Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы
Современные представления о патогенезе инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, осложненного острой сердечной недостаточностью
Клинико-диагностического значения герпесвирусной инфекции
Вирусная теория атерогенеза ИБС и нестабильность атеросклеротической бляшки .
Современные аспекты и принципы стандартной терапии ИМпST, осложненного острой левожелудочковой недостаточностью
Инновационные подходы к оптимизации терапии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST с учетом измененного иммунологического статуса на фоне персистирующих инфекций
Материал и методы исследования
Материалы исследования Методы исследования Общеклинические методы обследования Клинико-инструментальные методы обследования
Использование препарата Виферон-3 в комплексе со стандартной терапией у больных с ИМпST
Специальные методы исследования Полимеразная цепная реакция Иммуноферментный анализ
Применение инотропной терапии инфаркта миокарда, осложненного острой сердечной недостаточностью
Статистическая обработка полученных результатов
Клинико-диагностическое значение активации герпесвирусной инфекции как один из важных критериев осложненного инфаркта миокарда .
Особенности клинического течения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на фоне хронической герпесвирусной
инфекции
Значение специфических иммуноглобулинов в прогнозировании острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда 61
Глава 4. Новые подходы в оптимизации терапии инфаркта миокарда с подъемом сегмента st
Глава 5. Обсуждение полученных
Результатов
Заключение
Список сокращений список литературы
- Клинико-диагностического значения герпесвирусной инфекции
- Инновационные подходы к оптимизации терапии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST с учетом измененного иммунологического статуса на фоне персистирующих инфекций
- Специальные методы исследования Полимеразная цепная реакция Иммуноферментный анализ
- Особенности клинического течения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на фоне хронической герпесвирусной
Клинико-диагностического значения герпесвирусной инфекции
По последним литературным данным, из всех осложнений инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) наиболее часто встречается проявление острой сердечной недостаточности в виде отека легких. Развитие данного осложнения оказывает неблагоприятное влияние на течение ИМпST и на исход заболевания [8].
Известно, что у пациентов с ИМпST острая сердечная недостаточность развивается в 5 - 30% случаев. Причем, у подавляющего большинства, пациентов с инфарктом миокарда (77%) симптомы острой сердечной недостаточности появлялись в первые 3-е суток от начала заболевания. Из них у половины приводит к летальному исходу. По полученным данным в результате исследований в течение месяца летальность у пациентов с ИМпST, осложненным острой сердечной недостаточностью достигает 20%, а в течение года возрастает до 50%. Острая левожелудочковая недостаточность часто развивается в считанные минуты и может оказаться фатальной даже при своевременно начатой интенсивной терапии [53, 81, 204]
А.Л.Сыркин и соавторы показали, что при исследовании пациентов с рецидивирующим инфарктом миокарда из осложнений острого периода рецидива наиболее грозным оказался отек легких (умерли 2/3 больных). По литературным данным самыми частыми причинами смерти больных инфарктом миокарда являются отек легких, кардиогенный шок и разрывы сердца [81].
Известно, что у пациентов с инфарктом миокарда значительно нарушается функциональная способность сердца, а компенсаторные возможности сердечно сосудистой системы резко снижаются. Причину такой нестабильности следует искать в очень динамичных морфологических, метаболических и гемодинамических изменениях, развивающихся при острой коронарной недостаточности [71].
Помимо высокого уровня летальности при данной патологии характерен и высокий уровень экономических потерь. Лечение пациентов с ИМпST, осложненным острой сердечной недостаточностью требует колоссальных затрат. Так, было подсчитано, что в Европе стоимость ведения больного с отеком легких составляет 8000 евро. Таким образом, в различных проведенных исследованиях последних лет, острая сердечная недостаточность была представлена как социально значимое явление с высокой стоимостью и часто неблагоприятным исходом [101, 104].
