Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Современные клинико-иммунологические проблемы проблемы ГЛПС —
1.2. Патофизиология ведущих клинических синдромов ГЛПС . 14
1.3. Роль иммуноцитокиновых изменений в патогенезе ГЛПС . 18
1.4. Иммунокоррегирующая терапия ГЛПС ' 29
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 32
2.1. Клиническая характеристика больных ГЛПС —
2.2. Методы исследования 45
2.3. Методы статистической обработки 46
Глава 3. Анализ уровня провоспалительных цитокинов при различных степенях тяжести глпс и их влияние на клинические синдромы 47
3.1. Особенности индукции ФНО-а при ГЛПС —
3.2. Особенности индукции Иф-7при ГЛПС 59
3.3. Состояние ИЛ-4 при ГЛПС 66
Глава 4. Динамика уровня цитокинов при глюкокор-тикостероидной терапии 78
4.1. Особенности влияния глюкокортикоидов на динамику фактора некроза опухоли-О при ГЛПС 80
4.2. Особенности влияния глюкокортикоидов на динамику ин-терферона-7 при ГЛПС 84
4.3. Особенности влияния глюкокортикоидов на динамику ин-терлейкина-4 при ГЛПС 87
4.4. Характеристика зависимости продукции цитокинов от протеинурии 96
Заключение 99
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Современные клинико-иммунологические проблемы проблемы ГЛПС
- Клиническая характеристика больных ГЛПС
- Особенности индукции ФНО-а при ГЛПС
- Особенности влияния глюкокортикоидов на динамику фактора некроза опухоли-О при ГЛПС
Введение к работе
Актуальность проблемы
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - широко распространенное в Российской Федерации (РФ) острое природно-очаговое вирусное заболевание с преимущественным поражением почек. Республика Башкортостан (РБ) на протяжении многих лет является наиболее крупным очагом данной инфекции в РФ (Степаненко А.Г. и др., 1997; Мурзабаева Р.Т., 2003; Магазов Р. Ш., 2006). ГЛПС характеризуется вариабельным течением и полиорганным поражением эндотелиальной системы сосудов внутренних органов, что определяет особенности клинических проявлений отдельных периодов заболевания (Фазлыева P.M. и др., 1995; Сиротин Б.З. 2005; Фигурнов В.А., 2005). Патогенетические аспекты заболевания очень сложны, до конца не изучены (Фазлыева P.M., Хунафина Д.Х., Камилов Ф.Х., 1995; Магазов Р.Ш., 2006; Ткаченко Е.А., 2006). В последние годы внимание исследователей привлекает нарушение системы цитокинов при ГЛПС в целях регуляции её либо индукторами интерферона, либо введением готовых интерферонов (Мурзабаева Р.Т., 2003; Иванис В.А. 2004). В организме человека при попадании вирусных антигенов активируются практически все механизмы иммунного ответа (Кирдей Е.Г., 2000; Серов В.В., Мухин Н.А., 2000). Вирус ГЛПС, являясь инициатором инфекционного процесса, не обладает прямым цитопатиче-ским эффектом на инфицированные клетки (Алексеев О.А., Суздальцев А.А., Ефратова Е.С., 1998; Chen L.B., Yang W.S., 1990). В сыворотке крови больных ГЛПС обнаруживают антитела, среди которых имеются и противопо-чечные, что, по-видимому, имеет непосредственную связь с развитием острой почечной недостаточностью (ОПЫ) (Рощупкин В.И., 1982; Веселов С.Ю., 2005). Морфологические находки немногочисленных мононуклеарных инфильтратов с присутствием иммунобластов в различных тканях органов-мишеней вируса ГЛПС (легкие, почки, печень, селезенка, в том числе в эндо-
телиальной системе) на фоне широкой диссеминации вирусного антигена убеждают в доминировании процессов иммунного воспаления (Dimitrijevic J.et al., 2004). Под влиянием цитокинов, секретируемых, как эндотелием, так и моноцитами/макрофагами, лимфоцитами и другими клетками, происходят функциональные и фенотипические изменения в эндотелиальных клетках, способствующие развитию раннего иммунного воспаления (Кашкин К.П., 1998; Arai К. et al., 1990). Показано, что провоспалительные цитокины, наряду с молекулами адгезии, экспрессируемыми на активированных эндотелио-цитах, способны инициировать повышение проницаемости клеточных мембран и трансэндотелиальную миграцию лейкоцитов в ткани (Морозов В.Г., 1992), иммобилизацию эффекторных клеток (Морозов ВТ. и др., 2006). Наибольшая экспрессия рецепторов цитокинов зарегистрирована в эндотелии сосудов, в альвеолярном и почечном эндотелии (Хайбуллина С.Ф. и др., 1995; Тка-ченко Е.А., 2006). Известно, что в натуральных киллерах (НКК) стимулируется синтез цитокинов с противовирусной, а в моноцитах - с провоспали-тельной активностью (Алексеев О.А, Рощупкин В.И., 1982; Симбирцев А.С., 2004; McClary Н. et al., 2000).
