Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Этиология и эпидемиология геморрагической лихорадки с почечным синдромом 13
1.2. Патофизиологическая концепция формирования полиорганных нарушений у больных ГЛИС . 17
1.3. Патофизиологическая концепция развития ренальных нарушений с формированием ОПН у больных ГЛПС 23
1.4. Современные взгляды на проведение гемодиализа при ГЛПС 32
1.5. Основания для включения гемодиафильтрации в режиме «on-line plus» в комплексное лечение ОПН при ГЛПС 34
Глава 2. Материалы и методы исследований 37
2.1. Общая характеристика обследованных больных 37
2.2. Методы исследования
2.2.1. Общеклинические и биохимические методики исследования 43,
2.2.2. Ультразвуковое исследование почек 46
2.3. Методы проводимой терапии 47
2.3.1. Методика проведения гемодиафильтрации в режиме «on-line plus» 47
2.3.2. Методика проведения гемодиализа 51
.2.4. Статистическая обработка полученных результатов 53
Глава 3. Результаты собственных исследований 56
3.1. Динамика клинических проявлений при проведении заместительной почечной терапии у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН
3.2. Динамика показателей общих анализов крови при проведении заместительной почечной терапии у больных тяжелой формой ГЛПСсОПН 70
3.3. Динамика показателей общих анализов мочи, пробы Зимницкого, пробы Реберга-Тареева при проведении заместительной почечной терапии у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН 74
3.4. Изменение биохимических показателей крови, кислотно-основного состояния, электролитного обмена и гемостаза при проведении заместительной почечной терапии у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН 77
3.5. Влияние заместительной почечной терапии на уровень р2-микро-глобулина, показатели перекисного окисления липидов и уровень средних молекул у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН 86
Глава 4. Динамика показателей инструментальных методов исследования у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН под влиянием заместительной почечной терапии 9 Г
4.1. Состояние микроциркуляции у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН до и после заместительной почечной терапии 91
4.2. Динамика ультразвуковых показателей почек у больных ГЛПС с ОПН до и после заместительной почечной терапии 96
Заключение 113
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список литературы
- Патофизиологическая концепция формирования полиорганных нарушений у больных ГЛИС
- Общеклинические и биохимические методики исследования
- Динамика показателей общих анализов крови при проведении заместительной почечной терапии у больных тяжелой формой ГЛПСсОПН
- Динамика ультразвуковых показателей почек у больных ГЛПС с ОПН до и после заместительной почечной терапии
Введение к работе
Актуальность темы. Геморрагическая лихорадка с почечным
синдромом (ГЛПС) относится к одним из наиболее распространенных
природно-очаговых зоонозов и характеризуется острым началом и течением,
высокой лихорадкой, тяжелой интоксикацией, множественным поражением
мелких сосудов, полиорганной недостаточностью, геморрагическим
диатезом, гемодинамическими расстройствами и своеобразным поражением
почек (В.И. Рощупкин, 1990; P.M. Фазлыева, 2005; С.Л. Жарский 2005;
D.EButcus, 2003; R.B. Giles, 2004). Удмуртская Республика является
эндемичным регионом ГЛПС по Puumala серотипу вируса и имеет свои
клинические особенности (В.И.Рябов, 1994; О.В. Малинин, 1997;
B.C. Осинцева, 1998; Л.Т.Пименов, 2005; М.В. Дударев, 2005).
Заболеваемость ГЛПС в республике непостоянна и колеблется в разные годы:
в 1997г. зарегистрировано 112,0 случаев, в 1999г. - 53,1, в 2001г. - 114,2, в
2003г. - 18,5, в 2004г. - 128,4, в 2006г. - 36,9 случаев заболевания на
100 тысяч населения (РМИАЦ МЗ УР, 2007). Одним из грозных осложнений
ГЛПС является острая почечная недостаточность (ОПН) (Б.З. Сиротин, 2002;
Т.А. Башкирев, 2005; Г.С. Ковальский, 2005; J.A. Evanson, 1999; G.H. Kim,
2005).