По данным литературы, тяжесть отека легких при инфаркте миокарда зависит от площади поражения миокарда. Известно, что коронарный атеросклероз, тромбоз и спазм являются определяющими факторами развития инфаркта миокарда и его размеров. Большое значение в развитии инфаркта миокарда имеют и уровень потребности миокарда в кислороде, состояние коллатералей, влияние катехоламинов и ряд других факторов. Известно, что при инфаркте миокарда внутриклеточный дефицит АТФ в зоне ишемии, сопровождающийся дисфункцией сосудистого эндотелия, расстройствами микроциркуляции, регионарной и центральной гемодинамики, электрофизиологическими, адренергическими и вегетативными нарушениями, которые приводят, наряду с активацией нейрогуморальной системы, к дисбалансу цитокинового статуса, развитию иммунного воспаления, нарушению фибринолиза, что усугубляет степень повреждения миоцитов и межклеточного вещества [9, 20, 69]. Итогом этих процессов является патологическое ремоделирование левого желудочка с дальнейшим прогрессированием его систолодиастолической дисфункции [9].
Накапливается все больше данных о значимой роли воспалительных процессов в патогенезе инфаркта миокарда. В литературе отмечено, что при развитии инфаркта миокарда наблюдается активация системы комплемента и запускается цитокиновый каскад, который влечет за собой направленную миграцию клеток периферической крови в очаг повреждения [39, 44]. Регулирующее влияние на адгезию и миграцию воспалительных клеток из сосудов оказывают селектины и интегрины [38]. Пришедшие из системного кровотока в очаг ишемии миокарда лейкоциты (сначала нейтрофилы, затем моноциты), способствуют усугублению повреждения за счет увеличения выброса цитокинов, а также матриксных металлопротеиназ [78].
По данным авторов, у больных, умерших от инфаркта миокарда, постмортально в медии аорты и на интиме коронарных сосудов были найдены ЦИК и антитела класса Ig M и IgG к собственным кардиомиоцитам [5, 71, 80]. Проведенные исследования позволяют предположить значение иммунологических нарушений в формирование аутоиммуного механизма коронариита, способствующего усугублению ишемии и провокации сложных нарушений ритма, их течение и прогноз при остром инфаркте миокарда [115]. Известно, что при инфаркте миокарда повышается концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), IgG, и снижается IgM, снижается уровень Т-клеток, повышается В-клеток. По современным представлениям в патогенезе инфаркта миокарда определенное значение принадлежит иммуновоспалительным реакциям [9, 46]. Клеточные реакции иммунного ответа у больных с инфарктом миокарда сопровождаются высвобождением противовоспалительных цитокинов, включая интерлейкин-1 (IL-1), фактор некроза опухоли (ФНО), способствующих образованию вазоактивных веществ и нарушению реологии крови [32, 207]. При атеросклерозе повышается реактивность нейтрофилов, которая индуцируется в том числе, С-реактивный белком, иммуноглобулинами, IL-1, ФНО- и др. [39, 196].
Оценивая иммунологический статус больных с атеросклеротическим поражением сосудистого русла, некоторые авторы отмечали снижение абсолютного числа лимфоцитов, CD4+ и их функциональной активности по РТМЛ с ФГА, показателей неспецифического звена иммунитета, повышение концентрации ЦИК сыворотки. При атеросклерозе наблюдался дефицит преимущественно Т-звена иммунитета, угнетение супрессорных механизмов, с появлением функционально неполноценных незрелых Т-лимфоцитов в периферической крови с несущественным изменением гуморальных иммунных реакций [22, 40].
Проведенные исследования показали, что при инфаркте миокарда образуются участки некроза миокарда, появляются участки миокарда с ишемией различной степени, а также изменяется метаболизм миокарда в непораженных участках миокарда из-за изменения условий их функционирования. Данные исследований показывают, что при острой сердечной недостаточности миокард находится в четырех состояниях: некроза, полностью жизнеспособный миокард, оглушенный и спящий. Наличие оглушенного и спящего миокарда является также следствием нарушения баланса внутриклеточного кальция. [4, 6]. Также, в литературе описаны нейрогуморальные влияния на миокард в ответ на острую коронарную недостаточность и развитие некроза в результате инфаркта миокарда, центральной и периферической гемодинамики, гиперфункцией интактных отделов сердечной мышцы в условиях ее атеросклеротического поражения или гипертрофии [9, 205]. Проведенный анализ смертей у больных с инфарктом миокарда показал, что у погибших, с осложнением в виде острой левожелудочковой недостаточности кровообращения, масса некротизированного миокарда левого желудочка составила 50%, а у погибших от осложнения в виде фибрилляции желудочков -только 23% [44].
