Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. Острый ДВС-синдром как важнейшая проблема критических состояний 17
1.1. Современные представления о физиологии системы гемостаза 17
1.2. Этиопатогенез ДВС-синдрома 29
1.3. Классификация и клинические проявления ДВС-синдрома 36
1.4. Лабораторная диагностика ДВС-синдрома 41
1.5. Основные принципы интенсивной терапии острого ДВС-синдрома 47
1.5.1 Коррекция дисбаланса антикоагулянтной системы 48
1.5.2 Антиагреганты в комплексе интенсивной терапии ДВС-синдрома 57
1.5.3 Место протеолитических ферментов в терапии острого ДВС-синдрома 59
1.5.4 Эфферентные методы в интенсивной терапии острого ДВС-синдрома 60
1.5.5 Трансфузионная терапия острого ДВС-синдрома 62
ГЛАВА II Объект и методы исследования 66
2.1. Характеристика исследуемых больных 66
2.2. Методы исследования 78
ГЛАВА III Эпидемиология ДВС-синдрома по данным отделения реанимации и интенсивной терапии ГКБ № 1 84
Обсуждение результатов исследования 89
ГЛАВА IV Особенности клинико-лабораторных нарушений при остром ДВС- синдроме 93
4.1. Результаты исследования системы гемостаза у больных с острым ДВС- синдромом 93
4.2. Структура геморрагического синдрома у больных с острым ДВС-синдромом 108
4.3. Влияние гемокоагуляционных нарушений при остром ДВС-синдроме на развитие и исход полиорганной недостаточности 110
4.4. Результаты изучения некоторых генетических полиморфизмов системы гемостаза при тяжелом течении острого ДВС-синдрома 118
Обсуждение результатов исследования 127
ГЛАВА V Оптимизация антикоагулянтной терапии острого ДВС-синдрома .. 145
5.1. Обоснование использования фраксипарина и его дозировки в терапии острого ДВС-синдрома 145
5.2. Лабораторный контроль эффективности терапии фраксипарином при остром ДВС-синдроме 148
. 5.3. Результаты исследования тромбинемии при терапии гепарином и фраксипарином при остром ДВС-синдроме 152
5.4. Результаты влияния сорбции гепарина на показатели гемостаза на фоне терапии фраксипарином при остром ДВС-синдроме 155
5.5. Результаты исследования показателей гемостаза при терапии иефракционированным и низкомолекулярным гепарином у больных острым ДВС-синдромом 158
5.6. Результаты терапии фраксипарином у больных с острым ДВС- синдромом на фоне гипокоагуляционного состояния 166
5.7. Побочные эффекты антикоагулянтной терапии при остром ДВС-синдроме 168
Обсуждение результатов исследования 170
ГЛАВА VI Оптимизация интенсивной терапии острого ДВС-синдрома с использованием метода дискретного плазмафереза 185
6.1. Патогенетическое обоснование применения дискретного плазмафереза при остром ДВС-синдроме 185
6.2. Результаты исследования показателей тромбоцитарного звена гемостаза у больных острым ДВС-синдромом при терапии дискретным плазмаферезом 187
6.3. Оптимизация гемореологической терапии повышенной функциональной активности тромбоцитов путем направленного транспорта трентала в клеточную массу 189
6.4. Влияние дискретного плазмафереза на показатели тромбинемии у больных с острым ДВС-синдромом 193
6.5. Результаты оптимизации интенсивной терапии острого ДВС-синдрома на фоне гипокоагуляции с использованием метода дискретного плазмафереза 198
6.6. Результаты исследования влияния размораживания донорской плазмы методом простого теплообмена на активность
антитромбина III 208
6.7 Динамика полиорганной недостаточности у больных с острым ДВС-синдромом при использовании дискретного плазмафереза 213
Обсуждение полученных результатов 219
Заключение 231
Выводы 247
Практические рекомендации 249
Список литературы
- Классификация и клинические проявления ДВС-синдрома
- Структура геморрагического синдрома у больных с острым ДВС-синдромом
- Лабораторный контроль эффективности терапии фраксипарином при остром ДВС-синдроме
- Оптимизация гемореологической терапии повышенной функциональной активности тромбоцитов путем направленного транспорта трентала в клеточную массу
Классификация и клинические проявления ДВС-синдрома
Впервые выявлена неизвестная ранее, возможная, генетически детерминированная предрасположенность к тяжелому течению острого ДВС-синдрома с быстрым развитием полиорганной недостаточности. Показано, что носительство гомозиготного аллеля -675 4G/4G гена PAI-1 может иметь прогностически неблагоприятное значение у больных с острым ДВС-синдромом. При данном варианте полиморфизма аллеля -675 4G/4G гена PAI 10 1, система фибринолиза является лабильным компонентом, первым исчерпывающим свои компенсаторные возможности, что определяет развитие тяжелой полиорганной недостаточности вследствие ДВС-синдрома (приоритет на заявку на изобретение №2005110721 от 13.04.05, свидетельство на рац. предложение №04/04 от 25.01.05).
