Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1 Эпидемиологические аспекты острого инфаркта миокарда и сахарного диабета 14
1.2 Особенности инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа 15
1.3 Чрескожное коронарное вмешательство - основной метод реперфузионной терапии у больных острым инфарктом миокарда 18
1.4 Особенности чрескожного коронарного вмешательства у больных сахарным диабетом. Факторы, определяющие отдаленные результаты после чрескожного коронарного вмешательства у больных острым инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа 20
1.5 Факторы субклинического воспаления как критерии неблагоприятного прогноза у больных острым инфарктом миокарда, в том числе в сочетании с сахарным диабетом 28
1.6 Особенности хронического воспаления при СД 38
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 44
2.1. Обшая клиническая характеристика больных и распределение их по группам 44
2.2. Оценка годового прогноза 52
2.3. Методы обследования пациентов 53
2.3.1, Общеклинические и инструментальные методы обследования 53
2.3.1.1. Электрокардиография 53
2.3.1.2. Ультразвуковые методы обследования 54
2.3.1.3. Ангиографическое исследование 54
2.3.2. Лабораторные методы исследования 55
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 64
3.1. Клинико-аиамнестическис особенности пациентов, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа 64
3.2. Клинико-анамнестические предикторы неблагоприятного течения постинфарктного периода (один год) у больных инфарктом миокарда, в зависимости от выбранной тактики ведения острого периода заболевании и наличия сопутствующего сахарного диабета 2-го типа 94
3.3. Маркеры субклинического воспаления и дисфункции эндотелия у пациентов с различным течением поситинфарктного периода и наличием сахарного диабета 2-го типа 103
3.4. Комплексный анализ влияния клинико-анамнестических факторов и маркеров воспаления на риск развития неблагоприятного течения постгоспитального периода инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у пациентов, подвергшихся 4KB 117
Заключение 124
Выводы 135
Практические рекомендации 136
Список литературы 138
- Особенности инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа
- Факторы субклинического воспаления как критерии неблагоприятного прогноза у больных острым инфарктом миокарда, в том числе в сочетании с сахарным диабетом
- Обшая клиническая характеристика больных и распределение их по группам
- Клинико-аиамнестическис особенности пациентов, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа
Введение к работе
Актуальность темы
В России в структуре общей смертности на долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится более 50%, большинство (80%) случаев связаны с болезнями, обусловленными атеросклерозом, при этом около 70% приходится на долю инфаркта миокарда (ИМ) (Иоселиани Д. Г., 2009). Несмотря на достигнутые успехи современной кардиологии в изучении патогенеза, научно - технические достижения в диагностике, профилактике и лечении этого заболевания ИМ остается прогностически опасным заболеванием.
В среднем 19-23% больных ИМ страдают сахарным диабетом (СД) 2-го типа (Hasada D., 2002; GRACE Investigators, 2004). Сердечно-сосудистая патология у данной категории пациентов как причина смертности занимает лидирующее место практически во всех станах мира. Риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) у больных СД 2-го типа в 2–4 раза выше, а риск развития ИМ – в 6–10 раз выше, чем в общей популяции больных (Балабoлкин М.И., 2005; Заславская Р.М., 2006). СД является тяжелым прогрессирующим заболеванием, связанным с развитием микро - и макрососудистых осложнений, которые, в свою очередь, и являются основными причинами смерти больных. Поэтому СД 2-го типа в последнее время считают не только эндокринологическим, но и кардиологическим заболеванием (Fuster V., 2004).
Ежегодно увеличивается количество больных ИБС с сопутствующим СД, которым выполняются процедуры эндоваскулярной реваскуляризации миокарда, в том числе и при развитии острых коронарных катастроф. Характерными особенностями ИМ у пациентов с СД 2-го типа является высокий риск развития осложнений и неблагоприятный прогноз за счет множественного диффузного поражения коронарных артерий и нарушений микроциркуляции (Keith A. A., 2007).