Но в литературе встречались и случаи субэндокардиального инфаркта миокарда, осложненного острой левожелудочковой недостаточностью. Часто это происходит, когда инфаркт миокарда развивается на фоне обширных рубцов от предыдущих инфарктов миокарда или в случае наличия у пациентов хронической аневризмы левого желудочка [81, 104]. Причиной острой левожелудочковой недостаточности при инфаркте миокарда также могут быть механические факторы - разрыв межжелудочковой перегородки или отрыв папиллярных мышц с митральной регургитацией [102].
Клинические наблюдения последних лет за пациентами с инфарктом миокарда, осложненного острой левожелудочковой недостаточностью показали, что частыми причинами, способствующими развитию данного осложнения, являются чрезмерное введение инфузионных растворов, тахикардия, тахиаритмия, брадиаритмия, повышение артериального давления [56, 72].
Инновационные подходы к оптимизации терапии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST с учетом измененного иммунологического статуса на фоне персистирующих инфекций
Известно, что лечение инфаркта миокарда, осложненного острой сердечной недостаточностью, представляет собой серьезную проблему, так как патофизиология этого состояния включает широкий спектр механизмов [205]. Основным аспектом в лечении острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST является быстрое восстановление кровотока в инфаркт-связанной артерии, которое достигается при парентеральном применении тромболитической терапии (препаратами альтеплаза, пуролаза, стрептокиназа) а также чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) без применения тромболитиков или после неэффективного тромболизиса как «спасительное ЧКВ» [10].
При развитии клиники инфаркта миокарда, несмотря на указанные выше проведенные мероприятия, или ограничение в их выполнении (ограничения по противопоказаниям к введению тромболитиков, значительная территориальная удаленность населенных пунктов от сосудистых центров и невозможность проведения коронароангиографии с последующим стентированием коронарных артерий, и т.д.), используется медикаментозная терапия в соответствие со стандартом оказания медицинской помощи больным с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).
Отек легких требует неотложной терапии, целью которого являются уменьшение легкого капиллярного гидростатического давления, отека легких одышки. При сердечной недостаточности левый желудочек становиться менее зависимым от преднагрузки, так как не может отвечать на повышение венозного давления увеличением сердечного выброса, но более чувствителен к посленагрузке [72]. При сохранении ангинозного приступа после использования
короткодействующих нитратов вводятся наркотические анальгетики: морфин в дозе 5 мг при необходимости повторить 2 - 3 раза в течении 15 мин или подкожно в дозе 10-15 мг, сочетание наркотического анальгетика фентанила с нейролептиком дроперидолом (дегидробензоперидолом). Первоначальная доза фентанила 0,05-0,1 мг, дроперидола 2,5-10 мг (в зависимости от уровня АД).. Введение морфина оказывает седативное и сосудорасширяющее действие, уменьшает работу дыхательной мускулатуры. Помимо обезболивания морфин способствует уменьшению страха, возбуждения, снижает симпатическую активность, увеличивает тонус блуждающего нерва, уменьшает работу дыхания, вызывает расширение периферических артерий и вен (последнее особенно важно при отеке легких) [56,156]. При необходимости препараты вводятся повторно в более низких дозах. При выраженном возбуждении могут потребоваться транквилизаторы, например, диазепам в/в 2,5-10 мг [56].
При острой сердечной недостаточности происходит снижение диуреза, которое связано с активацией нейроэндокринной системы и изменениями в ткани почек [71]. Для уменьшения гидратации вводят петлевые диуретики под контролем биохимического анализа крови на определение уровня содержания калия и магния плазмы: лазикс или фуросемид в дозе 100-160 мг/сутки мг парентерально.
При проведении сравнительных исследований добутамина с допамином, допамин скорее способствует повышению АД тогда, как добутамин быстрее увеличивает сердечный выброс. Цель введения данного препарата обусловлена стремлением к повышению САД более 90 мм рт. ст. и ДАД выше 60 мм РТ ст., что способствует улучшению перфузии и функции внутренних органов с уменьшением признаков сердечной недостаточности. Доказано, что эффект добутамина зависит от генетического полиморфизма адренорецепторов [64, 72, 73,]. Эндогенный допамин является метаболическим предшественником норадреналина и адреналина, оказывает центральный и периферический эффекты с продолжительностью действия в течении 10 минут.
