Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 15
1.1 Осложнения атеросклероза – глобальное социально-экономическое бремя 15
1.2 Определение, классификация, современные модели стратификации риска при инфаркте миокарда 15
1.3 Мультифокальный атеросклероз как системное поражение, частота выявления и клинико-прогностическая значимость 24
1.4 Роль биомаркеров субклинического воспаления и миокардиальной дисфункции в формировании атеросклероза и его осложнений 38
1.5 Прогнозирование формирования атеросклероза и его осложнений с помощью генетических исследований – перспективное направление персонифицированной предиктивной медицины 51
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 63
2.1 Клиническая характеристика пациентов 63
2.2 Методы исследования
2.2.1 Лабораторные методы исследований 80
2.2.2 Инструментальные методы исследований 84
2.2.3 Статистические методы исследования 89
ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований и их обсуждение 92
3.1 Частота мультифокального атеросклероза у больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST 92
3.2 Связь между факторами кардиоваскулярного риска и тяжестью мультифокального атеросклероза у больных ИМпST 97
3.3 Распространенность и прогностическая значимость прогрессирования некоронарного атеросклероза через 12 месяцев после ИМпST 110
3.4 Связь между степенью тяжести МФА и маркерами субклинического воспаления 118
3.5 Связь МФА и концентрации биомаркера дисфункции миокарда Nt-proBNP у больных ИМпST 129
3.6 Анализ связей показателей, оценивающих тяжесть инфаркта миокарда с маркерами субклинического воспаления 140
3.7 Прогностическая значимость биомаркеров субклинического воспаления у больных инфарктом миокарда 145
3.8 Анализ связи между прогрессированием некоронарного атеросклероза и уровнями маркеров воспаления на 10-14-е сутки инфаркта миокарда и через 12 месяцев 159
3.9 Определение клинико-прогностической значимости генетических факторов у пациентов с ИМпST и МФА 170
3.9.1 Ассоциации генетических факторов с клинико-анамнестическими показателями риска пациентов с ИМпST 170
3.9.2 Выявление генетических предикторов прогрессирования атеросклеротического поражения экстракраниальных артерий у больных ИМпST 176
3.9.3 Прогностическая значимость генетических факторов у больных ИМпST и возможность их использования в статистических моделях оценки риска неблагоприятного исхода 178
Заключение
Выводы 203
Практические рекомендации 206
Список сокращений 207
Список литературы 2
- Мультифокальный атеросклероз как системное поражение, частота выявления и клинико-прогностическая значимость
- Прогнозирование формирования атеросклероза и его осложнений с помощью генетических исследований – перспективное направление персонифицированной предиктивной медицины
- Лабораторные методы исследований
- Анализ связей показателей, оценивающих тяжесть инфаркта миокарда с маркерами субклинического воспаления
Мультифокальный атеросклероз как системное поражение, частота выявления и клинико-прогностическая значимость
На протяжении последних лет для обозначения всех обострений коронарного атеросклероза широко используется термин ОКС, который впервые был использован Fuster V. в 1985 году для того, чтобы подчеркнуть общность патофизиологических механизмов, отличающих нестабильную стенокардию (НС) и ИМ от стабильной стенокардии напряжения [79]. По данным электрокардиографии (ЭКГ), различают ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST) и ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST), который чаще всего заканчивается развитием ИМ. ИМпST – это некроз кардиомиоцитов вследствие длительной ишемии миокарда, которая, в свою очередь, развивается на фоне универсального патофизиологического механизма развития ИМ [атеротромбоза магистральной коронарной артерии (КА)]. Пациенты с ИМпST – это пациенты с очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с другими нозологическими составляющими ИБС, у них строго определена эффективная тактика лечения – первичная эндоваскулярная либо медикаментозная реваскуляризация миокарда [111]. Так, согласно критериям Российского кардиологического общества (РКО), ИМпST диагностируется у пациентов с ангинозным болевым синдромом продолжительностью более 20 минут или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) на ЭКГ [37].
Элевация сегмента ST на ЭКГ при ИМ появляется вследствие острой и продолжительной трансмуральной ишемии миокарда, она развивается из-за окклюзии одной из магистральных КА [128].
