Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Тромболитическая терапия и чрезкожная транслюминальная ангиопластика в структуре лечения инфаркта миокарда (обзор литературы). 11
ГЛАВА 2. Общая характеристика обследованных больных, методов инструментальных исследований и статистической обработки результатов 37
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 37
2.2 Лабораторные и инструментальные методы 42
2.3. Методы статистической обработки результатов 49
ГЛАВА 3. Эффективность тромболитической терапии с использованием гепарина или гирулога у больных инфарктом миокарда 50
3.1. Влияние системной тромболитической терапии с использованием различных антикоагулянтов на течение заболевания (летальность, геморрагические осложнения, рецидивы инфарци-рования, геморрагические осложнения, постинфарктное ремодели-рование левого желудочка) 50
3.2. Влияние тромболизиса с использованием различных антикоагулянтов на аритмические осложнения инфаркта миокарда и показатели вариабельности ритма сердца 57
3.3. Изменение электрокардиографических показателей после тромболизиса 62
3.4. Нарушения ритма сердца в подострой стадии инфаркта миокарда у больных после системной тромболитической терапии 63
3.5. Показатели внутрисердечной гемодинамики у обследуемых больных 65
3.6. Показатели нагрузочной пробы у больных, получивших тромболитическую терапию 66
3.7. Корреляционный анализ влияния системной тромболитической терапии с использованием различных антикоагулянтов на течение инфаркта миокарда 67
3.8. Факторная модель у больных с инфарктом миокарда, получивших системную тромболитическую терапию 70
ГЛАВА 4. Состояние некоторых звеньев системы гемостаза у обследуемых больных 74
ГЛАВА 5. Ангиографическая верификация результатов тромболизиса и возможности коронарной ангиопластики 80
5.1. Влияние системной тромболитической терапии счрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластикой и без нее на течение заболевания (выживаемость, рецидивы стенокардии и инфарцирования) 80
5.2. Показатели нагрузочной пробы у больных, получивших тромболитическую терапию с чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластикой и без нее 86
5.3. Показатели внутрисердечной гемодинамики в сравниваемых подгруппах 88
Заключение 92
Выводы. 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Влияние тромболизиса с использованием различных антикоагулянтов на аритмические осложнения инфаркта миокарда и показатели вариабельности ритма сердца
- Корреляционный анализ влияния системной тромболитической терапии с использованием различных антикоагулянтов на течение инфаркта миокарда
- Показатели внутрисердечной гемодинамики в сравниваемых подгруппах
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время доказано, что причиной развивающегося инфаркта миокарда (ИМ) является тромбоз коронарных артерий, возникающий, как правило, на месте имеющейся атеросклеротической бляшки с поврежденной поверхностью (Беленков Ю. Н. с соавт., 1994; Braunwald Е., 2001). Поэтому терапия ИМ должна быть направлена на скорейшее восстановление проходимости пораженной инфарктсвязанной артерии (ИСА), а также на борьбу с ее реокклюзией (Хараш Л. М. с соавт., 1998; Tiefenbrunn A. et al., 1989; Van de Werf F. et al., 1995).
Системная тромболитическая терапия (CTJIT) входит в перечень стандартных мероприятий при крупноочаговом ИМ (Голиков А. П., 2001; Califf R.M., 1997; Weaver W., 1993). Считается, что при ее использовании в первые 6 ч от начала ИМ она спасает потенциально некротизированный миокард, улучшает функцию левого желудочка (Крыжановский В. А., 2001; White H.D. et al., 1987), и самое главное - снижает летальность от ИМ (EMERAS Collaborative Group, 1993). В то же время известно, что у 10-15% больных с ИМ тромбы в коронарных артериях устойчивы к действию тромболитика (Максименко А. В., Тищенко Е.Б., 2000; Willerson J.T., 1982). Проблема резидуального стеноза в ИСА после СТЛТ и связанных с ним ранней постинфарктной стенокардии, реокклюзии ИСА и рецидива ИМ далека от полного решения и остается краеугольным камнем тромболизиса (Farrell D.H., 1992; White Н. et al.,1994). Даже на фоне СТЛТ смертность от ИМ в течение 1 мес составляет 6,3%, а частота инсультов - 1,5%, что дает основание для поиска новых эффективных препаратов и методов лечения (Андрианова М. Ю. с соавт., 1998; Schaer D.H. et al., 1987).
