Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Литературный обзор 11
1.1. Блокаторы р-адренергических рецепторов в лечении больных инфарктом миокарда 11
1.2. Опыт применения внутривенных форм блокаторов Р-адренергических рецепторов у больных острым инфарктом миокарда. Позиции эсмолола 16
Глава 2. Материал и методы исследования 22
2.1. Организация и протокол исследования. Определение терминов 22
2.2. Методы исследований 27
2.2.1. Методы общеклинических исследований 27
2.2.2. Лабораторные методы исследований 28
2.2.3. Инструментальные методы исследований 29
2.2.4. Методы статистического анализа 32
Глава 3. Результаты собственных исследований 34
3.1. Оценка клинической эффективности и переносимости внутривенной инфузии эсмолола в комплексной терапии больных инфарктом миокарда 34
3.2. Характеристика изменений показателей центральной и периферической гемодинамики в процессе внутривенной инфузии эсмолола у больных острым инфарктом миокарда 43
3.3. Влияние ранней внутривенной инфузии эсмолола на эффективность тромболитической терапии у больных инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST на ЭКГ 47
Заключение 55
Выводы 67
Практические рекомендации 68
Список литературы 69
- Блокаторы р-адренергических рецепторов в лечении больных инфарктом миокарда
- Опыт применения внутривенных форм блокаторов Р-адренергических рецепторов у больных острым инфарктом миокарда. Позиции эсмолола
- Организация и протокол исследования. Определение терминов
- Оценка клинической эффективности и переносимости внутривенной инфузии эсмолола в комплексной терапии больных инфарктом миокарда
Введение к работе
В настоящее время доказана эффективность применения бета-адреноблокаторов при остром инфаркте миокарда. Как показали результаты исследований, за счёт внутривенных бета-адреноблокаторов (с дальнейшим переходом на пероральный приём) — метопролола (MIAMI) и атенолола (ISIS-1) удалось снизить госпитальную смертность (0-7 сутки заболевания) у больных острым инфарктом миокарда на 13-15 %. В Гете-боргском исследовании у больных, получавших метопролол с первых суток инфаркта миокарда, смертность через 1 год после применения снизилась на 31%, через 2 года на 23%. Отдельные исследования и мета-анализ работ продемонстрировали, что данная группа препаратов снижает риск внезапной смерти и возможность повторения инфаркта миокарда на 20-25%.
Использование бета-блокаторов в лечении острого ИМ является чрезвычайно важным, так как эта группа препаратов не только обладает антиишемическим эффектом, но и является основной с позиций ограничений зоны некроза. Зона ИМ в значительной степени зависит от калибра окклюзированного сосуда, размеров тромба в коронарной артерии, проведения тромболитической терапии и ее эффективности, наличия коллатерального кровообращения. Существуют два основных путиограничения размеров ИМ и сохранения функции левого желудочка: восстановление проходимости окклюдированной артерии и уменьшение потребности миокарда в кислороде, которое достигается благодаря применению бета-адреноблокаторов. Раннее использование бета-блокаторов позволяет ограничить зону некроза, риск развития фибрилляции желудочков, ранних разрывов сердца, снизить леальность больных. Применение бета-блокаторов параллельно с тромболизисом способствует снижению частоты развития тяжелого осложнения тромболизиса — кровоизлияния в мозг.
Механизмы благоприятного влияния бета-блокаторов при остром ИМ следующие;
1. Снижение потребности миокарда в кислороде за счет уменьшения ЧСС, АД и частично - сократительной способности.
2. Блокирование прямого кардиотоксического эффекта избыточного действия катехоламинов.
3. Перераспределение миокардиальногр кровообращения от эпикарда к ишемизированным субэндокардиальным отделам.
4. Снижение частоты развития повторной ишемии миокарда и распространения зоны ИМ.
5. благоприятное влияние на процессы ремоделирования левого желудочка.
Все это обеспечивает антиишемический эффект, ограничение зоны ИМ, снижает риск развития аритмии, разрыва сердца и смерти.