Впервые дано обоснование выбора препарата из группы низкомолекулярных гепаринов у больных с острым ДВС-синдромом с позиции фармакодинамических особенностей и гемостазиологических нарушений в условиях острого внутрисосудистого свертывания крови, обоснованы режим дозирования и методы лабораторного контроля за эффективностью терапии (свидетельство на рац. предложение №4/03 от 21.02.03).
На основе статистического анализа установлена высокая информативность мониторинга 4-го тромбоцитарного фактора в оценке эффективности интенсивной терапии острого ДВС-синдрома по уровню регрессии тромбинемии при использовании в качестве анти коагулянта фраксипарина (свидетельство на рац. предложение №11/04 от 24.06.04).
Получены новые данные, что применение низкомолекулярных гепаринов в терапии острого ДВС-синдрома при различных критических состояниях обладает преимуществом перед нефракционированным гепарином, достоверно снижая летальность на 6,9 % у этой категории больных.
Впервые, на основе комплексного анализа лабораторных и клинических данных, проведена оценка оптимизации терапии острого ДВС-синдрома с помощью сочетанного применения дискретного плазмафереза, эфферентной фармакотерапии и низкомолекулярных гепаринов, которая показала более высокую эффективность в сравнении с традиционной терапией. Показано, что проведение дискретного плазмафереза на фоне базисной антикоагулянтной терапии с использованием фраксипарина благоприятно влияет на клинико-лабораторные показатели у больных с острым ДВС-синдромом, улучшая 28-дневную выживаемость больных на 17,7 % (р=0,015). Получены новые данные об эффективности использования метода направленного транспорта трентала при терапии гиперагрегационного состояния тромбоцитов у больных с острым ДВС-синдромом (свидетельство на рац. предложение №20/03 от 10.11.03).
Впервые обоснована необходимость скринингового обследования доноров плазмы на активность антитромбина III в условиях станции переливания крови (свидетельство на рац. предложение №05/05 от 29.03.05).
Доказано, что частота встречаемости острого ДВС-синдрома в многопрофильной больнице намного выше, чем представляют официальные статистические данные. При анализе гемокоагуляционных нарушений, клинических проявлений полиорганной недостаточности на фоне критических состояний частота развития острого ДВС-синдрома составляет 10,2 %.
Установлено, что при ДВС-синдроме имеется определенная закономерность в формировании синдрома полиорганной недостаточности.
Внедрение в клиническую практику результатов исследования способствует решению важной практической задачи современного здравоохранения - улучшению результатов интенсивной терапии у больных с острым ДВС-синдромом.
Исследована структура полиорганной недостаточности при остром ДВС-синдроме, которая является клиническим отражением его тяжести.
Предложены принципы оптимизации интенсивной терапии острого ДВС-синдрома, позволяющие с позиции клинической гемостазиологии выявлять приоритетные направления коррекции системы гемостаза.
Исследование различных вариантов генетических полиморфизмов в гене PAI-1 при остром ДВС-синдроме позволяет прогнозировать тяжесть полиорганной недостаточности и обосновывать использование препаратов, влияющих на активность фибринолиза. Определена диагностическая и прогностическая ценность мониторинга тромбоцитарной тромбинемии, оценки эффективности определения фактора 4 тромбоцитов, позволяющего значительно улучшить результаты лечения больных с острым ДВС-синдромом. Вследствие этого, гемостазиологические исследования у больных с острым ДВС-синдромом в ОРИТ должны выполняться в режиме лабораторного мониторинга, что позволяет своевременно корригировать объем интенсивной терапии тромбинемии.
