Введение к работе
Актуальность исследования. Острый коронарный синдром (ОКС) с подъемом сегмента ST продолжает ассоциироваться с высокой вероятностью развития госпитальных и постгоспитальных осложнений [Сыркин А.Л., 2006]. В среднем 19-23% больных острым инфарктом миокарда (ИМ) страдают сахарным диабетом (СД) 2 типа [Hasada D., 2002; Franklin К., 2004]. Значительной части пациентов, у которых нарушения толерантности к глюкозе при ОКС достигают диагностического уровня СД, этот диагноз ставится впервые. Таким образом, общая доля больных с ранее и впервые выявленным СД среди пациентов с ОКС может достигать 45-53%, а с нарушенной толерантностью к глюкозе - 20-36% [Bartnik М, 2004]. Повышенный риск смерти, отмеченный у больных СД в остром периоде ИМ, сохраняется в течение нескольких лет [Abbud Z., 1995].
Точная стратификация риска имеет большое значение для определения тактики ведения пациентов ИМ, в том числе с наличием СД, и во многом определяет прогноз этой категории больных. Высокие показатели летальности и последующей смертности в ряде случаев являются следствием недоучета важных составляющих прогноза больных острым ИМ, в частности, нарушения углеводного обмена [Ryden L., 2007]. Имеющиеся данные о высокой значимости этих нарушений для формирования прогноза больных ИМ [Дедов И.И., 2008] делают необходимыми их своевременную диагностику, коррекцию и обязательный учет в комплексной оценке риска развития неблагоприятных исходов.
В настоящее время в странах, достигших значительных успехов в борьбе с ишемической болезнью сердца (ИБС), больные СД являются единственной группой населения, в которой смертность от этой болезни незначительно снижается среди мужчин и увеличивается среди женщин [Marwick Т.Н., 2008]. Данный факт является основанием к пересмотру ценности традиционных факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза и острых сосудистых катастроф. Проведенные в последние годы исследования, в частности, исследование JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An
4 Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin) [Michos E.D., 2009], позволяют думать, что в качестве таких факторов могут выступать процессы субклинического воспаления, формирующие нестабильные атеросклеротичёские бляшки и способствующие возникновению и прогрессированию заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом. Роль воспаления и дисфункции эндотелия в атерогенезе, развитии ОКС, а также патогенезе СД отмечена многими авторами [Biondi-Zoccai G.L., 2003; Pickup J.C., 2004; Чазова Т.Е., 2007]. Однако поиск маркеров воспаления, наиболее значимых . для оценки риска развития неблагоприятного прогноза у больных ИМ, активно продолжается.
Роль мультифокального атеросклероза в прогнозе больных ИМ активно обсуждается в настоящее время [Gonzalez-Juanatey J. R., 2008]. Учитывая общие звенья патогенеза атеросклероза и сахарного диабета, которыми могут явиться субклиническое воспаление и дисфункция эндотелия, можно предположить наличие ассоциаций между нарушениями углеводного обмена и мультифокальным поражением. Однако до сих пор отсутствуют убедительные данные о частоте выявления, клинической и прогностической значимости мультифокального атеросклероза у пациентов с OKG в сочетании с СД, не определены наиболее важные стороны патогенеза неблагоприятных исходов у данной категории больных.
Цель исследования: определить клинические и лабораторные маркеры неблагоприятного прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и нарушенной толерантностью к глюкозе.
Задачи исследования
Оценить частоту выявления различных проявлений нарушений углеводного обмена у пациентов с инфарктом миокарда. Уточнить роль гипергликемии при поступлении в стационар, тощаковой гипергликемии и эпизодов гипогликемии в оценке прогноза больных ИМ с подъемом сегмента ST, наличием и отсутствием СД 2 типа.
Определить клиническую и прогностическую значимость нарушенной толерантности к глюкозе у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
Оценить частоту, выраженность, клиническую и прогностическую ценность выявления мультифокального атеросклероза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с СД 2 типа.
Оценить роль субклинического неспецифического воспаления и дисфункции эндотелия в реализации неблагоприятных ближайших и отдаленных исходов у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с нарушениями углеводного обмена.
Оценить клиническую и прогностическую ценность маркеров воспаления и дисфункции эндотелия у пациентов с инфарктом миокарда и различными проявлениями мультифокального атеросклероза в зависимости от наличия нарушений углеводного обмена.
Научная новизна
Продемонстрирована высокая частота - 55,2% случаев - выявления ранее не диагностированных нарушений углеводного обмена у больных острым инфарктом миокарда.
Доказано для пациентов с СД 2 типа неблагоприятное влияние гипергликемии при поступлении в стационар менее 7,0 ммоль/л и выше 9,0 ммоль/л, а для пациентов без СД - выше 9,0 ммоль/л в формировании раннего прогноза у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Для пациентов с СД выявлена U-образная зависимость, а для пациентов без СД - прямая линейная зависимость между уровнем гликемии при поступлении в стационар и госпитальной летальностью при ИМ с подъемом сегмента ST.
