Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Инфаркт миокарда - эпидемиология, определение, стратификация риска 12
1.2. Мультифокальный атеросклероз: эпидемиология, клиническое и прогностическое значение 16
1.3. Атеросклероз и воспаление - патофизиологические аспекты, клиническое и прогностическое значение 25
ГЛАВА 2. Материал и методы клинического исследования 35
2.1. Общая клиническая характеристика больных 35
2.2. Методы обследования пациентов 45
2.2.1. Лабораторные методы исследования 45
2.2.2. Инструментальные методы обследования 49
2.3. Статистические методы обработки материала 53
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 56
3.1. Частота выявления мультифокального атеросклероза у больных с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST 56
3.2. Анализ связи между факторами, характеризующими тяжесть клинического течения инфаркта миокарда и выраженность атеросклеротического поражения магистральных некоронарных артерий 59
3.3. Анализ связи между особенностями поражения коронарного русла, магистральных внекардиальных артерий и уровнями маркеров воспаления 72
3.4. Анализ связи между факторами, характеризующими тяжесть клинического течения инфаркта миокарда 80
3.5 Изучение прогностической значимости маркёров воспаления 86
Заключение 99
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
- Инфаркт миокарда - эпидемиология, определение, стратификация риска
- Мультифокальный атеросклероз: эпидемиология, клиническое и прогностическое значение
- Общая клиническая характеристика больных
- Частота выявления мультифокального атеросклероза у больных с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST
Введение к работе
Актуальность работы.
В России в структуре общей смертности на сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) приходится 60%, из которых большинство случаев (80%) связаны с болезнями, обусловленными атеросклерозом (Оганов Р.Г., 2009; Ергина Е.Б., 2010). Несмотря на современные достижения медицины, последнее десятилетие характеризуется неуклонным ростом ССЗ (Крюков Н.Н., 2010), а показатели смертности населения России от ССЗ в 7 раз превышают таковые экономически развитых стран Европы (Оганов Р.Г., 2009; Ергина Е.Б., 2010).
Особую драматичность течение ишемической болезни сердца (ИБС) приобретает при развитии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (HMnST), что делает актуальным поиск новых подходов к его профилактики (Morrow D. А., 2000; Fox К.А., 2006; Lev E.I., 2008). Данный подход предполагает, в первую очередь, создание новых способов прогнозирования осложнений ИМ, так как существующие в настоящее время подходы несовершенны (Кобер Б.В., 2006; Lev E.I., 2008; Волкова С.Ю., 2009). В последние годы появились данные о том, что сопутствующий атеросклероз некоронарной локализации является важным фактором, определяющий клиническую тяжесть и прогноз пациентов с ИБС. Исследования роли мультифокального атеросклероза (МФА) в течении ИМ малочисленны, данные их противоречивы (Рафеенкова B.C., 2005; Spenser F.A.,2007).
Доказано, что выявление МФА предопределяет не только наличие у больных множества факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений, но и является независимым предвестником развития острых атеротромботических событий (Kablak-Ziembicka А., 2006; Alberts M.J., 2009). Однако до сих пор остаётся не изученной роль гемодинамически не значимых стенозов некоронарных бассейнов в определении клинической тяжести пациентов с ИМ и стратификации риска его отдалённых осложнений.
Возможным механизмом развития осложнений у пациентов с ИМ и наличием даже гемодинамически не значимых стенозов экстракраниальных
4 артерий (ЭКА) или артерий нижних конечностей (АНК) является системный эффект активации процессов субклинического воспаления. Данные исследований, проводившихся в течение последних двух десятилетий, доказали существенную роль С-реактивного белка (СРБ), интерлейкинов (ИЛ)-6, -8, -1, -10, фактора некроза опухоли (ФНО)-а в прогрессировании атеросклероза, в процессах дестабилизации атеросклеротической бляшки, в оценке риска внезапной смерти, развития острого коронарного события и его осложнений (Ziakas А, 2006; Шрейдер Е.В., 2008; Палеев Ф.Н., 2009). Становится всё более очевидным, что ориентация только на уже хорошо известные биологические маркёры может не отражать истинного состояния регуляции процессов воспаления, особенно если учесть, что в подавляющем большинстве случаев определения цитокинов и других иммунных факторов в клинических исследованиях ограничены лишь несколькими из них (Залесский В.Н., 2008). Следует предположить, что совместный анализ степени выраженности воспалительного ответа и поражений некоронарных артериальных бассейнов у пациентов с ИМ позволит оптимизировать прогнозирование его течения.