Представляют интерес данные, что существует прямая корреляционная связь между замедлением пульса под действием бета-блокаторов и уменьшением зоны некроза. Замедление пульса на 15 ударов и более за минуту при раннем назначении бета-блокаторов способствует уменьшению величины инфаркта миокарда на 25-30%.
Однако существенным недостатком применяемых до недавнего времени препаратов этой группы, является их малая управляемость из-за длительности действия. Так период полувыведения метопролола 3-7 часов, а пропранолола 2-5 часов. В условиях быстротечности ситуаций, которые возникают при инфаркте миокарда, чрезвычайно важны короткая активность и титруемость препаратов. Кроме того, неселективные бета-адреноблокаторы способны оказывать выраженное депрессивное влияние на миокард, увеличивать общее периферическое сосудистое сопротивление и постнагрузку на левый желудочек, бронхоспазм.
В 1982 году Erhardt P.W. et al. синтезировали новый внутривенный р-адреноблокатор ультракороткого действия эсмолол. Эсмолол — кардио селективный Р-адреноблокатор без собственной симпатомиметической и мембраностабилизирующей активности. Действие препарата наступает с момента его введения, полный терапевтический эффект развивается через 2 минуты и прекращается через 20-30 минут после прекращения инфузии, период полувыведения составляет около 9 минут [205, 227, 78]. Эсмолол быстро гидролизуется эстеразами эритроцитов с образованием кислого метаболита (его активность составляет 1/1500 активности эсмолола) и метанола. Таким образом, кинетика эсмолола позволяет быстро титровать его до желаемого уровня, а в случае возникновения побочных эффектов обычно достаточно прекращения инфузии [205, 189]. Эсмолол имеет кар-диоселективный профиль сравнимый с метопрололом [67, 170].
Эсмолол может применяться у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, обструктивными заболеваниями легких, у пожилых больных [227, 205]. Исследование S.H. Hohnloser et al. (1991) показало, что он уменьшает риск развития острого инфаркта миокарда у больных нестабильной стенокардией, а в экспериментальной модели уменьшает размер инфаркта миокарда и улучшает восстановление регионарной функции миокарда, нарушенной вследствие ишемии [205]. Эсмолол с успехом используется для купирования и контроля частоты сердечных сокращений при суправентрикулярной тахикардии, мерцании-трепетании предсердий [50, 51, 67]. При операции АКШ у пациентов, которые получали эсмолол, значительно меньше процент желудочковых аритмий.
В большинстве работ, посвященных эсмололу, преобладают исследования клинической эффективности препарата и значительно меньше работ по его влиянию на гемодинамику. J.M. Kirshenbaum et al., (1985, 1988) применяли инфузию эсмолола у больных острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией в дозе от 100 до 300 мкг/кт/мин, что приводило к эффективному снижению ЧСС, систолического АД на 33%, сердечного индекса на 14%. При этом, не отмечалось достоверных изме • -7-нений давления заклинивания легочных капилляров (на 2-3 мм рт. ст.), изменений интервала P-Q, частоты дыхательных движений.
Эсмолол в периоперативном периоде у кардиохирургических больных вызывает достоверное снижение ЧСС, систолического АД. Минутный объем сердца и систолический индекс у большинства больных уменьшались не более 20%. Конечно-диастолический объем, конечно-систолический объем, ударный объем, фракция изгнания левого желудочка, давление заклинивания легочных капилляров, общее периферическое сопротивление сосудов, легочное сосудистое сопротивление достоверных изменений не имели [46].
Из-за плохой управляемости и побочных эффектов внутривенные бета-адреноблокаторы имеют довольно низкое применение в практике лечения больных острым инфарктом миокарда. Учитывая благоприятное дейстие бета-адреноблокаторов, хорошую титрабельность и относительную безопасность эсмолола, целесообразно его применение при лечении больных инфарктом миокарда.
