Содержание к диссертации
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА 12
1.1 ИНФАРКТ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ ST: ПАТОГЕНЕЗ. МЕТОДЫ РЕПЕРФУЗИИ, ОСНОВНЫЕ ПРИМЕНЯЕМЫЕ ТРОМБОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ, ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 13
1.2 ЭФФЕКТИВНОСТБ РАННЕГО ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ. ПРЕРВАННБІЙ ИНФАРКТ-МИОКАРДА 23
1.3 ВЫБОР МЕТОДА РЕПЕРФУЗИИ: ТРОМБОЛИЗИС ИЛИ АНГИОПЛАСТИКА? 26
1.4 НЕИВАЗИВНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ 29
1.5 ДОГОСПИТАЛБНОЕ ПРОВЕДЕНИЕ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ: ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗА СЧЕТ УМЕНЬШЕНИЕ ВРЕМЕНИ ДО НАЧАЛА РЕПЕРФУЗИИ 34
1.6 ЗНАЧЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ТЕЛЕМЕТРИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ ДОГОСПИТАЛЬНОГО ТРОМБОЛИЗИСА ДЛЯ СОКРАЩЕНИЯ ВРЕМЕНИ ДО НАЧАЛА ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ И НАЛАЖИВАНИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТРОБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА ЛИНЕЙНЫМИ БРИГАДАМИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ 39
1.7 ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ 43
1.8 ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В КАРДИОЛОГИИ 50
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 59
ГЛАВА 3. ВРЕМЕННЫЕ ЗАДЕРЖКИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОИ ТЕРАПИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.
ВЛИЯНИЕ НА КЛИНИЧЕСКУЮ ЭФФЕКТИВНОСТЬ. ЗНАЧЕНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ТЕЛЕМЕТРИЧЕСКОЙ ПОДДЕРЖКИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ЛИНЕНЙНЫМИ БРИГАДАМИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ 67
ГЛАВА 4. ОПЫТ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОИ ТЕРАПИИ ТЕНЕКТЕПЛАЗОИ И РЕКОМБИНАПАТНОИ ПРОУРОКИНАЗОИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙПРАКТИКЕ 4.1 ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ 86
ТРОМБОЛИТИЧЕСКОИ ТЕРАПИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
ТЕНЕКТКПЛАЗОЙ 4.2 ЭФФЕКТИВНОСТЬ IT БЕЗОПАСНОСТЬ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ 89
ТРОМБОЛИТИЧЕСКОИ ТЕРАПИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST РЕКОМБИНАНТНОЙ ПРОУРОКИНАЗОИ 95
ГЛАВА 5. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОИ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ИНФАКТА МИОКАДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST ЮО
5.1 СРАВНЕНИЕ ПРЯМЫХ ЗАТРАТ И АНАЛИЗ «ЗАТРАТЫ ЭФФЕКТИВНОСТЬ» ДЛЯ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОИ ТЕРАПИИ БЕЗ УЧЕТА
ПРИМЕНЯВШЕГОСЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА 101
5.2 ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИИ АНАЛИЗ ДОГОСПИТАЛЬНОЙ И ГОСПИТАЛЬНОЙ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОИ ТЕРАПИИ РЕКОМБИНАНТНОЙ
ПРОУРОКИНАЗОЙ 109
5.3 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИИ АНАЛИЗ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОИ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА НА РЕКОМБИНАНТНОЙ ПРОУРОКИНАЗОЙ И ТЕНЕКТЕПЛАЗОЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ 115
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 124
ВЫВОДЫ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 140 142 143
Введение к работе
Реперфузионная терапия - наиболее важная составляющая стратегии лечения инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST (HMnST), а тромболитическая терапия (ТЛТ), уступающая в последние годы, особенно на Западе, позиции основного метода репсрфузии - чрескожным коронарным вмешательствам (4KB), остается наиболее доступным способом лечения, обязательным, при отсутствии противопоказаний или недоступности 4KB, причем подчеркивается важность ее максимально раннего проведения, предпочтительно на догоспитальном этапе оказания помощи [21, 94, 114, 142, 153, 217].
