Содержание к диссертации
Введение
1. Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Варианты острого коронарного синдрома 11
1.2. Эпидемиология 12
1.3. Выработка положений по реперфузии при ИМ с подъемом ST
1.4. Стратегии реперфузии при инфаркте миокарда с подъемом ST
2. Глава 2. Материал и методы исследования 34
2.1. Характеристика материала исследования 34
2.2. Методы обследования и лечения 36
2.3. Методы статистического анализа 48
3 Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клиническая и ангиографическая картина групп больных поступивших с ИМ с подъемом ST после догоспитальной ТЛТ
3.2. Непосредственные результаты транслюминальной коронарной ангиопластики
3.3. Госпитальные результаты транслюминальной коронарной ангиопластики
3.4. Отдаленные результаты транслюминальной коронарной ангиопластики
4. Глава 4. Обсуждение 80
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы 95
- Выработка положений по реперфузии при ИМ с подъемом
- Стратегии реперфузии при инфаркте миокарда с подъемом
- Методы статистического анализа
- Госпитальные результаты транслюминальной коронарной ангиопластики
Выработка положений по реперфузии при ИМ с подъемом
Разрушение нестабильных или высокого риска бляшек – это общий патофизиологический субстрат острого коронарного синдрома (ОКС), в основе которого лежит ишемия миокарда. ОКС включают в себя: нестабильную стенокардию (НС), инфаркт миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST (ИМ бп ST) и ИМ c подъемом сегмента ST (ИМ п ST) [54,88,109]. При развитии ИМ с подъемом ST очень высока вероятность образования тромба, полностью окклюзирующего просвет сосуда [55,61]. Ангиографические доказательства наличия тромба в коронарной артерии получены у более чем у 90% больных с ИМ с подъемом ST, только у 1% больных со стабильной стенокардией и у 35%-75% больных с НС/ИМ без подъема ST [36,55,58,60,67].
ИМ с подъемом ST – это клинический синдром, определяемый характерными симптомами ишемии миокарда со стойким подъемом сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ) и последующим появлением в периферической крови маркеров некроза миокарда. Тем не менее, не каждый ИМ с подъемом ST развивается в Q–позитивный ИМ, в то же время, при ИМ без подъема ST также может образоваться патологический зубец Q на электрокардиограмме (ЭКГ), означающий трансмуральный некроз. Диагностическим критерием подъема ST при отсутствии гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) или блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) по определению рабочей группой по выработке универсального определения инфаркта миокарда Европейского кардиологического общества / Фонда Американской коллегии кардиологов /Американской ассоциации сердца /Всемирной федерации сердца является новый подъем ST в точке J не менее чем в 2-х смежных отведениях 2 мм (0,2 мВ) у мужчин и 1,5 мм (0,15 мВ) у женщин в отведениях V2–V3 и/или 1 мм (0,1 мВ) в других смежных грудных отведениях или отведениях от конечностей [168]. У большинства пациентов разовьются ЭКГ-признаки инфаркта с зубцом Q. Новая или предположительно новая БЛНПГ до сих пор считается эквивалентом ИМ с подъемом ST. Трансторакальная эхокардиография может выявить свидетельства фокальных нарушений движения стенки и облегчить сортировку пациентов с результатами ЭКГ, с трудом поддающимися интерпретации. Если остаются сомнения, может потребоваться немедленное направление на инвазивную ангиографию для осуществления дальнейшего лечения в соответствующем клиническом контексте [58,100]. Предпочтительным биомаркером для диагностики ИМ является кардиоспецифичный тропонин.
ИМ с подъемом ST продолжает быть важной проблемой здравоохранения в развитых странах, и его значимость возрастает в развивающихся странах. Хотя точную частоту установить трудно, в 2001 году по медицинским документам стационаров в США выявлено 1680000 случаев ОКС [22]. По данным Национального Регистра Инфаркта Миокарда США ИМ с подъемом ST развивается у примерно 30% пациентов с ОКС, что составляет до 500000 случаев в США ежегодно (NRMI-4) [186]. В 2009 г. приблизительно 683000 пациентов были выписаны из стационаров США, поступив с диагнозом острого коронарного синдрома (ОКС). Тем не менее, в США наблюдается устойчивое снижение летальности от ИМ с подъемом ST в течение нескольких последних десятилетий. Это обусловлено как снижением числа ИМ с подъемом ST (за счет увеличения процента нестабильной стенокардии), так и снижением частоты смертельных исходов, непосредственно осложняющих ИМ [82,85,147]. Соотношение частоты развития ИМ без подъема ST и ИМ с подъемом ST продолжает меняться в пользу первого. В настоящий момент ИМ с подъемом ST составляет примерно от 25% до 40% случаев проявления ИМ [74,114,118,189].