Оптимизация терапевтических мероприятий при ОПН у больных ГЛПС
остается одной из актуальных задач (И.М. Загидуллин, 2001; Б.З. Сиротин, 2005;
J.W. Hugglns, 1986). В настоящее время лечение ОПН у больных тяжелой
формой ГЛПС наряду с медикаментозной терапией базируется на проведении
гемодиализа (ГД) (А.М.Шутов, 1997; В.И.Рабинович, 2002; V.J. Canzanello,
2002; S. Morgera, 2004; V. Bonomini, 2005). Ежегодно в Удмуртской Республике
до 10,0% из числа заболевших получают заместительную почечную терапию. В
последние годы в клиническую практику в лечении ОПН при различных
заболеваниях внедряются новые методы эфферентной терапии, такие как
гемофильтрация (ГФ), гемодиафильтрация (ГДФ) (A.M. Шутов, 2004; С.Н. Ожгихин, 2006; V. Corrado, 2004).
Гемодиафильтрация - это аппаратная комбинация гемофильтрации и гемодиализа, осуществляющая и конвективный и диффузный поток - процесс, максимизирующий удаление воды и растворенных в ней продуктов белкового метаболизма, гидрофобных среднемолекулярных и низкомолекулярных соединений, среди которых множество высокотоксичных ксенобиотиков, обуславливающих высокий уровень эндогенной интоксикации у больных ГЛПС (P. Jungers, 1999; S Vittorio, 2004; J. Mier-Naylor, 2004).
Анализ доступной нам литературы показал, что гемодиафильтрация в режиме «on-line plus» в комплексном лечении больных тяжелой формой ГЛПС с ОГШ не разрабатывалась. В связи с этим нам представлялось актуальным и практически важным изучить клинико-патогенетическую эффективность ГДФ в режиме «on-line plus» при лечении больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН.
Цель исследования. На основе клинико-статистического исследования оценить и обосновать клинико-патогенетическую эффективность включения гемодиафильтрации в режиме «on-line plus» в комплексное лечение острой почечной недостаточности у больных тяжелой формой геморрагической лихорадки с почечным синдромом.
Задачи исследования
Проанализировать клинические особенности течения ОПН у больных тяжелой формой ГЛПС в Удмуртской Республике.
Оценить динамику клинических проявлений различных синдромов у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН под влиянием гемодиафильтрации в режиме «on-line plus» в сравнительном плане с гемодиализом.
Изучить динамику клинико-лабораторных показателей и состояние микроциркуляции у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН, получивших гемодиафильтрацию и гемодиализ.
На основании динамики лабораторных, ультразвуковых и допплерографических методов исследования, оценить изменения функционального состояния почек под воздействием гемодиафильтрации и гемодиализа.
Обосновать экономическую эффективность применения гемодиафильтрации в режиме «on-line plus» у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН.
Научная новизна. На основе проведенного исследования получены новые углубленные представления о клиническом течении тяжелых форм ГЛПС с формированием ОПН по Puumala серотипу вируса в Удмуртской Республике. Впервые убедительно доказано, что современное течение тяжелых форм ГЛПС, осложненных развитием ОПН, характеризуется полисистемными повреждениями и полиорганными дисфункциями, глубокими нарушениями состояния микроциркуляции, высокой активностью показателей неспецифического воспаления.
Впервые изучена динамика основных клинических синдромов ГЛПС на фоне проведения ГДФ в режиме «on-line plus». Впервые убедительно доказано, что под влиянием ГДФ улучшаются основные лабораторно-инструментальные показатели у данной категории больных, в том числе характеризующие состояние гемостаза, степень неспецифического воспаления, ультразвуковую картину почек, состояние почечного кровотока и микроциркуляцию.
Впервые патогенетически обосновано включение в традиционную комплексную терапию больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН эфферентного метода — гемодиафильтрации в режиме «on-line plus». Впервые определены дифференцированные показания и противопоказания к проведению ГДФ у
больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН. Доказана целесообразность раннего применения ГДФ в режиме «on-line plus». При клинико-лабораторной оценке установлено преимущество ГДФ по сравнению с ГД. Впервые проведена оценка и обоснована экономическая эффективность применения ГДФ в режиме «on-line plus» у данной категории больных.
