Введение к работе
Актуальность исследования. Инфаркт миокарда - частое и самое грозное осложнение ишемической болезни сердца (ИБС). Еще в начале 60-х годов летальность при инфаркте миокарда (ИМ) достигала 60-70% (Беленков Ю.Н. с соавт., 1994; Braunwald Е., 2001). Создание отделений интенсивной терапии и реанимации, внедрение в практику современных методов лечения привело к снижению летальности в 4 - 5 раз. Однако, не смотря на впечатляющие успехи современной медицины, инфаркт миокарда по-прежнему остается главной причиной инвалидизации и смертности населения России. Летальность больных в первые 20-30 дней ИМ в нашей стране достигает 15%, тогда как в экономически развитых странах умирает 4-7% госпитализированных с ИМ (Амосова Е.Н., 2001; Руксин В.В., 1999). Это обусловлено, прежде всего, экономическими причинами, отсутствием современных, высокоэффективных тромболитиков во многих стационарах и поздними сроками госпитализации (Крыжановский В.А., 2001).
Чрезвычайно актуальной остается проблема реокклюзии и рецидива ИМ. Реокклюзия после реперфузии развивается в 5-15% инфаркт-связанных артерий (ИСА), что сопровождается удвоением риска смерти в течение первой недели от развития инфаркта и высокой частотой развития повторных неблагоприятных коронарных событий в отдаленном периоде наблюдения (Farrell D.H., 1992; White Н. et al.,1994). Поэтому не вызывает сомнения, что введение тромболитика должно сочетаться с применением антикоагулянтов (Нетяженко В.З. с соавт., 2000; Явелов И.С. с соавт., 1999; Collins R.etal., 1997).
Прямой антикоагулянт гепарин улучшает проходимость ИСА. В то же время, он полностью не предотвращает ее реокклюзию после успешного тромболизиса и связанные с этим последующие осложнения (Banner D.W. et al., 1996; Toschi V. et al., 1997). В противоположность гепарину, действие прямого ингибитора тромбина гирудина (рекомбинантный гирулог) не зависит от присутствия в плазме крови многих инактивирующих факторов (антитромбина III; фактора 4 тромбоцитов, гепариназы печени и др). Он эффективно инактивирует тромбин, связанный с фибриновым тромбом, проявляя потенциальные возможности препарата для профилактики ретромбоза (Киричук В. Ф. с соавт., 2000; Яковлев В. М.,1997; Simes R.J. et al.,1994). Однако однозначного ответа на вопрос, улучшает ли клиническое течение ИМ, и влияет ли на отдаленный исход заболевания замена одного антикоагулянта на другой, пока не получено.
Сохраняющийся после реваскуляризации пристеночный тромб с экспонированием таких субэндотелиальных структур, как коллаген, фактор Виллебранда является непосредственным субстратом развития ранней постинфарктной стенокардии (Burke А.Р. et al., 1997; Gibbons R.J. et al., 1999). Выделение металлопротеаз и провоспалительных субстанций дестабилизированной атеросклеротической бляшкой создает благоприятную
ситуацию для прогрессировала vp""""frifmi И^*"* " р""-""т повторных
осложнений в течение года в 25-35% случаев (Добровольский А.Б., 1995; Davies M.J. et al., 1985, 1990; Farb A. et al., 1996). Публикации последних лет о липидных и плейотропных эффектах статинов позволяют думать о перспективности их использования у таких больных, что также требует дальнейшего изучения (Сусеков А.В. и соавт., 2001, 2002; Serruys P.W. et al., 1999, 2002). Таким образом, вопросы оптимизации схемы лечения ИМ в остром периоде и дальнейшего ведения таких больных, являются чрезвычайно актуальными. Цель исследования.
Изучить ближайшие (до 30 суток) и отдаленные (до года) результаты системной тромболитической терапии инфаркта миокарда стрептокиназой с использованием различных антикоагулянтов и схем базисной терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние тромболитической терапии инфаркта миокарда с использованием различных антикоагулянтов (гепарина или гирулога) на систему свертывания крови, показатели внутрисердечной гемодинамики, коронарный резерв миокарда и его аритмическую активность.
2. Оценить влияния гепарина и гирулога на развитие повторных неблагоприятных коронарных событий в ближайшем (до 30 суток) и отдаленном (до 1 года) периодах наблюдения.
3. Выделить факторы, способствующие формированию повторных
неблагоприятных коронарных событий у больных инфарктом миокарда в
ближайший (до 30 суток) и отдаленный (до 1 года) периоды наблюдения.