Согласно представлениям отечественных специалистов [8] действующие формы государственной статистики в Российской Федерации не позволяют оценивать медицинскую помощь больным ОКС с позиции эффективности клинической работы, осуществляя только учет заболеваемости инфарктом миокарда (ИМ). Однако, ситуация меняется. Для возможности оценки организации и качества медицинской помощи больным ОКС в создаваемых с 2008 года сосудистых центрах и отделениях по заданию Минздрава РФ был создан Регистр ОКС, в котором к концу 2011 года накоплены данные о более чем 100000 пролеченных пациентов [8]. К 2012 году в работу Регистра ОКС включились региональные и первичные сосудистые центры из 40 субъектов РФ. При анализе базы Регистра оказалось [8], что из 92943 верифицированных в Регистре случаев ОКС в 40187 (43,2%) имел место ИМ п ST.
Профессиональные общества и ассоциации во всем мире и в РФ прилагают значительные усилия для снижения смертности от сердечнососудистых заболеваний и ИМ в частности. Например, комитет по выработке Рекомендаций ACC/AHA активно поддерживает программы здравоохранения, которые направлены на профилактику ИМ и летальности от него в будущем. К ним относятся: 1) признание сахарного диабета и хронических заболеваний почек заболеваниями, «эквивалентными по риску» ишемической болезни сердца (ИБС), что диктует необходимость более энергичных попыток контроля за этими и другими факторами риска [70,125]; 2) понимание, что дислипидемии представляют собой серьезный фактор риска ИБС и создание рекомендаций по агрессивному снижению уровня холестерина и лечению метаболического синдрома [70]; 3) агрессивная программа первичной профилактики, направленная на отказ от курения, что подчеркнуто ВОЗ; 4) образовательные программы для пациентов, касающиеся признаков и симптомов ИМ и действий, которые должны быть предприняты в случае их появления [124,178];
Стратегии реперфузии при инфаркте миокарда с подъемом
За последние три десятилетия были выработаны и модифицированы с учетом клинической значимости несколько стратегий реперфузии при инфаркте миокарда с подъемом ST. Чрескожные коронарные вмешательства стали применяться для реперфузии при ИМ позже ТЛТ. Сначала при ИМ выполнялась только баллонная ангиопластика, внедренная в практику A.Gruentzig, в 80-х годах ее активно пытались дополнить методами механической аблации и экстракции атеротромботических масс, но, следует признать, что значимого превосходства по сравнению с только баллонной дилатацией эти методы не достигли. В 90-х годах во многих странах были разрешены к клиническому использованию внутрисосудистые металлические эндопротезы - «стенты», которые доставляли в место поражения коронарной артерии на баллоне и расправляли металлический каркас - стент для плотного прилегания к сосудистой стенке. Почти сразу после внедрения в клиническую практику стенты стали использовать и оценивать в лечении больных ИМ, оказалось, что стенты превосходят баллонную ангиопластику у больных с ИМ п ST, уменьшая частоту последующих реваскуляризаций за 30 дней (3,1% против 5,1%, р=0,0001) и за 6 мес (11,3% против 18,4%, р=0,0001) последующего наблюдения [57].
Уже во второй половине 1990-х годов в большом метаанализе было доказано преимущество первичной баллонной ангиопластики перед тромболизисом в исходах лечения ИМ с подъемом ST [175]. В дальнейшем, в 2003 году метаанализ, проведенный Keeley с соавт., показал преимущества первичных чрескожных вмешательств (со стентированием) перед тромболитической терапией в снижении летальности, частоты нефатальных повторных ИМ, частоты инсульта и внутрикраниальных геморрагий [101]. Таким образом, первичные чрескожные коронарные вмешательства (пЧКВ) стали считать методом выбора в реперфузионой терапии.