На основе мониторинга параметров гемостаза изучена эффективность использования оптимизации интенсивной терапии с использованием метода дискретного плазмафереза и фраксипарина. Показана эффективность терапии низкомолекулярными гепаринами у больных с острым ДВС-синдромом на фоне дефицита естественных антикоагулянтов - антитромбина III и протеина С.
Для дифференцирования медикаментозной гипокоагуляции от гипокоагуляции, обусловленной прогрессированием ДВС-синдрома, целесообразно исследование хронометрических показателей и активности AT III с использованием сорбентов гепарина.
Структура геморрагического синдрома у больных с острым ДВС-синдромом
Метод плазмафереза, предложенный в 1914 г., лишь с 1960 г. как метод интенсивной терапии различных заболеваний стал широко использоваться в практической медицине [136]. В связи с этим, в последние годы в лечении ДВС-синдрома все большее значение начинают придавать эфферентным методикам. Однако в имеющихся публикациях не полностью раскрыты механизмы их лечебного эффекта при различных формах ДВС, не определены оптимальные методы и режимы их эффективного воздействия на кровь [39, 44, 53, 63, 69, 73, 76, 94, 102, 134, 177]. Далеко не все врачи достаточно ознакомлены с возможностями аферезной терапии и других эфферентных методов и пользой, которую можно из этого извлечь. При ДВС-синдроме чаще всего применяют ПФ и цитаферез с целью очистки плазмы от токсинов тканевого распада, агрегатов клеток, активированных факторов свертывания, ПДФ, ПДФг и РФМК, для восстановления или коррекции ФА плазмы и функции эндотелия сосудов [24, 39, 113, 172].
Ряд авторов [24, 46, 56, 106, 113] считают, что ПФ должен быть на одном из первых мест в интенсивной терапии острого и подострого ДВС-синдрома только в стадии гиперкоагуляции, при этом удаляемая плазма должна замещаться СЗП, длительность курса ПФ определяется течением ДВС-синдрома, его ликвидация служит основанием для прекращения ПФ [119, 132, 134, 146, 161]. Основной точкой приложения ПФ при ДВС-синдроме является эндотелиальная клетка, т.к. именно она всегда оказывается под ударом повреждающих факторов и является отправной точкой узлового механизма патогенеза ДВС-синдрома. [31, 62, 172].
Кроме того, рекомендуется использовать ПФ для удаления белков «острой фазы», которые способствуют развитию гепаринорезистентности [24]. По данным М.И. Неймарка и соавт. [132, 133], в результате использования ПФ при ДВС-синдроме Я.В. Яковец [172] у больных с уросепсисом снижались признаки интоксикации, уменьшался уровень фибриногена, ПДФ, восстанавливалась чувствительность плазмы к гепарину, стабилизировался уровень AT III.
В фазу пшокоагуляции острого ДВС-синдрома также показан плазма- и плазмацитаферез с целью удаления из кровотока иммунных комплексов, активированных факторов свертывания крови, моноцитов, агрегатов тромбоцитов, гемолизированных эритроцитов. Длительность курса лечения больных с примененим ПФ определяется стадией ДВС-синдрома, основанием для его прекращения является стихание клинических и лабораторных признаков ДВС-синдрома [24, 303]. По данным многих авторов, лечебный ПФ особенно показан при затяжных формах ДВС-синдрома [24, 41, 46, 49, 53, 54, 73].
При лечении ДВС-синдрома, особенно инфекционно-токсической природы, используется плазмацитаферез с целью удаления плазмы вместе с клетками белой крови и гемолизированными эритроцитами, так как некоторые формы лейкоцитов играют существенную роль в патогенезе этого синдрома. В частности, мопонуклеары продуцируют тканевой тромбопластин, а нейтрофилы - ферменты, способствующие интерстициалыюму отеку легких и РДСВ [124]. Кроме того, при плазмацитаферезе из плазмы элиминируются агрегаты тромбоцитов, в связи с чем рекомендуется ежедневно удалять 500-1000 мл плазмы больного с замещением донорской СЗП [24]. Имеются предостережения, что при ДВС-синдроме инфекционно-токсического генеза применение ПФ сопряжено с риском генерализации инфекции [132, 148]. Использование ПФ в стадии пшокоагуляции с развитием патологической кровоточивости многими авторами подвергается сомнению [69, 105].