Принятой в настоящее время стратегией лечения ИМпST является быстрое, стойкое и максимально полное восстановление просвета коронарного сосуда (реперфузия миокарда) в области ИМ. Для реперфузии миокарда могут быть использованы доступные медицинские технологии - тромболитические препараты или первичная эндоваскулярная реваскуляризация - чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), с оценкой возможных противопоказаний в каждом случае при наличии соответствующих медицинских возможностей [160]. В настоящее время нет сомнений, что первичное ЧКВ является оптимальным методом коронарной реваскуляризации при ИМпST: широкое применение такой современной технологии, однако, лимитировано ее невысокой общей доступностью и жесткими требованиями тайм-менеджмента при ведении пациента с ОКС с подъемом сегмента ST во всех актуальных клинических рекомендациях [251]. Согласно последним рекомендациям Европейского кардиологического общества (ESC, 2012 г.) по ведению пациентов с ИМпST, время от первого контакта с врачом пациента с признаками ОКС с подъемом сегмента ST до введения баллона в КА должно составлять от 60 до 90 минут в зависимости от времени от начала болевого ангинозного синдрома до обращения за первичной помощью, локализации инфаркта. В связи с отсутствием широкой доступности первичной эндоваскулярной реваскуляризации миокарда в странах с обширными площадями и невысокой концентрацией населения, преимущественным в этом случае представляется фармакоинвазивный подход, заключающийся в скорейшем применении у пациента с ОКС с подъемом сегмента ST медикаментозной реперфузии и последующим транспортом в специализированный медицинский центр, обладающий ангиографическими мощностями для проведения отсроченной коронароангиографии (КАГ) [55].
Однако даже в странах с высокой доступностью центров эндоваскулярного лечения далеко не все определяется временем «дверь медицинского учреждения-баллон при ангиопластике». Так, в недавнем североамериканском регистровом исследовании CathPCIRegistry [241] было показано, что вследствие активного мониторинга исполнения международных рекомендаций в ангиографических центрах медиана времени «дверь-баллон» снизилась с 83 минут в 2005-2006 гг. до 67 минут в 2008-2009 гг. Более того, в 2009 г. 83% пациентов с ОКС достигли рекомендованного времени от первого контакта медицинского работника с пациентом до ангиографии 90 минут или даже менее. Однако госпитальная летальность парадоксально не снизилась и составила 4,8% в 2005-2006 гг. и 4,7% в 2008-2009 гг. Сделан вывод, что основные усилия должны быть направлены на догоспитальный этап помощи. Действительно, ресурсы тайм-менеджмента не безграничны. Конечно, на пространствах бывшего Советского Союза такие цифры госпитальной летальности можно лишь констатировать, поскольку, не стоит забывать, что выписка в странах Западной Европы и Северной Америки осуществляется на 4-5-е сутки ОКС, а доступность ЧКВ при ОКС достигает 60-90%. И даже при таком совершенствовании медицинской помощи больным ОКС остро стоит проблема риск-стратификации пациентов для определения когорты высокого риска осложнений. Тем более актуальным представляется стратификационный подход для стран постсоветского пространства. Попытки проведения прогностической риск-стратификации у пациентов с ИМпST осуществлялись с середины 20 века [54].
По данным многочисленных исследований, у больных с ИМ была показана прогностическая ценность ряда факторов: гендерных и демографических (пол и возраст); клинических данных (систолическое артериальное давление (САД), частота сокращений сердца (ЧСС), постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), застойная хроническая сердечная недостаточность (ХСН), артериальная гипертензия (АГ), стенокардия, острая сердечная недостаточность (СН), величина времени от начала заболевания до реваскуляризации); инструментальных показателей (локализация и степень девиации сегмента ST на ЭКГ, систолическая дисфункция миокарда, выявление поздних потенциалов желудочков (ППЖ) на сигнал-усредненной (СУ) ЭКГ, оценка вариабельности ритма сердца, рецидивирующие желудочковые нарушения ритма, тяжесть коронарного атеросклероза) и лабораторных исследований (биохимические маркеры некроза миокарда: тропонин Т и/или I, МВ-фракция креатин-киназы (КК), мозговой натрийуретический пептид (НУП), С-реактивный белок (СРБ), фибриноген, клиренс креатинина (КК), гликемический статус, окисленные липопротеины низкой плотности (ЛПНП)) [15, 39, 94, 97, 129, 218].