Практическая значимость. Практическому здравоохранению предложен новый метод повышения медицинской и социально-экономической эффективности лечения больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН с применением ГДФ в режиме «on-line plus». Впервые получены убедительные доказательства того, что ГДФ обладает достаточно выраженным лечебным действием у больных с ОПН при ГЛПС и может включаться в комплекс ургентных лечебных мероприятий при этой патологии. Экономическая эффективность применения ГДФ при ГЛПС с ОПН складывается из нескольких составляющих: уменьшение кратности проводимых процедур, снижение затрат на медикаментозное лечение, уменьшение сроков пребывания больного в стационаре. На основании полученных результатов разработаны научно обоснованные рекомендации по применению ГДФ в режиме «on-line plus» в комплексной терапии больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН.
Основные положения, выносимые на защиту:
Включение ГДФ в режиме «on-line plus» в комплексное лечение ОПН у больных тяжелой формой ГЛПС является патогенетически обоснованным. ГДФ эффективнее влияет на клинические проявления заболевания, быстрее нормализует клинико-лабораторные показатели, по сравнению с ГД.
Комплексная терапия с применением ГДФ в режиме «on-line plus» улучшает микроциркуляцию, ренальную гемодинамику, функциональное состояние клубочкового и канальцевого аппарата почек у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН.
3. Социально-экономическая эффективность применения ГДФ в режиме «on-line plus» у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН выражается в уменьшении кратности проводимых процедур, уменьшение сроков пребывания больного в стационаре, снижение затрат на лечение.
Внедрение в практику. Методика лечения ГДФ в режиме «on-line plus», как способ эфферентной терапии больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН, апробирована на этапе оказания медицинской помощи больным данной категории в отделении гемодиализа МУЗ МСЧ «Ижмаш» г. Ижевска, в отделении гемодиализа ГУЗ «1 РКБ» МЗ УР г. Ижевска. Основные положения настоящего исследования рассматриваются в рамках учебного процесса на кафедрах: внутренних болезней с курсом лучевых методов диагностики, лечения и военно-полевой терапии; врача общей практики и внутренних болезней с курсом клинической иммунологии; инфекционных болезней Ижевской государственной медицинской академии. По результатам работы издано информационное письмо МЗ УР «Гемодиафильтрация в лечении острой почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом».
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Международном медицинском конгрессе (Ижевск, 2003), на конференции молодых ученых ИГМА (Ижевск, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004), на III конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004), на XII ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2004), на I Всероссийском съезде нефрологов (Санкт-Петербург, 2005), на VI съезде научного общества нефрологов России
(Москва, 2005), на региональной конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней» (Ижевск, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ (3 из них в журналах, рецензируемых ВАК), в том числе информационное письмо МЗ Удмуртской Республики.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 стр. машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы. Результаты исследований представлены в 24 таблицах и на 21 рисунке, иллюстрированы 2 клиническими примерами Библиографический указатель включает 230 наименований литературы, из них 159 отечественных и 71 иностранных.
Патофизиологическая концепция формирования полиорганных нарушений у больных ГЛИС
Согласно наблюдениям многих исследователей ОПН при ГЛПС имеет свои особенности.. Прежде всегоj это наличие выраженного геморрагического; синдрома, представляющего:реальную угрозу для жизни [6, 42, 65, 99, 197], осложняющего проведение диализнойтерапии [29, 72, 143, 174, 195,210,230].
Рядом авторов [27, 86, 103, 105, 111, 141, 176, 223] отмечено, что ранние клинические признаки (предвестники) ОПН при ГЛПС часто минимальны и непродолжительны. Кроме того, многие ранние симптомы ОПН (слабость, анорексия; тошнота, сонливость) неспецифичны. Поэтому наибольшую ценность для ранней диагностики формирующейся ОПН при ГЛПС имеют лабораторные методы: определение уровня креатинина, мочевины, калия в крови и почасовой диурез.
