Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы 11
1.1 Этиология и патогенез острой почечной недостаточности 11
1.2 Особенности развития острой почечной недостаточности при ГЛТТС 21
1.3 Современные проблемы лечения геморрагической лихорадки с почечным синдромом 32
Материал и методы исследования 39
2.1 Общая характеристика контингента обследуемых больных с тяжелой формой ГЛПС, осложненной острой почечной недостаточностью 39
2.2 Методы исследования 43
2.3 Статистическая обработка результатов исследования ... 46
Результаты собственных исследований 47
3.1 Характеристика случаев острой почечной недостаточности у больных, получавших заместительную терапию (по материалам отделения гемодиализа Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова) 47
3.2 Клиническая характеристика больных с тяжелой формой ГЛПС, осложненной острой почечной недостаточностью 57
3.3 Влияние диализной терапии на клинические и лабораторные показатели у больных с тяжелой формой геморрагической лихорадки с почечным синдромом, осложненной острой почечной недостаточностью
3.3.1 Клинико-лабораторные и биохимические показатели у больных ГЛПС до проведения диализной терапии 73
3.3.2 Влияние гемодиализа на биохимические и клинико-лабораторные показатели у больных с тяжелой формой ГЛПС, осложненной ОПН 81
3.3.3 Влияние гемодиафильтрации на биохимические и клинико-лабораторные показатели у больных с тяжелой формой ГЛПС. осложненной ОПН 88
3.3.4 Клинико-лабораторные и биохимические показатели у больных с тяжелой формой геморрагической лихорадки с почечным синдромом, получавших диализную терапию, а периоды полиурии и реконвалесценции 94
3.4 Комплексное лечение больных с тяжелой формой ГЛПС, осложненной ОПН, и сравнительная характеристика эффективности использования в терапии гемодиализа и гемодиафильтрации 100
Заключение 113
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список литературы
- Особенности развития острой почечной недостаточности при ГЛТТС
- Современные проблемы лечения геморрагической лихорадки с почечным синдромом
- Статистическая обработка результатов исследования
- Клинико-лабораторные и биохимические показатели у больных ГЛПС до проведения диализной терапии
Особенности развития острой почечной недостаточности при ГЛТТС
По канальцевой теории развития ОПН основное внимание уделяется токсическому поражению тубулярного эпителия нефрона и снижению фильтрационного давления. Лейкоцитарные, эритроцитарные цилиндры, клеточный детрит, белки закупоривают просвет канальцев, вызывая увеличение внутриканальцевого давления до уровня, приводящей к снижению полного давления фильтрации. Нефротоксины, болезнетворные микроорганизмы, вирусы вызывают поражение тубулярного эпителия нефрона с нарушением транспорта электролитов и воды, обструкцией канальцев изнутри и из-за отека извне, с изменением продукции простагландинов, активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы с последующей вазокоистрикцией ренальных сосудов, уменьшением скорости клубочковой фильтрации [Р.Дж. Андерсон, Р.В. Шрайер, 1995; R.W. Schrier, TJ. Burke, 1994].
Гистологические исследования биоптата почек выявили следующую картину при ОПН. При действии прямых нефротоксических агентов наблюдается однородный диффузный некроз клеток извитых и прямых проксимальных канальцев, базальная мембрана канальцев остается неповрежденной. При ишемии почек выявляются развитие слабого пятнистого некроза по всему нефрону, более выраженное в отделах канальцев, находящихся на границе коры и мозгового вещества. Наблюдается разрыв базальной мембраны канальцев [В.И. Ермоленко, 2000]. Строгой корреляции между гистопатологическими изменениями в почках и функциональными параметрами органа и клинической картиной ОПН чаще всего не наблюдается [Г.П. Кулаков, 1976].
На основании результатов изучения экспериментальных моделей пост-ишемического и пост-нефротоксического острого канальцевого некроза были выделены четыре важнейшие фактора, вовлеченные в снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), включающие два сосудистых фактора: почечную вазоконстрикцию и снижение проницаемости капилляров клубочка, и два канальцевых фактора: обструкцию канальцев и протечку канальцев [Н. Лемер, 1998]. Существенное значение в молекулярных механизмах развития и поддержания гломерулярной дисфункции и канальцевых нарушений при ОПН придается эндотелину, интегринам, ICAM-1 и другим адгезивным молекулам, повышению уровня свободного внутриклеточного кальция, активации индуцируемых NO-синтетаз с высвобождением N0 и повреждением клеточных мембран, и фосфолипазы А2 с генерацией провоспалительных простагландинов и лейкотриенов, усиливающих провоспалительную клеточную инфильтрацию ткани почек, провоспалительным цитокинам.