В последние годы большое внимание уделяется факторам неспецифического субклинического воспаления – таким, как интерлейкины, фибриноген, С-реактивный белок (СРБ), неоптерин (НП) и другим – в развитии и прогрессировании как СД, так и атеросклероза (Hansson G. K., 2005). Однако до сих пор не определены наиболее значимые факторы, ответственные за неблагоприятный прогноз после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Результаты изучения роли провоспалительных цитокинов – фактора некроза опухоли а (TNF-), интерлейкина-6 (ИЛ-6), СРБ в организме и их влияние на развитие сосудистых осложнений диабета позволили высказать предположение, что указанные цитокины являются предикторами сосудистых осложнений СД (Festa A., 2000, 2002). Вместе с тем не доказана роль факторов воспаления в оценке прогноза у больных ИМ с подъемом сегмента ST в сочетании с СД, подвергшихся чрескожным коронарным вмешательствам в остром периоде.
Цель исследования
Оценить роль факторов субклинического неспецифического воспаления в развитии сердечно-сосудистых осложнений в течение года у пациентов после перенесенного инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и с сахарным диабетом 2-го типа, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству.
Задачи исследования
1. Оценить подходы к реперфузионной терапии у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с наличием и отсутствием сахарного диабета 2-го типа.
2. Оценить основные ограничения в использовании инвазивной тактики ведения больных инфарктом миокарда с наличием и отсутствием сахарного диабета 2-го типа.
3. Оценить различия в частоте развития отдаленных (1 год) сердечно-сосудистых осложнений у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от наличия сахарного диабета 2-го типа и выбранной тактики ведения (инвазивная, консервативная) острого периода заболевания.
4. Определить наиболее значимые факторы, характеризующие процессы субклинического воспаления в оценке риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству в зависимости от наличия сахарного диабета 2-го типа.
5. Определить оптимальное сочетание клинических и лабораторных факторов риска для оценки прогноза развития неблагоприятных исходов у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от наличия сахарного диабета 2-го типа, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству.
Научная новизна
Впервые в реальной клинической практике определены основные причины, ограничивающие использование высокоэффективного метода реперфузии миокарда – чрескожного коронарного вмешательства – у больных ИМ с подъемом сегмента ST и сопутствующим СД. Показано, что основными факторами, ограничивающими использование инвазивного подхода у пациентов с ИМ и сахарным диабетом, является исходная клиническая «тяжесть» пациента, определяемая возрастом и высоким классом острой сердечной недостаточности по Killip. Вместе с тем использование данного подхода в лечении пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, к которым и относятся пациенты с СД, является наиболее выгодным, поскольку более эффективно оптимизирует отдаленный прогноз.
Доказано, что пациенты с СД в постинфарктном периоде имеют более высокий риск развития рестеноза, что определяется активностью субклинического воспаления. Так, у пациентов с неблагоприятным течением постинфарктного периода имеют место достоверно более высокие значения маркеров воспаления, определяемых в конце госпитального периода. Развитие неблагоприятного годового прогноза у пациентов с СД 2-го типа ассоциируется с более высокими значениями ИЛ-12, sE- и sP-селектинов, sСD40L и низкими – метаболитов оксида азота (NO), по сравнению с пациентами с благоприятным прогнозом. Декомпенсация СД у больных с ИМ, оцененная показателями гликемии при поступлении в стационар и уровнем гликированного гемоглобина, прямо коррелирует с активностью субклинического воспаления и дисфункцией эндотелия. У пациентов без СД наиболее важными маркерами неблагоприятного прогноза являются высокие значения СРБ, неоптерина, ИЛ-12, sE- и sP-селектинов, а также sСD40L.
Практическая значимость
Проведение чрескожных коронарных вмешательств у больных острым ИМ в сочетании с СД 2-го типа имеет даже большую эффективность в отношении течения отдаленного периода после развития индексного события, проявляющуюся в снижении вероятности развития комбинированной конечной точки в 2,5 раза в виде снижения числа случаев развития повторного ИМ, декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН), острого нарушения мозгового кровообращения, прогрессирования стенокардии, по сравнению с пациентами без сопутствующего СД.
Доказано, что использование в качестве маркеров неблагоприятного прогноза таких показателей, как ИЛ-12, sE- и sP-селектины, sСD40L, позволяет выделить группу пациентов с высоким риском развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение года наблюдения. Однако высокий риск развития рестеноза, наряду с высокой активностью воспалительного ответа определяют необходимость более агрессивной тактики ведения в постинфарктном периоде пациентов с сопутствующим СД.