Лечение больных ГЛПС и профилактика осложнений представляет важную проблему. На сегодняшний день этиотропное лечение путем индукции эндогенного интерферона (ИФ) является известным методом. Вместе с тем, индукторы ИФ, повышая уровень противовирусного цитокина, не позволяют целенаправленно коррегировать синтез про - или противовоспалительных цитокинов. Перспективным, на наш взгляд, является использование в комплексном лечении ГЛПС глюкокортикоидов (ГК) как активного противовоспалительного препарата. Имеются лишь единичные публикации, посвященные использованию ГК в лечении ГЛПС (Иванис В.А., 2004; Малинин О.В., Платонов А.Е., Гаранина СБ., 2009). В то же время, в доступной литературе нет единого мнения об эффективности ГК при данном заболевании, и отсутствует патогенетическое обоснование к их применению у больных ГЛПС.
Цель исследования
Изучить характер взаимосвязи про- и противовоспалительных цитоки-нов в динамике при различных клинических проявлениях ГЛПС и представить показания к глюкокортикоидной терапии.
Задачи исследования
Исследовать особенности продукции провоспалительных цитоки-нов ФНО-а и ИФ-у в сыворотке периферической крови в различные периоды ГЛПС.
Изучить содержание противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в сыворотке периферической крови больных ГЛПС в зависимости от периода и степени тяжести заболевания.
Выявить различия в цитокиновом статусе в зависимости от преобладания определенных клинико-лабораторных синдромов ГЛПС.
Разработать клинико-лабораторные показания к применению и оценить терапевтическую эффективность метилпреднизолона в лихорадочном и олигурическом периоде ГЛПС.
Научная новизна
Проведено сравнительное исследование цитокинового статуса с про -и противовоспалительным эффектом у больных ГЛПС с учетом степени тяжести и периода заболевания. Установлено, что вирусиндуцированные им-муно-цитокиновые нарушения при ГЛПС характеризуются увеличением продукции провоспалительного ФНО-а, ингибированием синтеза противовоспалительного ИЛ-4 и противовирусного ИФ-у, представлены особенности продукции цитокинов в различные фазы болезни. Выявлена зависимость между уровнем исследованных цитокинов и выраженностью лихорадочного, геморрагического и олигурического синдромов, отражающих характер виру-синдуцированного иммуновоспалительного процесса в период разгара
ГЛПС. В комплексную терапию больных ГЛПС был включен метилпредни-золон по разработанной нами схеме, и показано модулирующее действие препарата на продукцию цитокинов и клинические проявления болезни.
Практическая значимость работы
Исследование уровня продукции цитокинов у больных ГЛПС позволяет уточнить степень выраженности основных клинических синдромов болезни как маркеров вирусиндуцированного иммуновоспалительного процесса, а также может быть использовано при коррекции иммунных нарушений и индивидуализации глюкокортикоидной терапии. Включение метилпреднизо-лона в комплексную терапию больных ГЛПС по разработанной нами схеме позволяет уменьшить продолжительность и выраженность основных клинических синдромов в лихорадочном и олигурическом периодах болезни и повысить эффективность лечения, что обусловливается модулирующим действием препарата на цитокиновый статус.