При лечении острой сердечной недостаточности при выраженной гипотонии и гипоксемии используют неинвазивную оксигенотерапию, коллоидные растворы парентерально, внутриаортальную баллонную контрпульсацию [81]. Важную роль в лечении отека легких играют венозные и артериальные вазодилататоры, вызывающие уменьшение пред- и постнагрузки на сердце. Применение нитратов наряду с диуретиками является стандартом лечения кардиогенного отека легких [179]. Сосудорасширяющее действие нитратов связано с расслаблением гладкомышечных клеток сосудистой стенки в результате образования S – нитрозотиолов, которые обусловливают повышение внутриклеточного содержания циклического гуанозинмонофосфата [183]. Нитраты вызывают вазодилатацию, стимулируя образование простациклина (простагландин Е), дилатацию артериол, уменьшая периферическое сосудистое сопротивление, что приводит к снижению артериального давления, давления наполнения левого желудочка сердца, увеличению фракции сердечного выброса, улучшению гемодинамики [6, 10, 168].
К лечению острого инфаркта миокарда проводят с помощью дезагрегантной терапии препаратами группы ацетилсалициловой кислоты в нагрузочной дозе 500 мг/сутки и клопидогреля 300-600 мг/сутки [7, 126]. Дезагреганты обладают доказанным положительным влиянием на летальность, частоту повторного инфаркта миокарда, начиная с ранних сроков заболевания [10, 129].
Лечение таких больных должно включать применение ИАПФ и бета блокаторов, так как они улучшают выживаемость пациентов. Известно, что блокаторы -адренергических рецепторов при ИМпST за счет снижения потребности миокарда в кислороде и улучшения коронарного кровотока способствуют уменьшению ишемии миокарда, ограничению размеров ишемического поражения и, как следствие, достоверно уменьшают летальность, частоту повторных инфарктов миокарда, угрожающих жизни нарушений ритма, включая фибрилляцию желудочков, а по некоторым данным, и частоту разрывов сердца [49, 135]. Эффект -блокаторов отмечен при любом варианте лечения инфаркта миокарда. Начальная доза для пропранолола составляет 0,1 мг/кг и вводится в/в за 2-3 приема с интервалами как минимум 2-3 мин; обычная поддерживающая доза до 160 мг/сут за 4 приема per os. Раствор Метопролола водится в/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин; обычная поддерживающая доза до 200 мг/сут за 2-4 приема per os [72].
Специальные методы исследования Полимеразная цепная реакция Иммуноферментный анализ
На основании полученных данных собственных исследований нами разработана клинико-прогностическая панель дебюта острой сердечной недостаточности при ИМпST на фоне реактивации герпесвирусной инфекции (рис. 5,6). Надо отметить, что при выявлении высоких уровней содержания специфических IgМ и IgG к ВПГ1+2 у пациентов наблюдались чаще нарушения сердечного ритма в виде жизнеугрожающих аритмий (пароксизмальной желудочковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии класса IV по Lown, фибрилляции желудочков), а при сочетанной реактивации герпесвирусной инфекции (ВПГ1+2, ЦМВ) и, соответственно, высоких уровней IgМ к ВПГ1+2 и ЦМВ – острой сердечной недостаточности на фоне развития жизнеугрожающих аритмий при ИМпST (рис. 5,6).
Итак, нами выявлены корреляционные связи между показателями эхокардиографии, электрокардиографии и титром специфических иммуноглобулинов к ВПГ1+2 и ЦМВ, указывающих на влияние активации герпесвирусной инфекции на ремоделирование сердца и развитие осложненного клинического течения инфаркта миокарда. Таким образом, можно думать, что активация вируса герпеса влияет на внутрисердечную гемодинамику левых отделов сердца, а сочетание с активацией цитомегаловируса обусловливает жесткость миокарда задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки сердца. Это свидетельствует о влиянии активности герпесвирусной инфекции на процессы ремоделирования левого желудочка сердца, что напрямую связано с резким падением сердечного выброса, формировании наиболее неблагоприятной в прогностическом плане рестриктивной дисфункции левого желудочка сердца на фоне активации герпесвирусной инфекции. Все указанные связи изученных показателей усугубляют клиническое течение инфаркта миокарда и вносят свой вклад в развитие таких осложнений как аритмии сердца и острая сердечная недостаточность. Полученные данные свидетельствуют о большой роли герпесвирусного компонента в осложненном клиническом течении инфаркта миокарда, необходимости раннего прогнозирования развития острой сердечной недостаточности и оптимизации в комплексной терапии.