Блокаторы р-адренергических рецепторов в лечении больных инфарктом миокарда
Инфаркт миокарда является одним из наиболее частых проявлений коронарной болезни и в то же время одной из наиболее частых причин инвалидизации и смерти в экономически развитых странах. По данным ВОЗ в структуре общей летальности сердечно-сосудистые заболевания составляют 39-56%, из них 50% приходится на долю ишемической болезни сердца (ИБС). Только в Москве ежегодно по этой причине умирают 80 тысяч человек, а в России - более 1200 000 человек, причем наиболее уязвимы не только люди старшего возраста, но и самая деятельная активная часть населения среднего и даже молодого возраста. По данным ВОЗ в последние 20-25 лет смертность в связи с ИМ увеличилась у лиц 35-44-летнего возраста на 60%. В США в 1990г. зарегистрировано почти 0,5 млн. случаев смерти от коронарной болезни, в Великобритании ежегодно умирает около 170 тысяч человек от ИБС и ее осложнений [24]. Такая высокая распространеность и тяжесть осложнений острого периода ИМ определяют актуальность научных исследований, направленных на углубленное изучение патогенеза, профилактики и лечения этого заболевания [30, 48]. Тем не менее в течение последних четырех десятилетий во многих странах наблюдается снижение смертности от коронарной болезни, что является следствием изменений со стороны факторов риска и модернизацией методов лечения. В то же время изменилась структура непосредственных причин летального исхода от ИМ в условиях стационара: нарушения ритма сердца, преобладавшие до введения интенсивного контроля за деятельностью сердца, уступили первое место недостаточности кровообращения (НК) и разрывам сердца.
Известно, что исход ИМ, вероятность развития различных осложнений во многом определяются своевременностью и целенаправленностью лечения. Большая часть летальности приходится на первые двое суток [80] , поэтому основные лечебные мероприятия необходимо проводить именно в этот период. Эффективность терапии зависит от комплексности и дифференцированности лечебной тактики, которая должна учитывать различные звенья патогенеза ИМ. Но ввиду сложности механизмов развития заболевания, множества взаимосвязанных звеньев в генезе острого ИМ не всегда бывает успешно воздействие на какой-либо один патогенетический механизм. Поэтому современная терапия ИМ включает множество различных препаратов, в том числе раннюю тромболитическую, антиаритмическую терапию, оксигенотерапию с активным использованием нитратов, р-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (ИАПФ) [2, 3, 13, 21, 26, 33, 56, 58, 59]. Плацебо-контролируемыми исследованиями, проведенными в течение последних 15 лет, достаточно убедительно доказана реальность эффективной вторичной профилактики ИМ [1], которая по сути дела начинается уже в острую фазу, так как многие лечебные мероприятия преследуют цель ограничить зону некроза и снизить риск развития осложнений.
Бета-блокаторы - группа препаратов, основным свойством которых является способность обратимо блокировать бета-адренорецепторы. Бета-блокаторы — одна из основных групп препаратов, использующихся в кар-диологоии. Их назначают как при первичной, так и при вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Принципиально важно, что бета-блокаторы обладают не только симптоматическим эффектом, но и способностью положительно влиять на исходы заболевания, то есть уменьшать вероятность осложнений и продлевать жизнь больных.
Роль Р-адреноблокаторов в лечении и вторичной профилактике ИМ сегодня мало у кого вызывает сомнения. В последние два десятилетия получил признание факт существования взаимосвязи между активностью автономной нервной системы и летальностью от сердечно-сосудистых заболеваний, включая внезапную сердечную смерть [35,181]. При ИМ происходит существенная перестройка автономной нервной системы сердца, что связано с анатомическими и функциональными сдвигами. Это ведет к нарушению симпатических и парасимпатических влияний в связи с возникновением областей с денервацией миокарда и локальной ги-перчувствителыюсти к катехоламинам. Максимальное повышение активности симпатоадреналовой нервной системы было отмечено на 3-10-е сутки после острого ИМ, о чем свидетельствуют наиболее высокие показатели амплитуды моды и индекса напряжения регуляторных систем и двукратное повышение экскреции норадреналина [6]. Активация симпатоадреналовой системы, связанная с развитием общего адаптационного синдрома и со значительной структурной перестройкой миокарда, обуславливает увеличение электрической нестабильности и склонности к возникновению фатальных нарушений сердечного ритма [126,147,268]. Симпатическая нервная система и циркулирующие катехоламины влияют на все три основных известных механизмов аритмогенеза: высвобождение катехоламинов может стимулировать функцию автоматизма [213], катехоламины повышают крутизну 4 фазы потенциала действия путем ускорения входа ионов Na и Са [144], симпатическая стимуляция повышает амплитуду постдеполяризаций [81]; циркулирующие катехоламины влияют на скорость проведения импульса по миокарду, участвуя в формировании механизма re-entry; повышенная симпатическая активность ведет к возникновению ранней постдеполяризации [268] и повышает неоднородность времени восстановления возбудимости миокарда. Гиперкатехоламинемия ведет также в дальнейшем к развитию патологического ремоделирования миокарда. Однако до сих пор не совсем ясно, существует ли у р-адреноблокаторов независимое антиаритмическое действие, или это происходит благодаря воздействию на ишемию миокарда [37, 148].
