Введение к работе
Актуальность проблемы
Эндотелий играет ключевую роль в регуляции тонуса сосудов, процессах тромбообразования и фибршюлиза (Behrendt D., 2002; Hansson G., 2005). В базальном состоянии доминируют вазодилатирующие и атромбогенные свойства эндотелиальных клеток (Gimbrone М., 1999). Однако, при развитии эндотелиальной дисфункции начинает преобладать выделение эндотелием веществ, способствующих тромбообразованию и вазоконстрикции (Rubanyi G., 1993; Hansson G., 2005).
Показано, что эндотелиальная дисфункция играет важную роль в патогенезе ИБС. Она является достоверным предиктором развития сердечнососудистых заболеваний у исследуемых с интактными, по данным коронарографии, коронарными артериями и наличием факторов риска развития атеросклероза, такими как гиперхолестеринемия, курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет (Shechter М., 2009). В ряде работ показано, что дисфункция эндотелия ухудшает прогноз у пациентов с хроническими формами ИБС, увеличивая количество острых инфарктов миокарда, инсультов и частоту внезапных сердечно-сосудистых смертей при длительном наблюдении (Schachinger V., 1999; Suwaidi А., 2000; Neunteufl Т., 2000; Kitta Y., 2009). В то же время, малоизученным остается вопрос о роли эндотелиальной дисфункции у больных с острым коронарным синдромом. В литературе отсутствуют данные о взаимосвязи функционального состояния эндотелия и течения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (OHMnST).
Цель исследования: Изучение взаимосвязи функционального состояния эндотелия и течения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST
Задачи исследования:
-
Оценить функциональное состояние эндотелия у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
-
Изучить влияние эндотелиальной дисфункции на клиническое течение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и ее прогностическое значение.
-
Оценить взаимосвязь между функциональным состоянием эндотелия и кровотоком в инфаркт-связанной артерии у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
-
Сравнить уровень высокочувствительного С-реактивного белка, фактора фон Виллебранда, тканевого активатора плазминогена, ингибитора активатора плазминогена, эндотелиальных адгезивных молекул, эндотелина-1, оксида азота, р-селектина у пациентов с различным кровотоком в инфаркт-связанной артерии с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
-
Изучить взаимосвязь между исходным уровнем высокочувствительного С-реактивного белка, фактора фон Виллебранда, тканевого активатора плазминогена, ингибитора активатора плазминогена, эндотелина-1, оксида азота, р-селектина и результатами теста эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
-
Оценить влияние медикаментозной терапии на функцию эндотелия у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
Научная новизна работы.
Впервые выявлена достоверная взаимосвязь между функциональным состоянием эндотелия, определяемым с помощью теста эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии (ЭЗВД ПА) и состоянием инфаркт-связанной артерии (ИСА) у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
Установлена взаимосвязь результатов теста ЭЗВД ПА и госпитального течения OHMnST. Впервые доказана связь между исходным уровнем высокочувствительного С-реактивного белка, фактора фон Виллебранда и состоянием инфаркт-связанной артерии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
Показано, что предшествующая терапия ингибиторами АПФ и прием высоких доз статинов в госпитальном периоде OHMnST улучшают функцию эндотелия.
Практическая значимость работы.
Показано, что использование в клинической практике простого, неинвазивного теста ЭЗВД ПА у больных ОИМ дает возможность оценить прогноз у пациентов с OHMnST. Установлено, что проведение теста ЭЗВД ПА способствует выявлению пациентов со спонтанным восстановлением кровотока в ИСА, что влияет на тактику ведения этих больных.
Показано, что для улучшения функции эндотелия целесообразно использовать высокие дозы статинов и длительную терапию ингибиторами АПФ.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST эндотелий-зависимая вазодилатация плечевой артерии в среднем по группе достоверно снижена по сравнению со здоровыми людьми.
-
У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST со спонтанным восстановлением кровотока в инфаркт-связанной артерии эндотелий-зависимая вазодилатация плечевой артерии достоверно выше в сравнении с пациентами с окклюзией инфаркт-связанной артерии и не отличается от результатов теста у здоровых людей.
-
У больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и дилатацией плечевой артерии <5%, при проведении теста эндотелий-зависимой вазодилатации, достоверно чаще возникают острая аневризма сердца, ранняя постинфарктная стенокардия, нарушения ритма сердца, острая левожелудочковая недостаточность по сравнению с больными у которых этот показатель был >5%
-
Концентрация фактора фон Виллебранда и высокочувствительного_С-реактивного белка в крови достоверно выше у больных с окклюзией инфаркт-связанной артерии, по сравнению с больными со спонтанным тромболизисом.
-
У пациентов, принимавших до развития острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST амбулаторно ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента исходная эндотелий-зависимая вазодилатация плечевой артерии была выше, чем у больных не получавших препараты этой группы. У больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, получавших в стационаре высокие дозы статинов, отмечалась лучшая динамика эндотелий-зависимой вазодилатации по сравнению с пациентами, получавшими меньшие дозы этих препаратов
Внедрение результатов работы.
Результаты исследования внедрены в лечебный процесс отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы, а также используются в научном и педагогическом процессе кафедры кардиологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».
Личное участие автора.
Автор самостоятельно проводил набор всех включенных в исследование пациентов, осуществлял дальнейшее наблюдение и забор крови. Автором проводились все измерения при выполнении теста ЭЗВД ПА с использованием ультразвуковой системы SONOS 5500 Imaging System. В ходе сбора клинического материала проводилось обследование пациентов, визуальная оценка результатов коронарографии и ангиопластик, осуществлялся анализ крови на высокочувствительный С-реактивный белок, тканевой активатор плазминогена, ингибитор тканевого активатора плазминогена, фактора фон Виллебранда,
эндотелин-1, оксида азота, р-селектин. Автор самостоятельно проводил статистическую обработку и анализ полученных в ходе исследования данных.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Европейском конгрессе кардиологов (Испания, Барселона, 2009), Европейском конгрессе «Acute Cardiac Care» (Франция, Париж, 2008), международном симпозиуме «Progress in Acute Coronary Syndrome» (Италия, Рим, 2007), где работа заняла 1 место в рамках конкурса Young Investigator Award. Тезисы докладов были представлены и опубликованы в сборниках тезисов «European Heart Journal», «Progress in Acute coronary Syndromes», «Acute Cardiac Care». Материалы диссертации также были доложены на итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (2009 г). Апробация состоялась на совместной конференции кафедр кардиологии, терапии №2 ФПДО МГМСУ и врачей кардиологического отделения для больных острым инфарктом миокарда ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы 6 мая 2010 года
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них три в рецензируемых изданиях, рекомендованных и утверждённых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ, четыре публикации было в международных кардиологических изданиях.
Объем н структура диссертации.
Диссертация изложена на 106 страницах и состоит из введения, литературного обзора, главы с описанием материалов и методов исследования, глав с изложением результатов исследования и их обсуждения, клинических примеров, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 40 отечественных и 102 иностранных источника. Диссертация содержит 25 таблиц и 4 рисунка.