В ряде исследований показано, что добавление гепарина может быть полезным при тромболизисе (Нетяженко В.З. с соавт., 2000; Явелов И.С. с соавт., 1999; Collins R. et al., 1997). В рекомендациях Европейского общества кардиологов по лечению ИМ указано, что его назначение улучшает проходимость ИСА (Международное руководство по инфаркту миокарда, 1997). Имеются указания, что подкожное введение гепарина вместе со стрептокиназой (СК) предотвращает образование пристеночного тромбоза в левом желудочке (Toschi V. et al.,1997). Тем не менее, гепарин не предотвращает реокклюзию ИСА после успешного тромболизиса. Гепарин слабо инактивирует связанный с фибрином тромбин и фактор Ха (Rosing J. et а1.,1985).Остающийся после тромболизиса пристеночный тромб с экспонированным на его поверхности тромбином продолжает стимулировать фибринообразование, агрегацию тромбоцитов (Banner D.W. et al., 1996). Все это обуславливает необходимость активно изучать эффективность других ингибиторов тромбина - гирудина, гирулога, являющихся по механизму действия прямыми ингибиторами тромбина (Гершкович А. А., 1992; Киричук В. Ф. с соавт., 2000; Яковлев В. М.,1997; Simes R..J. et al.,1994).
В этой связи обнадеживающим представляется и применение чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА). ЧТКА выполняется больным с рецидивирующей ишемией миокарда для предотвращения ИМ и смерти (Батыралиев Т.А.с соавт.,2001; Zijlstra F.et al.,1999). В ряде исследований было показано, что при выполнении ангиопластики летальность, частота развития повторного ИМ и геморрагического инсульта в ранние сроки после острого ИМ не выше (а, возможно даже ниже), чем при использовании тромболитических препаратов (The GUSTO lib Angioplasty Substudy Investigators, 1997). Первые результаты сравнительного анализа эффективности двух методов лечения ИМ по снижению летальности от ИМ обнадеживают, однако их нельзя считать окончательно доказанными (Arnold А.Е. et al., 1992; Yusuf S., Pogue J., 1997). Однозначного ответа на вопрос, улучшает ли присоединение этих методов к терапии тромболитиком на клиническое течение ИМ и показатели летальности, пока не получено (Kimmel S.E. et al., 1995; Cucherat М. et aL, 2001).
Цель исследования
Изучить влияние стрептокиназы в сочетании с гирулогом или гепарином, а также чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики на клиническую картину и 30-дневную летальность больных инфарктом миокарда.
Задачи исследования
1. Изучить влияние СТЛТ с использованием различных антикоагулянтов (гепарина и гирулога) на клиническое течение острой и подострой стадии ИМ (летальность, рецидивы инфарцирования, развитие ранней постинфарктной стенокардии, геморрагические осложнения, постинфарктное ремоделирование левого желудочка).
2. Оценить влияние тромболизиса в сочетании с гепарином или гирулогом на аритмическую активность, коронарный резерв сердца и показатели внутрисердечной гемодинамики.
3. Провести сравнительную оценку влияния гепарина и гирулога на показатели вариабельности сердечного ритма, сократительной функции левого желудочка, частоту развития осложнений инфаркта миокарда (кардиогенного шока, отека легких, тампонаду) и общую летальность.
4. Исследовать состояние системы свертывания крови у больных с ИМ до и после СТЛТ в зависимости от варианта антикоагулянтной терапии.
5. Проанализировать возможности использования экстренной и «отсроченной» коронарной ангиопластики у больных инфарктом миокарда с признаками реокклюзии инфаркт-связанной артерии после проведения СТЛТ.
Научная новизна
Изучено влияние СТЛТ стрептокиназой в сочетании с гепарином или гирулогом на клиническое течение ИМ, осложнений острой и подострой его стадий и общую летальность за 30-дневный период наблюдения. Впервые показано, что проведение СТЛТ в сочетании с 72-часовым дозированным введением гирулога не имеет преимуществ перед фибринолитической терапией в сочетании с гепарином по влиянию на показатели вариабельности сердечного ритма, глобальной систолической функции левого желудочка, его локальной сократимости, аритмическую активность и общую летальность. В то же время, использование гирулога в схеме СТЛТ приводит к достоверному, по сравнению с гепарином, снижению частоты возникновения ранней постинфарктной стенокардии и реинфарцирования, что связано с более выраженным снижением прокоагуляционной способности плазмы.
У больных с резидуальным стенозом КА после проведения СТЛТ обосновано использование «отсроченной» ЧТКА как метода профилактики рецидивирования ИМ и развития ранней постинфарктной стенокардии, что связано со значительным улучшением проходимости и снижением частоты реокклюзий КА.