Внедрение результатов исследования в практику
Применение метилпреднизолона в комплексной терапии больных ГЛПС' и исследование уровня цитокинов про - и противовоспалительным эффектом при данном заболевании внедрены в лечебную практику Муниципальных учреждений городских клинических больниц г. Уфы № 8, № 18, Больницы скорой медицинской помощи. Научные положения, обоснованные в диссертации, дополняют представления о патогенезе ГЛПС и используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии и инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии и косметологии ИПО БГМУ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Вирусиндуцированное иммуно-цитокиновое нарушение при ГЛПС характеризуется увеличением продукции провоспалительного ФНО-а, инги-
бированием синтеза противовирусного ИФ-7, противоспалительного ИЛ-4 и в совокупности определяет особенности течения болезни.
В сыворотке периферической крови больных среднетяжелой и тяжелой формами ГЛПС выявляется значительное повышение содержания ФНО-ol Высокая индукция данного цитокина обусловливает выраженность основных синдромов в лихорадочном и олигурическом периодах болезни и, особенно, геморрагического синдрома, и выявляется при манифестных сосудистых поражениях с нарушением функции почек, печени, геморрагиями на слизистых оболочках и на кожных покровах.
Интерферон-у (ИФ-7) играет важную роль в формировании вирусин-дуцированного иммунного ответа при ГЛПС. В динамике болезни синтез ИФ-7 неуклонно подавляется и снижается до минимального уровня в олигурическом периоде болезни и, как правило, сочетается с геморрагическим и гемодинамическим синдромами. К периоду полиурии продукция ИФ-7 увеличивается, но не достигает значений у практически здоровых людей. Выявляется значимость низкой продукции ИФ-7 в таких клинических проявлениях ГЛПС, как геморрагический и почечный синдромы. Определяется отрицательная корреляционная связь между содержанием ФНО-ql и ИФ-7, что отражает участие ИФ-7 в формировании и прогрессировании вирусиндуциро-ванной иммуновоспалительной реакции при ГЛПС.
Синтез ИЛ-4 при тяжелой форме ГЛПС в лихорадочном и олигурическом периодах прогрессивно снижается, что сопровождается развитием острой почечной недостаточности и геморрагического синдрома. При повышенном содержании ИЛ-4 в сыворотке крови в разгар болезни наблюдается более благоприятное течение болезни.
На фоне комплексной терапии с включением глюкокортикоидов (ГК) выявляется снижение уровня ФНО-а и сохранение продукции ИФ-7, ИЛ-4, что является патогенетическим обоснованием применения ГК в комплексном лечении больных ГЛПС. Назначение ГК в ранние сроки ГЛПС достоверно
снижает продолжительность олигурической фазы болезни, способствует ускоренному обратному развитию основных синдромов ГЛПС и повышает эффективность терапии. Вместе с тем, у части больных отсутствует адекватная реакция на ГК, что определяет тяжесть течения ГЛПС и развитие осложнений у данных пациентов.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы были доложены на I съезде терапевтов Республики Башкортостан (2008), III конгрессе терапевтов России (2008), межкафедральном заседании с участием сотрудников кафедры госпитальной терапии, поликлинической терапии и инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии и косметологии ИПО БГМУ (2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, включая две в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования Российской Федерации.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 12 рисунками. Библиографический указатель включает 225 источников, из которых 171 отечественных и 54 зарубежных авторов.
Современные клинико-иммунологические проблемы проблемы ГЛПС
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - вирусное заболевание с вариабельным клиническим проявлением и поражением эндо-телиальной системы интимы сосудов внутренних органов (Рощупкин В.И., Суздальцев А.А, 1990; Фазлыева P.M. и др., 1995; Сибиряк СВ. и др., 1997; Иванис В.А., 2004). В России это заболевание впервые описано в Тульской области в 1930-х годах. Геморрагический нефрозо-нефрит, диагностируемый на Дальном Востоке, соответствовал данному заболеванию, и в 1954 году академик М.П. Чумаков предложил дать ему название «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом» (Чумаков М.П., 1959).
