Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на значительные достижения современной медицины в последние десятилетия, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) в начале ХХI века продолжают лидировать среди причин смертности населения в развитых странах, в том числе и в России. Инфаркт миокарда (ИМ) - форма ишемической болезни сердца, характеризующаяся ранней инвалидизацией, возрастающей заболеваемостью и высокой смертностью. Одной из важнейших целей лечения ИМ является максимально быстрое, полное и стойкое восстановление просвета инфаркт-связанной артерии (ИСА), а также перфузии миокарда в соответствующей области. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) - транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛАП) и/или стентирование коронарных артерий - метод выбора у большинства больных острым инфарктом миокарда в сравнении с другими видами реперфузионной терапии в связи с более эффективным восстановлением проходимости коронарных артерий, незначительной частотой ранних и поздних реокклюзий и меньшей частотой геморрагических осложнений.
С каждым годом увеличивается количество больных, которым были проведены экстренные ЧКВ в остром периоде ИМ. Накоплен большой опыт ведения данной категории больных, однако повсеместное внедрение в клиническую практику ТЛАП и стентирования коронарных артерий ставит перед наукой новые задачи.
Поиск новых факторов риска, предикторов фатальных событий, предотвращение осложнений у больных, которым в остром периоде ИМ были проведены ЧКВ, является актуальной научной задачей.
В последнее время внимание исследователей привлекает связь частоты сердечно-сосудистых событий, в т. ч. ИМ, с продуцируемым адипоцитами гормонально-активным веществом – лептином, в физиологических условиях участвующим в регуляции массы тела.
Учитывая данные мировой литературы об участии лептина в развитии ишемической болезни сердца и других сердечно-сосудистых заболеваний, нами была проведена работа по оценке влияния лептина на клиническое течение ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ у больных, в острейшей фазе заболевания которым проводились ЧКВ.
Цель исследования
Изучить клиническое течение заболевания, лабораторные и инструментальные показатели у больных ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ в зависимости от концентрации лептина в крови.
Задачи исследования
1. Оценить частоту встречаемости гиперлептинемии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
2. Оценить степень поражения коронарного русла, эффективность и частоту осложнений чрескожных коронарных вмешательств у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от уровня лептина в крови.
3. Изучить взаимосвязь плазменной концентрации лептина с клиническим течением заболевания, лабораторными и инструментальных показателями в остром периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.
4. Изучить прогностическую ценность плазменной концентрации лептина у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
Научная новизна
В проведенном исследовании расширены представления об особенностях клинического течения ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ в зависимости от концентрации лептина в плазме крови. Впервые показано, что почти у половины (47%) больных ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ в первые 12 часов заболевания отмечался повышенный уровень лептина в крови.
Впервые выявлено, что у больных ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ и повышенным уровнем лептина в крови чаще отмечалось неполное восстановление коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии (TIMI2) при проведении чрескожных коронарных вмешательств, чем у пациентов с нормальной концентрацией лептина в крови, а также то, что плазменная концентрация лептина у больных ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ имеет прогностическое значение в отношении достижения неполного восстановления коронарного кровотока (TIMI2) в инфаркт-связанной артерии при проведении чрескожных коронарных вмешательств.
При оценке функции почек у больных ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ впервые выявлено, что у пациентов с повышенным уровнем лептина такой критерий ХБП как СКФ<60 мл/мин/1,73 кв.м. встречался в 2,9 раза чаще, чем у пациентов с нормальным уровнем лептина.
Впервые была показана взаимосвязь плазматической концентрации лептина в первые сутки ИМ с подъемом сегмента ST с концентрацией ИЛ 1 бета, калия, креатинина, триглицеридов и гемоглобина.
Впервые показано, что плазменная концентрация лептина у больных ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ имеет прогностическую ценность в отношении выявления сахарного диабета 2 типа в течение госпитализации, а также то, что у пациентов с повышенным уровнем лептина в остром периоде ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ сахарный диабет 2 типа в 4,5 раза чаще диагностировался в течение госпитализации, чем у пациентов с нормальным уровнем лептина.
