Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время смертность от острого инфаркта миокарда остается высокой - около 5-7% в развитых странах (Widimsky P, Wijns W, Fajadet J et al., 2010). Согласно современным рекомендациям, реперфузионная терапия показана всем больным с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST) в кратчайшие сроки от момента возникновения болевого приступа (The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology, 2012; The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery
2010). Существуют два основных способа реперфузии: тромболитическая терапия и чрескожная коронарная ангиопластика. Последняя, по данным большого количества рандомизированных исследований, является наиболее эффективной методикой реперфузии (Boden W., Eagle K., Granger C, 2007; Keeley EC, Boura JA, Grines CL, 2003). Однако провести чрескожную коронарную ангиопластику в рекомендованные сроки часто не представляется возможным. Таким больным целесообразно незамедлительное проведение тромболитической терапии. Тромболизис эффективен только у 40-60% пациентов (Hiscock M., 2012; Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group; 1994), и в настоящее время не существует методов, позволяющих достоверно прогнозировать эффективность тромболитической терапии и определить тем самым целесообразность проведения последней у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. В связи с этим поиск предикторов эффективности и\или неэффективности тромболитической терапии является крайне актуальной задачей.
Цель исследования. Выявление факторов, позволяющих прогнозировать эффективность тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
Задачи исследования.
-
Оценить потенциальное воздействие различных факторов, влияющих на течение ИБС, а также сопутствующей патологии на эффективность тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
-
Оценить функциональное состояние эндотелия, а также его взаимосвязь с эффективностью тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
-
Сравнить уровень высокочувствительного С-реактивного белка, фактора фон Виллебранда у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с эффективным и неэффективным тромболизисом.
-
Изучить взаимосвязь между исходным уровнем высокочувствительного С-реактивного белка, фактора фон Виллебранда и результатами теста эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST перед началом тромболитической терапии, а также оценить их комплексное влияние на эффективность тромболитической терапии.
Научная новизна. Впервые выявлена достоверная взаимосвязь между функциональным состоянием эндотелия, определяемым с помощью теста эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии (ЭЗВД ПА) и эффективностью тромболитической терапии, оцененной с помощью двух методов: ЭКГ и коронарографии. Показана возможность использовать тест ЭЗВД ПА для прогнозирования эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
Установлена взаимосвязь результатов теста ЭЗВД ПА и уровня высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ) у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST.
Практическая значимость. Выявлен доступный, легко воспроизводимый и достоверный метод прогнозирования эффективности тромболитической терапии у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Результаты теста ЭЗВД ПА позволяют выделить группу пациентов, которых ввиду малых шансов на успех тромболизиса, необходимо транспортировать для проведения чрескожного коронарного вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST эффективность тромболитической терапии зависит от функционального состояния эндотелия.
-
У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST метод эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии позволяет прогнозировать эффективность тромболитической терапии.
-
У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST при добавлении показателя «время боль-игла» к тесту эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии точность прогноза эффективности тромболитической терапии увеличивается на 10%.
-
У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с эффективным тромболизисом концентрация в крови вч-СРБ достоверно ниже по сравнению с группой с неэффективным тромболизисом.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в лечебный процесс отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы, а также используются в научном и педагогическом процессе кафедры кардиологии факультета последипломного образования ГОУ ВПО «Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета им. А.И. Евдокимова».
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Европейском конгрессе кардиологов (Германия, Мюнхен, 2012), Европейском конгрессе «9th International Congress on Coronary Artery Disease» (Италия, Венеция, 2011). Тезисы докладов были представлены и опубликованы в сборниках тезисов «European Heart Journal», «International Congress on Coronary Artery Disease». Материалы диссертации также были доложены на итоговых научных конференциях молодых ученых МГМСУ (2011г, 2012г). Апробация состоялась на совместной конференции кафедры кардиологии и кафедры терапии №2 ФПДО МГМСУ и врачей кардиологического отделения для больных острым инфарктом миокарда ГКБ № 23 им. «Медсантруд» г. Москвы 5 декабря 2012 года
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 6 в рецензируемых изданиях, рекомендованных и утверждённых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ. Три публикации - в международных кардиологических изданиях.
Личное участие соискателя в разработке проблемы. Автор самостоятельно проводил набор всех включенных в исследование пациентов, осуществлял дальнейшее наблюдение и забор крови. Автором проводились все измерения при выполнении теста ЭЗВД ПА с использованием ультразвуковой системы SONOSite M-Turbo. В ходе сбора клинического материала проводилось обследование пациентов, оценка результатов ЭКГ, визуальная оценка результатов коронарографии и ангиопластик, осуществлялся анализ крови на высокочувствительный С-реактивный белок, фактор фон Виллебранда. Автор самостоятельно проводил статистическую обработку и анализ полученных в ходе исследования данных.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных изложению материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 165 источников (36 отечественных и 129 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 7 таблицами, 29 рисунками.
