Введение к работе
Актуальность проблемы. В Российской Федерации врожденные пороки сердца (ВПС) составляют не менее 30% всех пороков развития, их удельный вес и абсолютное число детей с этой патологией ежегодно увеличиваются. При этом ВПС становятся причиной не менее 11% младенческих смертей и составляют до 50% всех смертей связанных с пороками развития (Осокина Г.Г., Корсунский А.А., 2002; Федеральный статистический отчёт, 2009). Рождаемость детей с ВПС составляет от 0,7 до 1,7% или от 2,4 до 14-15 на 1000 новорожденных. Проблема снижения летальности и улучшения прогноза жизни младенцев с врождёнными пороками сердца и сосудов во многом определяется своевременностью кардиохирургического лечения детей (Forrester M.B., 2004; Ким А.И. с соавт., 2003; Ильин В.Н. с соавт., 2005; Бокерия Л.А. с соавт., 2008). Успехи детской кардиохирургии последних десятилетий позволили выполнять первичную радикальную коррекцию врождённых пороков сердца в периоде новорожденности и в раннем грудном возрасте за счёт совершенствования искусственного кровообращения (ИК), перфузии, хирургической техники, внедрения малоинвазивных и эндоваскулярных методов, улучшения пренатальной и ранней постнатальной диагностики. Это увеличило ежегодное число больных, которым проведена хирургическая коррекция ВПС на 7-12%. (Canobbio M. M., Mair D.D., 1993; Бураковский В.И. 1996; Бокерия Л.А., 1996-2006; Ильин В.Н. 2005). Однако операции бывают вынужденно отсрочены из-за частой интеркуррентной заболеваемости, обусловленной вторичной иммуносупрессией, документированной для данной категории пациентов (Бухарин В.А., 1982; Богомолова Н.С., 1991; Дегтярёва Е.А. , 1996; Hall C.B., Mc. Donald N.E. et al., 1996). Основными нозологическими формами интеркуррентной заболеваемости являются вирусные, бактериальные или смешанные инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП), преимущественно пневмонии, имеющие у младенцев с ВПС осложненное течение и высокий риск летального исхода (Berman S. et al., 1991; Guyer B. et al., 1995; Самсыгина Г.А., 2001). Современные зарубежные работы, посвященные пневмониям при ВПС, выполненные в развивающихся странах, Китае, Таиланде, Турции полностью согласуются с работами периода 60-80-х гг. ХХ столетия и носят описательный характер клинических наблюдений без анализа особенностей течения при разных формах ВПС и без определения значимости конкретных факторов риска неблагоприятного исхода (Liu S.Y., 2008; La Via W.V., 2009; Liu S.Y., 2009). В работах констатируется увеличение частоты пневмоний ВПС с гиперволемией малого круга кровообращения, затяжное течение, отсутствие выраженных воспалительных изменений гемограммы, необходимость длительной терапии от 1 до 6 месяцев. Исследования, посвящённые проблеме пневмоний у детей с ВПС, выполненные странах Европы и Америки практически отсутствуют, что во многом объясняется совершенством пренатальной диагностики ВПС и ранним кардиохирургическим лечением в неонатальном периоде.