ОПН при ГЛПС, наряду с некоторыми особенностями, характеризуется рядом типичных признаков, как и при других заболеваниях. Выделяют острые; нарушения водно-электролитного обмена; и кислотно-основного состояния (КОС), нарастающую азотемию, поражение центральной нервной системы (уремическая интоксикация), легких, желудочно-кишечного тракта, острые бактериальные и грибковые инфекции [4j 12, 28j 54; 74, 90 112, Ш];
Уже на ранних этапах олигоурического периода возрастают уровни мочевины, креатинина и остаточного азота в крови, что свидетельствует о нарушении азотовыделительной- функции и изменении-белкового катаболизма. Азотемия - кардинальный признак ОПН. Выраженность азотемии, как правило отражает тяжесть ОПН. Для ОПН в отличие от хронической почечной недостаточности характерны быстрые темпы нарастания азотемии. При ежесуточном приросте уровня мочевины кровиг на 10,0-20,0мг%, а креатинина на 0,5г1,0мг% говорят о , некатаболической форме ОПН [20, 48, 64, 94, 140, 144, 149, 156, 205, 212, 221]. Метаболические сдвиги захватывают и электролитный баланс. Постоянным признаком ОПН являются гипонатриемия, гипохлоридемия и гиперкалиемия, встречающиеся у 42,0% больных ГЛПС [27, 103, 111, 176]. Гиперкалиемия - повышение концентрации калия в сыворотке до уровня более 5,5 мэкв/л - чаще выявляется при олигурической и анурической ОПН, особенно при гиперкатаболических формах, когда накопление калия в организме происходит не только за счет снижения его почечной экскреции, но и вследствие его поступления из некротизированных мышц, гемолизированных эритроцитов. При этом критическая, опасная для жизни гиперкалиемия (более 7 мэкв/л) может развиться в первые сутки болезни и определить темп нарастания уремии. Ведущая роль в выявлении гиперкалиемии и контроле уровня калия принадлежит биохимическому мониторингу и ЭКГ [105, 223].
Изучение кислотно-основного равновесия показало, что у всех больных наблюдается изменение щелочного равновесия с развитием метаболического ацидоза. Метаболический ацидоз со снижением уровня бикарбонатов в сыворотке до 13,0 ммоль/л обнаруживается у большинства больных ГЛПС с ОПН. При более выраженных нарушениях КОС с большим дефицитом бикарбонатов и снижением рН крови, что характерно для гиперкатаболических форм ОПН, присоединяются большое шумное дыхание Куссмауля и другие признаки поражения центральной нервной системы усугубляются нарушения сердечного ритма, вызванные гиперкалиемией. Лишь у 10,8% больных могут присутствовать проявления алкалоза [86 103 141].
Ряд авторов [37, 38, 39, 82, 114, 145, 151, 152], применяя ультразвуковое дуплексное сканирование, выявили, что тяжесть ОПН у больных ГЛПС определяется степенью нарушения почечного кровообращения. Ультрасонографическая картина в периоде олигурии
сопровождается увеличением размеров почек, нарушением кортико-медуллярной дифференциации, реже - наличием внутрипочечных и забрюшинных гематом [37, 38, 39, 82, И4, 145, 151, 152]]
На первом этапе диагностики ОПН важно разграничить анурию от острой; задержки мочи. Следует убедиться, в отсутствии мочи в мочевом пузыре (перкуторно, ультразвуковым методом, или с помощью катетеризации) и срочно определить уровень мочевины, креатинина и калия сыворотки крови. Следующий этап диагностики заключается в установлении формы ОПН. В первую очередь исключается обструкция мочевых путей; с. помощью ультразвуковых, радионуклидных, рентгенологических и эндоскопических методов. Имеет значение также исследование мочи. При преренальной ОПН содержание в моче натрия и хлора снижено, а отношение креатинин мочи/креатинин плазмы повышено, что свидетельствует об относительно сохранной концентрационной способности; почек. Обратное соотношение наблюдается при ренальной ОПН; Показатель экскретируемой фракции натрия при преренальной ОПН составляет менее 1, а при ренальной 0ПНравен2.
