Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на современные достижения медицины, в последнее
десятилетие отмечается неуклонный рост сердечно-сосудистых заболеваний
в популяции. Инфаркт миокарда - одна из самых тяжелых форм
ишемической болезни сердца, характеризующаяся возрастающей
заболеваемостью, ранней инвалидизацией и высокой смертностью.
Окклюзия инфарктсвязанной артерии - важный предиктор смертности
больных инфарктом миокарда, поэтому основной целью лечения данного
заболевания является раннее восстановление нарушенного коронарного
кровотока. Большинству больных в острейшей фазе инфаркта миокарда для
восстановления коронарного кровотока проводятся тромболитическая
терапия или ангиопластика. Учитывая более эффективное восстановление
проходимости коронарных артерий, незначительную частоту ранних и
поздних повторных окклюзии, меньшую частоту геморрагических
осложнений, ангиопластика и/или стентирование коронарных артерий -
метод выбора лечения больных острым инфарктом миокарда.
Эндоваскулярные вмешательства на коронарных сосудах связаны с риском осложнений, одним из которых является контрастиндуцированная нефропатия - острое нарушение функции почек, возникающее в течение 48 -72 часов после внутрисосудистого введения контрастных препаратов, характеризующееся повышением концентрации сывороточного креатинина >25% или на 0,5 мг/дл от исходного уровня при отсутствии других причин. Развитие контрастиндуцированной нефропатии ассоциировано с повышением заболеваемости, длительной госпитализацией, необходимостью проведения гемодиализа и высокой смертностью больных.
Для кардиологов проблема контрастиндуцированной нефропатии у больных инфарктом миокарда наиболее актуальна в связи с потребностью в больших объемах контрастных средств, частым наличием у больных сопутствующих заболеваний, являющихся дополнительными факторами
риска нефропатии, а также, минимальной возможностью профилактики контрастиндуцированной нефропатии перед введением контрастных средств.
Цель исследования Оценить влияние контрастиндуцированной нефропатии при проведении коронароангиографии и/или эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ на клиническое течение и прогноз инфаркта миокарда.
Задачи исследования
-
Оценить частоту встречаемости контрастиндуцированной нефропатии при проведении коронароангиографии и/или эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ.
-
Определить факторы риска развития контрастиндуцированной нефропатии у больных инфарктом миокарда при проведении рентгеноконтрастних методов диагностики и лечения.
-
Изучить электролитные расстройства при развитии контрастиндуцированнной нефропатии после проведения коронароангиографии и/или эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях у больных инфарктом миокарда.
-
Оценить влияние контрастиндуцированной нефропатии на частоту возникновения и характер аритмий по данным суточного мониторирования ЭКГ у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ.
-
Изучить показатели диастолической дисфункции левого желудочка по данным эхокардиографии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ при развитии контрастиндуцированной нефропатии.
-
Изучить осложнения инфаркта миокарда в госпитальном периоде, внутрибольничнуго смертность, продолжительность стационарного лечения и частоту наступления сердечно-сосудистых событий в течение
1 года наблюдения при развитии контрастиндуцированной нефропатии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Научная новизна В работе установлено, что более чем у трети больных, в острейшей фазе инфаркта миокарда подвергающихся коронарографии и/или эндоваскулярным вмешательствам на коронарных артериях, выявляются лабораторные признаки контрастиндуцированной нефропатии. Впервые определены такие факторы риска развития контрастиндуцированной нефропатии, как фракция выброса<30%, трехсосудистое поражение артерий коронарного русла и отсутствие кровотока в инфарктсвязанной артерии после проведения эндоваскулярных вмешательств. Впервые проведена оценка диастолической дисфункции левого желудочка у больных с контрастиндуцированной нефропатией. Выявлена высокая частота встречаемости диастолической дисфункции (более 90%) в данной группе. Впервые определено, что у больных с контрастиндуцированной нефропатией в 6 раз чаще отмечаются нарушения ритма сердца в первые трое суток после введения контрастных препаратов, чем в группе больных без контрастиндуцированного повреждения почек. Впервые проведен анализ электролитного баланса после введения контрастных препаратов. Выявлено неблагоприятное влияние контрастиндуцированной нефропатии на отдаленный прогноз инфаркта миокарда.