Снижение СКФ при развитии ОПН приводит к падению суммарной скорости экскреции воды и тех веществ, которые в норме содержатся в клубочковом ультрафильтрате (мочевина, креатинин и др.), к задержке и накоплению неэкскретированных веществ в жидкостях организма.
В клиническом течении ОПН различают инициирующую фазу (начальная стадия), фазу поддержания (развернутой ОПН) и фазу восстановления. Инициирующая фаза - период времени между воздействием причинного фактора и проявлением ОПН. В этой фазе могут наблюдаться почечная колика, острая сердечная недостаточность, коллапс, лихорадка, дегидратация [В.И. Ермоленко, 2000]. При развернутой ОПН нарушение гомеостатической функции почек приводит к нарушениям водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния, возможны нарастающая азотемия, поражения нервной системы, легких, желудочно-кишечного тракта [А.Ю. Николаев, Ю.С. Милованов, 1999]. Олигурия считается главным отличительным признаком инициирующей и поддерживающей фаз ОПН.
К олигурии (анурии) быстро присоединяются симптомы гипергидратации- Гипергндратация ведет к гипонатриемии. Одновременно наблюдается гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипокальциемия, тяжелый ацидоз с высоким анионным дефицитом в результате нарушений выведения почками сульфатов, фосфатов и регенерации НСОз" [Б.М. Бреннер и др., 1995; Б.Г. Лукичев, 1999].
Клинические проявления ОПН связаны с токсическим действием на клетки и ткани соединений, накапливающихся в крови и внеклеточной жидкости. Патологические изменения в организме больного, связанные с воздействием токсических продуктов, образующихся в результате нарушений вегетативных функций, иммунологических и метаболических сдвигов, получила название эндогенная интоксикация (эндотоксикоз). Выраженная эндогенная интоксикация сопровождает ОПН [Н.И. Габриэлян и др., 1981; А.С. Владык и др., 1987]. Носителями эндотоксикоза являются промежуточные и конечные продукты метаболизма, регуляторные и другие пептиды, амины, нуклеозиды, медиаторы воспаления, продукты перекисного окисления липидов и др.
По R. Vanholder et al. (1995; 1996) химические соединения, накапливающиеся в крови при почечной недостаточности, могут быть разделены на 4 группы. К первой группе относятся соединения неорганической природы - вода, макро- и микроэлементы. При изменении их содержания во вне- и внутриклеточных пространствах часто возникают угрожающие жизни расстройства [А.В. Козлов, В.В. Слепышева, 2001; М. Brenner, F.C. Jr. Rector, 1986]. Вторая группа соединений включает органические вещества с низкой молекулярной массой, составляющей до 300 Да. К данной группе относятся мочевина, креатинин, фенолы, индолы, продукты ПОЛ, мочевая кислота и др [J. Bergsfrom et al., 1979]. Хотя молекулярная масса является одним из параметров, определяющим поведение соединений при диализной терапии, однако характер удаления компонентов этой группы веществ может напоминать выведение больших молекул [J. Meayhart, J. Grof, 1981; R.C. Vanholder et al., 1996].
Современные проблемы лечения геморрагической лихорадки с почечным синдромом
Суздальцев, 1990; Н. Лемер, 199S; Н. Brady, G. Singer, 1995]. Применение манитола и фуросемида целесообразно только у пациентов с сохранением диуреза [W. Drume, 1996], назначение высоких доз петлевых диуретиков может вызвать такие тяжелые осложнения, как гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия. Вероятно эти препараты не способны нормализовать острый некроз канальцев, если он уже развился [Дж. А. Шейман, 1997; Н. Лемер, 1998; А.Ю. Николаев, Ю.С. Милованов, 1999: D.C. Brater, 1985; D. Fliser et al., 1992].