Значение специфических иммуноглобулинов в прогнозировании острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда После определения статистических закономерностей силы и направления корреляционной связи между иммунологическими, клинико-инструменталь-ными параметрами необходимо было обозначить наиболее важные показатели, играющие ключевую роль в определении прогноза развития осложнений инфаркта миокарда в виде острой сердечной недостаточности (отека легких), для чего мы использовали метод построения «Дерева классификации». Высокая точность прогноза «Дерева классификации» из числа предлагаемых предикторных переменных определила первостепенную важность определения иммуноглобулинов IgM и (или) IgG (ВПГ, ЦМВ) для прогноза развития осложнений в виде острой сердечной недостаточности ( табл. 8) (рис. 5,6,7). Таблица 8. Древовидная структура прогностического алгоритма развития острой сердечной недостаточности при ИМпST
Перед составлением прогностического алгоритма предикторные переменные из числа изученных лабораторных показателей, указанных в главе 2, оценены по вариабельности признака и его значимости в развитии осложнения в исследуемой группе. По уровню вариабельности такие показатели как содержания лейкоцитов и СОЭ очень велика, поэтому в график предикторов они не прошли. Это позволило высказать предположение об их малой роли в прогнозе развития острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST(рис.5). IGG к ВПГI g G к ЦМВ IgM IgG IGA Рисунок 7. Вариабельность предикторных переменных в группе ИМпST при первом исследовании. По оси абсцисс - прогностические предикторы, по оси ординат - значения изучаемых признаков. При оценке стандартной ошибке средней и дисперсному распределению наиболее вариабельными оказались иммуноглобулины IgM и IgA, не прошед шие отбор в график основных предикторов (таб.8; рис. 5,7,8). Из всех изученных не вирусспецифичных иммуноглобулинов в график предикторов отнесен только IgG, однако, его вариабельность оказалась значительной по сравнению к специфическим иммуноглобулинам IgM и IgG к изучаемым герпесвирусам (рис.7,8). Это также доказало их малую диагностическую ценность в прогнозировании ОСН (отека легких) при инфаркте миокарда.
Предикторные переменные с высшим рангом при помощи классификатора «DIAGNOST» были распределены на группы «ОСН» (с развитием ОСН) и «без ОСН» (без осложнения ОСН) с диагностической информативностью, представленной в таблице (табл.7). Число больных, не отнесенных предиктором к классам «ОСН» и «без ОСН», было обозначено как «цена ошибок классификации», и, обусловлено, скорее априорными вероятностями, случайными погрешностями в наблюдениях, постановке реакций и т.д. Однако прогноз статистически достоверен, так как при анализе допустима «минимизация потерь» (р 0,05).
При первом ветвлении у 33-х больных по признаку IgG ЦМВ (100%) было дифференцировано: 24 пациента (1 узел), для которых наиболее вероятно благоприятное течение инфаркта миокарда без развития ОСН, далее алгоритм (2 узел) выделяет 21 пациента, у которых прогнозируется благоприятное течение инфаркта миокарда, а у 3-х - развитие ОСН не вызывает сомнений.
При дихотомичном алгоритмическом делении (3 узел) у 9 человек из 33-х пациентов развитие ОСН (отека легких) наиболее вероятно (табл.4,5; рис.8,9). Таким образом, у 6-ти пациентов предиктор IgG ЦМВ не смог с уверенностью определить прогноз ОСН (отека легких) при инфаркте миокарда, однако, это не исключает полностью возможности его возникновения (табл.5; рис.9).
Таким образом, путем прогностического алгоритма мы определили вероятность развития ОСН (отека легких) при ИМпST в 81,8% случаев, что позволяет своевременного на ранних этапах инфаркта миокарда выделить группу высокого риска и проводить своевременную профилактику развития указанного осложнения.
Итак, в алгоритме прогнозирования развития ОСН при инфаркте миокарда более информативно определение специфических антител IgM и IgG к герпетовирусам (25-100%) относительно других факторов иммунной защиты (иммуноглобулинов IgА, IgМ, IgG - 4-23%, лейкоцитов менее 1%). Наиболее важными прогностическими критериями раннего развития ОСН (отека легких) является определение уровня сывороточных специфических иммуноглобулинов IgМ к ЦМВ, IgG к ЦМВ (100%) и IgG к ВПГ (25%) (рис. 5, 6).