Приоритетность проблемы определяется широкой распространенностью ГЛПС во всем мире и сложной эпидемической ситуацией. В последнее десятилетие эта группа заболеваний включена в круг весьма актуальных в связи с изменчивостью генома вирусов ГЛПС, что чревато появлением новых генетических вариантов возбудителя с высокой вирулентностью (Покровский В.И., Малеев В.В., 1999; Нафеев А.А. и др., 2005; Балакирев А.Е., 2006; Klempa В. et al., 2004). Несмотря на понимание вирусной природы заболевания, длительное время не удавалось выделить возбудителя. Впервые в 1976 году в Южной Корее от природного носителя (полевой мыши -Apoderr agrarius koreae) был выделен возбудитель ГЛПС (Lee H.W. et al., 1976) и назван «Хантаан» по названию реки в Корейском полуострове - местности обитания мыши. В 1993 году в США был изолирован вирус Sin Nombre. Этот тип ГЛПС отличался от других вариантов болезни преимущественным поражением кардиолегочной системы и высокой (40-60%) летальностью (Гайдамович С.Я. и др., 1999). Вирусологу H.W. Lee в 1978 году удалось выделить специфический антиген вируса и идентифицировать сам вирус. Среди природно-очаговых инфекций на территории России, в том числе в Республике Башкортостан (РБ), ГЛПС является одной из ведущих нозологических форм (Хунафина Д.Х. и др., 2006). В РБ данное заболевание официально регистрируется с 1957 года (Степаненко А.Г., 1975; Мусина С.А., 1986; Степаненко А.Г. и др., 1997). У больных ГЛПС на базальной мембране почек были обнаружены ядерные частицы размером от 55 до 440 нм (Collan J. et al., 1978). В последующем была разработана методика выделения вируса ГЛПС в культуре клеток в целях лабораторной диагностики и разработки специфической профилактики данного заболевания.
Вирус ГЛПС относится к семейству Bunyaviridae. Хантавирус генетически дифференцирован с помощью полимеразной цепной реакции. Род этого вируса включает несколько типов, отличающихся друг от друга серологически и генетически (Hantaan, Seoul, Puumala, Prospect Hill, Dobrava/Belgrade, Thailand, New York I, Black Creek Canal, Tula и др.) (Puthavathana P. et al., 1992;, 1994; Khan A.S. et al., 1996). Вирусы Hantaan, Seoul, Pumala, Dobrava/Belgrade вызывают заболевание с общим названием «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом». Каждый серо-тип переносится определенным видом грызунов из семейства мышиных, обитающих в своеобразных климато-географических и ландшафтных зонах (Иванов Л.И. и др., 1999; Ткаченко Е.А. и др., 2003; Смирнова С.Е., 2005; Ткаченко Е.А., 2006).Так, носителем вируса Пуумала (в РБ) служит рыжая полевка, природным резервуаром вируса Добрава-Белград является желтогорлая мышь (Avsic-Zupanc Т., 1998).
Известно, что ведущим является респираторный путь заражения при вдыхании пылевых частиц, зараженных ханта-вирусами (Слонова Р.А., 1993). Pie исключается и алиментарный путь инфицирования - при употреблении в пищу продуктов, инфицированных экскрементами грызунов (Johnson К., 1999). Также обсуждается роль больного человека, как источника инфекции при возможной респираторной передаче вируса в остром периоде легочных проявлений болезни (Enria D.A., 2004), особенно у детей (Алексеев О.А., Ро-щупкин В.И., 1997). ГЛПС у работников лабораторий и вивариев, занимающихся экспериментальными исследованиями на крысах, протекает довольно тяжело (Гайдамович С.Я. и др., 1999; Kawamata J. et al., 1987). Спонтанное инфицирование хантавирусом обнаружено не только у грызунов, но и у других видов животных (Ткаченко Е.А. и др., 2003). Сеул-инфекция доминирует в городе и представляет опасность для рабочих жилищно-коммунальных служб, имеющих контакт с выделениями грызунов во время работы.
Обнаружение ханта-вирусов и их идентификация имеют важное значение для расширения теоретических знаний о проявлениях хантавирусной инфекции и для диагностики заболевания в ранней стадии (Сиротин Б.З., 2005; Хунафина Д.Х. и др., 2006).
