Введение к работе
Актуальность темы исследования
В структуре общей смертности сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) занимают лидирующее место, на их долю приходится 56,5% умерших (Р.Г.Оганов, Г.Я.Масленкова, 2007). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания определяют высокий уровень смертности населения, удельный вес которых от всех ССЗ составляет 49,3% и 35,3% соответственно. В 2006 г заболеваемость острым инфарктом миокарда (ОИМ) составила 141,6 случая, а смертность 32,9 на 100 тыс. населения. В среднем по России летальность от ОИМ достигает 15,5% (Е.В.Ощепкова, 2009).
Высокая заболеваемость и смертность свидетельствуют о значительной распространенности факторов риска развития ССЗ у населения. Существенное значение имеет то, что с возрастом ИБС развивается на фоне уже имеющихся органических и функциональных изменений сердца и сосудов, а также сказывается продолжительность воздействия неблагоприятных экзогенных факторов (И.А.Комиссаренко, 2006).
До 50% смертей от острого коронарного синдрома (ОКС) наступает в первые 1,5-2 ч с момента начала ангинозного приступа, большая часть этих больных умирает до прибытия бригады скорой медицинской помощи (Российские рекомендации ВНОК. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ, 2007). Поэтому изучение механизмов развития и прогрессирования острой сердечной недостаточности (ОСН) при ОИМ является актуальным и необходимым.
Глубина и локализация поражения миокарда влияет на прогноз заболевания: при инфаркте миокарда передней стенки левого желудочка риск смерти выше, чем при поражении нижней стенки (Российские рекомендации ВНОК. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ, 2007). ОСН при ОИМ развивается у 40-50% больных на госпитальном этапе, летальность при этом осложнении достигает 50% за 12 месяцев, без учета случаев кардиогенного шока. Примерно 20% пациентов перенесших ОКС в течение года нуждаются в повторной госпитализации (П.С.Лагута, 2005).
У пациентов ОИМ на фоне гипоксии нарушаются процессы энергозависимого транспорта ионов через биологические мембраны, что ведет к изменению в пуриновом обмене. Проведенные эпидемиологические исследования подтвердили положительную корреляцию между повышением уровня мочевой кислоты (МК) и риском коронарных заболеваний в общей популяции и у пациентов с артериальной гипертонией (АГ). По данным различных исследований, гиперурикемия наблюдается у 2% взрослого населения США, 17% населения Франции, 7% Испании и 19,3% России. Многие авторы отмечают гипоксантин-ксантиноксидазную реакцию главным источником образования оксидрадикалов, следовательно, и основной причиной чрезвычайной интенсивности свободно-радикальных процессов (СРП) в ишемизированом органе (В.З.Ланкин, Н.К.Зенеков и соавт, 2006).
Генерация активных форм кислорода (АФК), в том числе перекиси водорода, при взаимодействии активированных хемотаксинами нейтрофилов крови с эндотелиоцитами служит основной причиной повреждения эндотелия при ишемическом поражении (Е.Б.Меньщикова, В.З.Ланкин, Н.К.Зенков и соавт., 2006). В настоящее время, именно нарушения функции эндотелия является начальным звеном в развитии и прогрессировании многих ССЗ, в том числе и ОИМ. Многие известные факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений реализуют себя именно через свойства сосудистой стенки (Я.А.Орлова, Ф.Т.Агеев, 2006).
АФК повреждают эндотелий сосудов и снижают активность эндотелиальной NO-синтетезы, что ведет к усугублению дисфункции эндотелия, проявляющейся усиленной вазоконстрикцией, гиперкоагуляцией, что в конечном итоге приводит к прогрессии ОИМ. Свободные радикалы (СР повреждают кардиомиоциты и способствуют модификации их липидного слоя, с последующим ремоделированием миокарда и снижением его сократительной функции (Ю.Н.Беленков, Е.В.Привалова, 2009).
Несмотря на прогресс высокотехнологичных методов диагностики и применяемые современные методы лечения в последнее десятилетие смертность от ОИМ снизилась значительно меньше, чем можно было ожидать.
Все вышеизложенное определило цель и задачи исследования.
Цель исследования
Цель исследования – проанализировать клинико-патогенетические особенности, показатели пуринового обмена, свободно-радикальных процессов и функции эндотелия у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST), осложненным острой сердечной недостаточностью.
Задачи исследования:
-
Оценить влияние факторов риска ССЗ и вклад поло-возрастных особенностей в развитие острой сердечной недостаточности при ИМпST.
-
Изучить состояние показателей пуринового обмена и СРП у больных ИМпST.
-
Оценить функциональное состояние эндотелия у больных ИМпST.