Прогнозирование формирования атеросклероза и его осложнений с помощью генетических исследований – перспективное направление персонифицированной предиктивной медицины
В таблицах представлена сравнительная оценка факторов сердечнососудистого риска в генеральной выборке больных и у пациентов, из биохимического подисследования. Так, у пациентов общей выборки чаще индексному ИМ предшествовала стенокардия в анамнезе, ПИКС. При поступлении у больных общей выборки чаще выявлялись признаки ОСН II-IV класса (по Killip), систолическая дисфункция ЛЖ, элевация сегмента ST передней локализации. Среди пациентов в группе биохимического подисследования было больше мужчин и незначимо больше курильщиков. В этой группе пациентов из всех факторов кардиоваскулярного риска наиболее часто встречалась АГ, у 2/3 больных выявлялась избыточная масса/ожирение, у каждого второго в анамнезе регистрировалась стенокардия.
Подисследование по оценке прогрессирования МФА было рассчитано на оценку феномена прогрессирования некоронарного атеросклероза через 12 месяцев после перенесенного ИМпST с позиции распространенности и клинико-прогностической значимости, а также выявление факторов, предрасполагающих к прогрессирующему течению заболевания. В это подысследование включено 168 больных ИМ с подъёмом сегмента ST (164 мужчины, 4 женщины), средний возраст их составил 59,5±6,5 года.
Критерии включения и исключения в подисследование по прогрессированию атеросклероза были те же, что и для «биохимического» подисследования, однако использовались и дополнительные критерии. Так, в качестве таковых оценивались «дожитие» пациента до 12 месяцев после ИМ; полный объем исследований на маркеры воспаления, и наличие МФА в госпитальном периоде ИМ и возможность такого обследования через 12 месяцев; исключались пациенты с плохой ультразвуковой визуализацией, ограничивающей осмотр БЦА и МАНК.
Прогрессирование некоронарных стенозов через 12 месяцев оценивалось как в зоне БЦА, так и в бассейне МАНК. По степени выраженности стенозов пациенты были подразделены на группы на основе согласованных индексов стенозов NASCET и ECST, разработанных в ходе рандомизированных исследований в США и Европе: 30% (малый стеноз); 30-49% (умеренный стеноз); 50-69% (выраженный стеноз); 70-99% (критический стеноз); окклюзия; отсутствие стенозов [367]. Однако с целью удобства в практическом использовании группы пациентов с выраженными, критическими стенозами и окклюзии были условно объединены в группу гемодинамически значимых стенозов. По степени прогрессирования атеросклероза пациенты были разделены на три группы: отсутствие прогрессирования, умеренное и значимое прогрессирование. Умеренным прогрессированием атеросклеротического поражения считали переход из одной градации стеноза в другую с более значимым процентом сужения, значимым -когда степень стеноза увеличивалась через группу. Сохранение прежней ультразвуковой картины принимали как отсутствие динамики [376]. Все пациенты (n=168) из группы подисследования прогрессирования на госпитальном этапе получали стандартную коронароактивную и дезагрегантную терапию: аспирин – 168 (100%) больных; клопидогрель – 168 (100%) пациентов; -блокаторы (метопролол, карведилол) – 165 (98%) больных; ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл) – 154 (92%) пациентов, НФГ – 168 (100%) больных; диуретики (фуросемид, спиронолактон, гипотиазид) – 112 (66%) больных; антагонисты кальция (дигидропиридины) – 120 (71,4%) пациентов; статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) - 14 (8,3%).
На амбулаторном этапе в течение 12 месяцев пациенты принимали: аспирин – 113 (67,3%) больных; клопидогрель – 50 (29,7%) пациентов; -блокаторы (метопролол, карведилол, бисопролол) – 120 (71,4%) больных; ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл, рамиприл) – 104 (61,9%) пациентов; диуретики (фуросемид, спиронолактон, гипотиазид) – 24 (14,3%) больных; пролонгированные нитраты – 15 (8,9%) больных; антагонисты кальция (дигидропиридины) – 58 (34,5%) пациентов; статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) – 113 (67%) пациентов.