Первичное ЧКВ без предшествующей тромболитической терапии стало широко принятым как преимущественная методика реперфузии для пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, проводимая в соответственно оборудованных клиниках. Однако, провести первичное ЧКВ (пЧКВ) нет возможности более чем в 50% больниц в США. Многие из клиник, располагающих оборудованием, и проводящих ЧКВ, неспособны выполнять пЧКВ круглосуточно. Первичное ЧКВ еще менее доступно во многих других странах (включая Россию), чем в Соединенных Штатах. Таким образом, фибринолитическая терапия остается вариантом реперфузии и продолжает применяться у многих пациентов с ИМ с подъемом ST [66,141]. Известно, что при ТЛТ процент успешной реперфузии ниже, чем при первичном ЧКВ [27,109], что зачастую требует последующей реваскуляризации. ЧКВ после ТЛТ
Из-за невозможности выполнения первичных ЧКВ при ИМ с подъемом ST, в первую очередь – по причине поздней доставки больных в стационар, где проводятся круглосуточно ЧКВ, была предложена комбинация ТЛТ с последующим ЧКВ. ЧКВ в этом комбинированном подходе стали называть «облегченным» (подготовленным, усиленным, «facilitated PCI» - fPCI), а весь подход позже назвали «фармакоинвазивным» [106].
ЧКВ после фибринолитической терапии при ИМ п ST может быть выполнено во многих вариантах:
(1) спасительное ЧКВ (resque PCI) после проведенной (безуспешной) ТЛТ у больных с симптомами продолжающейся ишемии, признаками сохраняющегося повреждения миокарда, или рецидивом коронарной окклюзии. Оно обычно начинается в течение 60-120 минут после окончания ТЛТ;
(2) непосредственное ЧКВ (также известное как облегченное, подготовленное, усиленное ЧКВ – immediate / facilitated PCI), представляет собой «фармакоинвазивный» подход, при котором ЧКВ выполняется в течение некоторого времени (как правило, нескольких часов) после окончания ТЛТ, независимо от клинической картины или признаков ЭКГ (вне зависимости от наличия ишемии миокарда); Как стратегия, облегченное ЧКВ должно различаться от спасительного ЧКВ, которое выполняется у пациентов с безуспешным тромболизисом, и отсроченного ЧКВ, которое проводится у стабильных больных позднее 48 часов от момента тромболизиса. (3) отсроченное обычное ЧКВ (delayed routine PCI) проводится через несколько дней после ТЛТ, когда пациенты в стабильном состоянии проходят коронарографию и последующее ЧКВ, независимо от наличия или отсутствия ишемии или жизнеспособности миокарда; и (4) отсроченное избирательное ЧКВ (обусловленное ишемией ЧКВ – ischemia-guided / delayed selective PCI) проводится, как и коронарография, через несколько дней после ТЛТ, когда у больных сохраняется или вызывается ишемия. Подобно первичному ЧКВ, каждая из стратегий катетеризации и реперфузии после ТЛТ описывает показания для коронарографии, с последующим выбором между ЧКВ, операцией коронарного шунтирования (КШ, маммаро-коронарного и/или аорто-коронарного), или соответствующей рекомендациям фармакотерапии, решение, основанное на коронарной анатомии, функции ЛЖ, и других связанных с пациентом факторах. Однако, по факту ЧКВ выполняется приблизительно у 80%-90% коронарографированных пациентов, нуждающихся в реваскуляризации.
Методы статистического анализа
Интересно отметить, что при сопоставлении времени от начала ТЛТ до визуализации кровотока в ИСА не было выявлено связи между интервалом ТЛТ-катетеризация и степенью TIMI (рис. 9). Однако, при сравнении времени от первого медицинского контакта до баллонной дилатации, распределенного по степени исходного кровотока (TIMI) (рис. 10) был отмечен незначимый тренд сокращения времени до баллонной дилатации (со 118 до 116 минут) на фоне исходно худшего кровотока (TIMI
Большинство пациентов обеих групп имели исходно гиперхолестеринемию. В показателях определенного исходно липидного спектра (табл. 6) отмечалось повышение общего холестерина у 2/3 больных в группе спасительной ТКА и более чем у 1/2 больных в группе подготовленной ТКА. ЛПНП был значительно выше целевого уровня практически у всех пациентов обеих групп (без межгрупповых различий). У пациентов группы спасительной ТКА отмечался выраженный разброс показателя триглицеридов, при этом медианы и средние значения более всего различались в показателях триглицеридов в обеих группах, но без значимой межгрупповой разницы.