Практическая значимость
Больным ИМ, не имеющим установленных противопоказаний к проведению антикоагулянтной терапии, для профилактики ранних осложнений в остром периоде заболевания показано 72-часовое дозированное введение гепарина или гирулога в сочетании с СТЛТ. При этом использование гирулога по сравнению с гепарином у больных ИМ является предпочтительным в связи с достоверным снижением риска развития реинфарцирования и ранней постинфарктной стенокардии.
Сохранение гемодинамически значимого резидуального стеноза в двухнедельный период после проведения СТЛТ является одним из показаний к проведению «отсроченной» (не ранее чем через 10 суток от дебюта ИМ) ЧТКА. В тоже время, выполнение экстренной (в первые 3 суток от ИМ) ЧТКА может быть рекомендовано в качестве дополнительного метода реканализации инфаркт-зависимой коронарной артерии только в случае крайне тяжелого течения ИМ при неэффективной СТЛТ в связи с высоким риском развития осложнений и низкими показателями успеха процедуры.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Применение СТЛТ стрептокиназой в сочетании с гепарином или гирулогом в течение 6 часов от дебюта инфаркта миокарда приводит к предотвращению крупноочагового поражения миокарда у 37% больных, достоверному снижению частоты осложнений острого периода, общей летальности и уменьшению сроков госпитального лечения по сравнению с больными, не получавшими фибринолитической терапии.
2. Проведение СТЛТ в сочетании с 72-часовым дозированным введением гирулога не имеет существенных преимуществ перед фибринолитической терапией в сочетании с гепарином по влиянию на показатели вариабельности сердечного ритма, сократительную функцию левого желудочка, аритмическую активность, частоту развития осложнений инфаркта миокарда (кардиогенного шока, отека легких, тампонаду) и общую летальность.
3. Использование гирулога в схеме СТЛТ приводит к достоверному по сравнению с гепарином снижению частоты возникновения ранней постинфарктной стенокардии и реинфарцирования, что связано с более выраженным благоприятным влиянием данного антикоагулянта на показатели системы гемостаза и снижение прокоагуляционной способности плазмы.
4. «Отсроченная» коронарная ангиопластика после проведения СТЛТ приводит к значительному улучшению проходимости инфарктсвязанной артерии, уменьшению степени резидуального стеноза, снижению частоты реокклюзии и достоверному улучшению сократительной функции миокарда.
Реализация работы
Результаты исследования используются в научной и диагностической работе клинических кафедр: общей терапии №1, военно-морской и общей терапии, сердечно-сосудистой хирургии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, кардиологического Центра 442 ОКВГ им. З.П. Соловьева, кардиологического отделения 1 ВМГ ЛенВМБ, в лекционных циклах для 5-6 курсов факультетов подготовки врачей, в семинарских и практических занятиях для факультета руководящего медицинского состава и клинических ординаторов.
Апробация работы
Основные положения работы доложены: на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильных учреждениях» (Санкт-Петербург,2001,2003); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2001); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность лечения» (Москва, 2001 г.); Всероссийской научной конференции «Кардиология - XXI век» (Санкт-Петербург, 2001).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы исследования содержат 19 таблиц, 10 рисунков. Библиографический указатель включает 174 источника (66 отечественных и 108 зарубежных).
Клиническая характеристика обследованных больных
HERO-2 исследование выполнено в 539 лечебных учреждениях в 46 странах. 17073 пациента с ИМ с подъемом ST были рандомизированы и получили СК в стандартной дозировке в сочетании либо с гепарином либо с гирулогом. Антикоагулянты применялись непрерывно в течение 48 часов под контролем АЧТВ. 30-дневная летальность в обеих группах практически не различалась: 10,8% умерло в группе с гирулогом и 10,9% с гепарином. Такой относительно высокий уровень летальности был неожиданным, поскольку в v. ранее выполненном исследовании GUSTO-1 (1993), когда применялась стреп-токиназа в сочетании с гепарином, уровень 30-дневной летальности не пре вышал 7.4%. Факторы риска (возраст, пол, локализация инфаркта, артериаль-" ное давление, частота сердечных сокращений и время начала тромболизиса) в этих исследованиях при статистической обработке учитывались .одинаково- (Lee K.L., Woodlief L.H. et al., 1995). Также как и анализ данных отдельных подгрупп - он учитывал результаты GUSTO и TIMI исследований (Morrow D.A. et al., 2000).