При поступлении в стационар всем пациентам из этой группы проводилась экстренная КАГ для оценки характера поражения коронарного русла и выявления инфарктзависимой артерии. 160 (95,2%) пациентам проводилась ангиопластика со стентированием инфарктзависимой артерии. Стентирование выполнялось обычными металлическими стентами. Двум (1,2%) пациентам был проведен интракоронарный тромболизис стрептокиназой, трем пациентам (3,6%) не проводились чрескожные коронарные вмешательства в связи с тяжестью коронарного атеросклероза. Для оценки наличия МФА всем пациентам с ИМ на госпитальном этапе и через 12 месяцев проводилось скрининговое ультразвуковое (УЗ) исследование (ЦДС БЦА и МАНК). Для обеспечения минимальной межэкспертной вариабельности измерений в работе принимали участие два специалиста функциональной и ультразвуковой диагностики высшей категории с опытом проведения ЦДС более 3000 исследований на аппаратах экспертного класса. Для анализа использованы данные пациентов с хорошей УЗ визуализацией, 25% пациентов осмотрены независимо обоими специалистами. Допустимая ошибка экспертов при определении степени стенозов некоронарного русла составляла не более 5%. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов представлена в таблице 6.
Лабораторные методы исследований
Наличие у пациента с ИМ МФА является далеко не определяющим фактором, влияющим на концентрацию изучаемого биомаркера у пациентов с ИМ. Ранее в подысследовании по оценке факторов субклинического воспаления было определено, что пациенты с наличием некоронарных стенозов более 50% отличаются от больных с наличием гемодинамически незначимых атеросклеротических поражений некоронарных артерий тяжестью проявлений СН и большим возрастом, то есть клинически являются наиболее тяжелой группой пациентов с ИМ. Больные с некоронарными стенозами более 50% были проанализированы для выявления корреляционных связей между параметрами, характеризующими клиническую тяжесть пациентов, и концентрацией Nt-proBNP.
В этой группе выявлены прямые корреляционные связи уровней Nt-proBNP с возрастом пациентов (r= 0,30, р=0,000031), средним баллом по шкале TIMI (r= 0,28, р=0,000096), величиной ФВ ЛЖ (r= -0,39, р 0,01), классом ОСН по Killip (r= 0,19, р=0,01). Также у больных с наличием некоронарных стенозов более 50% достоверно чаще регистрировались в анамнезе ПИКС, стенокардия и почечная дисфункция.
Таким образом, достоверную связь уровней Nt-proBNP с тяжестью МФА выявить достаточно сложно, так как с увеличением возраста пациентов с ССЗ утяжеляются проявления СН и системного атеросклероза. Для исключения влияния факторов возраста, острой сердечной недостаточности и миокардиальной дисфункции на концентрацию Nt-proBNР проведено уравнивание пациентов всех групп больных по вышеперечисленным характеристикам: для последующего анализа сохранили только пациентов в возрасте до 65 лет, исключили пациентов с классом по Killip II-IV и с фракцией выброса менее 50%. Таким образом, в субанализ вошли 69 пациентов, распределенных в подгруппы по степени тяжести МФА, при этом не было выявлено различий по возрасту, тяжести острой СН и миокардиальной дисфункции во вновь сформированных четырех подгруппах. Закономерность в виде выявления значимых различий уровней Nt-proBNP в зависимости от тяжести МФА при этом сохранялась. Так, в группе пациентов без МФА (n=6) после уравнивания медиана Nt-proBNP составила 32,42 (26,11; 66,52) фмоль/мл, в группе пациентов с малыми стенозами (n=40) - 37,66 (29,78; 78,54) фмоль/мл, в группе с умеренными стенозами (n=16) - 45,41 (17,79; 61,04) фмоль/мл и в группе с выраженными (n=7) некоронарными стенозами - 53,72 (36,43; 116,1) фмоль/мл.
Таким образом, даже после уравнивания групп по проявлениям СН и возрасту, т.е. при устранении факторов, самостоятельно оказывающих влияние на концентрацию Nt-proBNP и прогноз ИМ, сохранялись различия его значений в зависимости от выраженности МФА.
Ранее в исследовании FRISC оценивалось прогностическая ценность однократного определения концентрации Nt-proBNP у 755 больных с ИМбпST. Средние значения Nt-proBNP были значимым ФР дальнейшего выявления летального исхода и повторного ИМ в течение 3,5 лет дальнейшего наблюдения. Результаты этого исследования позволили авторам заключить, что Nt-proBNP может рассматриваться в качестве значимого предиктора развития неблагоприятного исхода у больных с ИМбпST и может быть использован для рискометрии [382]. В исследовании De Lemos и соавторов [234] выявлено, что исходно высокие уровни Nt-proBNP у пациентов с ОКС прогнозируют развитие повторных сердечно-сосудистых событий и летального исхода в течение 12 месяцев наблюдения, независимо от тяжести СН и величины ФВЛЖ.