Главной причиной неудовлетворительного применения метода плазмафереза, по мнению зарубежных и отечественных исследователей, являются тяжелые нарушения в системе кровообращения и дыхания у больных, нуждающихся в детоксикации, и опасность усиления этих осложнений в процессе проведения процедуры [57, 130, 136]. Так как тяжелые нарушения гемодинамики имеют место практически у 100% больных с ПОН на фоне ДВС-синдрома, традиционным стало мнение о крайней опасности и даже невозможности применения ПФ для данной категории больных. Важнейшими вопросами, требующими серьезного решения, до сих пор остаются определение показаний к проведению ПФ при синдроме ДВС, определение объемов эксфузии плазмы и режимов оптимального ее возмещения [53, 55, 73, 99, 112, 132, 198,297,312,316].
Представление о роли и характере трансфузионной терапии в комплексе интенсивной терапии ДВС-синдрома в свете последних достижений в этой области существенно изменилось. Появляются убедительные доказательства, что сама по себе гемотрансфузия может вызывать острый ДВС-синдром [24, 48, 255]. Во многих исследованиях [38, 99, 140, 230, 236] показано, что гемотрансфузии, особенно консервированной крови, резко отягощают течение этого синдрома и за счет этого ДВС-синдром может становиться необратимым.
Трансфузии эритроцитов крайне нежелательны при ДВС-синдроме, а переливание цельной донорской крови опасно, так как донорская кровь содержит большое количество активаторов свертывания (нейтрофилы в донорской крови разрушаются уже через несколько часов хранения) [52]. При этом к причинам утяжеления ДВС-синдрома при этом относят гемолиз эритроцитов и активацию факторов свертывания, кроме того, нарушается нормальное функционирование сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Известно, что при хранении крови свыше 24 ч, в ней отсутствуют функционально-активные тромбоциты, резко снижена концентрация фактора XI (20% от нормы) и факторов VIII и V (только 10%), что может индуцировать тромбоцитопению иммунного генеза [150]. В результате применения длительно хранившийся крови у больного развивается ацидоз, гипотермия, микротромбирование сосудов, блокада микроциркуляции лейко- и тромбомикроагрегатами, снижение антибактериальных свойств плазмы, что в свою очередь провоцирует усугубление ПОН и ДВС-синдрома [65].
По мнению других исследователей, в случаях выраженных геморрагии первые мероприятия должны быть направлены на устранение причины, на предотвращение развития шока, поэтому предпочтение отдается переливанию свежей крови [131, 165]. В отличие от них, В.Г. Лычев [113, 116] резюмирует, что при лечении ДВС-синдрома гемотрансфузиями больной «...если выживает, то не благодаря, а вопреки им», предлагая полностью исключить из алгоритма терапии ДВС-синдрома переливание цельной крови.
Вопрос о трансфузии эритроцитов встает при острой кровопотере свыше 1 л, при этом возмещается 1 объем эритроцитарной массы на 3 объема доказанной кровопотери. Кроме того, при анемизации больного, связанной с ДВС-синдромом, обращают внимание на переносимость анемии больным: при отсутствии сердечной недостаточности, одышки, при наличии стабильной гемодинамики, при стабильных показателях газов крови от проведения заместительной терапии эритроцитами можно воздержаться [52]. Следует помнить, что симптом массивных гемотрансфузий является триггером ДВС-синдрома, поэтому тяжесть состояния больного с ДВС-синдромом легко усугубить введением большого объема эритроцитов.
Таким образом, в настоящее время в интенсивной терапии ДВС-синдрома превалирует принцип использования не цельной крови, а ее компонентов -свежезамороженной плазмы как базисной терапии, а также отмытых или фильтрованных эритроцитов и тромбоцитарной массы при их количественном и функциональном дефиците [65, 91, 113, 124].