Достаточно высокий уровень летальности по сравнению с другими похожими исследованиями авторская группа объясняет тем, что больные были несколько старше, больше было женщин, превалировали передние ИМ, чаще ИМ предшествовала недостаточность кровообращения. Время начала СТЛТ также было больше, чем в аналогичных исследованиях (The Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO III) - Study., 1997). В странах с развитой экономикой летальность в HERO-2 Study была минимальной - 6,7%, и сопоставимой с данными других авторов (ASSENT-3 Study, 2001; ASSENT-2 Study, 1999). Основным результатом исследования HERO-2 авторы считают снижение реинфарцирования. Так как повторные некрозы миокарда ассоциируются с повышенной летальностью, высоким риском ИМ в последующем, развитием застойной недостаточности кровообращения (Granger СВ. et al., 1998; Gore J.M. et al., 1995; White H.D., 1998).
Несмотря на то, что уровень средних и малых кровотечений в группе больных с гирулогом был несколько выше, чем в других исследованиях по ТЛТ, переливаний крови потребовалось меньше (Kong D.F. et al., 1999). В литературе и в настоящее время обсуждается вопрос - является ли сопутствующая терапия гепарином необходимой при применении стрептокина-зы (Скородумова Е. А., 1993; Яныпин В. Л., 2001). Как показало GUSTO-1 Substudy, эффективность внутривенного введения гепарина при ТЛТ гораздо выше, чем при его подкожном введении. При мета-анализе данных 68 000 пациентов (из которых 93% получили фибринолитические препараты, главным . образом СК), выявлено, что применение аспирина и гепарина достоверно снижает летальность (пять событий на 1000 пациентов, р 0,03) и количество реинфарктов (три события на 1000 пациентов, р 0.04). При этом не отмеча- : лось увеличение числа инсультов (Kong D.F. et al., 1999). Попытки улучшения результатов СТЛТ при помощи сопутствующего на- значения антагонистов ПЬЯПа рецепторов продемонстрировали резкое увеличение числа грозных кровотечений (Antman E.M.et al.,. 1999). В результате HERO-2 Study делается вывод о том, что бивалирудин при СТЛТ имеет существенные преимущества в сравнении с нефракционирован-ным гепарином, так как обеспечивает значительное уменьшение осложненных форм ИМ, таких как рецидивирующий ИМ. При этом риск кровотечений, инсультов, общая и кардиальная смертность не увеличивается. Несмотря на все вышеизложенное, преимущества гирулога не представляются столь очевидными, особенно учитывая его высокую стоимость (около 2000 долларов на один курс). В то же время, в литературе доминирует мнение, что прямые ингибиторы тромбина, по сравнению с гепарином и его аналогами, обладают рядом важ 36 ных преимуществ, которые делают весьма перспективным применение этих лекарственных препаратов в остром периоде инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии или после осложненной коронарной ангиопластики (Yusuf S. et al., 1985; Yusuf S. et al., 1997; Zijlstra F. et al., 1999). Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует о недостаточной изученности влияния тромболитической терапии с использованием стрептокиназы и различных вариантов сопутствующей антикоагулянтной терапии на течение и исходы ИМ. Кроме медикаментозного направления, современная стратегия лечения при остром коронарном синдроме включает реканализирующие хирургические вмешательства. Выбор метода реваскуляризации миокарда зависит от степени, протяженности и локализации стеноза коронарной артерии, количества пораженных сосудов, которые определяются по результатам ангиографии. Операция аорто-коронарного шунтирования в остром периоде ИМ сопряжена с повышенным риском операционной летальности. Данная методика реваскуляризации миокарда оправдана при поражении ствола ле- -вой коронарной артерии или многососудистом поражении. У больных с по- ражением одного, реже двух сосудов реваскуляризация миокарда обычно достигается путем ЧТКА. В доступной литературе нам встретились данные, полученные в результате нескольких мультицентровых клинических исследований, в которых сравнивали тромболизис и ЧТКА. Данные одних исследований свидетельствуют о том, что через 30 дней после вмешательства летальность в группе первичной ЧТКА была ниже, чем в группе тромболизиса (4,4 и 6,5% соответственно) (Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group, 1994). Причем размер эффекта не зависел от применявшейся схемы тромболизиса. В двух исследованиях (TIMIIII В и OASIS-registry) оба вида терапии показали себя в равной степени эффективными. В отличие от них, в исследовании VANQWISH были получены результаты, которые указывали на предпочтительность консервативного метода лечения (Weaver W.D. et al., 1996; Cucherat M. et al., 2001). В исследовании GUSTO (The GUSTO lib Angioplasty Substudy Investigators, 1997) было показано, что при выполнении первичной ЧТКА летальность, частота развития повторного ИМ и геморрагического инсульта в ранние сроки после ИМ не выше (а, возможно, даже ниже), чем при использовании тромболитических препаратов.