Цель исследования: определить степень влияния мультифокального атеросклероза и субклинического воспаления на клиническую тяжесть и прогноз у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
Задачи исследования
Оценить частоту выявления и выраженность мультифокального атеросклероза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
Определить клиническую и прогностическую значимость наличия мультифокального атеросклероза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
Выявить связь между выраженностью субклинического воспаления и мультифокального атеросклероза.
Оценить роль субклинического воспаления в реализации неблагоприятных отдаленных исходов у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
Создать модель прогнозирования неблагоприятных отдаленных исходов у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с учетом определения выраженности провоспалительной активности крови и мультифокального атеросклероза.
Научная новизна
Продемонстрирована высокая частота выявления мультифокального атеросклероза у больных инфарктом миокарда: 95 % пациентов характеризуются наличием любых стенозов магистральных артерий внекардиальной локализации или утолщением комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий по данным цветного дуплексного сканирования (ЦДС). При этом у 29% пациентов выявляются стенозы более 50%, у 18% - от 30% до 50%, а 48% больных характеризуются начальными проявлениями некоронарного атеросклероза (утолщением КИМ или стенозами до 30%). Доказано, что наличие МФА и его выраженность определяют более высокую степень тяжести заболевания и неблагоприятный годовой прогноз после перенесенного ИМ. Так, степень выраженности мультифокального атеросклероза достоверно коррелирует с систолической дисфункцией миокарда левого желудочка, наличием в анамнезе клиники стенокардии, постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), артериальной гипертензии (АГ), многососудистого поражения коронарных артерий. Наличие любого стеноза артерий нижних конечностей или экстракраниальных артерий от 30% и более достоверно ассоциировалось с высокой частотой случаев конечных точек (смерти или госпитализаций, связанных с повторным инфарктом миокарда, инсультом, нестабильной стенокардией или декомпенсацией сердечной недостаточности (ХСН)) в течение одного года наблюдения после перенесенного ИМ. Впервые представлена комплексная оценка провоспалительного статуса у больных ИМ, разделённых по степени стенотического поражения магистральных артерий
внесердечной локализации. Выявлена положительная корреляция между концентрациями в сыворотке венозной крови ИЛ-6, ИЛ-12 и степенью выраженности МФА. Определены независимые факторы, связанные с высоким риском выявления стенозов более 30% в любом экстракардиальном бассейне: возраст старше 65 лет и концентрация ИЛ-12>108,8 пг/мл. Доказано, что высокие показатели активности субклинического воспаления (ФНО-а, ИЛ-12 и СРБ), сохраняющиеся к 10-14-м суткам заболевания, могут выступать маркерами неблагоприятного прогноза в течение одного года наблюдения после перенесенного ИМ, а наибольшей диагностической чувствительностью и специфичностью обладает ИЛ-12.
Практическая значимость
Определена необходимость скринингового обследования всех пациентов с инфарктом миокарда для выявления не только мультифокального атеросклероза с регистрацией стенозов от 50% и выше, но и некоронарных стенозов от 30% и выше. Доказано, что наличие у пациента с инфарктом миокарда на 10-14-е сутки заболевания высокого уровня субклинического воспаления (ИЛ-12, ФНО-а) является фактором, отягощающим течение инфаркта миокарда и его прогноз. На основании результатов только рутинных методов обследования для прогнозирования неблагоприятных исходов инфаркта миокарда в течение одного года наблюдения создана модель, в которую вошли следующие независимые друг от друга факторы: наличие в анамнезе застойной сердечной недостаточности, женский пол, наличие систолической дисфункции левого желудочка (фракции выброса по данным Эхокардиографии<40%), возраст старше 60 лет, отсутствие экстренной реперфузии миокарда, наличие стенозов экстракраниальных артерий или артерий нижних конечностей от 30% и более. Операционные характеристики модели (значение показателя С-статистика 0,78 при р<0,0001) свидетельствуют о ее высокой прогностической эффективности и репрезентативности. При учёте же концентрации ИЛ-12 и ФНО-а совместно с мультифокальным
7 атеросклерозом прогностические возможности модели значительно повышаются (значение площади под ROC-кривой - 0,89 (0,82;0,98)). Положения, выносимые на защиту
Выявление в остром периоде инфаркта миокарда мультифокального атеросклероза (наличие стенозов некоронарной локализации от 30% и выше) позволяет эффективно выделять группы повышенного риска развития неблагоприятных исходов в течение одного года наблюдения.