Экспертами Европейского респираторного общества пневмония рассматривается среди основных причин смертности у детей даже в экономически развитых странах, где показатель летальности составляет 13,1 на 100 000 детского населения, преимущественно за счёт детей раннего возраста и детей со сниженной иммунологической реактивностью (Anonymous. Acute respiratory infections…, 1985; Guyer B., Strobino D.M., Ventura SJ et al., 2000; Bush А., Carlsen R-H., Zach M.S., 2002). Современная лабораторная диагностика позволяет установить этиологический диагноз не более чем в 20-50% случаев, при этом особенности клинико-рентгенологической картины не могут считаться «адекватными предикторами этиологии заболевания» (Рекомендации Американского Торакального общества по лечению внебольничной пневмонии, 1998; Russell W., 1999; Guidelines, 2002). Для обозначения морфологических форм пневмонии по данным физикального и рентгенологического обследовании, приняты термины «очаговая, очагово-сливная, сегментарная, полисегментарная, лобарная (долевая) и интерстициальная» (Программа Российского Респираторного общества и Федерации педиатров стран СНГ, 2011). Выделяют пневмонию с острым (длительностью до 6 недель) или затяжным (длительностью более 6 недель) течением, хроническая пневмония исключена из современной классификации. К тяжёлой форме пневмонии, согласно рекомендациям РРО, относятся все осложнения плевритом, полостными лёгочными образованиями, пневмотораксом, инфекционно-токсическим шоком (Геппе Н.А. с соавт., 2009; Современная классификация бронхолёгочных заболеваний, 2009; Чучалин А.Г. с соавт., 2010), а также сепсис, согласно концепции ACCP/SCCM (1992) и рекомендациям ведущих российских специалистов (Гринёв М.В., 2001; Чучалин А.Г., 2010). Исходы пневмоний определяются не только качеством диагностики и адекватностью терапии, но и наличием модифицирующих и утяжеляющих ее течение факторов, среди которых ВПС, безусловно являются одним из наиболее важных (Henrickson K.J., 1998; Berman S., Simoes E.A., Lanata C., 1991; Самсыгина Г. А., 2005). Ранее установленная вторичная иммунологическая недостаточность с дисфункцией фагоцитоза, снижением уровней иммуноглобулинов (Ig) всех классов и, особенно, IgG, снижением функциональной активности Т-лимфоцитов, иммунорегуляторным дисбалансом Т-хелперов и цитокинов при ВПС (Broun D.L., 1982; Бухарин В.А., 1982; Соловьёв Г.М. с соавт., 1987; Богомолова Н.С., 1996; Дегтярёва Е.А. с соавт., 1997-2005), может расцениваться как фактор увеличения тяжести пневмонии, наряду с гемодинамическими нарушениями.
В настоящее время в нашей стране отсутствуют работы с комплексным анализом тяжести течения и степени риска летального исхода у младенцев с ВПС в зависимости от неблагоприятных анамнестических факторов, анатомо-морфологических характеристик пороков, от степени миокардиальной дисфункции, лёгочной гипертензии и артериальной гипоксемии, наличия миокардиального повреждения, вида инфильтративных (альвеолярных или интерстициальных) изменений в легких, выраженности системной воспалительной реакции. Хотя необходимость такого анализа для оптимизации тактики обследования и лечения с целью сокращения сроков предоперационной подготовки очевидна. Это и определило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования - изучить особенности течения пневмонии в зависимости от характера гемодинамических нарушений и выраженности системной воспалительной реакции у младенцев с врождёнными пороками сердца для оптимизации тактики диагностики и терапии.
Задачи исследования.
1.Проанализировать особенности течения пневмонии и выраженность системной воспалительной реакции у младенцев с ВПС в зависимости от рентгено-морфологических характеристик пневмонии, анатомо-морфологических характеристик ВПС, наличия гиперволемии малого круга кровообращения, степени лёгочной гипертензии и артериальной гипоксемии, возможных этиологических факторов.
2.Сопоставить уровень биохимических маркёров токсико-инфекционного миокардиального повреждения с тяжестью и наличием осложнений пневмонии, степенью гемодинамических нарушений и артериальной гипоксемии.
3.Оценить уровень натрийуретических пептидов (ANP и BNP) при различной степени недостаточности кровообращения и легочной гипертензии.
4.Обосновать показания к дополнению стандартного рентгенологического обследования проведением ВРКТ и его диагностическую ценность.
5.Установить анамнестические, гемодинамические и клинико-рентгенологические факторы риска тяжёлого, осложнённого течения пневмонии и летального исхода у младенцев с ВПС.
6.На основании комплексного анализа факторов риска оптимизировать тактику предоперационного ведения младенцев с ВПС и пневмонией.