Влияние тромболизиса с использованием различных антикоагулянтов на аритмические осложнения инфаркта миокарда и показатели вариабельности ритма сердца
Из 78 пациентов, получивших СТЛТ, 46 больным в различные сроки (от 2 суток до 2-х недель) была выполнена ангиография венечных артерий. Из этой группы в клинике сердечно-сосудистой хирургии 4 больным выполнена экстренная (первые 3 суток от ИМ) ЧТКА в связи с неэффективностью СТЛТ, сохраняющимся выраженным болевым синдромом, прогрессирующей, резистентной к терапии острой сердечной недостаточностью (отеком легких). В отношении этих пациентов мы руководствовались методическими рекомендациями АСС/АНА (1999) для ранней КГ у больных с ИМ. Критериями включения являлись: 1) кардиогенныи шок или персистирующая гемодинамическая нестабильность после выполненной СТЛТ; 2) развивающийся большой инфаркт или инфаркт передней стенки после тромболизиса, когда нет признаков эффективной реперфузии; 3) пограничное гемодинамическое состояние, но не; подлинный кардиогенныи шок, когда стандартное лечение не приводит к улучшению.
Использование ЧТКА как дополнительного, "форс-мажорного" метода реканализации инфарктного сосуда при неэффективной СТЛТ называется «спасательной» ангиопластикой. У больных этой подгруппы, при КГ, как правило, выявляли субокклюзию или окклюзию инфаркт-связанной артерии. Как правило, степень стенозирования КА достигала 75% и более (субкритическая, критическая) просвета артерии.
«Спасательная» ЧТКА была сопряжена с высоким риском развития осложнений и низкими показателями успеха процедуры: рецидивирующая неку-пируемая фибрилляция желудочков, приведшая к летальному исходу, развилась у одного больного (25%); добиться реперфузии удалось у 2-х из 3-х больных (50%).
Относительно низкие показатели эффективности «спасательной» ЧТКА, по нашему мнению, были связаны с крайне тяжелым состоянием больных этой категории. В то же время, проведение экстренного оперативного вмешательства позволило восстановить кровоток в инфаркт-зависимой артерии у 2-х из 4-х больных, что оказалось определяющим в плане дальнейшей выживаемости этих больных.
Из оставшихся 42 пациентов, которым была проведена КГ, 17 была выполнена «отсроченная» (спустя 10-14 дней от развития ИМ) ЧТКА одной или двух коронарных артерий, остальные 25 больных продолжали получать консервативную терапию. Мы провели сравнение выживаемости, частоты осложнений и показателей сократимости миокарда в двух подгруппах больных: 1-ая - больные, получавшие после СТЛТ традиционную консервативную терапию; 2-ая - больные, в отношении которых после СТЛТ была применена активная инвазивная тактика (ЧТКА). Распределение больных по локализации поражения венечных артерий представлено в табл. 16 . Как видно из табл. 16, по распространенности поражения КА, числу пораженных КА, частоте поражения ПМЖА, ПКА и ОА больные сравниваемых групп достоверно не различались. Осложненные поражения коронарных артерий (т.е. эксцентрические стенозы с подрытыми или нависающими краями атеромы, множественные стенозы сосуда) встречались также с одинаковой частотой.
Из 42 больных с выполненной КГ клинически эффективный тромболизис был зарегистрирован у 19 и у 23 его проведение не сопровождалось нормализацией ЭКГ в ближайшие часы после СТЛТ. Первое важное наблюдение, о котором следует сказать. Не у всех пациентов, у которых по данным клинической картины и ЭКГ тромболизис расценивался как эффективный, при КГ выявлялась полная реканализация инфаркт-связанной артерии. При выполнении «отсроченной» КГ выявляли ате-росклеротическое стенозирование КА различной степени, локализации и со-четанности. Анализ состояния КА по данным количественной и цифровой ангиографии, выполненный в обеих группах больных после коронарного тром-болизиса, представлен в табл. 17. Наиболее часто обнаруживали стенозы ПМЖА (48%), реже - ПКА (23%) и ОА (15%). В 5 случаях наблюдалось поражение ствола ЛКА. У 7 (37%) пациентов первой подгруппы, у которых после СТЛТ восстановился антеград-ный кровоток, на месте бывшей окклюзии визуализировался выраженный стеноз. При этом было установлено 2 различающихся рентгеноморфологиче-ских типа коронарной реперфузии: 1) постепенное восстановление проходимости сосуда в зоне окклюзии, что характеризовалось «просачиванием» контрастного вещества через окклюзирующий тромб или частичной реканализа-цией артерии с резким замедлением пассажа контрастированной крови и плохим антеградным заполнением дистального русла («медленная» КР); 2) быстрое одномоментное восстановление проходимости КА. В этом случае КГ позволяла установить практически полную реканализацию КА в зоне тромбоза с быстрым пассажем контрастного вещества и с хорошим антеградным заполнением дистального русла («быстрая» КР). Однако во всех перечисленных случаях «медленной» и «быстрой» КР на месте устраненной окклюзии нами установлено наличие остаточного сужения.
