Введение к работе
Актуальность проблемы. Характер летного труда и связанный с ним эколого-профессиональный стресс сопровождаются значительной мобилизацией энергетических и метаболических ресурсов организма, перенапряжением и истощением нейровегетативных и гуморальных систем регуляции, снижением резервов адаптации летного состава, их работоспособности и профессиональной надежности [В.Г. Дорошев, 2000; В.А. Пономаренко, 2001; И.Б. Ушаков, 2007].
Формирующиеся на этой основе расстройства сердечно-сосудистой системы (ССС) нередко проявляются в форме «грозных» для летного состава осложнений: нарушений сердечного ритма (НСР), многократно повышающих риск развития жизнеопасных осложнений, таких как: внезапная коронарная смерть, сердечная недостаточность, синкопальные состояния, нарушения мозгового кровообращения и другие [Р.Р. Корнеев, 1996; В.Н. Хоботнев, 1999; А.З. Цфасман, 2003; В.И. Синопальников, 2002].
Среди причин развития НСР в структуре заболеваний сердечно-сосудистой системы (ЗССС) более 30% приходится на некоронарогенные заболевания сердца (НКЗС), которые, с одной стороны, имеют относительно хороший профессиональный прогноз, а с другой, приводят к преждевременной медицинской дисквалификации летного состава в связи с развитием различного рода осложнений [С.А. Бугров и др., 1993; В.В. Книга и др., 2003; В.Д. Власов и др.. 2006; Н.Р. Палеев, Ф.Н. Палеев, 2009].
В многочисленных исследованиях изучались патофизиологические механизмы развития аритмий [А.Г. Дембо, Э.В. Земцовский, 1981; Ф.З.Меерсон, 1984; В.Х. Василенко и др., 1988; М.С. Кушаковский, 2004], в том числе и у лиц летного состава [Р.А. Вартбаронов и др., 1995; В.Д.Власов, 1995; В.И. Синопальников, 2002], проводилась оценка эффективности современных методов диагностики и восстановительного лечения НСР при различных заболеваниях сердца [В.М. Кондраков, 1987; В.Н. Хоботнев, 1999; А.В. Шакула, 2000; И.Б. Ушаков и др., 2006; В.А. Годило-Годлевский и др., 2009].
Вместе с тем до настоящего времени существуют значительные трудности своевременного выявления и определения нозологической структуры НСР, связанные нередко с малосимптомным течением заболевания и полиэтиологичностью их развития [М.С. Кушаковский, 2004, А.В. Ардашев и др., 2009].
Необходимость изучения данной проблемы с позиции влияния на общее и профессиональное здоровье летного состава и, как следствие, на безопасность полетов, требует дальнейшего совершенствования методологических подходов и внедрения новых методов динамического контроля с использованием кардиоскрининга групп высокого риска, оценки эффективности лечебно-восстановительных мероприятий при заболеваниях сердца.
Одним из новых методов диагностики, который все шире используется в научных исследованиях и повседневной клинической практике, является метод дисперсионного картирования ЭКГ (ДК ЭКГ), позволяющий выявлять дисметаболические, нейровегетативные и ишемические расстройства на доклинических и ранних стадиях развития заболеваний сердца [Г.В.Рябыкина и др., 2004; Г.Г. Иванов и др., 2007].
Однако в доступной литературе нет публикаций, посвященных использованию этого метода у летного состава с НСР в установлении патогенетической роли указанных выше расстройств, применению медикаментозных схем и малоинвазивных методов в лечении сердечных аритмий, внедрению их в практику авиационной клинической медицины.
Цель исследования: совершенствование методов комплексной диагностики, восстановительного лечения и экспертной оценки лиц летного состава с нарушениями сердечного ритма при некоронарогенных заболеваниях сердца.
Задачи исследования:
-
Определить частоту и структуру различных форм нарушений сердечного ритма при некоронарогенных заболеваниях сердца и влияние основных факторов риска в их развитии у летного состава государственной авиации.
-
Провести оценку эффективности методов клинико-инструментального обследования, включая методику дисперсионного картирования ЭКГ, в диагностике сердечных аритмий при некоронарогенных заболеваниях сердца у лиц летного состава.