Определена роль эпизодов гипогликемии у больных ИМ с сахарным диабетом как маркера тяжелого течения заболевания и неблагоприятного отдаленного прогноза.
Доказано, что пациенты с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ) имеют такой же неблагоприятный прогноз течения постинфарктного периода, как и пациенты с СД, одним из механизмов реализации которого являются процессы субклинического воспаления и дисфункции эндотелия.
Выявлена ассоциация СД с мультифокальным атеросклерозом у больных ИМ и доказано, что негативное влияние СД на прогноз больных ИМ возрастает по
мере увеличения тяжести мультифокального поражения артерий. Определена роль повышенного уровня ИЛ-12 на 10-14-е сутки инфаркта миокарда как маркера неблагоприятного годового прогноза у больных мультифокальным атеросклерозом и повышенной концентрации sCD40L - у больных сахарным диабетом.
Определены маркеры воспаления, оценка которых на 10-14-е сутки от начала развития ИМ позволяет определить группу высокого риска развития неблагоприятных исходов в течение 1 года. Для пациентов с СД и HTF наибольшей прогностической значимостью обладает повышенная концентрация sCD40L, для пациентов без нарушений углеводного обмена - С-реактивного белка (СРБ). Для пациентов ИМ независимо от наличия нарушений углеводного обмена высокой прогностической ценностью обладают высокие концентрации ИЛ-12 и неоптерина.
Практическая значимость
В настоящем исследовании научно обоснованы критерии выделения группы больных повышенного риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в раннем (30 дней) и отдаленном (1 год) периодах после ИМ с подъемом сегмента ST с учетом наличия нарушений углеводного обмена. Доказано многофакторное влияние НТГ на формирование прогноза у больных ИМ, а также необходимость диагностики нарушений углеводного обмена в госпитальном периоде лечения ИМ.
Предложена модель оценки риска неблагоприятных исходов в течение 30 дней от развития ИМ, включающая возраст, ЧСС и уровень гликемии при поступлении в стационар, класс острой сердечной недостаточности (СН) по Killip и значение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Операционные характеристики модели: значения показателя С-статистика 0,86 (0,81; 0,91) и х2 -71,9 - свидетельствуют о ее прогностической эффективности и репрезентативности.
Определена необходимость скринингового обследования всех пациентов с ИМ для выявления мультифокального атеросклероза как фактора, отягощающего течение ИМ и его прогноз.
7 Положения, выносимые на защиту
Своевременное выявление нарушений углеводного обмена у пациентов с ИМ, включающее оценку не только тощаковой гликемии, но и гипергликемии при поступлении, эпизодов гипогликемии, а также результатов перорального теста толерантности к глюкозе, позволяет эффективно выделять группы повышенного риска развития ближайших и отдаленных неблагоприятных исходов у пациентов как с наличием, так и с отсутствием сахарного диабета.
Стенозы сонных артерий более 50% выявляются у одной трети больных ИМ с подъемом сегмента ST, наличие сахарного диабета повышает вероятность их выявления. Увеличение степени выраженности мультифокального атеросклероза, наряду с выявлением сахарного диабета являются критериями неблагоприятного прогноза.
Сохраняющаяся после острого периода инфаркта миокарда активность воспалительной реакции определяет развитие последующих сердечно-сосудистых событий и является реализующим механизмом влияния на отдаленный прогноз мультифокального атеросклероза и сахарного диабета. Имеется тесная взаимосвязь показателей, характеризующих воспаление, дислипидемию и гликемию, что отражает общность метаболических нарушений при атеросклерозе и сахарном диабете.
Внедрение результатов исследования в практику
Методы комплексной оценки риска развития неблагоприятных исходов у больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с нарушениями углеводного обмена внедрены в работу инфарктного и кардиологических отделений, амбулаторную практику МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», в учебно-методический процесс кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВІТО КемГМА Росздрава.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2007), XIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2007), II Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2008), XIV
Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008), XV научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008), IV конгрессе (X конференции) «Сердечная недостаточность 2009» (Москва, 2009), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 279 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 408 источников, из них - 345 иностранных. Работа иллюстрирована 41 рисунком и 48 таблицами.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 47 печатных работы, в том числе 10 - в журналах, рекомендованных ВАК для представления научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.
Личный вклад автора
Анализ литературы по теме диссертационного исследования, сбор и систематизация первичных клинических материалов, изучение отдаленных результатов, их статистическая обработка и написание работы выполнены лично автором. Проведена курация 423 больных ИМ с подъемом сегмента ST с наличием и отсутствием нарушений углеводного обмена. Оценка показателей гликемического и провоспалительного статуса осуществлялась совместно с врачами биохимической лаборатории МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и аспирантами кафедры кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.