К настоящему времени разработана эффективная тест-система для серологического тестирования, совершенствуются вопросы клинической дифференциальной диагностики и лечения ГЛПС (Суздальцев А.А., 1994, Фигурнов В.А., 1998, Рябов В.И., 1998; Романенкова М.Л., 2006; Романенкова М.Л. и др., 2006).
Хорошо изучен встречающийся в нашей республике изолят CG 18-20, выделенный из рыжей полевки, — относится к серотипу Puumala (Башкирцев Н.А. и др., 1984; Лукашевич И.С. и др., 1990; Ткаченко Е.А. и др., 2001; Ткаченко Е.А., 2006). Полиморфность клиники ГЛПС, регистрируемой в РБ, возможно, определяется разновидностью следующих серотипов вирусов: Puumala, Seoul, Hantaan (Гавриловская И.Н., 1988; Самигуллин Т.Х. и др., 1995). P.W. Lee et al. (1982) одними из первых предположили, что на одной территории очага могут циркулировать одновременно антигенноразличаю-щиеся вирусы, что впоследствии было подтверждено рядом исследователей (Сокотун С.А., 2002; Ткаченко Е.А. и др., 2003; Gligic A. et al., 1995; Kariva Н., 2004). Среди вирусов, циркулирующих в Европейской части России, штаммы неоднородны по антигенному составу (Дзагурова Т.К. и др., 1999; Гаранина СБ. и др., 2005; Apekina N. et al., 1995). Аналогичная картина определена на территории Хабаровского и Приморского краев, в Амурской области (Верета Л.А. и др., 1993; Иванов Л.И. и др., 1999; Ткаченко Е.А. и др., 2001; Слонова Р.А., 1993, 2003).
Клиническая характеристика больных ГЛПС
На территории РБ расположен один из самых активных мировых очагов ГЛПС. Анализ динамики заболеваемости в последние годы указывает на отсутствие тенденции к её снижению. Так, в 2000 году в республике зарегистрировано 58,9 случаев заболевания ГЛПС на 100 тыс. населения, в 2002 году — 30 случаев, в 2007 году - 28,2 и в 2008 году — 60,9; соответственно, что выше среднероссийских показателей в 10-12 раз.
Природные очаги ГЛПС в РФ и в РБ преимущественно фиксированы среди жителей Урала и Сибири. Рыжая полевка является наиболее восприимчивой к вирусу ГЛПС и представляет наибольшую опасность для заражения людей. Но носителями вируса могут быть и другие виды грызунов: желто-горлая мышь, бурозубка и полевки обыкновенная и полевая. Естественно уровень заболеваемости ГЛПС находится в прямой зависимости от популяции этих грызунов и их инфицированности. Этому способствуют благоприятные климатические условия и достаточная кормовая база для грызунов (орешник, липа). Следует отметить сезонный характер болезни, связанной с периодом повышенного контакта людей, занятых в аграрной сфере. Хотя болезнь встречается круглогодично, но пики заболеваемости наблюдается в весенний и осенний периоды года.
Работа основана на анализе клинического наблюдения и лабораторного обследования 153 взрослых больных ГЛПС, находившихся на стационарном лечении в терапевтических отделениях Муниципальных учреждений городских клинических больниц г. Уфы № 8, № 18 и Больницы скорой медицинской помощи в 2003-2008 годах.
От 41 до 46 лет 52 34,0 Всем анализируемым больным проводились общеклинические исследования, определение основных показателей гемостаза в различные периоды заболевания (количество тромбоцитов, время свертывания крови, коагуло-грамма, ПДФ, РФМК), электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, консультации окулиста и инфекциониста.
Диагноз ГЛПС ставился на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных критериев. В исследование включены больные с положительным результатом реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) в 100% случаев. Диагностическим критерием считали нарастание титра антител к вирусу в 4 и более раз в парных сыворотках, взятых с интервалом 7— 10 дней.