В то же время большинство данных об эффективности репсрфузии с помощью 4KB или ТЛТ получено в крупных рандомизированых контролируемых исследованиях (РКИ), контингент пациентов в которых отличается от существующего в «реальном мире», «реальной практике» контингента больных. Описана большая, чем в РКИ и регистрах, смертность «неотобранных» больных ИМ [158, 210]. что делает необходимым проведение исследований, оценивающих безопасность и эффективность какого-либо вмешательства в условиях реально сложившейся клинической практики [105. 119].
Внедрение в практику клинических рекомендаций остается проблемой во всех странах [207]. Разрыв между наукой и практической медициной отражается в непроведении реперфузпи примерно у 23-33% пациентов, которым она, несомненно, показана [131. 217].
В нашей стране имеется относительно небольшой опыт ведения регистра ITMnST, согласно которому ТЛТ (в 97% случаев - стрептокиназой) проводилась у 12,9% пациентов, 4KB - у 1,2% [86]. При обсуждении на заседании Американской ассоциации сердца в 2001г. результатов исследования HERO-2, по условиям которого все участники исследования должны были получать ТЛТ. оказалось, что в российских центрах лишь 14 % больных, не вошедших в исследование, получили ТЛТ. по сравнению с 96% больных в США [7). По более поздним данным, ТЛТ больным с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST проводится менее чем в 20% случаев, в том числе в мегаполисе - в 13%, в средних городах - в 19%, в сельской местности - в 9% [13].
Считается, что в лечении ИМ важен не столько выбор тромболитического препарата (ТЛП), сколько максимально раннее проведение тромболизиса [35. 157], причем ТЛТ может и должна проводиться не только врачами - кардиологами, но и врачами общей практики и парамедиками [94, 142, 175].
Применению ТЛП бригадами «Скорой медицинской помощи» (СМП) в Российской Федерации препятствуют главным образом организационные и финансовые трудности [11], а проведение ТЛТ RMnST проводится специализированными кардиологическими бригадами, причем опыт догоспитальной ТЛТ накоплен преимущественно либо в рамках РКИ, либо в рамках специально организованных исследований [26, 34, 72, 83].
В Российской Федерации проведено сравнительно немного фармако-экономических исследований ТЛТ, в которых показана выгода применения ТЛТ в стационаре по сравнению с ведением больного без тромболизиса, и проведен сравнительный фармакоэкономический анализ стрептокиназы и альтеплазы [5, 15].
Однако реальная стоимость лечения кардиологического больного не определена [5, 15], и в литературе нам не встречался анализ фармакоэкономической эффективности догоспитальной ТЛТ в России.
Таким образом, оценка безопасности и эффективности догоспитальной ТЛТ MMnST в реально сложившейся практике, в том числе и при проведении ее линейными бригадами СМП, а также фармакоэкономический анализ догоспитальной ТЛТ являются актуальными проблемами.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оценить безопасность и клиническую эффективность на госпитальном и догоспитальном этапах в реально сложившейся клинической (лечебной) практике. провести сравнительный фармакоэкономический анализ госпитальной и догоспитальной ТЛТ и разработать рекомендации по оптимизации оказания помощи больным ИМ с подъемом сегмента ST.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Проанализировать безопасность проведения ТЛТ кардиологическими и линейными бригадами скорой помощи, оцененную по частоте развития осложнений ТЛТ и ИМ на догоспитальном и госпитальном этапах оказания помощи больным ИМ.
2. Провести сравнительный анализ госпитальной и догоспитальной ТЛТ в реально сложившейся клинической практике по показателям, отражающим:
- временные задержки начала реперфузии;
- правильность оценки показаний/ противопоказаний к ТЛТ врачами скорой помощи и специализированного стационара;
- клиническое течение ИМ в период госпитализации;
частоту сердечно-сосудистых событий (госпитализации по поводу заболеваний сердечно-сосудистой системы, смерть от сердечно-сосудистых заболеваний) в течение 12 месяцев после госпитализации.
3. Провести анализ прямых затрат (стоимость основной терапии и терапии осложнений) на лечение ИМ с подъемом сегмента ST в группе ДТЛТ и в группе ГТЛТ.
4. Провести анализ «затраты-эффективность» в группах догоспитальной и госпитальной ТЛТ.
5. Проанализировать безопасность и эффективность догоспитальной и госпитальной ТЛТ рекомбинантиой проурокиназой (Пуролаза) по частоте осложнений ТЛТ и ИМ, частоте сердечно-сосудистых событий в период госпитализации и в течение 12 месяцев после госпитализации.