Положения, выносимые на защиту
-
Несмотря на более высокий сердечно-сосудистый риск, пациенты с сахарным диабетом 2-го типа при развитии инфаркта миокарда реже подвергаются инвазивной тактике ведения, по сравнению с пациентами без сахарного диабета. Вместе с тем, у больных сахарным диабетом с инвазивной и консервативной стратегией различия в течение постинфарктного периода более выражены, по сравнению с пациентами без диабета. При этом пациенты с сахарным диабетом в течение года после инфаркта миокарда чаще нуждаются в повторных коронарных вмешательствах по поводу рестеноза стента.
-
Активность субклинического воспаления, оцененная на 10-14-е сутки инфаркта миокарда, может выступать в качестве маркера неблагоприятного течения постинфарктного периода. Наличие сахарного диабета, независимо от выбранной тактики ведения острого периода заболевания, определяет более высокую активность воспалительного ответа.
Внедрение результатов исследования в практику
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику инфарктного и кардиологических отделений, амбулаторную практику МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» и НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово. Полученные данные используются при обучении врачей и студентов на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.
Апробация материалов диссертации
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2010), на III Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию ККД «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2010), на научно-практической конференции, посвященной 80-летию ГКБ № 1 «Клиническая медицина: инновационные технологии в науке и практике» (Новокузнецк, 2010), на IV научно-практической конференции «Естественные науки и современность: проблемы и перспективы развития» (Москва, 2010), на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2010), на VI съезде кардиологов Узбекистана (Ташкент, 2010).
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключения, содержит выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 291 ссылку на 79 отечественных и 212 зарубежных источников. Работа изложена на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 7 рисунками.
Публикации
Особенности инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа
Ведущей причиной развития макрососудистых осложнений при СД является атсросклсротическое поражение основных артериальных бассейнов, приводящее к развитию ишемической болезни сердца и ее осложнений, цереброваскулярной болезни и облитерирующему поражению артерий нижних конечностей. В основе развития микрососудистых осложнений лежит специфическое для СД поражение сосудов микроциркуляторного русла, связанное с утолщением базальных мембран капилляров. При СД атеросклеротическое поражение сосудов очень часто приводит к инвалидности и фатальным осложнениям. Имеется ряд клинических особенностей атеросклероза и ИБС при СД. У больных СД больше объем поражения миокарда, чаще развиваются застойная сердечная недостаточность, кардиогеиный шок и другие тяжелые осложнения [3; 65]. При этом ИБС у больных СД развивается в более раннем возрасте и характеризуется более тяжелым поражением коронарных артерий с вовлечением их дистальных отделов [60]. Известно» что в данной группе пациентов распространены атипичные, а именно малосимптомные варианты начала инфаркта миокарда (ИМ). Так, частота атипичных вариантов начала ИМ в группе больных СД достоверно превышает эти показатели у пациентов без диабета и составляет, соответственно, 32-42 и 6-15% [71]. На фоне СД существенно страдает ангиогенез при ишемии, значительно медленнее образуются коллатерали, что также ухудшает прогноз при ИМ. При исследовании биоптатов миокарда установлено, что при СД снижены экспрессия рецептора эндотелиального фактора роста сосудов и трансформация его сигналов [199]. Крупное клиническое исследования UKPDS (U.K.Prospective Diabetes Study) позволило определить наиболее значимые факторы риска возникновения ИБС и ее осложнений у больных СД 2-го типа. К ним относятся (в порядке убывания значимости): повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХЛНП); повышение артериального давления; курение; низкий уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХЛВП); повышение уровня гликозилированного гемоглобина (HbAlc) [282]. Исходя из этого, становится очевидным, что профилактика сердечно-сосудистых осложнений у больных СД должна включать не только адекватный контроль уровня гликемии, но и мероприятия, позволяющие эффективно и комплексно воздействовать на факторы риска развития и прогрессирования артериальной гипертонии, атеросклероза, ИБС. СД связан с 2-4-кратным увеличением риска развития коронарной болезни сердца и 3-кратным повышением смертности от ИБС [285; 162; 239]. При одинаковой