Научная новизна. У младенцев с ВПС и пневмонией впервые: проанализированы особенности течения пневмонии в зависимости от формы инфильтративных изменений, гемодинамических характеристик врождённых пороков сердца, степени артериальной гипоксемии и легочной гипертензии, выраженности системной воспалительной реакции; установлено отсутствие различий в тяжести течения пневмонии, выраженности системной воспалительной реакции, частоте осложнений и летального исхода у младенцев с «бледными» и «цианотическими» врождёнными пороками как при альвеолярном, так и при интерстициальном виде инфильтративных изменений; показана высокая диагностическая информативность метода ВРКТ для исключения очагово-инфильтративных изменений в легких на фоне гиперволемии малого круга кровообращения и установления генеза рентгенологических изменений при отсутствии клинико-лабораторных критериев пневмонии и синдрома системной воспалительной реакции (СВР); установлена различная концентрация и неполное совпадение факторов риска в случаях тяжелого и осложненного течения пневмонии; показана статистически значимая зависимость тяжести пневмонии от состояния при рождении, возраста детей от 1 до 12 месяцев, наличия и степени легочной гипертензии, выраженности системного воспалительного ответа и степени токсико-инфекционного повреждения миокарда по данным биохимических исследований; выявлено статистически значимое увеличение летального исхода при наличии концентрации факторов риска в виде наличия анте- и постнатального инфицирования, объема и морфологии пневмонического поражения по данным рентгенографии, степени легочной гипертензии и наличия сопутствующей патологии в виде бронхолёгочной дисплазии, генетического синдрома, тяжелого перинатального поражения ЦНС; установлена диагностическая ценность изучения натрийуретических пептидов в качестве маркеров миокардиальной дисфункции при легочной гипертензии; показана возможность оптимизации предоперационного лечения и сокращения сроков подготовки к кардиохирургическим вмешательствам при использовании патогенетически обоснованной комплексной терапии, включающей терапию недостаточности кровообращения, этиотропные антибактериальные, цитопротекторные, и иммунотропные препараты.
Практическая значимость:
определены группы риска тяжелого и осложненного течения пневмоний и
их летального исхода при «бледных» и «цианотических» врожденных пороках сердца, выделение которых позволяет оптимизировать тактику ведения пациентов;
установлены показания для включения метода ВРКТ в дооперационный план обследования детей с ВПС с целью уточнения генеза очаговых рентгенологических изменений в случаях диссоциации клинико-лабораторных и рутинных визуализационных критериев пневмонии на фоне гиперволемии малого круга кровообращения;
показана возможность диагностики миокардиальной дисфункции у детей с
легочной гипертензией на основании изучения мозгового натрийуретического пептида (BNP);
установлена возможность сокращения сроков лечения пневмонии и ускорения перевода в кардиохиругический стационар при оптимизации диагностики и использовании комплексной патогенетической терапии.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены на объединенной научной конференции кафедр детских болезней РУДН, неонатологии РМАПО, педиатрии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, сотрудников Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии ДЗ г. Москвы, сотрудников ДИКБ №6 г. Москвы (28.10.2011), патолого-анатомических конференциях (01.02.08; 18.06.2008; 29.04.2009; 22.09.09; 12.03.2010; 15.09.2010) и на конференциях кардиологов САО г. Москвы. 2010-2011 гг. Материалы диссертации доложены на Всероссийских конгрессах «Детская кардиология 2009»; «Кардиология 2009», на VII Всероссийском семинаре памяти Н.А. Белоконь «Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей» г. Уфа, 2011.
Внедрение результатов работы в практику: Результаты исследования внедрены в практику отделения инфекционной кардиологии и неонатальных отделений Детской клинической инфекционной больницы №6 г. Москвы, детских городских поликлиник САО г. Москвы. Материалы диссертации включены в учебную программу кафедры педиатрии медицинского факультета РУДН, кафедры факультетской педиатрии Московского факультета РГМУ.
Публикации. По результатам исследования опубликованы 10 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста, и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 4-х глав с изложением результатов собственных наблюдений и их обсуждением, заключение, выводы, практические рекомендации и приложения. Библиография включает 121 источник отечественной, и 270 - зарубежной литературы. Работа иллюстрирована 56 таблицами, 37 диаграммами.
Автор выражает благодарность своему научному руководителю, научному консультанту, коллективам Детской инфекционной клинической больницы № 6 г. Москвы и НПЦ «Кардиоангиология», руководству клинико-биохимической лаборатории КДЦ №6 САО г. Москвы и Института им. Гамалеи, отделения лучевой диагностики ДГКБ №13 им. Филатова за содействие в организации исследований