Распределение использованных тромболитиков по группам. Группы: fPCI – подготовленная ТКА, rPCI – спасительная ТКА. Таблица 7. Частота использованных тромболитиков по группам.
Распределение применения тромболитических препаратов по группам представлено в таблице 7 и на рис. 12. При анализе межгрупповых отличий в частоте применения трех фибринолитических препаратов по критерию Хи-квадрат значимой разницы выявлено не было (р=0,362).
При поступлении в стационар жалобы на боль в грудной клетке несмотря на терапию сохранялись у 68 больных (45 в группе спасительной ТКА и 23 в группе подготовленной ТКА), а у 22 больных догоспитальная терапия наркотическими аналгетиками была достаточно эффективна, и пациенты не испытывали боли (7 в группе спасительной ТКА и 15 в группе подготовленной ТКА).
В группе подготовленной ТКА все 38 пациентов перенесли ТЛТ без побочных эффектов, а у 2 из 52 пациентов в группе спасительной ТКА ТЛТ вызвала выраженную брадикардию и гипотонию, потребовавшую введения атропина, после которого гемодинамика восстановилась.
При диагностической коронарографии, предшествовавшей ТКА со стентированием, у больных были выявлены поражения в одной или нескольких коронарных артериях, которые представлены в таблице 8.
Таблица 8. Наличие поражений коронарных артерий по группам. Анализ связанных с данным инфарктом миокарда пораженных сегментов артерий показал (рис. 13), что больше половины поражений в каждой из групп были сосредоточены в передней нисходящей артерии (ПНА).
В первую очередь следует отметить, что большая часть спасительных ТКА происходила в проксимальных сегментах передней, огибающей или правой артерий (32 из 52), в то время как большая доля подготовленных ТКА была в средних и дистальных сегментах артерий (25 из 38), что наглядно представлено на рис. 14. Эти различия между группами по критерию Хи-квадрат оказались значимыми (р=0,019).
Посегментный анализ инфаркт-связанных артерий. Группы: пТКА – подготовленная ТКА, сТКА – спасительная ТКА.
Во всех случаях, согласно рекомендациям по реваскуляризации при ИМ, стремились выполнять вмешательство (ТКА с имплантацией одного или нескольких стентов), ограничиваясь только инфаркт-связанным сосудом и сегментом. Исключения распространялись на случаи осложнений во время ТКА, когда требовались дополнительные имплантации стентов для устранения выраженных диссекций дилатируемого сосуда в смежных сегментах (крайне редко имевших место в настоящем исследовании).
Во всех случаях в обеих группах ТКА завершалась имплантацией стента, в первую очередь, с целью достижения оптимального просвета артерии. Всего в 52 пораженных сегмента в группе спасительной ТКА был имплантирован 71 стент (1,37±0,63 стентов на пациента), а в группе подготовленной ТКА в 38 сегментов было имплантировано 56 стентов подготовленной ТКА при всестороннем анализе не выявил значимых факторов, повлиявших на количество установленных эндопротезов в артерии. В ходе ЧКВ 69 больным были имплантированы стенты, выделяющие лекарство (СВЛ), 10 больным – стандартные металлические стенты (СМС), а 11 больных получили обычные и выделяющие лекарство стенты одновременно (СВЛ+СМС), распределение стентов по пациентам дано на рис. 16.
Нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты (аспирина) (325-500 мг) получили все больные в обеих группах. Нагрузочная доза клопидогрела (плавикса) {с учетом догоспитальной дозы в 300 мг} у 89 из 90 больных составила 600 мг, а у 1 больного в группе спасительной ТКА из-за возраста нагрузочная доза была ограничена 300 мг.
Фрамон 25 мг 5 4 НД Низкомолекулярный гепарин (НМГ) эноксапарин (клексан) был применен у 25 больных в группе спасительной ТКА и у 27 больных в группе подготовленной ТКА, его доза по массе больных приведена в табл. 10. У остальных 27 больных в группе спасительной ТКА и у 11 больных в группе подготовленной ТКА применялся нефракционированный гепарин (НФГ). Его дополнительная доза титровалась по АСТ и приведена в табл.3.9. Блокатор гликопротеиновых рецепторов руциромаб (монафрам) был применен у 26 больных в группе спасительной ТКА и у 14 больных в группе подготовленной ТКА. Его доза также титровалась по массе больных и не имела межгрупповых различий (20,4±2,8 мг в группе спасительной ТКА против 19,1±5,5 мг в группе подготовленной ТКА, р 0,05).