выраженности ИБС у больных с диабетом и без диабета у первых в 2-4 раза повышен риск летального исхода в ближайшем периоде после острого инфаркта миокарда (ОИМ) [18; 17; 5; 100]. По данным регистра GRACE (The Global Registry of Acute Coronary Events), у больных ИМ с подъемом сегмента ST и ранее установленным СД госпитальная летальность составляет 11,7%, у больных без нарушений углеводного обмена - 6,4%. Неблагоприятный прогноз у таких больных связывают с рецидивирующей миокардиальной ишемией, дисфункцией левого желудочка, тяжелой сердечной недостаточностью, электрической нестабильностью миокарда, повторными ИМ и инсультами [192]. Смертность в первый год после ИМ у больных СД составляет 15-34% и достигает 45% в- течение пяти последующих лет [16]. Исследование, проведенное в Финляндии [220], показало, что смертность от ОИМ одинакова у больных СД, не имевших перенесенного ИМ, и у лиц без СД с повторным ИМ. Результаты другого исследования - OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) также доказали, что риск смерти вследствие любых сердечно-сосудистых причин абсолютно одинаков у больных СД без предшествующего анамнеза ИБС и у больных без СД, имеющих в анамнезе кардио-васкулярные заболевания [173]. Шестимесячная смертность пациентов с СД, перенесших ОИМ с подъемом сегмента ST (HMCflcST), составляла в одном из исследований примерно 12%, тогда как данные исследования TRACE, в котором изучалась смертность лиц с СД в генеральной популяции, продемонстрировали более высокие уровни указанного показателя (27%) [206]. В исследовании SHOCK относительный риск смерти в группе СД был на 36% выше относительно группы пациентов с нормальным углеводным обменом [138]. Несмотря на значительные достижения в профилактике и лечении ИБС, прогноз заболевания у больных СД остается неблагоприятным, в частности, среди больных СД и ИМ смертность остается выше, чем среди больных без СД, даже в случаях проведения тромболитической терапии или первичного чрескожного коронарного вмешательства [181; 136].
В прошедшее десятилетие отмечено быстрое совершенствование методов лечения острого коронарного синдрома (ОКС), этот прогресс продолжается и в настоящее время. Наряду с традиционной консервативной терапией в лечении ИБС широко применяются оперативные методы лечения - коронарное шунтирование (КШ) и чрескожное коронарное вмешательство (4KB). В течение последних 10 лет отмечается отчетливая тенденция предпочтения эндоваскулярных методов лечения тяжелых форм ИБС коронарному шунтированию [64; 159].
Эндоваскулярныс методы лечения коронарного атеросклероза были впервые применены Andreas Gruntzig в 1977 г. Последующие исследования большого количества пациентов после коронарной баллонной ангиопластики (БАЛ) зарегистрировали частоту рестсноза около 33-40% [87]. Важным этапом в эволюции интервенционной кардиологии явилось внедрение в клиническую практику коронарного стентирования. Первую процедуру интракоронарной имплантации стеита выполнил Jaques Puel в 1986 году. И уже в первых исследованиях эффективности использования коронарных стентов рсстеноз был отмечен у 17-32% пациентов, которым имплантировали стенты, но сравнению с 32-42% у пациентов, которым провели БАП [81]. Стентирование коронарных артерий в сравнении с БАП сопровождается меньшей частотой возникновения острых осложнений и рестеноза [82].
Факторы субклинического воспаления как критерии неблагоприятного прогноза у больных острым инфарктом миокарда, в том числе в сочетании с сахарным диабетом
Наиболее изученным маркером воспаления при атеросклерозе в настоящее время является СРБ. Имеется много данных о роли СРБ в патогенезе атеросклеротических повреждений: участие в активации комплемента и моноцитов, стимулировании экспрессии цитокинов и молекул адгезии на поверхности эндотелия, снижении секреции ИЛ-10, повышении секреции ИЛ-6, ИЛ-8 и TNF-a, связывании и модификации липопротеинов низкой плотности. СРБ является представителем сразу нескольких функциональных групп: медиаторов, транспортных белков, иммуномодуляторов и представляет собой весьма чувствительный, но не специфичный острофазовый реактаыт, продуцируемый в ответ на большинство форм тканевого повреждения, инфекцию и воспаление [157; 9]. Синтез СРБ происходит в печени, регулируется «провоспалительными» цитокинами - ИЛ-6, а также ИЛ-l,TNF-a и другими. [270; 161]. Уровень СРБ в сыворотке крови больных ИБС характеризует активность (интенсивность) атеросклеротического процесса и не отражает выраженность стеноза коронарных артерий [57]. Последние работы показали, что повышение концентрации СРБ более 15,5мг/л у больных ИБС и нестабильной стенокардией даже при отрицательном результате определения тропонииа является отражением высокого риска обострения ИБС и летального исхода в течение последующих 14 дней [10].