В исследованиях, в которых размеры ИМ оценивали по уровням высвобождаемых в кровь кардиоспецифических ферментов, показано, что внутривенное введение Р-адреноблокаторов без внутренней симпа-томиметическон активности в первые часы после возникновения ИМ приводит к уменьшению размеров ишемического некроза на 20-25% [45]. Мета-анализ 32 рандомизированных исследований (п=29 000), проведенный P. Held, S. Yusuf (1993), выявил, что раннее применение Р-АБ у больных ИМ снижает госпитальную летальность на 16%, частоту реин-фаркта (или рецидива ИМ) - на 18%, частоту нефатальной остановки сердца (или фибрилляции желудочков) - на 15%, уменьшает случаи разрыва сердца [178]. Причем назначение Р-адреноблокатора в первые 2 часа ИМ в комбинации с тромболитическим препаратом вызывает достоверное снижение частоты сердечных событий (сердечная смерть + повторный ИМ) [245]. Благоприятный эффект Р-адреноблокаторов связывают с уменьшением потребности миокарда в кислороде и активности симпатической нервной системы, предупреждением нарушений ритма сердца [148,156,9] и внезапной смерти [284, 193]. Кроме того, препараты этой группы способны ограничить зону некроза, снизить напряжение стенки левого желудочка, уменьшить работу сердца, способствуя профилактике разрывов миокарда [198]. Они способствуют перераспределению кровотока в пользу ишемизированных участков миокарда, воздействуют на "гибернирующий" миокард [37,47].
Опыт применения внутривенных форм блокаторов Р-адренергических рецепторов у больных острым инфарктом миокарда. Позиции эсмолола
Доказанная способность увеличивать продолжительность жизни, особенно среди больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), и наличие выраженной противоишемической активности — важнейшие из обстоятельств, определяющих современные позиции блокаторов Р адренергических рецепторов в лечении ИБС. Тем не менее, анализ как международных, так и отечественных репістров свидетельствует о явно недостаточном использовании Р-АБ в лечении больных ИБС, в том числе и в периоде её обострений. Регистр острых коронарных синдромов (ОКС), проводившийся в 2000-01 гг. в 59 российских центрах, показал, что Р-АБ назначаются не более, чем 60% госпитализированных больных; частота применения внутривенных р-АБ составила 2.9% среди больных ОКС без подъёма ST и 4.3% - с подъёмом ST. С этих позиций, призыв: использовать «бета-блокаторы у всех, кому не противопоказаны» представляется оправданным - оправданным настолько, насколько призван улучшить ситуацию с продвижением позиций доказательной медицины в повседневную лечебную практику. В то же время нельзя игнорировать и другой, не менее важный аспект лечения Р-АБ — нередкие противопоказания, интолерантность (до 15% больных-3), потенциальный риск достаточно выраженных побочных эффектов. Ситуация острых коронарных синдромов, с одной стороны, побуждает к максимально более широкому назначению Р-АБ, однако, с другой - существенно повышает и их потенциальные риски.