После исключения преренальной OПН, необходимо установить форму ренальной ОПН; Присутствие в, осадке эритроцитарных и белковых цилиндров свидетельствует о поражении клубочков [10, 57, 95, 129j. 158]. Следует, однако, учитывать, что исследование состава, моЧИ1 в некоторых случаях не имеет решающего диагностического значения [86, 111,176]]
Характерное для ОПН тяжелое снижение функции иммунной системы, формирующееся, за счет угнетения фагоцитарной функции и хемотаксиса лейкоцитов, .подавления синтеза антител, нарушения клеточного иммунитета (лимфопения), обуславливает бактериальные и грибковые осложнения при тяжелой форме ГЛПС. Острые инфекции - бактериальные (чаще вызванные условно-патогенной, неположительной и неотрицательной флорой) и грибковые (вплоть до кандидасепсиса) развиваются у 30,0-70j0% больных ОПН и часто определяют прогноз больного.
Общеклинические и биохимические методики исследования
Мы использовали бикарбонатный концентрат (ацетатная часть «AF -72», бикарбонатная - «BI - 84»), позволявший нам уменьшить количество кардиодепрессивных осложнений, связанных с применением только ацетатного раствора. Использование биосовместимых, полисульфуновых мембран достоверно снижало гипоксемические осложнения и гипотонические эпизоды в ходе процедуры.
Точное микробиологическое исследование выполнялось еженедельно; оно включало в себя еженедельный бактериологический контроль обрабатываемой воды (порт забора проб на уровне петли рециркуляции и на входе в аппарат для диализа) и диализата (порт забора на входе в диализатор). Чистота инфузата также тщательно проверялась посевом с мембраны после каждой процедуры ГДФ. Кроме того, чувствительный кинетический хромогенный LAL тест выполнялся каждую неделю с такими же пробами воды, ДР и образцами инфузата.
Показаниями для проведения ГДФ в режиме «on-line plus» больным с тяжелой формой ГЛПС с ОПН являются: гиперазотемия (мочевина 30 ммоль/л, креатинин 600 мкмоль/л), гипергидратация (отек легких), гиперкалиемия (Калий 6,5 ммоль/л), анурия (скорость выделения мочи менее 50 мл/сутки), тяжелый ацидоз (рН 7,1), тяжелая дизнатриемия (115 ммоль/л Натрий 160 ммоль/л); нестабильная гемодинамика с тенденцией к гипотонии.
Противопоказаниями для проведения ГДФ в режиме «on-line plus» больным с тяжелой формой ГЛПС с ОПН являются: геморрагический инсульт, резистентная к лечению артериальная гипотензия, некупирующийся инфекционно-токсический шок, геморрагический инфаркт (аденогипофиза или коры надпочечников), массивное кровотечение [78, 167, 179, 193, 194, 198, 206, 225,226,227]. Средняя продолжительность процедуры ГДФ для исследуемой группы пациентов была четыре часа. Время процедуры должно было быть отрегулировано у некоторых пациентов с большим весом ( 85 кг), в этих случаях, продолжительность процедуры ГДФ продлевалась до 5 часов. Антикоагуляция осуществлялась нефракционированным гепарином индивидуально. Весь расходный материал использовался однократно,
Первая процедура ГДФ проводилась при следующих лабораторных показателях: мочевина 33,2±1,4 ммоль/л, креатинин 802,5±18,6 мкмоль/л, калий 3,9±0,5 ммоль/л, натрий 120,8±11,5 ммоль/л. В среднем на одного пациента пришлось 3,26±0,4 процедуры.
Лечение ГДФ прекращали при переходе ОПН в фазу полиурии и достоверного спонтанного снижения уровня азотемии.