Степень поражения миокарда в остром периоде коронарного синдрома у пациентов с СД 2-го типа отражается на показателях острой фазы воспаления. Было установлено, что обширные трансмуральные повреждения миокарда, развитие осложнений приводят к значительному подъему уровня высокочувствительного СРБ (вчСРБ). Оценка маркеров воспаления через 6 месяцев после регресса ОКС показала достоверную корреляцию между уровнем вчСРБ и ИЛ-6, что указывает на вклад комплексных иммунных реакций в процессы медленно протекающего воспаления у пациентов с СД 2-го типа. При исследовании маркеров через 6 месяцев отмечены достоверно более низкие значения вчСРБ и ИЛ-6 в сравнении с показателями острого периода коронарного синдрома. Уровень вчСРБ в остром периоде коронарного синдрома достоверно коррелирует с тяжестью поражения миокарда. Хроническая декомпенсация углеводного обмена у пациентов с СД 2-го типа после перенесенного ОКС создает условия для нарастания активности атеросклеротического процесса за счет воздействия на различные механизмы атерогенеза, в том числе и усиления активности воспалительного ответа. Достижение компенсации нарушений углеводного обмена способствует уменьшению активности иммунных реакций [61].
Повышение уровня СРБ часто обнаруживается при СД 2-ю типа. По данным популяционного исследования, увеличение концентрации СРБ коррелирует с высоким индексом массы тела, нарушением толерантности к глюкозе или развитием СД. Согласно предварительным данным, у пациентов с СД повышение уровня СРБ ассоциируется с двукратным увеличением риска смерти от сосудистых осложнений [123].
В последние годы получены убедительные данные о том, что даже небольшое увеличение концентрации СРБ (около Змг/мл), находящееся за пределами чувствительности стандартных методов определения, отражает субклиническое воспаление сосудистой стенки. Установлено, что увеличение уровня СРБ, во-первых, отражает как риск непосредственный, так и отдаленный риск развития сосудистых осложнений (атеротромбозе) у здоровых мужчин и женщин среднего и пожилого возраста, у пациентов с ОКС, после операций на коронарных артериях, во-вторых, является прогностическим фактором преждевременной смерти, связанной с острой сосудистой недостаточностью (инфарктами и инсультами), и сокращения продолжительности жизни лиц пожилого возраста в целом [40]. Более существенное повышение концентрации СРБ при нестабильной, чем при стабильной стенокардии и отсутствие динамики уровня СРБ при преходящей ишемии были отмечены многими исследователями [99; 236]. Полагают, что увеличение синтеза СРБ не связано с активацией воспаления, индуцированного разрывом атеросклеротической бляшки, а отражает «гипериммунный» ответ на минимальный «провоспалительный» стимул [150]. 1.5.2 Интерлейкины В последнее десятилетие изучению цитокинов посвящено немало работ. В настоящее время количество идентифицированных цитокинов и их рецепторов превышает 300, а число изученных ИЛ достигло 32 [8]. Цитокины Это продуцируемые активированными клетками низкомолекулярные пептиды, осуществляющие эндогенную регуляцию межклеточных взаимодействий всех звеньев иммунной системы, гемопоэза, воспаления и межсистемных взаимодействий. Эффекты цитокинов могут быть разнообразными (иногда противоположными) и нередко опосредуются влиянием других цитокинов и биологически активных веществ. Все цитокины подразделяют на 3 группы: провоспалительные (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, TNF-cc), противовоспалительные (ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-13) и кардиопротективные (трансформирующий фактор роста). Провоспалительные цитокины продуцируются нейтрофилами, активированными лимфоцитами, эндотелиальными и глад комы щечными клетками [43]. Кроме того, цитокины являются маркерами тканевого повреждения и одновременно вовлекают в процесс воспаления и реі нерации различные типы иммунокомпетентных и неиммунных клеток. Цитокины могут инициировать развитие фиброза или тканевой регенерации, что имеет большое значение в отношении отдаленных последствий воспалительного процесса [77]. В настоящее время известно, что иммунная система организма активируется не только при инфекционных агрессиях, но реагирует также на любое стрессовое воздействие, в том числе на ишемию, гемодинамическую перегрузку, гипергликемию. ИЛ-1 синтезируется моноцитами, макрофагами, нейтрофилами, глиальными, эндотелиальными и другими клетками. В настоящее время под названием ИЛ-1 объединяют 2 полипептида - ИЛ-1а и ИЛ-Ір, которые кодируются разными генами, но имеют на 26% гомологичную аминокислотную последовательность и обладают практически одинаковой биологической активностью. ИЛ-1 оказывает провоспапительное действие на эндотелий, гладкомышечные клетки и макрофаги. Предполагают, что он способствует повреждению атеросклеротической бляшки путем усиления адгезии лейкоцитов к эндотелию и последующей их миграции через сосудистую стенку. ИЛ-1 усиливает синтез металлопротеиназ матрикса и дестабилизирует тюкрышку атеро склеротической бляшки, приводя к ее разрыву. У больных нестабильной стенокардией определяется повышение уровня ИЛ-1р в псрикардиальной жидкости. Нарушение коронарного кровотока ведет к повышению уровня ИЛ-1 Р в крови [24].