Основные исследования по внутривенным р-АБ при остром ИМ выполнялись в то время, когда тромболитическая терапия ещё не являлась «стандартом» лечения ИМ с элевацией ST на ЭКГ [300]. Поэтому, когда в клиническую практику был внедрен тромболизис, стал вопрос о целесообразности комбинированного применения этих групп препаратов. Число работ, посвященных применению бета-адреноблокаторов при оказании помощи больным ОКС на догоспитальном этапе, относительно невелико. S. Yusuf с соавт. проанализировали результаты 28 клинических испытаний (общее число пациентов около 27500), выполненных до 1985 года и посвященных применению бета-блокаторов в первые часы после появления симптомов, свидетельствующих о возможном развитии острого инфаркта миокарда [301]. Результаты мета-анализа проведенных исследований показывают, что терапия бета-адреноблокаторами снижает смертность в раннем постинфарктном периоде на 13% (р 0,02), число рецидивов инфаркта миокарда на 20% (р и частоту возникновения фибрилляции желудочков на 15% (р 0,02). Кроме того, по данным S. Yusuf с соавт., у больных ИМ, получавших р- адреноблокаторы, к 7-м суткам после начала заболевания отмечалось снижение летальностис 4,3% до 3,7%
Доказательная база раннего, начиная с внутривенных форм, применения Р-АБ у больных ИМ, получающих тромболитическую терапию, основывается, главным образом, на результатах 3-х исследований — TIMI ИВ [284], F. Van de Werf с соавторами [290], GUSTO-1 [249]. Следует отметить, что последнее из них не было специально спланированным исследованием Р-АБ и, по сути, представляет ретроспективный анализ. Основной вопрос, решавшийся в вышеперечисленных исследованиях, заключался в следующем: имеет ли преимущества раннее, начиная с внутривенных форм, назначение р-АБ в лечении больных острым ИМ по от -18-ношению к отсроченному, по мере достижения более стабильной ситуации, применению внутрь? С позиций ответа на этот вопрос интересны результаты двух исследований - ТІМІ ПВ и GUSTO-1. В ТІМІ ПВ исследуемым препаратом был метопролол. При этом одной половине больных ИМ его назначали сразу при госпитализации, начиная с внутривенного введения; второй половине - начиная с 6-х суток ИМ внутрь. Различий в уровне смертности между группами больных не было, в то же время раннее назначение метопролола сопровождалось достоверным снижением рецидивов ИМ (2.7% против 5.1%, р=0.02), а также случаев возвратной стенокардии (18.8% против 24.1%, р 0.02). Результаты GUSTO-1 с ате-нололом были противоположными. Сравнение режимов раннего (внутривенного) назначения атенолола с последующим назначением внутрь и отсроченного применения только внутрь было в пользу последнего. Анализ результатов GUSTO-1 показал существенное увеличение риска смерти (в среднем в 1.3 раза, р=0.02), развития сердечной недостаточности, кардно-генного шока, возобновления ишемии, потребности во временной электрокардиостимуляции в группе раннего назначения атенолола по отношению к больным, которым данный Р-АБ был назначен позднее.
Мета-анализ также ограниченного числа небольших рандомизированных исследований, оценивавших эффективность Р-АБ у больных нестабильной стенокардией, свидетельствует о снижении риска развития ИМ на 13% [300); при этом выполненные исследования были слишком малочисленными для получения ответа о влиянии на смертность.
Основными условиями перед началом внутривенного введения Р-АБ больным ОКС являются отсутствие противопоказаний к их назначению и возможность тщательного клинического и мониторного контроля. К числу основных противопоказаний следует отнести атриовентрикулярную блокаду 1 степени с интервалом PQ на ЭКГ более 0.24 секунды, а также более выраженные нарушения атриовентрикулярной проводимости (при отсутствующем кардиостимуляторе), устойчивые брадикардию и гипо -19-тензшо. Р-АБ абсолютно противопоказаны больным с кардиогенным шоком, выраженной сердечной недостаточностью, а также бронхиальной астмой. При прочих хронических обструктивных болезнях лёгких решение принимается индивидуально, при этом возможна пробная терапия селективными Р-АБ ультракороткого (эсмолол) и короткого (метопролол) действия в уменьшенных (обычно в 2 раза) дозах. Больные ОКС, получающие Р-АБ, нуждаются в мониторном наблюдении за ЭКГ, частом контроле АД и частоты сердечных сокращений, аускультации лёгких (появление, либо усугубление симптоматики, свидетельствующей о нарастании левожелудочковой недостаточности, бронхиальной обструкции).