При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии ОПН в течение 2-3 дней, прогрессирующем снижении диуреза вплоть до анурии (50 мл мочи), нарастание уремической интоксикации возникает необходимость в применении заместительной почечной терапии [А.Ю. Николаев, Ю.С. Миловинов, 1999]. Впервые лечение прогрессирующей ОПН при ГЛПС с помощью искусственной почки применили в Южной Корее американские исследователи [S. Katz et al., 1952; J. E. Smadel, 1953]. В СССР впервые об успешном лечении гемодиализом больных ГЛПС, осложненной ОПН, сообщили М.Ф. Сакаева, P.M. Уразаев (1965). Заместительная почечная терапия в последующем стала широко использоваться при лечении ОПН у больных ГЛПС [Ш.А. Мухаметзянов и др., 1971; P.M. Уразаев, 1974; Л.А. Олофинский, 1975; В.В. Мазин и др., 1978; И.М. Загидуллин, 1984; 2002; A.M. Войно-Ясенецкий, М.И. Петричко, 1987; Г.С. Ковальский и др., 1985; Е.И. Гермаш, 1998].
Показанием к гемодиализу при ГЛПС являются олигурическая ОПН при тяжелом общем состоянии с азотемией - мочевина 25 ммоль/л и выше, креатинин 600-800 мкмоль/л и более, гиперкалиемия 6,0 ммоль/л и выше, ацидоз с дефицитом щелочности 6,0 ммоль/л и ниже, гипергидратация с клиническими признаками отека легких, отека мозга (судороги, прекоматозное состояние, кома) [И.М- Загидуллин, 1984; 2002]. Однако, показания к гемодиализу у больных ГЛПС, целесообразность раннего и интенсивного лечения гемодиализом дискутируется. Одни авторы считают, что гемодиализ у больных ГЛПС должен проводиться при тех же признаках, что и при ОПН другой этиологии ГЛПС [Г.С. Ковальский и др., 1990; Ш.А. Мухаметзянов и др., 1971; М.И. Петричко, 1979; A.M. Шутов, 1997]. Эффективность и целесообразность раннего гемодиализа установлена в исследованиях И.М. Загидуллина (1984, 2002). Метод способствует коррекции азотемии и ионограммы плазмы, кислотно-щелочного состояния, позволяет легче преодолевать тяжелые фазы заболевания, снижая интенсивность абдоминального синдрома и энцефалопатии, снизить летальность у леченных гемодиализом больных ОПН при ГЛПС более, чем в 2,5 раза. Вместе с тем, некоторые авторы рекомендуют воздержаться от проведения раннего гемодиализа при отсутствии симптомов уремии, даже при уровне мочевины более 35 ммоль/л [Ю.А. Клебанов. 1990; J.M. Lazans, В.М. Brenner. 1993], поскольку кроме осложнений со стороны сосудов, неоправданный гемодиализ может усугубить острый некроз канальцев за счет гипотензии и снижения почечной перфузии, удлиняя период выздоровления больных. Контакт с диализной мембраной способствует активации комплемента и циркулирующих лейкоцитов, высвобождение медиаторов, которые могут усилить ишемические повреждения ПОЧКИ [J.D. Conger, 1990; R.M. Hakim, 1993; 1996; Н. Schiffl, 1994; 1997; J. Himmelfavb, 1998].
Противопоказаниями для диализного лечения являются геморрагический инсульт, терминальный шок вследствие геморрагического инфаркта аденогипофиза и/или коры надпочечников, тяжелый коллапс, массивное кровотечение, спонтанный разрыв почки с продолжающимся забрюшинным кровотечением [И.М. Загидуллин, 1984; 2002].