Лабораторный контроль эффективности терапии фраксипарином при остром ДВС-синдроме
Существует мнение, что активированный Р4 является не только триггером цепной реакции свертывания крови, но и стимулятором, поддерживающим депрессию плазминовой активности [117]. Результаты нашего исследования показали наличие связи между уровнем активности Р4 и депрессией системы фибринолиза, что существенно утяжеляло клинику органной дисфункции. Корреляционный анализ выявил значимую отрицательную связь между активностью Р4 и ФА (г=- 0,82, р=0,038).
Вероятная роль Р4 в прогрессировании ДВС-синдрома подтверждается также результатами ряда работ, посвященных физиологии тромбоцптарных факторов, указывающих на высокую диагностическую ценность и информативность данного теста, сравнимую с определением р-тромбоглобулина [113, 118, 232]. Так, В.Г. Лычев относит данный тест в категорию 5-ти самых информативных показателей при ДВС-синдроме с критерием достоверности в 97,5 % [ИЗ]. В нашем исследовании диагностическая ценность активности Р4 в клинико-лабораторной картине острого ДВС-синдрома доходила до 93,2 %. Результаты исследования подтверждают значимость выявления ускоренного оборота тромбоцитов в условиях ДВС и согласуются с данными, указывающими на то, что Р4 является молекулярным маркером общей реактивности тромбоцитов [118].
Исходя из этого, можно, предположить, что при повышенной активности антигепаринового фактора создаются благоприятные условия для поддержания внутрисосудистого свертывания, прогрессирования ДВС-синдрома и снижения эффективности проведения заместительной антикоагулянтпой терапии нефракционированным гепарином. В связи с этим, целесообразно рекомендовать определение активности Р4 как для выявления внутрисосудистого свертывания крови и тромбообразования в условиях острого ДВС- проведении гепаринотерапии как компонента интенсивной терапии внутрисосудистого свертывания крови.
Результаты изучения ФАТ свидетельствуют о том, что, с точки зрения патогенеза развития тромбоцитарных дисфункций в условия ДВС, целесообразно выделение двух типов течения острого ДВС-синдрома. А именно, гиперэргического, обусловленного повышенной способностью тромбоцитов к агрегации и секрецией тромбоцитарных факторов, и гипоэргического, связанного с отсутствием агрегационной способности тромбоцитов или ее резкого снижения. Знаменательно, что даже при тромбоцитопеній! на фоне коагулопатии потребления в начальных стадиях тромбоциты имели значительную склонность к повышению агрегационной способности, что при отсутствии специфической терапии (реологически активной терапии, плазмафереза) приводит к нарушению циркуляции крови на уровне капилляров с последующим развитием ПОН. По нашему мнению, в современную классификацию острого ДВС-синдрома целесообразно включить обязательную оценку состояния ФАТ в связи с неоднородным характером тромбоцитарных нарушений.
Наиболее интересными и значимыми результатами оценки плазменного звена гемостаза при остром ДВС-синдроме, на наш взгляд, являются исследования маркеров свертывания крови и фибринолиза.
Известно, что манифестирование ДВС-синдрома, в конечном счете, определяется трансформацией фибриногена в фибрин [27, 166]. В ходе накопления данных о механизме тромбообразования показана многостадийность этого процесса, протекающего с образованием растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в результате полимеризации фибрин-мономера (33, 128, 180). В настоящее время доказана исключительно важная роль определения РФМК в диагностике и мониторинге терапии при ДВС-синдроме, в оценке его течения, тяжести и прогноза [9, 18-19, 89, 113, 128]. Между тем до сих пор остается дискутабельной определения РФМК в условиях патологического процесса, а не в чистых системах. Кроме того, информативность лабораторных исследований значительно снижается из-за несовершенства используемых в клинической практике методик определения РФМК, противоречий в их толковании. До сих пор в клинике широко используются такие качественные тесты определения активности паракоагуляции, как этаноловый и протамин-сульфатный тест, достоверность которых напрямую зависит от человеческого фактора - опыта и квалификации лаборанта, сопутствующих изменений в системе гемостаза [128]. При этом коагулопатические тенденции в условиях ДВС не позволяют использовать такие тесты обнаружения мономеров фибрина и ПДФ как этаноловый, протамин-сульфатный из-за вероятности ложноотрицательных результатов тестов, особенно при снижении уровня фибриногена.