Из всех изучаемых маркёров воспаления (интерлейкина-1а, -6,-8,-10,-12, фактора некроза опухоли-а, С-реактивного белка) у больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST интерлейкин-12 обладает наибольшей диагностической ценностью в определении группы пациентов высокого риска выявления мультифокального атеросклероза и последующих осложнений.
Эффективность выделения пациентов с неблагоприятным течением инфаркта миокарда увеличивается при совместном учете высоких концентраций маркеров воспаления и наличия мультифокального атеросклероза.
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009), на II Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010), итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» (Москва, 2010), XVII научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2010), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Реализация результатов работы. Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделений МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», г. Кемерово, Учреждения РАМН НИИ Комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово. Полученные данные используются при обучении врачей и студентов на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.
Личный вклад автора. Анализ данных литературы по теме диссертации, курация больных, сбор первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором.
Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 100 отечественных и 153 иностранных источников. Работа содержит 25 таблиц и 15 рисунков.
Инфаркт миокарда - эпидемиология, определение, стратификация риска
В последние годы, согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, от ССЗ ежегодно умирает более 16 миллионов человек [63]. ССЗ всё чаще регистрирую! в развивающихся странах, их распространённость увеличиваегся в связи с постарением населения, изменением образа жизни. Ожидают, что к 2020 г. от ССЗ в мире будет умирать приблизительно 25 млн человек в год, причём в половине случаев — от ИБС [63]. Согласно прогнозу, ССЗ останутся главной причиной смерти в мире, приводя к огромным экономическим потерям [66, 237, 246]. В России в структуре общей смертности на ССЗ приходится более 50%, большинство случаев (80%) связаны с болезнями, обусловленными атеросклерозом [62], 70% при этом приходится на долю ИМ [40]. В 2006 году в России умерли от ССЗ I млн 232 тыс. 182 человека, около 40 % смертей пришлось на наиболее трудоспособный возраст - 25 лет - 64 года [57]. Несмотря на современные достижения медицины, последнее десятилетие характеризуется неуклонным ростом ССЗ в популяции [49], а показатели смертности населения России от ССЗ значительно превышают таковые экономически развитых стран Ивропы, США и Японии [63]. В связи с этим, одним из актуальных направлений в современной медицине является поиск новых технологий профилактики сердечно-сосудистых событий, что предопределяет, н первую очередь, создание оптимальных моделей стратификации риска не только развития, но и осложнений ИМ [23, 24,43,65, 75, 86, 134].
В настоящей работе объектом исследования явились пациенты с HMnST, которые характеризуются единым патофизиологическим механизмом возникновения ИМ (атеротромбоз КА), строго определённой тактикой лечения, а также неблагоприятным течением заболевания среди всех нозологических составляющих ИБС [81]. Гак, согласно критериям
131КЖ, ИМпЭТ диагностируется у больных с ангинозным приступом более 20 минут или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ [30]. Подъем сегмента ST на ЭКГ при ИМ, как правило, Является следствием трансмуральной ишемии миокарда и возникает при наличии полной окклюзии одной из магистральных коронарных артерий [88]. Другие изменения конечной части желудочкового комплекса (депрессия ST, изменения зубца Т) обычно наблюдаются при неполной окклюзии коронарной артерии пристеночным тромбом [88]. Целью лечения в данной ситуации являются быстрое, максимально полное и стойкое восстановление просвета сосуда, а также реперфузия миокарда в соответствующей области. Для этого используются тромболигические агенты или 4KB (при отсутствии противопоказаний и наличии технических возможностей) [195]. У больных, у которых заболевание начинается как ОКС с подъемом сегмента ST, как правило, появляются признаки некроза миокарда: повышение уровней биомаркеров и изменения ЭКГ, обычно зубцы Q [30].