Разночтения в вопросах диализного лечения ОПН при ГЛПС могут быть связаны с различными причинами: не существует единого общепринятого метода оценки тяжести ОПН [Н. Лемер, 1998]. невозможно сравнить ранее принятые традиционные подходы к терапии и новые подходы, с использованием различных методов экстракорпоральной детоксикации: гемодиализа - недостаточное удаление групп уремических токсинов со средней (полипептиды) и высокой молекулярной массой (миоглобин, цитокины, осколки фибриногена, компоненты системы комплемента и др.) на фоне сравнительно высокого удаления низкомолекулярных компонентов; гемофильтрация - активное удаление молекул средней массы, высокомолекулярных пептидов и низкомолекулярных белков при недостаточном клиренсе креатинина и мочевины; гемодиафильтрация [Б.Г. Лукнчев, И.В. Федотова, 1999; А.Ю. Николаев, Ю.С. Милованов, 1999; А.Г. Строков, 1998]. При гемодиафильтрации присутствие диализующего раствора позволяет молекулам с небольшими размерами проникнуть из крови в диализирующий раствор путем диффузии, а крупные молекулы сохраняют способность проходить через диализную мембрану путем конвенции с профильтровавшейся жидкостью. Использование при этом принципиально новых гемофильтров-диализаторов (высокая биологическая совместимость; совмещение функций фильтрации, диафильтрацпи и частично адсорбции, что позволяет значительно расширить спектр удаляемых токсических веществ; минимальное активирование тромбоцитов и фагоцитирующих клеток) ставит новые задачи по уточнению показаний и противопоказаний использования диализного лечения при ГЛПС, оценки эффективности проводимой терапии ОПН у данной группы пациентов и места заместительной почечной терапии в комплексном лечении ГЛПС. Особый интерес в контексте сказанного представляет возможность снижения при гемодиафильтрации у больных ГЛПС содержания таких активных соединений, как фактор некроза опухоли-альфа, интерлейкнн-1, интерлейкин-6 и других, играющих существенную роль в развитии токсемии при ОПН [И.И. Яковлева и др., 1997; Р.Н. Лебедева, Т.В. Полуторнова, 1995; Н.П. Макарова, И.Н. Коничева, 1995; С.Г. Мусселиус и др., 1995: Е.Е.Н. Van Bommeletal., 1995; S. Goldfarb, T.A. Golper, 1994].
Статистическая обработка результатов исследования
Анализ влияния гемодиализа на клинический и метаболический статус больных тяжелой формой ГЛПС был проведен у 51 больного мужского пола. Гемодиализ у большинства больных (64,7%) проводился в день поступления в отделение, у 27,5% - на следующие сутки. Начало диализного лечения 4 больным было отсрочено по жизненным показаниям. В зависимости от клинического состояния и выраженности азотемии, больные получали от 1 до 7 сеансов гемодиализа, в том числе 1 сеанс - 12 пациентов (23,5%), 2 сеанса - 20 (39,2%), 3 сеанса - 10 (19,6%), 4 сеанса - 5 (9,8%), 5 сеансов - 1 (2,0%) и 7 сеансов - 2 (3,9%) больных. Количество процедур гемодиализа в среднем составило 3,76±0,37.
Гемодиализ осуществлялся на аппарате Fresenius 2008А, Е, 4008S с низкопроницаемым диализатором Fresenius F6. Объем ультрафильтрации за время гемодиализа у больных определялся индивидуально. Как правило, операцию гемодиализа проводили пациентам по показаниям ежедневно, иногда через день.
Уже после первой процедуры гемодиализа подавляющее большинство пациентов с ОПН отмечали улучшение самочувствия, а объективно купировались явления гипергидратации, имела тенденция к нормализации гемодинамика, у больных на фоне ослабленного везикулярного дыхания исчезали хрипы в легких, сокращались размеры печени, нормализовалось артериальное давление. Изменения некоторых лабораторных показателей крови больных после первого сеанса гемодиализа представлены в таблице 14. Таблица 14
Некоторые лабораторные показатели крови больных с тяжелой формой ГЛПС с ОПН до и после первого сеанса гемодиализа, М±т
После первого сеанса гемодиализа у больных в периферической крови улучшился гематокрит, повысилось содержание НЪ и эритроцитов, кальция, нормализовался рН крови, существенно уменьшился дефицит оснований (BE). Почти в 2 раза снизилась концентрация мочевины и креатинина, на 34% - показатель содержания молекул средней массы (МСМ). Значительное снижение азотемии после операции гемодиализа свидетельствует о благоприятном влиянии процедуры на процессы эндотоксемии, что создает положительную основу для предотвращения полиорганной недостаточности.
Объективным показателем выраженности эндогенной интоксикации является уровень МСМ, которые по утверждению различных авторов, являются основным биохимическим «субстратом эндогенной интоксикации» [Н.И. Габриэлян и др., 1981; А.А. Кишкун и др., 1990; В.В. Николайчик и др., 1991; М.Я. Малахова, 1999].