Обшая клиническая характеристика больных и распределение их по группам
Исследование выполнено на базе МУЗ Кемеровский кардиологический диспансер и НИИ Комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН. Протокол исследования одобрен Локальным Этическим Комитетом. Обязательным условием включения пациента в исследование явилось подписанное им информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии включения: наличие ИМ с подъемом сегмента ST, развившимся в пределах 24 часов до поступления в клинику, без возрастных ограничений.
Критерии исключения: инфаркт миокарда, осложнивший 4KB или коронарное шунтирование, терминальная почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации 30 мл/мин), диабетические комы в анамнезе, известная онкологическая патология, хронические заболевания внутренних органов в стадии обострения, а также наличие других заболеваний, значимо сокращающих продолжительность жизни и способных самостоятельно изменять маркеры воспаления.
В исследование включено 423 больных ИМ с подъемом сегмента ST, поступивших в стационар в течение 24 часов от начала клинических проявлений в течение одного календарного года, из них - 135 (31,91%) женщин - средний возраст - 69,1 лет (67,6 - 70,7 лет), средний возраст мужчин - 60,11 лет (58,5 - 63,7 лет, табл. 1). У 198 (46,81%) больных выявлена передняя локализация ИМ, у 204 (48,23%) - задняя. Преобладали пациенты, соответствующие I и II классу сердечной недостаточности по Killip (табл. 2). По признаку наличия сахарного диабета 2-го типа пациенты были разделены не две группы. Основную группу исследования составили 77 (15,20%) больных ИМ с подъемом сегмента ST в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа (из них у 12 (15,58%) - впервые выявленный СД): 32 мужчины (41,56%) и 45 женщин (58,44%) - в возрасте от 58 до 73 лет, средний возраст - 68 лет; а также 346 больных без нарушений углеводного обмена: 90 (26,01%) женщин и 256 (73,99%) мужчин, средний возраст 59,2 лет (57,2 - 62,4 года). По натачию сопутствующих заболеваний (хронический гастрит, хронические обструктивныс болезни легких, хронический пиелонефрит, остеохондроз) достоверных различий в группах выявлено не было. Диагноз ИМ с подъемом сегмента ST был установлен согласно рекомендациям ВНОК 2007 года: 1.наличие болевого синдрома ангинозного характера за грудиной продолжительностью 20 и более минут; 2. элевация сегмента ST на 0,1 мВт в двух и более смежных отведениях или появление полной блокады левой ножки пучка Гиса по ЭКГ; 3. повышение уровня тропонина Т более 0,1 нг/мл и/или уровня МВ-КФК более 25 ЕД/л. Для верификации диагноза достаточным считали наличие как минимум двух критериев, обязательным из которых являлось повышение биохимических маркеров некроза миокарда. Класс тяжести ИМ оценивали по классификации Killip (1967). В последующем, для характеристики хронической сердечной недостаточности использовали классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). При оценке функционального класса стенокардии применяли Канадскую классификацию. СД 2-го типа впервые выявленный диагностировали в течение госпитального периода с учетом данных повторного определения уровня гликемии, а также по результатам перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). Анамнестически СД учитывали по данным медицинской документации пациентов. Нарушения углеводного обмена диагностировали, согласно критериям Федеральной целевой программы «Сахарный диабет» (2003 год) [20]: СД диагностирован при уровне гликемии натощак более 6,9 ммоль/л и/или через 2 часа - более 11,0 ммоль/л. По возможности, всем пациентам в кратчайшие сроки определяли метод реперфузии миокарда - ангиопластику или стентирование симптом зависимого поражения КА, проведение тромболитической терапии. В случае наличия различных технических причин, противопоказаний к ТЛТ или 4KB, ограничивались консервативной тактикой. После распределения на две группы (рис. 1) по результатам гликемического исследования пациенты без СД (п=346) и с СД (п=77), в дальнейшем в зависимости от выбранной тактики лечения были распределены на группы с 4KB (без СД - 190 пациентов, с СД - 35 пациентов) и без 4KB (без СД - 156 пациентов, с СД- 42 пациента).