При изучении клинической картины ГЛПС у анализированных пациентов выявлено преобладание отдельных синдромов. Чаще регистрировалось сочетание трех клинических синдромов: гемодинамического (72,5%), почечного (100%) и геморрагического (83%) (табл. 3).
Гепатомегалия Увеличение печени 39 34,2 Таким образом, ГЛПС характеризуется сочетанием разнообразных патофизиологических феноменов (гемодинамические сдвиги, гиповолемия, ДВС-синдром, ОПН, цитолиз) и выраженным полиморфизмом клинических проявлений, прямо зависящих от выраженности поражения органов -мишеней.
С учетом выраженности основных клинических синдромов заболевания (гемодинамический, геморрагический, почечный, общетоксический) выделили три степени тяжести: легкую, среднетяжелую и тяжелую (табл. 3).
При легкой степени тяжести (12 больных) клиника ГЛПС характеризовалась умеренной интоксикацией, отсутствием гемодинамическиех нарушений, геморрагического синдрома и азотемии.
У обследованных больных преобладала среднетяжелая форма болезни (107 пациентов), протекавшая с поражением почек и сосудов. Заболевание начиналось с умеренной интоксикации и гипертермии. Геморрагический синдром присоединялся на 5—7 дни болезни и сочетался с почечной недостаточностью. Петехиальная сыпь локализовалась, как обычно, на боковых поверхностях грудной клетки (67%), подмышечных впадинах (34%) и внутренней поверхности плеч (21%). Уровень мочевины в среднем составил (17,4±2,3) мм/л, а уровень креатинина (242,7±45,4) мкм/л.
Тяжелая форма ГЛПС диагностирована у 34 (22,2%) пациентов, среди которых выявлены такие осложнения, как ДВС и ОПН. Тяжелая форма болезни характеризовалась высокой гипертермической лихорадкой (78,9%), выраженной интоксикацией, гемодинамическими нарушениями, геморрагическим синдромом, олиго-анурией, выраженной уремией (уровень мочевины выше 25 мм/л, креатинина - более 500 мкм/л), массивной протеинурией, макро- и микрогематурией (100%) (табл. 4).
Особенности индукции ФНО-а при ГЛПС
В свете поставленной цели нами проведено сопоставление результатов исследования в зависимости от степени тяжести и периода болезни. Под наблюдением находились 114 больных (включены пациенты, получавшие традиционную терапию, в возрасте 31,3±9,1 лет). По степени тяжести заболевания пациенты распределились следующим образом: легкой степени - 12, средней степени - 79, тяжелой - 23 больных. Цитокиновый статус изучали в динамике заболевания. Группу контроля составили 40 здоровых людей, сопоставимых по возрасту и полу.
Нами проводилось исследование зависимости продукции ФНО-а от степени тяжести, периода заболевания и выраженности основных клинических синдромов ГЛПС (табл. 6). Определение содержания данного провоспали-тельного цитокина выявило значительный подъем его уровня в лихорадочный период болезни (23,78±2,67 пг/мл), что достоверно выше (в 12 раз) значений контрольной группы (2,2±0,31 пг/мл). Причем, увеличение содержания данного цитокина выявлено как при легкой (в 4,6 раза, р 0,001), так при среднетяжелой (более 8 раз, р 0,001) и тяжелой формах ГЛПС (в 19 раз, р 0,001). В олигурической фазе болезни отмечено дальнейшее нарастание продукции ФНО-О! (48,29±4,64 пг/мл, р 0,001), соответственно его уровень при всех степенях тяжести ГЛПС достоверно превышал нормативных показателей (р 0,001). В первые дни периода полиурии значение ФНО-се значительно уменьшалось у основного числа () обследованных больных, при этом оставаясь существенно выше уровня контрольной группы. Вместе с тем, у 1Л пациентов показатель ФНО-а не снижался. Следует отметить, что увеличение продукции ФНО-а при тяжелой форме ГЛПС было 2 раза выше, чем при среднетяжелой как в олигурическом (р 0,001), так и в полиурическом периоде (р 0,001). При легкой степени тяжести болезни выявлена сравнительно низкая индукция ФНО-се.