6. Провести сравнительный фармакоэкономический анализ ТЛТ на госпитальном и догоспитальном этапах оказания помощи больным ИМ для рекомбинантиой проурокипазы, тенектсплазы и альтеплазы.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Кардиологические бригады СМИ обладают достаточной квалификацией для диагностики (точность диагностики - 95%) острого инфаркта миокарда и проведения ТЛТ. Линейные бригады СМП могут проводить ТЛТ при организации телеметрической поддержки, позволяющей круглосуточно транслировать ЭКГ в специализированный центр и получить консультацию специалиста в области неотложной кардиологии в режиме реального времени.
2. Проведение ТЛТ линейными бригадами СМП в условиях реально сложившейся клинической практики сопоставимо по клинической эффективности и безопасности с ТЛТ, проводимой кардиологическими бригадами, и превосходит по клинической эффективности ТЛТ, проводимую в специализированном стационаре, что проявляется в уменьшении летальности, сроков госпитализации и частоты осложнений, причем эффект сохраняется как минимум в течение 12 последующих месяцев. Проведение ТЛТ линейными бригадами не сопровождается увеличением частоты догоспитальных осложнений ТЛТ и ИМ.
3. Перенос проведения ТЛТ на догоспитальный этап оказания помощи больным ИМ с подъемом сегмента ST выгоден с экономической точки зрения, по сравнению с ТЛТ, проводимой в стационаре, так как позволяет снизить затраты на лечение как в период госпитализации, гак и в течение 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда.
4. Проведение ТЛТ на догоспитальном этапе рекомбинантной проурокиназой (Пуролаза) безопасно и эффективно как с клинической, так и с экономической точки зрения.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Показано, что реально сложившаяся в г. Саратове практика оказания помощи больным ИМ с подъемом сегмента ST, предусматривающая вызов линейных бригад СМП при подозрении на ИМ «на себя» кардиологических бригад СМП приводит к существенной задержке начала реперфузиоиной терапии, что ассоциируется с увеличением госпитальной и 12 - месячной летальности, а также длительности госпитализации за счет большей частоты осложнений ИМ.
С экономической точки зрения целесообразно проводить ТЛТ на догоспитальном этапе оказания помощи, что приведет к снижению затрат как на госпитализацию, так и в течение, по меньшей мере, 12 месяцев после перенесенного ИМ.
На основании полученных результатов можно рекомендовать внедрение ТЛТ на догоспитальном этапе оказания помощи больным ИМ с подъемом сегмента ST не только специализированными кардиологическими, но и линейными бригадами СМП, для чего необходимо налаживание системы телеметрической поддержки линейных бригад (в перспективе - всех врачей первого контакта).
Отечественный тромболитический препарат 3-го поколения «Пуролаза» (рекомбинантная проурокиназа) может быть рекомендован для проведения догоспитальной ТЛТ в силу своей клинической и фармакоэкономической эффективности.
Результаты работы внедрены в практику оказания помощи больным HMnST Саратовского НИИ кардиологии, Городской клинической больницы №2 г. Саратова и ММУ «Скорая медицинская помощь г. Саратова», используются для обучения клинических ординаторов по специальности «кардиология» в Саратовском НИИ кардиологии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые проведен анализ ТЛТ HMnST в условиях реально сложившейся клинической практики бригадами скорой помощи и показано, что особенности организации помощи больным HMnST, предусматривающие вызов линейных бригад СМП в случае подозрения ИМ «на себя» кардиологических бригад СМП приводит к существенному увеличению времени «симптом-игла», т.е. значительно более позднему началу реперфузии.
Впервые в Российской Федерации показаны безопасность и клиническая эффекгивноегь ТЛТ линейными бригадами СМП.
Впервые проведен фармакоэкономический анализ догоспитальной и госпитальной ТЛТ, и показаны снижение прямых затрат и оптимизация показателя «затраты-эффективпость» в период госпитализации и в течение 12 месяцев после перенесенного ИМ в случае переноса ТЛТ на догоспитальный этап оказания помощи.
Впервые проведен анализ безопасности, клинической и фармакоэкономической эффективности ТЛТ ITMnST отечественным тромболитическим препаратом «Пуролаза» (рекомбинантная проурокиназа) на догоспитальном и госпитальном этапах.