Любое неправильное вмешательство в равновесие водно-электролитного пространства через неадекватное удаление объема жидкости или натрия в конечном итоге приводит к диализным осложнениям, которые можно разделить на две группы: неадекватное удаление воды (артериальная гипотония или гипертония) и неадекватное удаление натрия (синдром нарушенного равновесия - дезэквилибриум синдром, судороги, головные боли). Современные модели диализного оборудования не только регулируют скорость кровотока температуру и проводимость диализата но оснащены также дополнительными блоками (ВТМ, BVM для профилирования содержания натрия, ультрафильтрации и т.д.). Использование в последние годы усовершенствованных аппаратов для проведения ГДФ позволяло нам приблизиться к модели физиологической заместительной почечной терапии 2.3.2. Методика проведения гемодиализа.
Процедуры гемодиализа проводили на аппаратах 4008S, 4008В фирмы «Fresenius» (Германия). С целью адекватного сосудистого доступа, после обработки операционного поля, была произведена пункция и катетеризация подключичной вены по Сельдингеру специальным диализным двухпросветным катетером. Через артериальную магистраль из артериального конца центрального двухпросветного катетера кровь поступает в диализатор, капилляры (полые волокна) которого состоят из полупроницаемой мембраны. Близкий по рецептуре к внеклеточной жидкости диализный раствор двигается с внешней стороны капилляров аппарата в направлении, противоположном с циркулирующей в капиллярах кровью. Электролиты и другие субстанции диффундируют в диализный раствор из крови, возвращающейся в организм через венозную магистраль. Одновременно некоторые ингредиенты диализирующего раствора путем диффузии .могут проникать в кровь больных. Создание отрицательного трансмембранного давления внутри диализатора способствует удалению жидкости из крови через полупроницаемую мембрану.
Необходимыми условиями для проведения процедуры гемодиализа являются: длительность сеанса до 4 часов, скорость кровотока 200-300 мл/мин, уровень проводимости диализного раствора (от 138 до 142 ммоль/л) в сопоставлении со стандартом эффективности диализатора F6 HPS (площадь мембраны 1,3 кв.м.), использование нефракционированного гепарина.
Выбор материала, из которого сделана мембрана диализатора, также является важным моментом. Диализатор в идеале должен обладать следующими свойствами: апирогенность и нетоксичность материала, облегченная ультрафильтрация, низкое сопротивление кровотоку, минимальная тромбофилическая активность, пониженная способность образования комплемента, незначительный объем заполнения.
Динамика показателей общих анализов крови при проведении заместительной почечной терапии у больных тяжелой формой ГЛПСсОПН
Как видно из таблицы, после лечения отмечено восстановление кислотно-щелочного гомеостаза у всех больных, при этом нормализация показателей у больных, получивших ГДФ эффективнее (выявлена достоверная разница показателей в группе до и после лечения, р 0,001)5 чем в группе больных, находившихся на ГД (выявлена достоверная разница показателей в группе до и после лечения, р 0,05).
Как.видношз показателей,.представленных в таблице, у всех больных тяжелой формой ГЛПС с ОГШ происходило увеличение времени, рекальцификации (по- сравнению с нормой,. р 0;05),. что отражало» уменьшение коагуляционного потенциалам крови, вследствие прогрессирующего потребления профакторови тромбоцитов; Одновременно. отмечалось укорочение индекса АПТВз и- снижение АДФ агрегации тромбоцитов: (n0J сравнению с нормой, р 0;001), а также повышение концентрации фибриногена (по. сравнению, с нормой; р 0 05). У больных: обеих, групп отмечено умеренное, снижение показателя ІШІ (различие показателей по сравнению с нормой, р 0,001), появление положительного теста и фибриногена В. Таким образом, у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН до лечения наблюдалось глубокое поражение всех звеньев гемостаза с развитием грозного патологического процесса - ДВС-синдрома крови, часто угрожающего жизни пациентов и обуславливающего во многом тяжесть заболевания за счет нарушения системы микроциркуляции, микротромбирования сосудов, выраженного геморрагического синдрома.