Эксперты рабочей группы по лечению острого ИМ с подъёмом ST Европейского кардиологического общества, не рекомендуя раннее внутривенное введение Р-АБ больным острым ИМ в качестве «рутинного», стандартного лечения, советуют вместе с тем шире применять их в тех случаях, когда у больных острым ИМ имеются: 1) тахикардия (без сердечной недостаточности); 2) относительное повышение АД; 3) боль, не купирующаяся наркотическими анальгетиками (9). Кроме того, короткодействующие внутривенные Р-АБ в силу большей безопасности могут использоваться для оценки последующей толерантности к Р-АБ, назначаемым внутрь.
Организация и протокол исследования. Определение терминов
Исследование являлось открытым сравнительным рандомизированным проспективным наблюдением больных инфарктом миокарда. Работа выполнена на кафедре кардиологии ФПК и ППС (заведующий - заслуженный деятель науки РФ, доктор мед. наук, профессор СВ. Шалаев) ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава РФ (ректор - доктор мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Кашуба Э.А.).
При включении больных в настоящее исследование руководствовались следующими критериями:
1. давность развития симптомов ИМ к моменту госпитализации не 6 часов,
2. критерные для начала ТЛТ изменения на ЭКГ,
3. отсутствие противопоказаний к ТЛТ,
4. возраст 18 лет,
5. информированное согласие больного.
Верификация диагноза ИМ осуществлялась в соответствии с критериями ЕОК [283].
Критериями исключения являлись: 1. Полная БЛНПГ и другие изменения ЭКГ, затрудняющие адекватную оценку динамики семента ST.
Противопоказания для начала инфузии эсмолола ("бревиблок", Baxter) были следующими:
брадикардия (ЧСС менее 60 в минуту),
атрио-вентрикулярная блокада 2-3 степени
систолическое АД менее 100 мм рт. ст.,,
-23 проявления сердечной недостаточности II и выше классов тяжести по Killip (наличие влажных хрипов в лёгких, кардиогенный шок),
сопутствующая бронхиальная астма,
известная индивидуальная непереносимость бета-АБ.
Внутривенную инфузию начинали сразу после болюсного введения
500 мкг/кг эсмолола в течение 1 минуты. При проведении тромболитиче-ской терапии болюс эсмолола вводили до начала инфузии тромболитиче-ской терапии. При отсутствии побочных эффектов начинали внутривенную инфузию со скоростью 25 мкг/кг/мин с последовательным увеличением до 50, 100, 200, 300 мкг/кг/мин каждые 10 минут, исходя из реакции ЧСС, АД, отсутствия побочных эффектов.
Дозу эсмолола считали оптимальной при достижении ЧСС 50-60 в минуту, систолического АД 100-110 мм рт. ст. При возникновении реакций, потенциально связанных с введением бета-АБ, скорость инфузии уменьшали, либо полностью прекращали введение препарата. За 30 минут до истечения времени инфузии эсмолола назначали селективный бе-та-блокатор для приёма внутрь (как правило, метопролол).
Противопоказания к проведению ТЛТ были следующие [37] ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction, 2003):
1. Абсолютные: геморрагический инсульт в анамнезе; ишемический инсульт или динамическое нарушение мозгового кровообращения в течение последнего года; внутричерепная опухоль; активное внутреннее кровотечение; подозрение на расслаивающуюся аневризму аорты.