Практическая значимость работы
Проведение контроля уровня креатинина до и после проведения рентгеноконтрастных методов диагностики и лечения позволяет выделить больных с лабораторными признаками контрастиндуцированной нефропатии, что помогает своевременно начать терапию острого нарушения почечной функции после применения контрастных препаратов.
Определение факторов риска контрастиндуцированной нефропатии у больных острым инфарктом миокарда позволяет выделить пациентов в
группу высокого риска развития контрастиндуцированной нефропатии и назначить им дополнительные меры профилактики данного осложнения.
Выявление нарушений электролитного баланса после введения контрастных средств позволяет своевременно проводить коррекцию электролитных расстройств и предотвращать развитие аритмий.
Проведенное исследование позволяет выявить группу больных с повышенной вероятностью нарушений ритма в остром периоде инфаркта миокарда и с высокой вероятностью повторных сердечно-сосудистых событий и госпитализаций в течение года после выписки из стационара. Раннее выделение категорий таких больных позволит своевременно провести коррекцию медикаментозной терапии, а в некоторых случаях применить хирургические методы лечения для улучшения качества жизни пациентов. Положения, выносимые на защиту
-
Частота встречаемости контрастиндуцированной нефропатии при проведении коронароангиографии и/или эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ составляет 35,9%; наиболее значимыми факторами риска являются возраст>70 лет, женский пол, скорость клубочковой фильтрации<60 мл/мин/1,73м2 и клиренс креатинина<60 мл/мин, сахарный диабет П типа, применение высокоосмолярных рентгеноконтрастных средств, применение больших объемов контрастных средств, острая и хроническая сердечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка<30%, трехсосудистое поражение по данным коронароангиографии и кровоток ТГМІ0 в инфарктсвязанной артерии.
-
В первые трое суток инфаркта миокарда в группе больных с контрастиндуцированной нефропатией достоверно чаще отмечается развитие мерцательной аритмии, составляя 16,7% у больных с контрастиндуцированной нефропатией и 2,8% у больных без контрастиндуцированной нефропатии (р<0,05); на 7-14 сутки инфаркта миокарда достоверных различий между исследуемыми группами по
частоте и характеру аритмий по данным суточного мониторирования ЭКГ не выявлено.
-
Признаки диастолической дисфункции левого желудочка достоверно чаще встречаются в группе больных с контрастиндуцированной нефропатией (96,9%) по сравнению с группой без нарушения функции почек после введения рентгеноконтрастных средств (70,8%), р<0,001.
-
При развитии контрастиндуцированной нефропатии отмечается достоверное увеличение средней продолжительности стационарного лечения больных (16,8 дней в группе больных с контрастиндуцированной нефропатией и 14,2 дней в группе пациентов без контрастиндуцированной нефропатии, р<0,01).
-
В группе больных с контрастиндуцированной нефропатией в течение года после выписки выявлено достоверное увеличение частоты острого коронарного синдрома (24,2% в группе с контрастиндуцированной нефропатией и 4,6% в группе без контрастиндуцированной нефропатии, р<0,05) и достоверное увеличение повторных госпитализаций (30,3% и 4,6% соответственно, р<0,005).
Внедрение результатов работы в практику Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 9 отделения анестезиологии и реанимации, 2 и 6 кардиологических отделений ГКБ №15 им. О.М.Филатова г.Москвы, а также в учебном процессе па кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация работы Апробация работы состоялась 29 ноября 2011 года на совместном заседании кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников отделений 2, 6, 9, 20, 21, 22, 23 ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
