Введение к работе
Актуальность проблемы
За минувшие тридцать лет представления врачей о диагностике и лечении инфаркта миокарда (ИМ) претерпели кардинальные изменения. Доказана основная причина возникновения ИМ: атеротромбоз, окклюзия и прекращение коронарного кровотока пораженной коронарной артерии (КА) (Аронов Д. М., 2006). Одной из основных стратегических целей лечения ИМ является ранняя реперфузия миокарда, а также предотвращение дальнейшего тромбообразования (Аронов Д. М., 2001; Бойцов С. А., 2008). В последние несколько лет предпочтение в восстановлении перфузии миокарда отдается стентированию КА (Куликов А. С., 2005). Однако, выполнение данного вмешательства не всегда возможно по ряду причин: отсутствие специализированного отделения с соответствующим оснащением, необходимости круглосуточных дежурств.
Приблизительно у 30% больных, перенесших ИМ, развивается сердечная недостаточность. Прогноз у таких больных неблагоприятный. Летальность достигает 50% в течение первого года. У половины больных с клиническими признаками сердечной недостаточности фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) не достигает 40%, что является прогностически неблагоприятным фактором в развитии ИБС (Явелов И. С., 2011).
Своевременное и рациональное назначение коронароактивных препаратов, дезагрегантов, гиполипидемической терапии позволяет существенно улучшить результаты лечения и оптимизировать прогноз больных острыми формами ИБС (Fischman M. B., 1994).
Атеросклероз - это системное заболевание, поражающее большинство артерий и являющееся основной причиной преждевременной смерти (Hebert P. R., 1997). В диагностике атеросклероза большое значение имеют не только инвазивные, но и неинвазивные методы исследования, которые позволяют оценить состояние миокарда, сосудистой системы, метаболические изменения (Шевченко О. П., 2005).
Последнее время усилился интерес к использованию препаратов с цитопротективным эффектом, увеличению доз статинов, применению ю-3 полиненасыщенных жирных кислот. Спорным остается вопрос о применении тройной нейрогуморальной разгрузки миокарда (ингибиторы АПФ, в-адреноблокаторы, антагонисты рецептора ангиотензин-2) у пациентов с признаками сердечной недостаточности (СН) и сниженной сократительной функцией (ЛЖ) (Посненкова О. М., 2010). Остается нерешенный вопрос об использовании антикоагулянтов как прямых, так и непрямых, продолжительности их применения и дозировках (Daly C. A., 2006). Перспективным направлением современной кардиологии является поиск и применение лекарственных препаратов, позволяющих сохранить жизнеспособный миокард в зоне инфаркта, в настоящее время отсутствуют убедительные данные о том, насколько эффективно и безопасно сочетанное применение цитопротектора кардионата и инотропного негликозидного стимулятора левосимендана в острой стадии инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью.
Поэтому, хотя в арсенале врачей имеется большое количество лекарственных препаратов для лечения и профилактики ИМ, выбор правильной тактики лечения как после инвазивных вмешательств, так и без них остается весьма сложным.
Цель исследования
Оценить влияние терапии цитопротектором кардионатом и инотропным стимулятором левосименданом на течение заболевания и годовой прогноз у больных инфарктом миокарда, осложненным острой сердечной недостаточностью II-III класса по Killip, подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики.
Задачи исследования
-
Оценить безопасность и эффективность применения цитопротектора кардионата и инотропного стимулятора левосимендана в госпитальном периоде лечения больных инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью II-III класса (Killip), подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики.
-
Изучить влияние цитопротектора кардионата и инотропного стимулятора левосимендана у больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный острой сердечной недостаточностью II-III класса (Killip), подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики на 6 месячный прогноз.
-
Изучить влияние цитопротектора кардионата и инотропного стимулятора левосимендана у больных, перенесших инфаркт, осложненный острой сердечной недостаточностью II-III класса (Killip), подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики на годовой прогноз.
-
Оценить влияние цитопротектора кардионата и инотропного стимулятора левосимендана на внутрисердечную гемодинамику у больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный острой сердечной недостаточностью II-III класса (Killip), подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в течение 12 месяцев наблюдения.
Научная новизна исследования
Впервые показана эффективность комбинированного лечения больных инфарктом миокарда, осложненного сердечной недостаточностью, с использованием чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, стандартной терапии, цитопротекцией кардионатом, инотропной стимуляцией левосименданом. Доказана эффективность и безопасность комбинированного назначения левосимендана и кардионата на стационарном этапе в виде снижения госпитальной летальности, частоты возникновения ранней постинфарктной стенокардии и рецидивирования инфаркта миокарда.
Впервые показана эффективность дополнительного назначения левосимендана и кардионата в остром периоде инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью, в виде снижения частоты повторных инфарктов миокарда, повторных госпитализаций, связанных с прогрессированием сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца, смертности в течение 6 месяцев и одного года после инфаркта миокарда.
Впервые показано, что дополнительное назначение левосимендана и кардионата в остром периоде инфаркта миокарда, осложненного острой сердечной недостаточностью II-III класса по Killip, статистически значимо увеличивает фракцию выброса левого желудочка в группе с использованием комбинированной терапии кардионатом и левосименданом уже на 10 день после перенесенного инфаркта миокарда.
Практическая значимость
Использование полученных результатов в клинической практике позволяет достоверно снизить частоту повторных инфарктов миокарда, частоту повторных госпитализаций, связанных с прогрессированием сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца, улучшить сократительную функцию миокарда левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда, осложненный острой сердечной недостаточностью II-III класса (Killip), подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, применяя на фоне стандартной терапии, миокардиальный цитопротектор кардионат и инотропный стимулятор левосимендан.
Положения, выносимые на защиту
-
-
У больных инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью II-III класса (Killip), подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, дополнительное применение миокардиальной цитопротекции кардионатом, инотропной стимуляции левосименданом, а также их сочетанное назначение является безопасным.
-
Дополнительное применение кардионата не влияет на госпитальную летальность, а комбинированное применение инотропного стимулятора левосимендана и кардионата у больных, подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики в остром периоде инфаркта миокарда, способствует улучшению сократительной функции миокарда левого желудочка, улучшает течение госпитального периода.
-
Комбинированное лечение больных инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью и подвергнутым чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики, в сочетании с медикаментозной инотропной стимуляцией левосименданом и цитопротекцией кардионатом оптимизирует ближайший и отдаленный прогноз, что связано, в том числе, и с улучшением внутрисердечной гемодинамики.
Внедрение результатов исследования в практику
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику инфарктного и кардиологических отделений, поликлинику МБУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер». Полученные данные используются при обучении врачей и студентов на кафедре подготовки врачей первичного звена
здравоохранения ФППС ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России.
Апробация работы
Результаты и основные положения диссертации представлены и обсуждены на заседании кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения ФППС ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России (Кемерово, 2012), объединенном кафедральном заседании сотрудников ГБОУ ВПО Кемеровской Государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации: кафедр подготовки врачей первичного звена здравоохранения ФППС, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии (Кемерово, 2012).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицами и 12 рисунками. Диссертация состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключения, содержит выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 68 отечественных и 131 зарубежных источников.
Личный вклад автора в получении научных результатов
Автор лично участвовал в первичном наборе пациентов (осмотр, оценка критериев включения и исключения), систематизировал данные из историй болезни и результаты коронарограмм пациентов, проводил визиты, телефонные звонки, а также статистическую обработку материала и клиническую оценку полученных данных, написание всех глав диссертации.
Похожие диссертации на миокардиальная цитопротекция и инотропная стимуляция у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, осложненным сердечной недостаточностью
-