-
Проанализировать взаимосвязь нарушений показателей пуринового обмена, СРП и параметров функции эндотелия у больных ИМпST.
-
Изучить влияние тромболитической терапии (ТЛТ) у пациентов ИМпST на СРП, пуриновый обмен и эндотелиальную функцию.
Научная новизна исследования
У больных ИМпST выявлены нарушения пуринового обмена: увеличение активности 5`-нуклеотидазы, аденозиндезаминазы, ксантиноксидазы и уровня МК. Наиболее выраженные изменения пуринового обмена отмечаются среди пациентов с отеком легких и у лиц старше 75 лет. Активность ксантиноксидазы увеличивается по мере прогрессирования ОСН при ИМпST. Контроль частоты сердечных сокращений (ЧСС) на уровне менее 71 удара в минуту отражается в снижении активности 5`-нуклеотидазы, следовательно, уменьшению дефицита аденозинтрифосфата (АТФ).
Установлен дисбаланс про- и антиоксидантов у больных ИМпST. Увеличение уровня супероксид анион-радикала (САР) зависит от возраста и степени тяжести ОСН при ИМпST.
Выявлено увеличение уровня эндотелина-1 (ЭТ-1) и снижение величины эндотелий-зависимой (ЭЗВД), эндотелий-независимой вазодилатации ЭНЗВД по мере усугубления степени тяжести ОСН у пациентов ИМпST.
Впервые установлено, что проведение ТЛТ у пациентов ИМпST способствует увеличению активности супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, что повышает компенсаторные возможности организма при развитии гипоксии.
Практическая значимость
Пожилой возраст, абдоминальное ожирение, нарушение липидного обмена являются факторами, которые способствуют развитию и прогрессированию ОСН у больных ИМпST. Увеличение активности ксантиноксидазы и уровня ЭТ-1 возможно использовать для прогноза степени тяжести развивающейся при ОИМ ОСН. Контроль частоты сердечных сокращений менее 71 ударов в минуту отражается в снижении активности 5-нуклеотидазы, что возможно приводит к сохранению энергетического баланса миокарда. ТЛТ у больных ИМпST повышает возможности антиоксидантной защиты.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Среди пациентов с ИМпST отек легких чаще встречается при более выраженных нарушениях липидного обмена, абдоминальном типе ожирения и в более старшей возрастной группе.
-
Нарушения пуринового обмена при ИМпST прогрессируют с возрастом, что влияет на степень тяжести ОСН. Активность ксантиноксидазы является диагностическим маркером прогрессирования ОСН при ИМпST. Отек легких ассоциирован с повышением активности 5-нуклеотидазы и концентрации МК. Контроль ЧСС менее 71 удара в минуту отражается в снижении активности 5-нуклеотидазы и в свою очередь уменьшает дефицит АТФ.
-
У пациентов ИМпST отмечается нарушение интенсивности СРП: снижение активности СОД, общей антиокислительной активности (ОАА) и повышение уровня САР, высоты быстрой вспышки и светосуммы. Увеличение уровня свободных радикалов и снижение активности СОД у пациентов ИМпST прогрессирует по мере нарастания тяжести ОСН и более выражено у больных старших возрастных групп. Увеличение концентрации свободных радикалов происходит на фоне повышения активности ферментов пуринового обмена и свидетельствует о взаимосвязи этих двух процессов.
-
Уровень ЭТ-1 увеличивается по мере прогрессирования степени тяжести ОСН у больных ИМпST. Развитие отека легких у пациентов ИМпST связано с высоким уровнем ЭТ-1 в крови, что провоцирует угнетение ЭЗВД и ЭНЗВД.
-
При ОИМ формируется порочный круг нарушений пуринового обмена, СРП и эндотелиальной дисфункции, что определяет тяжесть течения заболевания.
-
ТЛТ способствует повышению антиоксидантной защиты за счет увеличение активности СОД и каталазы. Эффективность влияния ТЛТ на пуриновый обмен и СРП не зависит от возраста пациента.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических отделений МЛПУ ГБСМП №2 г.Ростова-на-Дону, включены в материалы лекций и практических занятий кафедры внутренних болезней №4 с курсом гериатрии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета.
Апробация результатов исследования
Основные результаты работы доложены и обсуждены на VII Съезде кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2008); научно-практической конференции молодых ученых с международным участием имени И.В.Завадского (Ростов-на-Дону, 2008); II Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2008); VIII Съезде кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2009).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 171 страницах компьютерного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 5 глав с результатами собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 32 таблицами. Библиография включает 214 литературных источников, из которых 102 отечественных и 114 иностранных авторов.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ в отечественной печати, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