По данным многочисленных исследований, у пациентов, перенесших ИМ, показана прогностическая роль следующих факторов: демоірафических (пол и возраст), клинических показателей (САД, ЧСС, наличие ПИКС, застойной ХСН, АГ, стенокардии в анамнезе, ОСН при поступлении в КЛИНИКУ, время от начала заболевания до процедур лечения), данных инструментальных (локализация и степень отклонения сегмента ST на ЭКГ, снижение систолической функции миокарда, наличие ППЖ на СУ ЭКГ, вариабельность ритма сердца, желудочковые нарушения ритма, степень поражения коронарных артерий) и лабораторных исследований (Тропонин Т и 1, МВ-КК, АсТ, мозговой натрийурстический пептид, маркеры неспецифического воспаления, фибриноген, клиренс креатинина, гипергликемия, окисленные ЛНП) [8, 31, 74, 75, 89, 131, 207, 224]. Таким образом, характер течения болезни уже в период госпитализации во МНОГОМ определяет и отдаленный прогноз. Однако дискретное определение риска, основанное лишь на одном параметре, в настоящее время потеряло свою актуальность - ни один из способов не обладает достойной прогностической значимостью. Данный факт и предопределяет создание многофакторных моделей стратификации риска.
Одним из наиболее простых и известных является индекс, предложенный группой TIMI - TIMI Risk Score-STEMI. Данный метод позволяет определить вероятность летального исхода ИМ в течение 30 дней от начала заболевания у пациентов, подвергшихся TJIT. Этот индекс в очень упрощенном виде учитывает возраст больного, анамнез, ЧСС, уровень САД, степень нарушения гемодинамики по Killip, массу тела, локализацию ИМ и время от начала приступа. Максимальное количество баллов - 14. Так. при количестве баллов более 8 частота летальных исходов составляет 35,9%, тогда как в случае отсутствия всех ранее перечисленных факторов - только 0,8%. Это единственная шкала стратификации риска, предложенная ВНОК для практического применения у больных с HMnST. Несмотря на простоту использования, она обладает достаточной для клинического применения прогностической ценностью (значение площади под ROC-кривой составило 0,78) [244J.
Мультифокальный атеросклероз: эпидемиология, клиническое и прогностическое значение
В клинической практике в течение длительного времени основное внимание уделялось локальным проявлениям атеросклеротического процесса в том или ином сосудистом бассейне. Однако атеросклероз - системное заболевание, поражающее различные отделы артериальной системы [227]. Как правило, термином «мультифокальный атеросклероз» в литературе определяют особую категорию пациентов с гемодинамически значимым атерОСКЛерОтиЧеСКИМ поражением нескольких сосудистых бассейнов, что обусловливает тяжесть заболевания, затрудняет выбор оптимальной лечебной тактики И ставит под сомнение оптимистичность прогноза [76]. Клинически, с учетом характера поражения артериальных бассейнов, больные с мультифокальным атеросклерозом - это самая тяжелая группа пациентов, которая требует особого подхода к лечению [116, 136].
Не являются редкостью случаи, когда клинические проявления стеноз и рующего поражения коронарного и церебрального бассейнов заставляют больного обратиться к врачам узких специальностей (кардиологу, невролог} ), тогда как поражение остальных бассейнов протекает латентно и при определенных условиях реализуется осложнениями, зачастую фатальными для пациента. Особая проблема заключается в выборе тактики ведения и определении прогноза пациентов с субклиническим атеросклерозом при отсутствии гемодинамически значимых поражений некоронарных бассейнов у больных ИЬС, в том числе острыми ее формами.