На рис.8 представлен один из примеров коронарограммы с резидуаль ным (более 70%) стенозом КА после успешно выполненной СТЛТ.
По нашему мнению, в значительной части случаев при любом типе коронарной реперфузии полной реканализации артерии не происходит. После восстановления проходимости сосуда в течение довольно продолжительного времени (более 24 час.) продолжается растворение пристеночных тромботи-ческих масс, отчасти определяющих степень стенозирования.
По результатам коронарографии, 17 больным для радикальной ликвидации резидуального стеноза в 2-х-недельный период от развития ИМ выполнили «отсроченную» ЧТКА. Сравнительному анализу были подвергнуты такие осложнения течения ИМ как развитие ранней постинфарктной стенокардии, рецидивирование ИМ и летальность за период госпитального лечения.
Корреляционный анализ влияния системной тромболитической терапии с использованием различных антикоагулянтов на течение инфаркта миокарда
В ходе своего исследования мы пытались ответить на вопросы о том, какой из вариантов сопутствующей тромболизису вариантов антикоагулянтной терапии (с использованием гепарина или гирулога) является наиболее оправданным. Также мы провели сравнение консервативных и хирургических (ЧТКА) методов лечения больных ИМ, по данным коронарографии оценили результаты тромбо лизиса.
Как показывают результаты нашего исследования, в группе больных, получивших СТЛТ внутригоспитальная летальность была достоверно ниже (Р 0,05), причем минимальный уровень летальности регистрировался в группе больных, которые вместе со стрептокиназой получали гирулог (5,4%). Основными причинами смерти в первые 24 часа заболевания у больных с СТЛТ и лиц контрольной группы являлись острая левожелудочковая недостаточность (отек легких и кардиогенный шок) и фатальные желудочковые НРС.
У больных, которым СТЛТ проводилась в сочетании с постоянной 72 часовой инфузией гирулога, по сравнению с лицами, получавшими гепарин, отмечалась тенденция к уменьшению реинфарктов после СТЛТ. Число рецидивов инфарцирования в ранние сроки после СТЛТ у больных, получавших гирулог, было на 23% меньше, но в связи с небольшим количеством наблюдений эта разница не достигала уровня достоверности.
Известно, что каждый день, проведенный больными в стационаре, существенным образом увеличивает стоимость лечения (Сыркин А.Л., 1998). Проведение СТЛТ способствовало достоверному (в среднем на 5-6 суток) сниже 98 нию сроков госпитализации пациентов. А у больных с успешной реканализа-цией инфаркт-связанной КА время лечения в специализированном стационаре составило всего 16 + 2 суток (Р 0,05).
Наше исследование показало, что развитие грозного и прогностически неблагоприятного осложнения ИМ (ранней постинфарктной стенокардии) достоверно реже встречается в случае использования СТЛТ как с гепарином, так и с гирулогом. Необходимо отметить, что минимальный уровень встречаемости ранней постинфарктной стенокардии отмечался в группе больных, которым вводился гирулог, а максимальный у лиц контрольной группы. Больные, которым СТЛТ проводилась в сочетании с гепарином, по относительной частоте ранней постинфарктной стенокардии занимали промежуточное положение.
Проведение СТЛТ с использованием гепарина или гирулога не было ассоциировано с повышенным риском жизнеопасных кровотечений. Нами не зарегистрировано массивных кровотечений и кровоизлияний в головной мозг ни у одного больного, которым проводилась СТЛТ. Геморрагические осложнения СТЛТ проявлялись в виде подкожных кровоизлияний у 19% больных из группы гепарина и у 13% из группы гирулога. У 14% пациентов после СТЛТ отмечалась преходящая макрогематурия, которая не требовала специальных вмешательств.