Заместительная почечная терапия приводила к нормализации большинства показателей коагуляции в обеих группах (р 0,05), за исключением АДФ агрегации тромбоцитов (по сравнению с нормой, р 0,01), что связано, по нашему мнению, с сохраняющимися тромбоцитопенией и тромбоцитопатией в раннем периоде реконвалесценции у больных с тяжелой формой ГЛПС с ОПН. Нормализация показателей системы гемостаза произошла на 8,8±0,13 день от начала лечения в группе наблюдения, в группе сравнения-на 10,3±0,18 день (р 0,001) (рисЗ.15.).
Сроки стабилизации уровня фибриногена у больных сравниваемых групп под влиянием заместительной почечной терапии (в днях). Таким образом, коррекция гемостаза у больных, получивших ГДФ, оказалась эффективнее по сравнению с больными, находившихся на ГД. 3.5. Влияние заместительной почечной терапии на уровень р2 микроглобулина, показатели перекисного окисления липидов и уровень средних молекул у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН.
Сывороточный уровень (32-МГ отражает состояние ьлубочкового сегмента нефрона и может служить маркером оценки степени тяжести ОПН, возрастание мочевой экскреции р2-МГ может свидетельствовать о формировании тубулярной дисфункции. Нами установлено чрезмерное увеличение уровня (32-МГ (в крови, моче) у всех больных анализируемых групп (по сравнению с нормой, р 0,001). Появление средних молекул в крови свидетельствует о генерализованном неспецифическом воспалении в организме всех больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН и тяжести течения процесса (р 0,001). В период олигурии нами выявлена субкомпенсация антиоксидантной системы у всех больных с тяжелой формой ГЛПС с ОПН (по сравнению с нормой, р 0,001).
Показатели неспецифического воспаления и состояния антиоксидантной системы у больных анализируемых групп до и после заместительной почечной терапии представлены в табл. 3.19., на рис. 3.16. и после
Из таблицы видно, что в результате заместительной почечной терапии произошло существенное снижение уровня сывороточного р МГ у всех больных сравниваемых групп (выявлена достоверная разница показателей в группах до и после лечения, р 0,001), что говорит о начале восстановления функций клубочкового аппарата почки. При этом стабилизация сывороточного (32-МГ под влиянием ГДФ происходила гораздо раньше в среднем на 12,8±0,1 день от начала лечения, под влиянием ГД - на 14,3±0,1 день (р 0,001) (рис. 3.17.).
В результате заместительной почечной терапии произошло существенное снижение уровня Рг-МГ мочи у всех больных сравниваемых групп (выявлена достоверная разница показателей в группах до и после лечения, р 0,001), что говорит о начальном восстановлении функций канальцевого аппарата почки. При этом у больных, получивших ГДФ, произошло более существенное снижение уровня р2-МГ мочи, по сравнению с больными, находившихся на ГД (выявлена достоверная разница показателей в сравниваемых группах, р 0,01).
Таким образом, применение в комплексной терапии у больных тяжелой формой ГЛПС с ОПН заместительной почечной терапии эффективно снижает интенсивность свободно радикального окисления липидов мембран, вероятно за счет уменьшения перекисной модификации мембран, а также благодаря восстановлению их фосфолипидного состава. При этом у больных, получивших ГДФ, субкомпенсация антиоксидантной системы уменьшалась эффективнее, по сравнению с группой больных, находившихся на ГД (р 0,01). В анализируемых группах нами выявлено достоверное снижение уровня средних молекул в группе наблюдения в 6,0 раз, в группе сравнения -в 4,4 раза (достоверность разницы показателей до и после лечения соответственно; р 0,001), свидетельствующее о снижении воспалительного процесса. При этом в группе больных, получивших ГДФ, понижение уровня средних молекул существеннее по сравнению с группой больных, находившихся на ГД (р 0,01).
Динамика ультразвуковых показателей почек у больных ГЛПС с ОПН до и после заместительной почечной терапии
После процедуры ГДФ в исследуемой группе пациентов (п=32) распределение по степени нарушения микроциркуляторнои гемодинамики выглядело следующим образом: I степень нарушения микроциркуляции диагностирована у 19 человек (59,4±8,7%), II степень - у 12 (37,5±8,6%) и III - у 1 человека (3,1±3,0%) (нами выявлено достоверное различие разницы показателей до и после лечения Х2=33,8,п =2,р 0,001).