4. Оценить по данным селективной коронарографии вклад
резидуального стеноза коронарных артерий в формирование повторных
неблагоприятных коронарных событий в ближайшем и отдаленном периодах
наблюдения.
5. Исследовать влияние 12-месячной терапии статинами (симвастатин,
20 мг) на клиническое течение ишемической болезни сердца у больных,
перенесших инфаркт миокарда и получивших СТЛТ.
Научная новизна исследования.
Изучено влияние СТЛТ стрептокиназой с использованием различных антикоагулянтов (гепарина и гирулога) на клиническое течение ИМ и повторные неблагоприятные коронарные события в ближайший и отдаленный (до года) периоды наблюдения. Показано, что проведение СТЛТ в сочетании с 48-часовым дозированным введением гирулога приводит к достоверному по сравнению с гепарином снижению частоты возникновения ранней постинфарктной стенокардии и реинфарцирования, что связано с более выраженным снижением показателей прокоагуляционной активности плазмы. В то же время, выбор антикоагулянта (гепарина или гирулога) не влияет на частоту повторных неблагоприятных коронарных событий в отдаленном периоде наблюдения.
Впервые определен относительный вклад резидуального стеноза инфаркт-связанной артерии (ИСА) в формирование повторных неблагоприятных коронарных событий в ближайшем (до 30 суток) периоде наблюдения и влияние сопутствующей антикоагулянтной терапии на частоту его развития.
В комплексной терапии больных ИМ после проведения СТЛТ обосновано использование статинов (симвастатина) как эффективных средств профилактики повторных осложнений ИБС. Показано, что 12-месячный курс лечения симвастатином больных ИМ после СТЛТ приводит к достоверному снижению функционального класса стенокардии, повышению коронарного резерва миокарда и снижению суммарной частоты повторных фатальных и не фатальных осложнений ИБС в течение последующего года наблюдения.
Практическая значимость.
Больным ИМ, не имеющим противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии, для профилактики ранних осложнений в остром периоде заболевания показано 48-часовое дозированное введение гепарина или гирулога в сочетании с СТЛТ. При этом использование гирулога в остром периоде ИМ является по сравнению с гепарином предпочтительным в связи с достоверным снижением частоты развития реинфарцирования ранней постинфарктной стенокардии. В то же время, выбор антикоагулянта (гепарина или гирулога) не оказывает влияния на частоту повторных неблагоприятных коронарных событий в отдаленном периоде наблюдения.
Для оценки эффективности СТЛТ и определения дальнейшей тактики лечения показана необходимость назначения селективной коронарографии. Впервые произведена оценка вклада резидуального стеноза в формирование повторных осложнений ИБС и дано обоснование использования статинов (симвастатин, 20 мг) в базисной терапии больных ИМ после СТЛТ на протяжении года, что обусловлено достоверным снижением функционального класса стенокардии, повышением коронарного резерва миокарда и снижением суммарной частоты повторных фатальных и не фатальных осложнений ИБС.
Основные положения, выносимые на защиту:
СТЛТ в сочетании с 48-часовым дозированным введением гирулога приводит к достоверному снижению частоты реинфарцирования и ранней постинфарктной стенокардии и не оказывает влияния на частоту повторных неблагоприятных коронарных событий в отдаленном (до года) периоде наблюдения.
По данным селективной коронароангиографии до 45% больных ИМ после клинически эффективного тромболизиса имеют признаки резидуального стеноза ИСА, что обуславливает необходимость ангиографической верификации эффективности СТЛТ для определения дальнейшей тактики ведения больных.
Применение статинов (симвастатина) в комплексной терапии больных ИМ после СТЛТ на протяжении года приводит к достоверному повышению
коронарного резерва миокарда, снижению функционального класса стенокардии, гиполипидемическому эффекту и урежению суммарной частоты повторных неблагоприятных коронарных событий в отдаленном (до года) периоде наблюдения.
Реализация работы.
Результаты исследования используются в научной и диагностической работе клинических кафедр: общей терапии №1, военно-морской и общей терапии, сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, кардиологического Центра 442 ОКВГ им. З.П.Соловьева, кардиологического отделения 1 ВМГ ЛенВМБ, в лекционных циклах для 5 -6 курсов факультетов подготовки врачей, в семинарских и практических занятиях для факультета руководящего медицинского состава и клинических ординаторов.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены: на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильных учреждениях» (Санкт-Петербург, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2001), Всероссийской научной конференции «Кардиология — XXI век» (Санкт-Петербург, 2001).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, материал и методы исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Материалы исследования содержат 29 таблиц, 7 рисунков, 1 фотографию. Библиографический указатель включает 229 источников (75 отечественных и 154 зарубежных).