Развитие такого осложнения как острая сердечная недостаточность в остром периоде инфаркта миокарда, вероятно, был обусловлено хронической герпесвирусной инфекцией ВПГ1+2 и ЦМВ с появлением высоких диагностически значимых титров специфических иммуноглобулинов IgM и IgG, которые не выявлялись при благоприятном течении заболевания (таб. 3, 4, 5).
Особенности более тяжелого клинического течения инфаркта миокарда на фоне активности хронической герпесвирусной инфекции, возможно, обусловливает большую гемодинамическую нестабильность. Это объясняет более частое развитие острой сердечной недостаточности и длительный сосудистый дистонус, приводящий к более длительному вазоспазму, бльшему объему поражения миокарда.
Это требует подбора оптимизированной терапии острого инфаркта миокарда, способной обеспечить устойчивое улучшение гемодинамических показателей без увеличения сократительной функции миокарда и исключения возможности роста ишемии и одновременным повышением частоты сердечных сокращений, минутного и ударного объемов сердца, снижением общего периферического сопротивления.
Особенности клинического течения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST на фоне хронической герпесвирусной
В результате анализа полученные данные из числа изученных иммунологических и биохимических показателей оценены по вариабельности, их значимости в развитии осложнений, используя методы дисперсного анализа. По уровню наиболее значимой для прогноза низкой вариабельности признака в перечень предикторов отнесены только специфические иммуноглобулины класса IgM и IgG к изучаемым герпесвирусам (ВПГ1+2, ЦМВ). Это также доказало их высокую диагностическую ценность в прогнозировании осложнений при инфаркте миокарда. Далее для составления прогностического алгоритма все наиболее значимые по вариабельности предикторы проведены через процедуру ранжирования важности этих признаков для определения неблагоприятного прогноза развития острой сердечной недостаточности (отека легких). По загруженным в систему компьютерную базу данных произвольным методом взятых 33 больных с инфарктом миокарда классификатор «DIAGNOST» определил основную наиболее значимую предикторную переменную – IgG к ЦМВ, с помощью которой путем построения «Дерева классификации» составлен прогностический алгоритм развития острой сердечной недостаточности (ОСН) при ИМпST в 81,8% случаев, что позволило на ранних этапах заболевания выделить группу высокого риска развития отека легких и провести его своевременную профилактику. Думаем, что полученные данные о доминировании прогностического предиктора IgМ к ЦМВ не случайны, так как его появление в диагностически значимом количестве происходит к 10-м суткам острой герпесвирусной инфекции, доказывая первичность вирусного поражения миокарда еще до развития острого инфаркта миокарда, к тому же, в литературных источниках есть указания на тропность именно цитомегаловируса к поражению легочной ткани [53], что вероятно, вносит свою лепту в быстрое присоединение альвеолярного компонента в развитии отека легких у больных с герпесвирусной инфекцией при инфаркте миокарда. Наиболее важными прогностическими критериями острой сердечной недостаточности является определение уровня сывороточных специфических иммуноглобулинов IgM и IgG к ЦМВ (100%), IgG к ВПГ (25%)(р 0,05). При выявлении высоких уровней содержания специфических IgМ и IgG к ВПГ1+2 у пациентов наблюдались чаще нарушения сердечного ритма в виде жизнеугрожающих аритмий (пароксизмальной желудочковой тахикардии, желудочковой экстрасистолии класса IV по Lown, фибрилляции желудочков), а при сочетанной реактивации герпесвирусной инфекции (ВПГ1+2, ЦМВ) и, соответственно, высоких уровней IgМ к ВПГ1+2 и ЦМВ – острой сердечной недостаточности на фоне развития жизнеугрожающих аритмий при ИМпST.