В настоящее время нет единого представления о частоте выявления многососудистых форм атеросклероза, что связано как с различными подходами к его диагностике, так и с выбором для скрининга различных по нозологии, демографическим и другим факторам риска для популяций. По результатам различных исследований (табл. I), частота выявления МФА находится в пределах от 13,5 % [245] до 94 % [ПО]. Столь значимую разницу можно объяснить следующим. Во-первых, для оценки частоты выявления МФА использовались различные критерии поражений артериальных бассейнов: одни исследования базировались только на оценке клинических проявлений ишемии различных сосудистых бассейнов [45, 77, 101, 238], другие -на проведении тотальной ангиографии [218, 245], третьи -па оценке результатов ЛПИ [209 или УЗИ [5, 6, 46, 78, 110, 216] Во-вторых, в исследования включались пациенты с неодинаковым сердечно-сосудистым риском: группы различались но возрасту, половому составу и формам ИБС (от стабильной стенокардии до острого инфаркта миокарда). Так, вполне закономерно, что при относительно невысоком суммарном сердечнососудистом риске, характерном для больных на амбулаторном этапе, частота выявления МФА существенно ниже, чем при более высоком - у больных, госпитализированных в стационар по поводу сосудистых катастроф.
В исследовании R.A. Aqcl [218], в основе которого лежало проведение ТОТ&ПЬНОЙ ангиографии у больных ишемической болезнью сердца, была показана высокая частота атеросклеротического поражения других сосудистых бассейнов. Поражение аортоподвздошной зоны, по данным этого исследования, было выявлено у 56% больных, брахиоиефальных артерий - у 16%. В работе Calvet D. [216] у 274 пациентов без клинических проявлений ИІІС, поступивших на лечение по поводу острого нарушения мозгового кровообращения или транзиторной ишемической атаки, изучена частота встречаемости бессимптомного коронарного атеросклероза по данным МСКТ, она составила 18 %, а наличие хотя бы одного стеноза БЦА более 50 % тесно коррелировало с выявлением гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий. По данным этого же исследования, у пациентов со стенозами КА 50 % ОР выявления 50 % стеноза ІЇЦА составил 4,0 (1,4; 11,2),ЛПИ 0,9- 2,2 (0,9; 5,2).
В исследовании Porcdos Р. и Jug В. [209] признаки МФА определялись по снижению ЖГИ: при обследовании 952 пациентов высокого сердечнососудистого риска было установлено, что среди больных ИБС частота поражения артерий нижних конечностей составляет 42%, а среди пациентов с ЦВБ - 36%. По данным R.S.Dieter [194], также оценившим частоту поражения периферических артерий по снижению ЛПИ у госпитализированных с ИБС пациентов, процент выявления МФА был еще выше- 52,5%.
Очень важные результаты оценки частоты выявления МФА были получены в ходе крупных международных регистров. Так, в 2003 году был организован международный регистр RHACH, в который было включено 67 888 пациентов из 44 стран. Задачей данного регистра явилась оценка частоты классических ФР ССЗ на фоне реально проводимой терапии у амбулаторных больных со стабильными на момент включения проявлениями атеротромбоза [175, 238]. По его данным, у 26,2% пациентов с ИБС, ишемической болезнью мозга и атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей имеются симптомы атеротромбоза более, чем в одном
Общая клиническая характеристика больных
Для решения вопроса о частоте выявления, клинической и прогностической ценности определения мультифокального атеросклероза у пациентов о острым коронарным синдромом в ККД был организован регистр ИМ с подъемом сегмента ST, который начал функционировать с 2008 года. Ведение данного регистра основано на регистре «РЕКОРД», дополнительно были включены данные о поражении экстракраниальных артерий и артерий нижних конечностей. Выявление поражений в некоронарных сосудистых бассейнах проведено на 5-10 сутки госпитального периода ИМ у 423 больных. Таким образом, в регистр, проводимый с 17.01.2008г. по 28.12.2008г. в Кемеровском кардиологическом диспансере, включено 423 больных ИМ с подъемом сегмента ST, последовательно госпитализированных в период до 24 часов от развития клинической картины. Диагноз