Рядом исследований подтвержден факт выделения Nt-proBNP сосудистым эндотелием, что может объяснять зависимость его концентрации от тяжести МФА. Так, в экспериментальном исследовании Bold А. и Bold М. [192] показано компенсаторное выделение Nt-proBNP эндотелием КА при моделировании ишемии. Такой механизм может рассматриваться как один из вариантов адаптогенеза прекондиционирования.
Результаты другого клинического исследования показали, что исходно высокий уровень НУП у пациентов с хронической ИБС перед плановым ЧКВ является предиктором эндотелиального феномена «no-reflow» [368].
Данные ряда клинических исследований показали, что повышение уровня Nt-proBNP ассоциируется с патологическими состояниями, сопровождающимися эндотелиальной дисфункцией и ишемией различной локализации: пожилым возрастом, АГ, СД, почечной дисфункцией [403].
Таким образом, концентрация Nt-proBNP может зависеть он множества различных клинических факторов и состояний, однако все они ассоциируются с неблагоприятным прогнозом ССЗ. Это означает, что Nt-proBNP также может быть использован для рискометрии у пациентов с ОКС. Нельзя исключить и то, что у больных с МФА общее периферическое сопротивление всегда выше, этим объясняется повышенная гемодинамическая нагрузка на миокард левого желудочка у этих пациентов, что является одной из причин более высокой концентрации Nt-proBNP в отсутствии проявлений систолической СН. Так, согласно результатам исследования Беленкова Ю.Н. и соавторов [13] при наличии у пациента с ИБС признаков некоронарного атеросклероза, оцениваемого по величине ЛПИ, усугубляются проявления бивентрикулярной СН. Авторами выявлена достоверная корреляционная связь между увеличением периферического сосудистого сопротивления, нарастанием тяжести СН и концентрацией Nt-proBNP.
Таким образом, повышение концентрации Nt-proBNP может быть вызвано различными причинами, ряд из которых напрямую не связан с проявлениями СН, а отражает некоторые классические факторы риска сердечно-сосудистых осложнений, в частности, распространенность и объем атеросклеротического поражения артериальных бассейнов. Данный факт, безусловно, требует дальнейшего подтверждения и анализа. Однако имеющиеся в настоящее время данные позволяют рассматривать концентрацию Nt-proBNP в качестве одного из интегральных прогностических параметров суммарного сердечно-сосудистого риска у пациентов с ИМ и МФА [192]. Биомаркер миокардиальной дисфункции Nt-proBNP может быть использован в комплексной оценке тяжести мультифокального атеросклероза у пациентов с инфарктом миокарда, что может повысить результативность существующих подходов к прогнозированию этого заболевания.
В настоящее время продолжаются дискуссии о возможности использования биомаркеров субклинического воспаления в качестве лабораторных предикторов неблагоприятного прогноза у пациентов с ОКС, по аналогии с Nt-proBNP, возможность использования которого в этом качестве не вызывает сомнений. Представляются актуальными оценка возможности использования биомаркеров субклинического воспаления в качестве факторов рискометрии и сравнение их прогностической значимости с показателями тяжести МФА у пациентов с ИМ.
Анализ связей показателей, оценивающих тяжесть инфаркта миокарда с маркерами субклинического воспаления
Примечательно, что полиморфный вариант rs1801133 гена метилтетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), отвечающий за нарушения обмена фолатов с формированием гипергомоцистеинемии, ассоциируется с любыми проявлениями МФА, что может свидетельствовать в пользу наличия и этого механизма формирования неблагоприятного течения атеросклероза, а также определяет перспективы дальнейших исследований значимости гипергомоцистеинемии у больных с ОКС и МФА и возможностей ее медикаментозной коррекции для вторичной профилактики. В ходе подысследования по оценке генетических факторов, ассоциирующихся с прогрессирования МФА через 12 месяцев наблюдения была выявлена связь следующих полиморфных вариантов генов-кандидатов ССЗ с фактом прогрессирования мультифокального атеросклероза: rs662 PON1 (ген параоксоназы 1); rs699 AGT (ген ангиотензиногена); rs5370 EDN1 (ген эндотелина 1); rs28357372 MTND2 (ген митохондриальной НАДН+-дегидрогеназы 2). Нарушение процессов, за которые отвечают перечисленные генетические маркеры, может влиять на формирование неблагоприятного, прогрессирующего течения системного атеросклеротического поражения. Вероятными патологическими процессами-участниками прогрессирования МФА могут быть тканевая гипоксия, нарушение эндогенной детоксикации ксенобиотиков, эндотелиальная дисфункция, АГ. Именно с позиции поиска и выявления перспективных биологических реализующих генетической детерминации атерогенеза и следует подходить к интерпретации этой части настоящего исследования.