Исходя из указанных некоторыми авторами недостатков качественного определения активности паракоагуляции при мониторинге течения ДВС-синдрома, мы использовали количественный орто-фенантролиновый тест определения РФМК, разработанный Елыкомским В.А. и Момот А.П., 2000 [128, 289].
При сравнительном анализе информативности различных тестов паракоагуляции нами было установлено, что при остром ДВС-синдроме наиболее достоверным являлся количественный тест с орто-фенантролином. Так, в отличие от ЭТ, он был более чувствительным и стандартизованным, и, что немаловажно, он позволял проводить количественный динамический мониторинг за содержанием РФМК в ходе заболевания и проводимой терапии. Интересно, что мы не получили достоверной корреляционной связи между уровнем фибриногена и содержанием РФМК по орто-фенантролиновому тесту (г=+0,08), на которую указывают некоторые авторы (113; 125). Наши данные согласуются с исследованиями В.А. Елыкомова, А.П. Момот, 1986 [128]. При остром ДВС чувствительность к тромбину снижается, при этом нарушается процесс полимеризации фибрин-мономеров с образованием РФМК (еще их называют «заблокированным фибриногеном»), вследствие чего тромбиновое время удлиняется и тромбин коагулирует уже не весь фибриноген [104]. Учитывая, что ТВ выявляет признаки внутрисосудистой тромбинемии и активации локального фибринолиза (повышение содержания в плазме продуктов деградации фибрина/фибриногена) и дисфибриногенемии, в нашем случае это указывало на диагностическую значимость данного теста.
В ряде работ, посвященных ДВС-синдрому, показано, что при контролируемом патологическом процессе, внутрисосудистая тромбинемия компенсируется вторичной активацией фибринолиза [141, 158, 174, 200]. В нашем случае ее отсроченность по времени приводила к накоплению микросгустков в кровотоке с последующим развитием и прогрессированием органной недостаточности. В связи с этим, ряд авторов настоятельно рекомендует для подтверждения диагноза ДВС-синдрома использовать специфические маркеры тромбинемии и плазминемии, а именно активность D-димеров [200]. Результаты нашего исследования свидетельствовали о том, что при начальных стадиях острого ДВС-синдрома фибринолиз с образованием D-димера происходил в местах фибринообразования, т.е. в сгустках на уровне микроциркуляции, что клинически ассоциировалось с развитием и быстрым прогрессированием симптомов ПОН.
Оптимизация гемореологической терапии повышенной функциональной активности тромбоцитов путем направленного транспорта трентала в клеточную массу
Состояние больной было расценено как терминальное. С целью обрыва массивной плазминемии, тромбинемии, декомпенсации острого ДВС-синдрома на фоне продолжающегося кровотечения, тромбоцитопении 60x10 /л было решено провести сеанс ДПФ под прикрытием инфузионной терапии и введением симптомиметиков. В ходе его выполнения проведена эксфузия 1000 мл геморрагически окрашенной плазмы с полной заменой донорской СЗП. Учитывая лабораторные и клинические признаки коагулопатии потребления, гепаринизация в ходе операции плазмафереза не проводилась. Уже в ходе выполнения ДПФ было отмечено уменьшение темпа патологической кровоточивости, восстановился диурез (45 мл/час). К концу операции ДПФ, которая проводилась в течение 90 минут, отмечено полное прекращение кровоточивости тканей. В лабораторных показателях системы гемостаза отмечалась стабилизация показателей (ФА плазмы 89 сек, MHO 1,1, АЧТВ 56 сек).
В дальнейшем при лабораторной оценке степени выраженности гемостазиологнческих нарушений прослеживалось прогрессирующее снижение активности AT III, поэтому в качестве базисной антикоагулянтной терапии ДВС-синдрома были использованы НМГ - фраксипарин (ПО анти-Ха ЕД/кг/сут) под контролем лабораторных показателей. В последующие дни, в связи с наличием тромбинемии, было решено продолжить программный ДПФ для купирования клинико-лабораторных проявлений острого ДВС-синдрома. Всего данной больной проведено 9 сеансов ДПФ.