Путем вариационной статистики из числа изученных клинико-инструментальных и лабораторных показателей были выбраны наиболее информативные данные, позволяющие с помощью классификатора дерева класссификации выделить параметры, с 95% частотой вероятности определить прогноз развития такого осложнения как острая сердечная недостаточность. Нами составлена «Шкала прогноза развития острой сердечной недостаточности» из числа наиболее значимых клинико-инструментальных и лабораторных критериев и при определении суммы предикторов 101 баллов прогнозировать дебют острой сердечной недостаточности, а при сумме 80 баллов – благоприятное клиническое течение ИМпST. Используя все этапы составленного алгоритма прогноза развития осложненного развитием острой сердечной недостаточности ИМпST, возможно спрогнозировать и предложить новый подход к оптимизации лечения и повысить эффективность стандартной медикаментозной терапии при сочетании ее с иммунозаместительной терапией восполнения дефицита -интерфероновых антител в форме Виферона. После применения в составе комбинированной терапии препарата Виферон-3 отмечены стабилизация клинического течения инфаркта миокарда со снижением частоты и интенсивности ангинозного приступа, улучшение систоло-диастолической функции с увеличением фракции сердечного выброса на 2,7%, достоверный регресс массы миокарда левого желудочка на 2,4%, нормализация давления в легочной артерии (р 0,05), коррелирующие со снижением титра IgM к ЦМВ, ВПГ1+2 и нормализацией уровня антител к -интерферону (р 0,05). Исследований по использованию препаратов -интерферона в лечении острого коронарного синдрома мы не встречали. Механизм действия Виферона в случае развития ИМпST на фоне хронической герпесвирусной инфекции очень многообразен, однако, анализируя полученные данные собственных исследований, мы сделали попытку составить патогенетическую цепочку сложных взаимодействий, аппелируя известными данными из литературных источников и собственными наблюдениями.
За счет высокой биодоступности рекомбинантного интерферона -2 (Виферон) идет его поступление в системный кровоток.
Дозозависимый эффект у препарата Виферон, его применение в данной работе в малой терапевтической дозе, коротким курсом 7 дней, позволил увидеть положительный лечебный эффект, обусловленный, вероятно, уменьшением или полной блокадой образования и высвобождения антиген-индуцированных провоспалительных цитокинов IL-1, IL 12, фактора некроза опухоли, интерферона –, которые обладают кардиодепрессивным эффектом.
Воздействие рекомбинантного интерферона -2 в виде Виферона, вероятно, сопровождается уменьшением зоны апоптатической активности кардиомиоцитов интактной и ишемизированной зоны, что приводит к воссановлению сократительной функции миокарда левого желудочка сердца с нормализацией Увеличение объема функционирующего миокарда ведет к улучшению также функции автоматизма и проводимости, что на ЭКГ регистрируется в виде уменьшения и нормализации интервала РQ и QT.
Возможная профилактика развития острой сердечной недостаточности и аритмий сердца у больных, принимающих Виферон в комплексной терапии наряду со стандартами лечения ИМпST, ограничение зоны ишемии и некроза. Полученные результаты согласуются с данными литературы и подтверждают наличие у Виферона опосредованного антибактериального эффекта, восстановления раннего этапа иммунитета - правильного функционирования эндогенной системы -интерферона с нормализацией каскада реакций иммунной защиты макроорганизма (снижение и нормализация уровней IgM к ЦМВ, IgM к ВПГ 1+2; ТнТ, pro-BNP; IgM, ЦИК), оказывая системное противовоспалительное, мембраностабилизирующее и регенерирующее действие на клеточном и гуморальном уровне.
Исследований по использованию препаратов -интерферона в лечении острого коронарного синдрома мы не встречали. Механизм действия Виферона в случае развития ИМпST на фоне хронической герпесвирусной инфекции очень многообразен, однако, анализируя полученные данные собственных исследований, мы сделали попытку составить патогенетическую цепочку сложных взаимодействий, аппелируя известными данными из литературных источников и собственными наблюдениями (рис.12,13).
После применения в составе комбинированной терапии препарата Виферон-3 отмечено снижение частоты и интенсивности ангинозного приступа, изменились типы ремоделирования переход концентрического ремоделирования в нормальный тип произошел в 6,7% случаев с нормализацией конечного диастолического размера левого желудочка, снижением давления в легочной артерии, увеличением фракции сердечного выброса, снижением титра IgM к ЦМВ, ВПГ 1+2 и нормализацией уровня антител к -интерферону (р0,05). Таким образом, проводя адресное лечение Вифероном, восполняя дефицит -интерфероновых антител, подавляя и блокируя активность герпесвирусной инфекции, на фоне комплексной стандартной терапии, дает возможность уже в первые сутки ИМпST, провести своевременное лечение и профилактику острой сердечной недостаточности.