Во время механической реканализации тромботической окклюзии проводником, ТКА и имплантации стентов у 2 больных в группе спасительной ТКА и у 2 больных в группе подготовленной ТКА развивалась выраженная брадикардия, что требовало введения атропина, после которого восстанавливалась нормальная частота сердечных сокращений. Также во время ТКА у 1 больного в группе подготовленной ТКА был отмечен значительный подъем артериального давления, что потребовало применения антигипертензивной терапии. Несмотря на догоспитальное применение наркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома у 4 больных в группе спасительной ТКА и у 1 больного в группе подготовленной ТКА во время вмешательства болевой синдром рецидивировал, что потребовало применение дополнительной дозы морфина. Но все эти дополнительные мероприятия не имели межгрупповых различий и не сказались значимо на результате ТКА.
У всех больных ТКА с имплантацией стентов была успешно завершена, непосредственный успех в обеих группах составил 100% и остаточный стеноз в месте установки стента у всех больных оказался менее 20%, т.е. ангиографические результаты ТКА у всех 90 пациентов были признаны оптимальными.
Госпитальные результаты транслюминальной коронарной ангиопластики
Обратные данные в отношении фармакоинвазивной стратегии по сравнению с первичным ЧКВ (нехудший результат одной стратегии перед другой) были получены в недавнем регистре в Миннеаполисе (США) [106], где половинная доза тромболитика, введенная догоспитально совместно с аспирином, клопидогрелом и нефракционированным гепарином при доставке больного в стационар с расстояния более 60 миль, с последующим немедленным ЧКВ оказалась ни чуть не хуже, чем первичное ЧКВ, не смотря на значимо большее время от контакта до баллона в группе фармакоинвазивной стратегии. Частота 30-дневной летальности, инсульта, выраженного кровотечения, а также реинфаркта/возвратной ишемии были сопоставимыми в обеих группах. Мы же получили выигрыш в обеих группах больных, как у которых тромболизис оказался успешным, так и у тех, у кого тромболизис не привел к электрокардиографически-подтвержденной реперфузии. Причем в обеих группах больных тромболитик догоспитально вводился в полной дозе, и по факту в группе клинически неподтвержденного эффекта тромболизиса и спасительной ангиопластики оказалось больше половины больных (58%, или 52 из 90). Стоит, однако, заметить, что при диагностической коронарографии, с которой мы начинали катетеризацию, антеградный кровоток был отмечен как в группе электрокардиографически-успешного фибринолиза, так и в группе безуспешного фибринолиза по данным ЭКГ. Интересен и тот факт, что далеко не все больные, у которых по данным контрольной ЭКГ достигалась реперфузия (группа подготовленной ТКА), имели на исходной коронарографии достаточный антеградный кровоток. У 82% из 38 больных кровоток по инфаркт-связанной артерии соответствовал ЭКГ-признакам реперфузии и был не менее TIMI II, однако у 18% из 38 больных не смотря на ЭКГ-признаки реперфузии (со снижением элевации сегмента ST более чем на 50% от максимально зафиксированного значения) на ангиограмме антеградного кровотока не было (TIMI 0), либо он был минимальным (TIMI
I). Возможными причинами электрокардиографически-выявленной реперфузии в этих случаях оказались быстро формирующиеся межсистемные и внутрисистемные коллатерали к инфаркт-связанной артерии. Для исключения нежелательных эффектов, проявившихся при облегченных вмешательствах в исследовании ASSENT-4-PCI, где короткий интервал между ТЛТ и ЧКВ (менее 90 минут) парадоксально увеличил 90-дневную летальность до 8,4% по сравнению с летальностью (4,1%) за этот же срок у больных, получивших первичное ЧКВ без предшествующей ТЛТ [144], мы не стремились сократить временной интервал от начала ТЛТ до начала ЧКВ. Интервал от ТЛТ до ТКА более 90 минут в нашем исследовании был выдержан у всех пациентов. В тоже время мы не стремились затягивать проведение ТКА, и интервал от начала ТЛТ до баллонной дилатации оказался в диапазоне 100-120 минут. Вероятнее всего, именно таким образом мы смогли достичь реперфузии у большинства больных без каких-либо осложнений, как при подготовленных ТКА, так и при спасительных ЧКВ после неэффективной ТЛТ, и обеспечили хорошую выживаемость пациентов, в том числе после спасительной ТКА до 1 года после наблюдения (94%).