С целью решения вопроса о клинической и прогностической ценности некоторых маркеров воспаления в подыеследование вошли 214 пациентов. Этим пациентам помимо традиционного обследования на 10-14-е сутки от развития инфаркта миокарда проведен анализ концентрации в крови некоторых маркеров воспаления и дисфункции эндотелия с последующим контролем течения постинфарктного периода в течение I года.
Данный дизайн определен тем предположением, что только к концу госпитального периода имелась возможность провести полный объём обследования, исключить влияние остроты и площади некроза миокарда, медикаментозной терапии и метода реперфузии на процессы субклинического воспаления. Предполагалось также, что только остаточный, следовой провоспалительный потенциал в подостром периоде ИМ будет в большей степени влиять па его отдаленные исходы, чем острофазовый ответ, оцененный на первой неделе заболевания.
Клинико-аиамнестическис особенности пациентов, подвергшихся чрескожному коронарному вмешательству в зависимости от наличия сахарного диабета 2 типа
Так, больные диабетом чаще ДО поступления в стационар принимали иАПФ, р-блокаторы, антагонисты Са, статины и диуретики, что, по-видимому, связано не только с большей приверженностью к лечению, а с длительным анамнезом, с более тяжелым клиническим состоянием и, соответственно, с частыми контактами с медицинскими работниками. Среди пациентов с СД в группе с инвазивной стратегией до госпитализации реже принимали аспирин (р=0,02), нитраты (рЮ,001), иАПФ (р 0,05), р-блокаторы (р 0,05), по отношению к пациентам с консервативной тактикой. У пациентов без диабета- сохраняется такая же тенденция: в группе с инвазивной стратегией до госпитализации реже принимали аспирин (р 0,05), р-блокаторы (р=0,01), иАПФ (р=0,01), диуретики (р-0,002), блокаторы Са (р=0,04), нитраты (р 0,05), по отношению к пациентам с консервативной тактикой. Данный факт можно объяснить с позиции исходной тяжести пациентов, т.к. пациенты с 4KB имели исходно меньшее количество клинико-анамнестических факторов риска. В целом, обращает на себя внимание факт низкой частоты использования таких препаратов, как аспирин, р-блокаторы и статины. Вместе с тем, необходимо отметить, что 71 (92,20%) пациентов с диабетом и 251 (72,54%) пациентов без диабета до госпитализации по поводу ИМ имели проявления ИБО Данный факт свидетельствует о низкой приверженности пациентов к назначенной терапии, что, по-видимому, можно рассматривать как одно из условий развития ОКС. При анализе получаемой пациентами медикаментозной терапии до госпитализации, выявлена низкая комплаентность в отношении приема статинов. р-блокаторы и аспирин чаще принимали пациенты в группе без 4KB, особенно больные диабетом. Анализ данных о проведенной в период стационарного лечения медикаментозной терапии не выявил существенных различий в группах по назначению аспирина, р-блокаторов, иАПФ (табл. 12). Однако статины чаще назначали больным, которым было выполнено 4KB, как в группе СД (р 0,05), так и без него (р=0,02). Антагонисты Са чаще получали пациенты после 4KB, независимо от наличия СД. Инотропные препараты достоверно чаще назначали пациентам с диабетом после 4KB. Нитраты и диуретики достоверно чаще назначали в группе больных без 4KB как с СД, так и без него, что обусловлено преобладанием пациентов с более тяжелыми проявлениями СН. Таким образом, анализ клинико-анамнестнческих характеристик больных ИМ в зависимости от наличия СД и проведенного 4KB показал, что наиболее благополучная группа пациентов - это пациенты с отсутствием СД и проведенным 4KB. Кроме того в этой группе преобладали более молодые пациенты, у меньшего количества из них в анамнезе регистрировались ПИКС, стенокардия, застойная ЄН и ОНМК; пациенты имели более низкий средний балл по шкале ТІМ; среди этой