2. Относительные: выраженная неконтролируемая артериальная гипертония при госпитализации (АД 180/110 мм. рт. ст.); другая цереб-роваскулярная или внутричерепная патология, не указанная в абсолютных противопоказаниях; приём непрямых антикоагулянтов; геморрагический диатез в анамнезе; недавние (в течение 2-4 недель) травматические повреждения, включая травму головы; травматичное или длительное (более 10 минут) проведение реанимационных мероприятий; объемное хирургическое вмешательство (менее 3 недель); невозможность остановки кровотечения после пункции крупного сосуда; применение в течении последних 5 дней - 2 лет стрептокиназы или аллергические реакции на этот препарат в анамнезе (если решается вопрос о повторном назначении СК); недавнее (в течение 2-4 недель) внутреннее кровотечение; беременность; обострение язвенной болезни; выраженная артериальная гипертония в анамнезе.
Определение терминов
Под рецидивом ИМ (реинфарктом) в исследовании понималось развитие повторного болевого приступа, продолжавшегося не менее 20 минут и сопровождавшегося увеличением элевации сегмента ST на 1 мм и более в двух последовательных отведениях в сравнении с предшествующей ЭКГ в первые 18 часов наблюдения. Более поздние реинфаркты диагностировали с учетом рецидивов болевых приступов, повторного повышения КК (более 50% от предыдущего значения или более двух нормальных значений при предшествующем результате, находившемся в пределах «лабораторной нормы», - не менее 190 Ед/л для мужчин и менее 165 Ед/л для женщин), появление новых (расширение существовавших) зубцов Q по ЭКГ.
Возвратную стенокардию определяли как возобновление приступов стенокардии покоя, либо незначительных физических упражнений спустя 48 часов от развития ИМ.
Сердечно-сосудистая смерть - все случаи смерти, наступившей вследствие ИБС, либо развития фатального мозгового инсульта, а также случаи внезапной смерти. Все прочие случаи смерти считали не связанными с сердечно-сосудистой смертью.
Внезапная смерть - ненасильственная смерть, наступившая в течение
1 часа от времени развития симптомов, приведших к летальному ис ходу.
Тяжесть СН при госпитализации оценивалась по классификации Kil-lip (1967):
класс I - без признаков недостаточности кровообращения.
класс II - признаки недостаточности кровообращения (диастоличе-ский ритм галопа и/или наличие влажных хрипов в лёгких, занимающих 50% легочных полей).
класс III - наличие влажных хрипов в лёгких 50% легочных полей или отек лёгких.
класс IV - кардиогенный шок.
Протокол исследования
Включение в исследование проводили сразу при поступлении больного в палату интенсивного лечения после сбора анамнеза, врачебного осмотра и записи ЭКГ.
Согласно вышеизложенным критериям, в настоящее исследование было включено 172 больных ИМ с подъемами сегмента ST, госпитализированных в научно-клиническое отделение неотложной кардиологии филиала Государственного учреждения НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» (руководитель отделения — доктор медицинских наук, профессор СВ. Шалаев). Включение больных осуществлялось в период с октября 2003 по май 2005 года. На догоспитальном этапе больные получали аспирин в дозе 250 мг с последующим постоянным приёмом 100 мг в сутки. Для нагрузочной дозы использовали отечественный аспирин, в дальнейшем применяли кишечно-растворимые формы аспирина. Всем пациентам проводилась тромболитическая терапия. Из них 45 человек были с противопоказаниями к внутривенной инфузии, 22 человека не получали бета-блокатор по разным причинам. 105 пациентам эсмолол вводился совместно с тромболизисом..
Оценка клинической эффективности и переносимости внутривенной инфузии эсмолола в комплексной терапии больных инфарктом миокарда
Для реализации поставленных задач в настоящее исследование включено 172 больных. Всего инфузию эсмолола проводили 105 больным, большинство среди которых были мужчины в возрасте от 34 до 79 лет (в среднем 54 года). Средняя длительность ИБС у больных ИМ составила 23 года. У большинства больных - ИМ являлся первым проявлением заболевания, 10 (10,5%) из них имели на ЭКГ патологические зубцы Q, обусловленные ранее перенесенным ИМ. У 45 больных эсмолол не назначался. При этом у 20 пациентов были зафиксированы абсолютные противопоказания (сердечная недостаточность II - IV класса тяжести по Killip).