Нами выявлена однонаправленная динамика уровней данного цито-кина по периодам болезни, независимо от степени тяжести ГЛПС, в то же время темпы повышения и снижения показателей ФНО-а значительно отличались.
При индивидуальном анализе значений ФНО-а выявлена неоднозначная индукция цитокина. Наименьшая продукция ФНО-а констатирована при легкой форме заболевания. При манифестации ГЛПС с вовлечением внутренних органов уровень синтеза ФНО-а увеличивался.
В связи с этим нами проведен анализ влияния клинико-патогене тических синдромов на уровень синтеза ФНО-а. Для этого были выделены следующие клинические проявления болезни и степени их выраженности: геморрагический синдром, протеинурия, гематурия. Учитывали также начало их выявления и продолжительность.
Из 114 больных с клиническим проявлением поражения почек геморрагический синдром был выявлен в 77 случаях, у них развивались протеинурия и гематурия различной степени. При легкой форме болезни в 9 из 12 случаев гематурия не выявлена, протеинурия была в пределах 0,0066-0,0264 г/л. В 3 случаях установлено умеренное количество эритроцитов в моче в пределах 4-6 в поле зрения в течение 3-5 дней. Суточный диурез составил (0,8±0,1) литров. Уровень ФНО-а у больных без гематурии (9 случаев) и с гематурией (3 случая) практически не отличался от контрольных величин (соответственно 1,6-3,2 пг/мл (3,40±0,71) пг/мл; р 0,1) и 3,2-4,3 пг/мл (3,60±0,34) пг/мл, р 0,5). Следовательно, при легкой форме ГЛПС низкая индукция ФНО-о, очевидно, является определяющим фактором ограничения манифестации вирусной инфекции и умеренного поражения почек. Последующее снижение уровня ФНО-а способствует формированию полиуриче-ской фазы, минуя олигурию, без развития полиорганных поражений.
При среднетяжелой и тяжелой форме ГЛПС установлена высокая индукция синтеза ФНО-а, соответственно р 0,001 и р 0,001, что сопровождалось протеинурией в пределах 0,099-3,960 г/л при среднетяжелой и 2,3-13,1 г/л при тяжелой форме заболевания. Протеинурия была преходящая, высокие уровни ее выявлены в период разгара болезни. ДВС-синдром констатирован у 7 (4,6%) больных ГЛПС с высоким уровнем ФНО-а, инфек-ционно-токсический шок — в 2 (1,3%), пневмония - в 2 (1,3%) случаях. На фоне развития указанных осложнений болезни выявлены высокие уровни ФНО-а.
Как представлено в таблице 6 и на рисунке 2, уже в лихорадочном периоде установлена высокая индукция образования ФНО-а, что сочеталось с ОПН и снижением диуреза до (0,60±0,10) л в сутки при среднетяжелой и до (0,30±0,05) л/с при тяжелой степени ГЛПС. Снижение суточного диуреза было выявлено у 2/з больных при среднетяжелой и у всех пациентов при тяжелой форме болезни, и анурия — у 3,6% пациентов. У большинства больных в стадии полиурии (диурез больше 2 л/с) проходили жажда, сухость во рту. Соответственно, в период полиурии снижался уровень ФНО-а.
На фоне олигоанурии во втором периоде ГЛПС прогрессировала азотемия, установлена нарастающая гипостенурия с колебанием удельной плотности мочи в пределах 1,005-1,010. По мере прогрессирования олигурии увеличивалась протеинурия.
Особенности влияния глюкокортикоидов на динамику фактора некроза опухоли-О при ГЛПС
В лихорадочный период уровень ФНО-а (23,60±3,42) пг/мл и начале лечения ГК в основной группе и в группе сравнения (24,20±4,11) пг/мл (р 0,5) был сопоставим и достоверно выше значений контрольной группы. Как видно из таблицы 14, к началу олигурического периода ГЛПС отмечено повышение содержания ФНО-а в крови в обеих группах. Но при включении в комплекс лечения ГК к периоду олигурии продукция ФНО-а подавлялась больше, чем в группе сравнения. К началу периода полиурии в обеих группах выявлено снижение уровня ФНО-а, при этом в основной группе достоверно ниже, чем в сравниваемой (р 0,03).