острого HMnST устанавливался согласно критериям ВНОК [30] и европейского общества кардиологов [195]: на основании клинических (болевой синдром в грудной клетке, возникший в покое, продолжительностью более 20 минут), электрокардиографических (ЭКГ), биохимических (повышение уровней биохимических маркеров некроза миокарда (сердечного тропонина Т и КК-МВ) в сыворотке крови) и патологических характеристик этого заболевания [30, 195]. Критериями диагноза по ЭКГ являлась элевация сегмента ST с амплитудой 0,2 мВ в двух или более соседних отведениях с V по Vs и С . амплитудой 0,1 мВ в других отведениях. Для оценки тяжести сердечной недостаточности использовалась классификация Killip. С целью решения вопроса о клинической и прогностической ценности некоторых маркеров воспаления в подыеследование вошли 214 пациентов. Дополнительными критериями включения были следующие: 1) возраст старше 18 лет; 2) атеротромботический генсз ИМ; 3) подтверждённый, согласно критериям BIIOK [30], диагноз Q-образующего ИМ; 4) подписание пациентом информированного согласия. Помимо вышеприведенных критериев включения, учитывали полноту проведения лечебных и диагностических процедур, включающих также ультразвуковое исследование состояния экстракрапиальных артерий и магистральных артерий нижних конечностей. Критериями исключения явились: 1) возраст моложе 18 лет; 2) любые клинически значимые состояния: такие, как онкологические заболевания; наличие ХГІН, гелатоцеллюлярной недостаточности; острые инфекционные заболеваний или обострения хронических; психические заболевания; 3) инфаркт миокарда, осложнивший 4KB или коронарное шунтирование. Протокол исследования одобрен этическим комитетом Кемеровского кардиологического диспансера. Данный дизайн предопределён тем предположением, что только к концу госпитального периода имелась возможность провести полный объём обследования, исключить влияние остроты и площади некроза миокарда, медикаментозной терапии и метода реперфузии на процессы субклинического воспаления. Предполагалось также, что только остаточный, следовой провоспалительный потенциал в подостром периоде ИМ будет в большей степени влиять на его отдаленные исходы, чем острофазовмй ответ на первой неделе заболевания. Всем пациентам по возможности в кратчайшие сроки определяли метод реперфузии миокарда - ангиопластику или стентирование симптом зависимого поражения КА, проведение тромболитической терапии. Ре нас кул яр и за ци я миокарда не проводилась в случае наличия различных технических причин, противопоказаний к ТЛТ или 4KB,. Из приемного отделения больные поступали в отделение реанимации и интенсивной терапии на срок 1 - 2 суток для монигорного наблюдения за ЭКГ и гемодинамическими показателями, интенсивной терапии коронарной и сердечной недостаточности с последующим после стабилизации состояния переводом в инфарктное отделение. Схема обследования включала сбор жалоб, анамнеза и клинический осмотр врачом-кардиологом, запись ЭКГ в 16 отведениях (J, И, Ш, avR, avL, avF, Vl-6, D, A, I, S2) при скорости 50 мм/сек и анализ крови - уровень кардиоспсцифичсских ферментов (КФК, МВ-КФК, тропонина V), контроль показателей системной гемодинамики, проведение эхокардиографического исследования с определением зон гипокинезии и ФВ ЛЖ. Дополнительно в первый час госпитализации определялись и регистрировались показатели общего анализа крови, в частности, гемоглобина, креатинина, общего холестерина, глюкозы (табл. 2). 11ри оценке результатов клинического, лабораторного, инструментального исследования, факторов риска, тактики ведения пациентов проводилось сопоставление группы поды сел едования с генеральной выборкой. В соответствии с критериями включения эта группа оказалась по многим критериям тяжести более благоприятной в сравнении с генеральной выборкой. Так, средний возраст больных генеральной выборки составил 61,8 (60,7;62,9) года, а Группы подыеследования - 58,0 (56,7;59,2) лет, различия явились статистически достоверными (р=0,002). В генеральной совокупности был выше средний балл по шкалам ТІ Ml и GRACE, более выражена почечная дисфункция. Показатели липидограммы не различались.