Практическая значимость работы
Полученные в работе данные позволяют рекомендовать включение определения лептина в комплексное обследование больных ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ. Данное исследование позволяет выявить категорию больных с повышенной вероятностью осложнений во время проведения ЧКВ в остром периоде ИМ и с высокой вероятностью повторных ЧКВ в течение года после инфаркта миокарда. Раннее выделение категорий больных с повышенным риском осложнений ИМ и неблагоприятным прогнозом позволит своевременно провести коррекцию медикаментозной терапии, а в некоторых случаях применить дополнительные методы лечения для улучшения прогноза и качества жизни таких пациентов.
Кроме того, проведенное исследование позволяет выделить группу больных с риском развития сахарного диабета и назначить им дополнительные меры профилактики данного заболевания. Полученная информация поможет определить новые терапевтические цели у больных инфарктом миокарда и постинфарктным кардиосклерозом.
Положения, выносимые на защиту
1. При исследовании уровня лептина в крови у больных ИМ с подъемом сегмента ST гиперлептинемия отмечалась почти у половины пациентов.
2. У больных ИМ с подъемом сегмента ST и повышенным плазменным уровнем лептина трехсосудистое поражение коронарного русла отмечалось у 55% пациентов, у больных с нормальным уровнем лептина подобный показатель отмечался у 31,11% пациентов (р=0,03). Неполное восстановление коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии (TIMI2) при проведении экстренных чрескожных коронарных вмешательств выявлено у 13, 16 % больных с повышенным плазменным уровнем лептина в остром периоде ИМ с подъемом сегмента ST, аналогичный показатель не был отмечен ни у одного больного, имевшего нормальный плазменный уровень лептина (p=0,02).
Плазменная концентрация лептина у больных ИМ с подъемом сегмента ST имеет прогностическое значение в отношении достижения неполного восстановления коронарного кровотока (TIMI2) в инфаркт-связанной артерии при проведении экстренных чрескожных коронарных вмешательств.
3. У пациентов с повышенным уровнем лептина в остром периоде ИМ с подъемом сегмента ST в течение периода наблюдения (1 год) необходимость в повторных чрескожных коронарных вмешательствах возникала чаще, чем у больных с нормальным уровнем лептина в крови и составила 21,21 % и 2,43 % соответственно (р=0,019). У больных ИМ с подъемом сегмента ST плазменная концентрация лептина имеет прогностическую ценность, позволяя с высокой чувствительностью и специфичностью прогнозировать проведение повторных ЧКВ в течение года.
4. У больных ИМ с подъемом сегмента ST выявлена прямая взаимосвязь концентрации лептина с уровнем ИЛ 1 бета, калия, креатинина, триглицеридов, гемоглобина, а также со значениями роста, массы тела, индекса массы тела и конечно-диастолическим размером левого желудочка.
5. У пациентов с повышенным уровнем лептина в остром периоде ИМ с подъемом сегмента ST сахарный диабет 2 типа диагностировался в течение госпитализации у 19,05 % больных, у больных с нормальным уровнем лептина подобный показатель отмечался у 4,26% пациентов (р=0,042). У пациентов с повышенным уровнем лептина в остром периоде ИМ с подъемом сегмента ST снижение СКФ<60 мл/мин/1,73 кв.м. отмечалось чаще, чем у больных с нормальным плазменным уровнем лептина (28,95% и 10% соотвественно) (р=0,045).
Плазменная концентрация лептина у больных ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ имеет прогностическую ценность в отношении выявления сахарного диабета 2 типа в течение госпитализации.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 9 отделения анестезиологии и реанимации, 2 и 6 кардиологических отделений ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москва, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России.
Апробация работы
Апробация работы состоялась 29 июня 2012 года на совместном заседании кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России и сотрудников отделений 2, 6, 9, 20, 21, 22, 23 ГКБ №15 им. О.М.Филатова г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы, из них 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации.