Завершающей частью генетического подысследования было выявление и оценка прогностической значимости генетических факторов у пациентов с ИМпST в течение 12 месяцев наблюдения. Были определены полиморфные варианты генов-кандидатов ССЗ, ассоциированные с развитием неблагоприятного отдаленного исхода острого коронарного события. Выявлено, что полиморфизмы rs6025 гена F5 («Лейденовская мутация»), rs4291 ACE (АПФ), rs10811661 гена CDKN2AB (ингибиторов циклинзависимых киназ 2B) значимо ассоциируются с развитием смерти и повторного ИМ в течение 12 месяцев наблюдения после ОКС. При этом в настоящем исследовании показано, что редкий генотип СС полиморфизма rs10811661 CDKN2AB обладает протективным эффектом в отношении развития повторного ИМ и смерти в течение года после ОКС.
С развитием только сердечно-сосудистой смерти в течение 12 месяцев наблюдения после ИМ ассоциируются полиморфные варианты rs4291 гена АСЕ (АПФ) и rs328 гена LPL (ЛПЛ), что может подтверждать участие ключевых факторов атерогенеза (АГ и нарушений липидного обмена) в формировании отдаленных осложнений ИМ, что важно с позиции не только вторичной, но и первичной профилактики. Перспективным направлением развития которых может стать генетическое исследование.
С помощью регрессионного анализа была сформирована модель прогнозирования развития неблагоприятных исходов ИМпST (смерть/повторный ИМ) в течение 12 месяцев наблюдения, она включала три генетических маркера, отвечающих за процессы свертывания крови и тромбоцитарного гемостаза [полиморфизмы rs6025 гена фактора свертывания V (F5) и rs5918 гена тромбоцитарного гликопротеина IIIa (ITGB3)), а также за предрасположенность к АГ (полиморфизм rs4291 гена АПФ (ACE)].
Оригинальная модель прогнозирования риска развития неблагоприятного исхода острого коронарного события не уступает по прогностической мощности шкале GRACE, что подтверждает, при всех ограничениях для широкого использования генетического тестирования, перспективность использования для пациентов с ОКС шкал рискометрии с использованием генетических факторов [267, 316].
Безусловно представленное генетическое подысследование имеет ограничения, связанные, прежде всего, с объемом выборки и необходимостью валидизации результатов на независимой когорте пациентов с ИМ. Однако оно вполне репрезентативно в качестве «пилотного» исследования, показавшего перспективность использования генетического тестирования для вторичной профилактики у пациентов после перенесенного ИМ в условиях высокой распространенности факторов сердечно-сосудистого риска, включая и мультифокальный атеросклероз, среди популяции населения бывшего Советского Союза. Все это может не только оптимизировать стратификацию сердечнососудистого риска пациентов с ИМ, но и постулирует необходимость применения крайне «агрессивных» подходов к терапии пациентов с известной генетической предрасположенностью к развитию неблагоприятного исхода острого коронарного события.
Таким образом, выявление МФА у нестабильных больных не только предопределяет наличие у них множества факторов риска развития сердечно сосудистых осложнений, но и сам является независимым предвестником развития острых атеротромботических событий. В связи с этим необходимо, чтобы в рутинную практику врача, наблюдающего пациента после перенесенного ИМ, входило активное выявление и мониторирование проялений МФА (некоронарных стенозов, показателей субклинического воспаления и миокардиальной дисфункции) для принятия своевременного решения об использовании эффективных методов лечения и профилактики новых ишемических событий. Применение разработанного алгоритма позволит сформировать эффективную стратегию прогнозирования риска развития повторных сердечно-сосудистых событий после ИМ.
В целом феномен МФА может расцениваться как самостоятельный фактор, имеющий ряд морфологических и молекулярно-генетических проявлений, который оказывает влияние на клиническую тяжесть и течение острого коронарного синдрома. Учет комплекса этих показателей позволит повысить объективность и информативность прогнозирования риска развития повторных сердечно-сосудистых событий и сформировать эффективную стратегию вторичной профилактики.