Частота выявления мультифокального атеросклероза у больных с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST
В настоящем работе термин «мультифокальны атеросклероз» у пациентов с ОКС с подъёмом сегмента ST определил наличие любого поражения (утолщение КИМ или стенозы любой степени) экстракрапиальных артерий или артерий нижних конечностей. Дизайн собственного исследования предполагал создание групп сравнения, основанных на степени стенозов того или иного некоронарного бассейна. Так, в первую группу вошли пациенты без МФА, во вторую - больные с КИМ 1 мм или стенозами до 30%, в третью - со стенозами от 30 до 50 %, в четвёртую - более 50%. Частота выявления МФА в генеральной выборке (423 пациентов) и группе подыеследования с маркёрами воспаления (2! 4 пациентов) не различалась и окапалась крайне высокой - 94-95 % (рис. 2), что согласуется с рядом исследований, дизайн которых основывался на измерении толщины КИМ у больных различными клиническими формами ИБС и наличием гемодинамически значимого поражения КА по данным КАГ [5, 6, 78, ПО]. Только частота выявления 50 % стенозов АНК или ЭКА значительно превышала токовую в группе подыеследования (29 % против 21 %, соответственно, р=0,03), что косвенно отражает более старший средний возраст генеральной выборки, который составил 61,8 (60,7; 62,9) года, против 58,0 (56,7; 59,2) лет в группе подыеследования, различия явились статистически достоверными (р-0,002) и соответствуют данным O Lcary D.H. [121], который выявил увеличение частоты встречаемости ИБС и цереброваскулярных заболеваний с увеличением возраста. Необходимо отметить, что ввиду особых критериев включения в пОДЫССЛедование больных с маркёрами воспаления, генеральная выборка характеризовалась более тяжелым клиническим статусом (госпитальная летальность - 10,9 %, высокий средний балл по шкалам TIMI и GRACE, большая частота встречаемости почечной дисфункции, пациентов пожилого та ( 1 на группы в зависимости от наличия сте экс поражения артериальных бассейнов любой степени (утолщение КИМ или стенозы) выявлено, что только 1,5 % больных характеризовались поражением КА в сочетании с АНК, тогда как подавляющее большинство больных имели признаки атеросклероза в сонных артериях, при этом в половине случаев выявлялось поражение всех 3-х бассейнов. При создании групп сравнения в зависимости от количества пораженных бассейнов со стенозами более 50% (1 - только коронарные артерии; 2 - КА + экстракраниальные артерии или артерии нижних конечностей. 3 - поражение х трех бассейнов одновременно) выяснено, что поражение только парных артерий (однофокальное) достоверно чаще выявлялось в группе 58 подыселедовапия, что также отражает более молодой и, соответственно, благоприятный статус этих пациентов (79 % против 71 %, р=0,03). Бифокальное поражение артериального бассейна (рисунок 3) также чаще выявлялось в генеральной выборке (25 % против 17 %, соответственно, р=0,03). Частота выявления 50 % поражения БЦА составила 10,3 % (в группе подысслсдования - 8,9 %), АПК - 22,5 % (в группе подыселсдования - 16,8 %), при этом трехсосудистое поражение выявлялось у 4,5 % пациентов (в группе подысслсдования - 4,2 %). Однако Коморовским P.P. [46] были получены несколько другие результаты: среди 337 пациентов с ОКС (33 % с подъёмом сегмента ST и 67 % без подъёма) только у 144 (43 %) выявлено атеросклеротическое сужение сонных артерий, причём лишь 19 (5,6 %) пациентов характеризовались стенозами более 50 %. Различия данных настоящего исследования и исследования Коморовского P.P. можно объяснить тем фактом, что большинство больных ОКС в работе Комаровского P.P. госпитализировались с диагнозом НС и поэтому имели более благоприятный клинический статус, несмотря на более старший возраст (67±8 лет в работе Коморовского и 58,0 (56,7;59,2) лет - в настоящей). В исследовании Calvet D. с соавторами [216], включавшем 274 пациентов с бессимптомным гемодинамически значимым коронарным атеросклерозом, частота выявления 50 % стенозов БЦА в сравнении с результатами собственного исследования была более сопоставима - 18 %. В то же время Kablak-Ziembicka А. с соавторами описано [110, 144], что в ряде наиболее крупных исследований, проведённых в период с 2001 по 2004 года, у больных ИЬС гемодинамически значимое (стенозы более 50 %) атеросклеротическое поражение сонных артерий выявляется в 10-20% случаев, тогда как поражение артерий нижних конечностей - в 30-40 %.