Многократное увеличение МСМ у больных ГЛПС при поступлении в отделение гемодиализа, наряду с клиническими проявлениями, указывает на развитие эндогенной интоксикации. Она соответствует фазе интоксикации с мембранной несостоятельностью, которая находится на грани перехода в необратимую декомпенсацию систем и органов. В этой ситуации организм не может самостоятельно осуществлять поддержание относительного постоянства внутриклеточного, межклеточного, тканевого и системного гемостаза. Применение гемодиализа формирует обратимую фазу эндотоксикоза, фазу временной компенсации со снижением содержания веществ катаболического пупа. Уровень МСМ снижается с 0,89±0,05 опт. ед. после диализа до 0,59±0,04 опт. ед. (р 0,001), но не достигает референтных значений у лиц контрольной группы (0,23±0,0!2 опт. ед.).
В то же время, у большинства больных (76,5%) в связи с сохраняющейся интоксикацией, анурией, гиперазотемией, метаболическим ацидозом применялись повторные сеансы гемодиализа. В результате диализной терапии у пациентов отмечалось дальнейшее снижение азотемии, более полная коррекция вводно-солевого баланса и показателей кислотно-щелочного равновесия. При повторных сеансах гемодиализа у больных, в зависимости от тяжести состояния, удалялось от 15,8% до 56,25% МСМ от исходного уровня, в среднем 31,3±4,35%. В таблице 15 приведены некоторые лабораторные показатели после завершения диализной терапии.
Содержание в периферической крови эритроцитов, НЬ и лейкоцитов до и после диализной терапии не претерпевали в среднем статистически значимых изменений. Однако все же отмечалось некоторое снижение уровня НЬ и лейкоцитов. Более заметно это было у тяжелых больных, которым приходилось делать сеансы гемодиализа многократно. Так, у 5 пациентов, получавших в течение 5 дней по 4 операции гемодиализа, выявилось заметное снижение как числа эритроцитов и лейкоцитов, так и гемоглобина (рисунки 10; И и 12).
Клинико-лабораторные и биохимические показатели у больных ГЛПС до проведения диализной терапии
Результаты исследований свидетельствуют о высокой эффективности использования диализной терапии в комплексном лечении больных ГЛПС, осложненной ОПН. Уже после проведения первой процедуры заместительной почечной терапии у четверти больных (23,5% при гемодиализе; 30,7% при гемодиафильтрации) наблюдалось коренное улучшение клинических, клинико-лабораторных и биохимических показателей и повторных процедур диализа не требовалось. У пациентов купировались явления гипергидратации, улучшалась гемодинамика, сокращались размеры печени, исчезали хрипы в легких, резко снижалась азотемия, нормализовался рН крови, существенно уменьшался дефицит оснований, улучшался электролитный баланс. В последующем методами консервативного лечения удавалось предотвратить развитие некупируемой эндогенной интоксикации и полиорганной недостаточности.
Однако у большинства больных в связи с сохранившейся интоксикацией требовались повторные сеансы диализной терапии (в среднем 3,76±0,37 операций при гемодиализе и 2,7б±0,16 сеансов при гемодиафильтрации), которые в конечном итоге позволяли вывести больных из критической ситуации, добиться прогрессирующего восстановления функции почек и перевести заболевание в фазу полиурии. Курс диализного лечения оказывал положительное влияние на состояние сердечно-сосудистой деятельности, электролитного и кислотно-основного баланса, показатели периферического крови, уровень мочевины, креатинина, молекул средней массы, олигопептидов, основных провоспалительных цитокинов. Важное значение имеет снижение содержания в крови МСМ, олигопептидов и низкомолекулярных белков, поскольку именно этим группам соединений придается особая роль в развитии эндогенной интоксикации [А.Ю. Николаев, Ю.С. Милованов, 1999; Д.Т. Даугидрас и др., 2003; S.S. Prabhakar et al., 1997; Т. Henle et al., 1999]. Так, курс гемодиализа у больных ГЛПС приводил к снижению уровня МСМ с 0,89±0,05 опт. ед. до 0,33±0,012 опт. ед., а содержание олигопептидов после сеансов гемодиафильтрации статистически значимо уменьшалось с 814±41,0 ед/0,1 мл до 230±69,0 ед/0,1 мл (контроль 38,6±4,7 ед/0,1 мл), ФНО-а с 120,6±10,57 пг/мл до 91,8 9,71 пг/мл, ИЛ-113 с 165,8±13,42 пг/мл до 113,9±14,72 пг/мл. Довольно значительное содержание изучаемых цитокинов, обнаруживаемое в плазме крове после сеанса гемодиафильтрации, возможно, связано с процессами их генерации в ходе гемодиафильтрации, а также с последиализным синдромом «отдачи» [Т. Henle е tab, 1999]. Обращает внимание выявление значительных количеств олигопептидов и цитокинов в диализной жидкости, что, несомненно, свидетельствовало об эффективности удаления субстратов интоксикации с ультрафильтратом. Полученные нами данные свидетельствуют, что определение уровня олигопептидов и низкомолекулярных белков, наряду с традиционно принятыми мочевиной и креатинином, позволяет получить более достоверную информацию об эффективности воздействия на выраженность эндогенной интоксикации и контроля эффективности терапевтических мероприятий по предотвращению развития полиорганной недостаточности.