Таким образом, нами доказано наличие глубоких нарушений микроциркуляции у больных с тяжелой формой ГЛПС с ОПН, прогрессирующих по мере тяжести данной патологии. Не исключено взаимоотягощающее влияние метаболических (уремических) и гемодинамических нарушений. Полученные данные указывают на преимущественное изменение гематореологического компонента интраваскулярного кровотока у наблюдаемых больных. Именно эти нарушения корригировались более всего при проведении заместительной почечной терапии.
В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) почек является одним из перспективных методов неинвазивной диагностики в связи с его безопасностью, возможностью неоднократного обследования больного" и достаточной объективностью. Сегодня наиболее информативным способом оценки состояния почечной гемодинамики является допплерометрия. Цветовое допплеровское картирование (ЦДК), энергетический допплер (ЭД), импульсная допплерометрия (ИДМ) - в определенной степени функциональные методики. Проводя с их помощью качественную и количественную оценку кровотока по всем доступным сосудам почки, косвенным образом можно оценить функциональную сохранность почечной паренхимы, характер патологического процесса, его прогноз и эффективность терапии [37, 39, 82].
Нами было проведено 236 комплексных ультразвуковых исследований (65 больным группы наблюдения и 53 больным группы сравнения, до и после лечения) на ультразвуковом сканере SSD-1700 (Aloka, Япония), с использованием конвексного датчика с частотой 3,5-5,0 МГц. Исследование осуществлялось полипозиционно, при задержке дыхания, коррекцией угла между продольной осью сосуда и направлением доплеровского луча.
Комплексное ультразвуковое исследование проводили в режиме триплексного сканирования с использованием импульсноволновой допплерографии. В В-режиме определяли длину, ширину, толщину почек. Объем почек рассчитывали с помощью компьютерного обеспечения аппарата. Исследование также включало измерение толщины паренхимы, коркового слоя и площадь сечения пирамид.
Динамика ультразвуковой картины почек у больных с ОПН имеет свои закономерности и характеризуется увеличением объема почки, толщины коркового слоя, площади сечения пирамид, повышением кортикальной эхогенности на протяжении стадии олигоанурии с регрессией указанных признаков в последующие стадии ОПН, с адекватной заместительной почечной терапией. У больных анализируемых групп до лечения нами выявлено симметричное увеличение длины и ширины почек соответственно в 1,5 и 1,3 раза, толщины паренхимы почки и толщины коркового слоя в 1,9 и 1,8 раз (по сравнению с нормой, р 0,001). Почки приобретали бочкообразную форму, что было обусловлено резким отеком интерстиция. Подкапсульный разрыв почки выявлен у 3,1±2,2 на 100 обследованных в группе наблюдения.
Резкая вазоконстрикция сосудов коркового слоя вызывает наибольшую выраженность канальцевого некроза, интерстициального отека, перераспределения внутрипочечного кровотока с признаками венозного стаза в мозговом веществе почки, что по ультразвуковой картине проявляется большей степенью увеличением объема почек и пирамид. У пациентов сравниваемых групп до лечения выявлено соответственно увеличение площади сечения пирамид в 3,5 и 3,2 раза, объема почек в 2,2 и 2,1 раза, отчетливо визуализировались пирамиды на фоне повышенной гиперэхогенности коры - в 2,3 и 2,2 раза (по сравнению с нормой, р 0,001). Отмечалось уменьшение ширины почечного синуса, снижалась подвижность почек (табл. 4.1.).
Нами выявлено, что в результате проведенной заместительной почечной терапии у всех больных анализируемых групп произошло уменьшение размеров почек по длине, ширине, толщине паренхимы, площади сечения пирамид, объема, эхогенности коркового слоя (до и после лечения, р 0,001), а также толщины коркового слоя (до и после лечения, р 0,05). Таким образом, в период ранней реконвалесценции почки начинали приобретать обычную форму, но размеры кроме поперечного все еще превышали показатели нормы (р 0,001).