группы пациентов преобладали больные с явлениями СН I класса по Killip. Самой тяжелой группой оказались пациенты с СД без 4KB. Эта группа представлена пожилыми пациентами; у большего количества из них в анамнезе наблюдались: ПИКС, стенокардия, застойная СН, гиперхолестеринемия; пациенты имели более высокий средний балл по шкале Т1МІ; преобладали больные с ФВ ЛЖ менее 40%; достоверно чаще регистрировали СН II и III по Killip, а так же наблюдалась большая частота летальных исходов в период стационарного лечения. В целом проведение 4KB ассоциировалось с более благоприятным течением постинфарктного периода как у пациентов с наличием, так и отсутствием СД Так, при анализе исходов через один год после перенесенного ИМ у пациентов с СД использование 4KB в остром периоде заболевания сопровождалось снижением частоты развития комбинированной конечной точки в 2,5 раза (смерть, нефатальные ИМ и ОНМК, прогрессирование стенокардии, декомпенсации ХСН, а также проведение экстренных реваскуляризаций): в группе больных с СД без проведения 4KB - 55,0%, по сравнению с 20,08% случаев в группе с СД с выполненным эндоваскулярным вмешательством (табл. 13, рис. 6). У пациентов без диабета также был зарегистрирован эффект использования в остром периоде 4KB — снижение риска в 1,5 раза по сравнению с пациентами без проведения 4KB. В группе пациентов с использованием эндоваскулярного вмешательства наличие СД не повлияло на частоту развития неблагоприятных исходов. Наоборот, у пациентов с СД в группе 4KB их частота составила 20,08%, в то время как без СД - 30,41% (р 0,05). В то же время у пациентов без проведения 4KB, наличие СД ассоциируется с большей вероятностью развития комбинированной конечной точки: 55,0% в группе пациентов с диабетом и 42,47% у пациентов без СД (р 0,05). Таким образом, наличие диабета у пациентов с консервативной тактикой предопределяет большую частоту развития всех событий. В течение 1 года от начала наблюдения среди больных СД без проведения 4KB отмечено более частое развитие повторного ИМ, прогрессирования стенокардии и декомпенсации ХСН в сравнении с пациентами без СД и без 4KB и с пациентами с проведенным 4KB с наличием и отсутствием СД. Отмечено меньшее число случаев декомпенсации ХСН и прогрессирования стенокардии в группе больных с СД, которым было выполнено 4KB по сравнению с больными с наличием и отсутствием СД без проведения 4KB. Повторные вмешательства в течение одного года наблюдения по-поводу тромбоза стента (4,34% против 1,16%, р 0,05) или его рестеноза (8,70% против 3,50%, р=0,04) чаще выполняли у больных СД; в сравнении с больными без диабета (табл. 14). Плановую ангиопластику другого сосудистого сегмента одинаково часто выполняли больным с наличием и отсутствием СД. КШ достоверно чаще проводили больным в группе без диабетаи без 4KB. Таким образом, наличие СД у пациентов с ИМ предопределяет более тяжелое течение индексного ИМ и неблагоприятный годовой прогноз. Вместе с тем, проведение 4KB у пациентов с наличием СД достоверно снижает развитие всех названных неблагоприятных событий в 2,5 раза; а у пациентов без СД - в 1,5 раза по сравнению с группой пациентов с консервативной тактикой вмешательства. Имеется в виду: развитие прогрессирования стенокардии в группе с 4KB по сравнению с консервативной тактикой у пациентов с наличием СД снижается в 3 раза (р 0,05), в сравнении с 1,5 у пациентов без СД (р 0,05); развитие декомпенсации ХСН снижается в 2 раза (р 0,05), в сравнении с 1,5 (р 0,05), соответственно, у пациентов без СД, однако; эти различия, в силу малого количества пациентов, оказались недостоверными. Вместе с тем развитие повторного нефатального ИМ, наоборот, у пациентов без СД снижается в 2,5 раза (р-0,009), а у пациентов с наличием СД - не зависило от выбранной тактики ведения (р 0,05).