Нами был составлен дисперсионный комплекс влияния уровня ФНО-а на особенности периодов ГЛПС. Уровень ФНО-а на фоне гормональной терапии у больных ГЛПС имеет четкую тенденцию к снижению.
Далее были анализированы особенности динамики отдельных синдромов в различные периоды болезни на фоне лечения в комплексе с ГК. Было установлено, что не все симптомы имеют одинаковую динамику при включении гормонов в комплексную терапию больных ГЛПС.
Динамика уровня синтеза ФНО-а в олигурическом периоде болезни вариабельна, что может быть связано с особенностями клинических проявлений болезни.
Наиболее динамичными при глюкортикоиднои терапии ГЛПС являются проявления гемодинамического синдрома. Так, при введении ГК гипотония нормализовалась в первые же сутки лечения, а в группе сравнения она сохранялась в течение 2 дней. Расстройство зрения сохранялось в течение 2-3 суток при глюкортикоиднои терапии, в основной группе - до 5 дней. Брадикар-дия к началу периода полиурии нормализовалась у 50% больных из основной группы, а в группе сравнения сохранялась у 82% пациентов.
Геморрагический синдром имеет четкую связь с олигурическим синдромом, в связи с этим при глюкортикоиднои терапии их длительность совпадает.
Олигурия, как представлено в таблице 15, у основного числа больных нормализовалась на 3-4-е сутки лечения, в то время как без гормональной терапии проявления олигурической фазы сохранялись более 5 дней.
У больных с тяжелой и среднетяжелой формой ГЛПС (рис. 9) уровень ФНО-а неуклонно повышался в олигурическом периоде и существенно выше в группе сравнения, чем в основной группе (р 0,001).
Включение ГК в комплексную терапию значительно снижало содержание ФНО-о: в олигурическом периоде, хотя оставалось достоверно выше показателей нормы (р 0,001). Однако к периоду полиурии уровень ФНО-о: при комплексном лечении снижался в 3 раза по сравнению с исходным уровнем, в то время как без глюкокортикоидной терапии - лишь в 1,3 раза.
Как было представлено выше, у больных с ГЛПС выявлена гиперпродукция ФНО-а, что больше всего выражено при тяжелой и среднетяжелой формах болезни. Известно, что ИФ-7 усиливает продукцию и токсичность ФНО-а, а также усиливает экспрессию антигенов HLA II класса на фиброб-ластах и в сосудистом эндотелии (Лукина Г.В, 2000).
В свете поставленной цели нами проведено исследование содержания ИФ-7 в крови, в динамике в зависимости от применения ГК в лихорадочном и олигурическом периоде болезни (табл. 16).
Как представлено в таблице 16, исходный уровень ИФ-у в основной и сравниваемой группах не отличался. При глюкокортикоидной терапии синтез ИФ-у в динамике не снижался, в то время как в группе сравнения отмечалось угнетение синтеза ИФ-у в период олигурии (р 0,05), и что существенно ниже показателей контрольной группы (р 0,001) и лихорадочного периода болезни (р 0,01). В основной группе в фазе полиурии выявлено незначительное повышение уровня ИФ-у по сравнению с уровнем его в олигу-рическом периоде болезни.
Синтез ИФ-у в группе сравнения в полиурической фазе несколько повышался (р 0,5), однако оставался достоверно ниже уровня ИФ-у в основной группе (р 0,01). В полиурической фазе болезни у значительной части больных, не получавших ГК (78,5%), сохранялся астенический синдром, что сопровождалось, как правило, неустойчивым артериальным давлением и нарушением ритма сердца. В основной группе эти нарушения наблюдались лишь у 12,5% пациентов.
В главе 3 нами были представлены данные об угнетении синтеза ИФ-у в олигурическом периоде ГЛПС при среднетяжелой и тяжелой форме болезни и развитии осложнений. Угнетение специфического противовирусного иммунного ответа с участием ИФ-у, как важного иммунорегуляторного ци-токина, является, очевидно, ключевым моментом ослабления иммунной защиты при данном заболевании.