Поэтому результаты настоящего относительно небольшого исследования более оптимистичны, чем большинство современных международных рекомендаций, указывающих, что облегченное/ подготовленное ЧКВ после ТЛТ целесообразно проводить в интервале от 3 до 24 часов. В настоящей работе интервал времени от 1,5 часов (более 90 минут) между ТЛТ и ЧКВ оказался хорошим показателем, с оптимальным профилем как эффективности, так и безопасности фармакоинвазивной стратегии.
Как мы уже писали ранее, вопрос о дозе тромболитического препарата перед подготовленным или спасительным ЧКВ продолжает вызывать оживленную дискуссию. Так в рекомендациях Фонда Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца рекомендуется применять половинную дозу фибринолитика перед облегченным ЧКВ [27]. Поскольку в условиях г.Москвы и Московской области при начале догоспитальной ТЛТ бригадой СМП выбор стационара не гарантирован, то введение полной дозы тромболитика догоспитально считается оправданным, т.к. во большинстве городских и областных стационаров за этим может не последовать ТКА, также как не произойдет и перевода в другой стационар для ангиографии-ангиопластики. В этих реальных условиях полученные результаты комбинированного реперфузионного лечения ИМ с низкой частотой геморрагических осложнений, проявившихся только в месте пункции сосуда, являются обнадеживающими и позволяют применять данную схему фармакоинвазивного лечения и далее.
Возможно, что из-за сравнительно небольшого количества больных в обеих группах (38 в группе подготовленной ТКА после успешного тромболизиса и 52 в группе спасительной ТКА после ЭКГ-неудачного тромболизиса) имевшиеся различия в активности МВ-КФК, доле больных с приемлемым антеградным кровотоком (TIMI 2-3) после ТЛТ до начала ТКА, частоте формирования Q-ИМ, а также намечавшиеся различия в пораженных коронарных сегментах, ФВ ЛЖ, не привели к выявлению клинических различий в стратегиях. Однако, можно спекулятивно предположить, что вне зависимости от результата тромболизиса следующая без отсрочки коронарная ангиопластика со стентированием позволяет нивелировать отрицательные эффекты фармакологической реперфузии и, добиваясь оптимального кровотока в зоне пораженного миокарда, обеспечивать хорошие долгосрочные результаты с минимальным количеством последующих госпитальных и постгоспитальных неблагоприятных событий.
Поскольку все данные настоящего исследования получены у больных, прошедших через ТКА в течение первых 4 часов от начала болевого приступа, то сравнить полученные нами данные с результатами недавнего исследования STREAM [29], где больные получали помощь через 3-24 часа от начала тромболитической терапии, будет, скорее всего, не вполне корректным. Если бы естественным (по причине трафика или иным объективным обстоятельствам) или искусственным (разработкой и введением одобренного Этическим комитетом клиники протокола для специальной отсрочки ТКА на несколько часов) образом мы могли получить больший разрыв во времени между ТЛТ и ТКА, возможно наши результаты носили бы иное распределение и были по исходным параметрами более сопоставимыми со STREAM. Но этого не могло случиться, поскольку общий протокол работы отдела неотложной кардиологии НИИ кардиологии им.А.Л.Мясникова предусматривал немедленное начало ТКА после доставки пациента в стационар. Потому в интервале 4 часов от начала приступа проведенные ТЛТ и ТКА являются по нашим данным эффективными и безопасными, разумно дополняя друг друга.
![Амбулаторное лечение больных, перенесших инфаркт миокарда, с использованием индивидуальных реабилитационных программ [Электронный ресурс]](/i/i/4255/176114.png "Амбулаторное лечение больных, перенесших инфаркт миокарда, с использованием индивидуальных реабилитационных программ [Электронный ресурс] Петров Олег Владимирович")
![оптимизация эффективности комбинированной терапии стабильной стенокардии с использованием низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения миллиметрового диапазона [Электронный ресурс]](/i/i/4500/175458.png "оптимизация эффективности комбинированной терапии стабильной стенокардии с использованием низкоинтенсивного широкополосного электромагнитного излучения миллиметрового диапазона [Электронный ресурс] Семенова Анна Константиновна")