Противопоказания для начала инфузии эсмолола были следующие:
1. Абсолютные:
- брадикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) менее 50 в минуту,
- систолическое АД менее 100 мм рт. ст.,
- атрио-вентрикулярная блокада 2-3 степени,
- проявления сердечной недостаточности II и выше классов тяжести по Killip (наличие влажных хрипов в лёгких, кардиогенный шок),
- известная индивидуальная непереносимость бета-АБ.
2. Относительные:
- обструкивные заболевания легких,
- инсулинозависимый сахарный диабет,
- атрио-вентрикулярная блокада 1 степени,
- тяжелый облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей,
- язвенная болезнь в стадии обострения.
Противопоказания к инфузии эсмолола имели 45 человек (26,2%) (Рис. 2). У 2 из них (4,4% ) имело место AV-блокада 2-3 степени, гипотония менее 100 мм. рт. ст. отмечалось у 3 (6,7% ) больных, брадикардия у 19 (42,2%), с бронхиальной астмой - 1 пациент, с сердечной недостаточностью 2-4 классов поступили 20 человек (44,5%).
Всего больных ОКС с подъёмами ST - 172; имели противопоказания - 45 (26,2%)
Внутривенную инфузию начинали сразу после болюсного введения 500 мкг/кг эсмолола в течение 1 минуты, при этом болюс эсмолола вводили до начала инфузии ТЛТ. При отсутствии побочных эффектов начинали внутривенную инфузию со скоростью 25 мкг/кг/мин с последова -36-тельным увеличением до 50, 100, 200, 300 мкг/кг/мин каждые 10 минут, исходя из реакции ЧСС, АД, отсутствия побочных эффектов. Дозу эсмо-лола считали оптимальной при достижении ЧСС 50-60 в минуту, систолического АД 100-110 мм рт. ст. При возникновении реакций, потенциально связанных с введением бета-адреноблокатора, скорость инфузии уменьшали, либо полностью прекращали введение препарата. За 30 минут до истечения времени инфузии эсмолола назначали селективный бе-та-блокатор для приёма внутрь. Схема дозирования эсмолола представлена.
Из таблицы видно, большинство больных (46 человек) госпитализированы в течение 2-х часов с момента развития симптомов ИМ, давность развития болезни от 2-х до 4-х была у 42 больных, от 4-х до 6-й часов - у 17 больных, в среднем - 2.7±1.33 часа.
Распределение больных в зависимости от локализации некроза и глубины поражения миокарда -37 Критерный для начала тромболизиса подъём сегмента ST имел место во всех случаях: у 58% передней, у 42% нижней локализации.
Во всех случаях выраженность сердечной недостаточности была не выше 1 класса тяжести по классификации Killip.
Все больные были доставлены в стационар бригадами ССМП. Осложнения на догоспитальном этапе наблюдались у 4-х больных. В таблице 4 представлена частота осложнений ИМ до введения эсмолола.
Имели место фибрилляция желудочков: в одном случае — на догоспитальном этапе, в другом - до начала инфузии эсмололаи у 2-х больных - преходящей атрио-вентрикулярной блокады 2 степени.
Продолжительность интервала PQ на ЭКГ варьировала от 0.11 до 0.20 секунд. Уровни систолического и диастолического АД .
В зависимости от массы тела пациентов доза первоначально введенного болюса составила от 30 до 50 мг (в среднем 40±6.5 мг), скорость последующей внутривенной инфузии эсмолола - от 50 до 300 мкг/кг/мин (в среднем 119±75.5 мкг/кг/мин). При этом у 44 (41,9%) больных она была увеличена до 100 мкг/кг/мин, у 25 (23,8%) - до 200 мкг/кг/мин, у 6 (5,7%) -до 300 мкг/кг/мин. Таким образом, только у 6 из 105 больных (4%) была достигнута максимальная скорость инфузии препарата. Средняя продолжительность введения эсмолола составила 3.2±1.22 часа.