На фоне комплексной терапии ПОН, нарушений в системе гемостаза состояние больной стабилизировалось и 8.02.2001 г. больная переведена в отделение хирургической инфекции. При генетическом исследовании выявлен полиморфизм в гене PAI-1 (4G/4G), что свидетельствовало о наследственно-детерминированном нарушении активности фибринолиза. При дальнейшей клинико-лабораторной оценке (доплерографическое исследования, компьютерная томография) был диагностирован тромбоз воротной и селезеночной вен как исход острого пилефлебита. В клинической картине стали превалировать признаки печеночной недостаточности, спленомегалии. Наличие тромботическнх осложнений служило показанием для назначения длительной антикоагулянтной терапии, но, учитывая нарушение функции печени, от приема непрямых антикоагулянтов решено было отказаться. В связи с этим, больная получала в течение 5,5 месяцев НМГ- фраксипарин (0,9-0,3 мл/сут), реологически активную терапию (детралекс, пентоксифилин). При динамическом гемостазнологпческом контроле поддерживалась умеренная гипокоагуляция, умеренное снижение ФАТ при их нормальном количественном составе. В результате данной комплексной терапии при УЗИ-контроле 24.04.01 г. была отмечена полная реканализация воротной и селезеночной вен с восстановлением функции гепатоцита.
Несмотря на длительное использование фраксипарина не было отмечено никаких побочных явлений. После проведенного лечения и обследования больная была выписана из стационара. Состояние удовлетворительное. На амбулаторном лечении в течении 2 месяцев принимала пентоксифиллин, фраксипарин 0,3 мл/сут, с полной отменой препаратов в дальнейшем. При контрольных исследования через 1 год (январь 2002 г.) признаков нарушения кровотока в воротной вене не обнаружено, функция печени не нарушена. Больная трудоспособна.
Клинический пример 2. Больная С, 33 года, № истории болезни 1409, доставлена в ОРИТ 21.01.2001 г. с диагнозом острая правосторонняя среднедолевая пневмония, сепсис, ПОН, острый ДВС-синдром. При поступлении состояние больной крайне тяжелое, АД 80/40 мм рт. ст., тахикардия до 120 ударов в минуту, одышка до 40 в минуту. Оценка по шкале SOFA 14 баллов. Больная переведена на ИВЛ, начата инотропная поддержка (допамин 8-10 мкг/кг/мин), эмпирическая антибактериальная терапия, коррекция гиповолемии, метаболизма. В клинической картине при поступлении манифестировал геморрагический синдром смешанного типа (гематомно-петехиальный), признаки желудочно-кишечного кровотечения.
При диагностической фиброгастродуоденоскопии локального источника кровотечения не обнаружено, выявлена диффузная кровоточивость слизистой желудка, многочисленные острые эрозии, что было расценено как проявления диффузного геморрагического гастрита на фоне острого ДВС-синдрома. Показатели гемостазиограммы свидетельствовали о манифестирующем остром ДВС-синдроме с хронометрической и структурной гипокоагуляцией, активацией фибрннолиза (тромбоциты 43x109/л, агрегация Тр к АДФ 15 сек, к АДР 15 сек, фибриноген 0,8 г/л, АЧТВ - 205 сек, MHO 2,2, РФМК - 26 мг/100 мл, AT III 50 %, ФА 45 сек).
Учитывая развернутую клинико-лабораторную картину острого ДВС-синдрома, несмотря на нестабильную гемодинамику, было решено провести оптимизацию терапии гемокоагуляционных нарушений с применением метода ДПФ. Произведена эксфузия 1000 мл плазмы с плазмообменом 1:1 без применения гепаринизации. Через 1 час после сеанса ДПФ отмечено прекращение диффузной кровоточивости, стабилизация гемодинаїмических и лабораторных показателей (ФА 84 сек, АЧТВ 69 сек, MHO 1,4, тромбоциты 188х109/л). Таким образом, раннее применение дискретного плазмафереза позволило своевременно оборвать чрезмерную активацию плазминовой системы, стабилизировать показатели гемодинамики.
![Роль ранней клинико-функциональной и лабораторной диагностики метаболического синдрома в повышении эффективности его комбинированной терапии ингибаторами АПФ, высокоселективными [В] - блокаторами, пря](/i/i/4429/482211.png "Роль ранней клинико-функциональной и лабораторной диагностики метаболического синдрома в повышении эффективности его комбинированной терапии ингибаторами АПФ, высокоселективными [В] - блокаторами, пря Трофименко, Ольга Сергеевна")