Некоторые нефрологи считают необходимым проведение гемодиализа при уровне мочевины более 35 ммоль/л, даже при отсутствии симптомов уремии. Однако целесообразность такого «профилактического» гемодиализа оспаривается [J. М. Lasarus, В.М. Brenner, 1993]. По данным этих авторов, кроме осложнений со стороны сосудов, неоправданный гемодиализ может усугубить острый некроз канальцев за счет гипотензии и снижения почечной перфузии, тем самым удлиняя период выздоровления, а при контакте с диализной мембраной (купрофан, целлюлоза) происходит активация комплемента и циркулирующих лейкоцитов, высвобождение биологически активных соединений (медиаторов), которые могут усилить ишемическое повреждение почек [R.M. Hakim, 1993], усугубляя течение ОПН и вызывая задержку восстановления почечной функции [J.D. Conger, 1990]. Результаты наших наблюдений свидетельствуют о том, что при ГЛПС с ОПН целесообразно и эффективно применение ранней диализной терапии, когда показания к применению активных методов лечения определяются комплексно с учетом отмеченных выше клинического состояния больного и лабораторных данных. Использование ряда лабораторных показателей (содержание мочевины, креатинина. К , Na , показателей кислотно-основного равновесия, уровня олигопептидов, цитокинов), наряду с оценкой клинических данных, позволяли оценить эффективность заместительной почечной терапии. Важно также, что диализная терапия проводилась с использованием биосовместимых синтетических мембран. При этом сравнение эффективности применения гемодиализа и гемодиафильтрации оказалось в пользу использования высокопроницаемой мембраны с конвективным компонентом - метода гемодиафильтрации. При использовании метода гемодиафильтрации, по сравнению с гемодиализом, уменьшилось количество диализных сеансов с 3,76±0,37 до 2,76±0,16, продолжительность олигурии (в среднем более, чем на 1,5 суток), срок восстановления диуреза - на 2 суток, срок нормализации азотемии - более, чем на 4 суток, средняя продолжительность стационарного лечения - на 3,9 суток. При этом гематологические и биохимические показатели у больных после завершения диализной терапии при использовании низкопроницаемой и высокопроницаемой мембран существенно не отличались.
Таким образом, использование методов лечения, основанных на коррекции патофизиологических и метаболических расстройств, формирующихся в процессе развития ГЛПС, позволили достичь определенного прогресса в эффективности лечения, хотя заболеваемость ГЛПС в регионе и частота тяжелых форм болезни в последние десятилетия практически не претерпело изменений. При использовании диализной терапии причиной летальных исходов при тяжелой форме ГЛПС является инфекционно-токсический шок, ДВС-крови с развитием необратимых изменений в жизненно важных органах, включая кровоизлияния в мозг, гипофиз, надпочечники, острые желудочно-кишечные ульцерации с массивным кровотечением, спонтанный разрыв почек. Подобные изменения едва ли можно считать специфическим для ГЛПС, поскольку аналогичные проявления обнаруживаются и при другой тяжелой патологии, приводящей к полиорганной недостаточности, шоку, ДВС-крови.
![Эффективность комплексной немедикаментозной и медикаментозной терапии в оптимизации лечения артериальной гипертонии у больных с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом [Электронный ресурс]](/i/i/4602/208658.png "Эффективность комплексной немедикаментозной и медикаментозной терапии в оптимизации лечения артериальной гипертонии у больных с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом [Электронный ресурс] Полуянова Наталья Валентиновна")