СТЛТ оказывала комплексное позитивное влияние на течение заболевания, которое заключалось как в повышении выживаемости, так и в предотвращении развития постинфарктных аневризм, сохранении функционально активного миокарда, уменьшении постинфарктного ремоделирования сердца, снижении стресс-обусловленной ишемизации миокарда, купировании аритмических осложнений ИМ. Частота развития постинфарктных аневризм была минимальной у больных с СТЛТ и гирулогом (9%), недостоверно большей у больных с СТЛТ и гепарином (11%) и максимальной (18%, Р 0,05) у больных контрольной группы. Мы получили убедительные данные, что СТЛТ существенным образом снижает электрическую нестабильность как предсердий, так и желудочков в первые часы и сутки ИМ.
Так в первые часы ИМ частота встречаемости ЖЭС и НЭС после СТЛТ уменьшилась соответственно на 15% и 18% (Р 0,05). Еще более выраженная динамика отмечалась в отношении относительной частоты приступов неустойчивой ЖТ и МА: в группах СТЛТ в сочетании с гепарином или с гирулогом встречаемость данных НРС уменьшилась в 2 и 1,5 раза, в 2 и 3 раза соответственно (Р 0,01).
Максимальное снижение аритмической активности отмечалось у больных с успешной реканализацией инфаркт-связанной КА. У них после СТЛТ число одиночной НЭС и ЖЭС снизилось на порядок (на 51% и 63%, Р 0,05). В отношении НЭС и ЖЭС высоких градаций, приступов неустойчивой ЖТ и МА динамика снижения была еще более выраженной - 64% и 66% (Р 0,01), 60% и 72% (Р 0,01) соответственно.
При СТЛТ в первые часы ИМ существенным образом повышалась ВРС, что также способствовало снижению аритмической активности. Причем ВРС возрастала независимо от того, удалось ли восстановить кровоток в инфаркт- связанной артерии. Эти данные не в полной мере согласуются с мнением G. Casolo et al. (1992), которые выявили улучшение параметров ВРС только при восстановлении коронарного кровотока.
Снижение эктопической активности было характерно для всей группы больных, получивших СТЛТ. Но только у 37% из них введение стрептокиназы приводило к восстановлению коронарного кровотока и препятствовало развитию трансмурального некроза. Естественно, что у лиц с восстановленным коронарным кровотоком в сравнении с обследуемыми без СТЛТ снижение 24-часовой аритмической активности было максимальным (Р 0,001). Причем такой высокий уровень статистически значимых различий отмечался как в отношении одиночной НЭС и ЖЭС, так и в отношении прогностически неблагоприятных НРС.
Показатели внутрисердечной гемодинамики в сравниваемых подгруппах
Все это позволило сделать вывод, что СТЛТ, предотвращая трансмураль-ное инфарцирование миокарда, в значительной степени снижала электрическую нестабильность миокарда предсердий и желудочков и в подострой стадии заболевания. Тогда как у больных с неадекватным тромболизисом, который не привел к восстановлению коронарного кровотока, при выписке из стационара НРС отмечались на том же уровне, что и у больных, получавших традиционную терапию. Это связано с тем, что у этих больных не удалось предотвратить некроз миокарда.
Полученные данные свидетельствовали о том, что СТЛТ оказывает самостоятельный, значимый антиаритмический эффект у больных ИМ. Причем это воздействие регистрируется как в первые часы и сутки инфарцирования, так и через 20-24 дня от начала заболевания.
Многоцентровые исследования показали, что СТЛТ способствует сохранению морфофункциональных характеристик сердца (TIMI Study Group, 1989, 1987; Califf R.M. et al., 1990). Уменьшение постинфарктного ремоделирования сердца у лиц, получивших СТЛТ, также оказывало позитивное воздействие на частоту встречаемости и тяжесть НРС. Причем больные с СТЛТ характеризовались достоверно лучшими, в сравнении с лицами контрольной группы, параметрами внутрисердечной гемодинамики, независимо от успешности тромбо-лизиса.
Наше исследование продемонстрировало: сам факт проведения СТЛТ как с полной реперфузией, так и с развившимся некрозом миокарда, способствовал минимизации последствий ИМ на систолическую функцию ЛЖ, уменьшал выраженность регионарного дискинеза.
У больных с СТЛТ в ходе выполнения ВЭМ ИшНРС регистрировались в 1,8 раза реже (Р 0.05), чем у лиц контрольной группы, что также говорило о самостоятельном антиаритмическом эффекте СТЛТ.
Минимальный уровень аритмической активности, лучшие показатели мор-фометрии, большая толерантность к нагрузке, меньшее количество ишемиче-ских событий при ВЭМ и ХМ отмечались у тех больных, которым стрептокина-за вводилась не позднее 3 часов от начала заболевания. Эти выводы соответствуют многочисленным исследованиям, констатировавшим, что максимально эффективен тромболизис тогда, когда он выполняется в сроки не позднее, чем 3 часа от начала заболевания (TIMI Study Group, 1989; HERO-2 Study Group, 2001).
Основными и решающими факторами, влияющими на снижение эктопизма предсердий и желудочков после СТЛТ, являлись успешная реканализация инфаркт-связанной артерии, уменьшение проаритмогенной гиперсимпатикотонии. Наибольший антиаритмический эффект СТЛТ, купирующий проявления электрической нестабильности желудочков, отмечался в тех случаях, когда время начала СТЛТ было минимальным, регистрировалось повышение ВРС, происходило максимально выраженное в ходе тромболизиса снижение сегмента ST.
По результатам корреляционного анализа установлено, что большая степень реканализации при СТЛТ достигалась у лиц более молодого возраста (г= 0,80, Р 0,01) с коротким анамнезом ИБС, что, вероятно, обусловлено меньшей степенью атеросклеротического стенозирования КА, предшествущей тромбозу. Несколько ухудшало реперфузионный прогноз наличие у пациентов сопутствующей артериальной гипертензии (г=0,56, Р 0,05), что, видимо, связано с гипертоническим ремоделированием миокарда и уже существующей относительной коронарной недостаточностью гипертрофированного миокарда.
Необходимо отметить, что результаты коронарографического исследования позволили нам визуально оценить результаты СТЛТ. Далеко не у всех пациентов, у которых по данным клинической картины и ЭКГ тромболизис расценивался как эффективный, при КГ выявлялась реканализация инфаркт-связанной артерии. Полное прохождение контрастного вещества в инфаркт-связанной артерии отмечалось только у 35% больных, у которых СТЛТ была признана адекватной. Тогда как отсутствие проходимости КА и слабое просачивание контрастного вещества регистрировалось у 8% и 41% больных с успешной СТЛТ. По данным коронарографии наиболее часто скомпрометированной была ПМЖА - в 48% случаев. Остаточное сужение и стеноз инфаркт-связанной КА отмечался у всех больных, как с адекватной, так и с неполной реперфузией.
Сравнительный анализ консервативной и оперативной тактики лечения больных ИМ после СТЛТ показал, что 6-месячная выживаемость и смертность в этих группах достоверно не различалась. Тогда как долгосрочный прогноз был достоверно лучшим в случае выполнения ЧТКА. Летальность в течение 2-х лет после ЧТКА составила 3,2%, на фоне медикаментозного лечения около 10%(Р 0,05).
У больных после тромболизиса в сочетании с отсроченной ЧТКА, при сравнении с пациентами без тромболизиса, частота выявления ишемических изменений при проведении нагрузочных проб была более чем в два раза ниже, стресс-обусловленные желудочковые аритмии в ходе ВЭМ регистрировались на порядок реже. Между группой больных с СТЛТ и ЧТКА наблюдались двукратные различия в частоте индукции ишемии, по показателям аритмической активности значимых различий не получено. Таким образом, проведение СТЛТ с «отсроченной» ЧТКА способствовало дальнейшему снижению частоты вы 103 явления нагрузочной транзиторной ишемии миокарда и недостоверно понижало степень выявления стресс-обусловленных НРС.
Эхокардиографическое исследование в группах больных, которым выполнялась только СТЛТ и СТЛТ в сочетании с ЧТКА показало, что достоверных различий параметров глобальной сократимости, размеров камер сердца не было. Больные с СТЛТ и ЧТКА характеризовались достоверно лучшими показателями локальной сократимости, что свидетельствовало о лучшем обеспечении у них нагрузочного коронарного кровотока.
Результаты нашего исследования показали, что «отсроченная» ЧТКА, после проведения СТЛТ приводит к значительному улучшению проходимости КА, уменьшению степени резидуального стеноза, снижению частоты реокклю-зий и достоверному улучшению локальной сократительной функции пораженных отделов миокарда.
Описанные при обсуждении факты, отражающие результаты собственных исследований, и данные, полученные отечественными и зарубежными авторами, подчеркивают важность изучаемой проблемы и указывают на необходимость изучения роли СТЛТ с использованием различных антикоагулянтов в лечении больных ИМ. Существенным, краеугольным моментом обсуждения является, на наш взгляд, многофакторность лечебного воздействия СТЛТ.