-
Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий и методику экспертной оценки летного состава с различными формами нарушений сердечного ритма.
-
Оценить возможности метода дисперсионного картирования ЭКГ при проведении скринингового обследования и оценке эффективности различных лечебно-восстановительных методов при нарушениях сердечного ритма у летного состава с некоронарогенными заболеваниями сердца.
Положения, выносимые на защиту:
-
Нарушения сердечного ритма являются одним из ранних клинических проявлений некоронарогенных заболеваний сердца, приводящих к преждевременной дисквалификации летного состава, снижению их летного долголетия.
-
Комплексное использование различных методов клинико-инструментального обследования, включая метод дисперсионного картирования ЭКГ, позволяет осуществлять раннее выявление патологии сердца и проводить оценку эффективности лечебно-восстановительных мероприятий.
-
При определении тактики восстановительного лечения НСР у летного состава с некоронарогенными заболеваниями сердца необходим индивидуальный подход, основанный на понимании этиопатогенетических механизмов их развития, подтвержденных результатами лабораторных и клинико-функциональных исследований.
Научная новизна. В результате проведенных исследований впервые:
-изучена частота и распространенность НКЗС, в том числе с различными формами НСР у лиц летного состава, определена их зависимость от различных факторов риска, включая неблагоприятные факторы летной деятельности;
-показана высокая информативность метода дисперсионного картирования ЭКГ в скрининговой оценке состояния метаболизма миокарда, донозологических отклонений функционального состояния сердечно-сосудистой системы и в динамической оценке эффективности проводимых лечебно-восстановительных мероприятий;
-разработан высокоинформативный алгоритм дифференциальной диагностики, экспертной и прогностической оценки различных форм НСР у лиц летного состава;
-установлена высокая эффективность применения комплексного восстановительного лечения летного состава, имеющего профессионально значимые НСР, включающего использование противовоспалительных, противовирусных, иммуномодулирующих, метаболических средств, хирургической санации очагов хронической инфекции, высокотехнологичного метода радиочастотной катетерной абляции (РЧА).
Практическая значимость и внедрение результатов работы в практику. Практическая значимость данной работы состоит в применении современного метода анализа ЭКГ – дисперсионного картирования, способного осуществлять экспресс-диагностику состояния ССС, выявлять ранние метаболические расстройства при динамическом наблюдении, оценивать эффективность проводимых лечебно-восстановительных мероприятий, направленных на предупреждения преждевременной медицинской дисквалификации.
Разработанный с этой целью алгоритм комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследования летного состава с НСР позволяет выделять группы по схожему этиопатогенетическому механизму развития аритмий, определять нуждающихся в проведении различных схем восстановительного лечения, проводить раннюю оценку профессионального прогноза.
Применение патогенетически ориентированных схем восстановительного лечения с включением современных высокотехнологичных методов оказывает целенаправленное положительное влияние на ликвидацию НСР и вегетативных дисфункций, улучшение психофизиологической устойчивости летчика к неблагоприятным факторам профессиональной деятельности, общих показателей здоровья и качества жизни.
Результаты исследования внедрены в лечебную и экспертную практику филиала № 3 госпиталя и Центральной врачебно-летной комиссии Минобороны России и используются при проведении медицинского освидетельствования, реабилитации летного состава с НСР.
На основании научных материалов и результатов исследования в 2012 г. внесены изменения в проект нового «Положения о медицинском освидетельствовании летного состава авиации Вооруженных сил РФ».
Результаты работы включены в состав следующих документов, представленных в Главное военно-медицинское управление Минобороны России в 2009-2010 гг.:
-
Некоронарогенные заболевания миокарда у летного состава. Диагностика, лечение, реабилитация и врачебно-летная экспертиза: Метод. пособие для авиационных врачей / Под ред. проф. А.В. Конькова. М., 2009. 34 с.
-
Нарушения сердечного ритма у лиц летного состава (этиология, диагностика, лечение, реабилитация и врачебно-летная экспертиза): Метод. пособие для авиационных врачей / Под ред. проф. А.В. Конькова. М., 2010. 32 с.
Апробация работы. Результаты работы доложены и обсуждены на заседании научно-методического бюро ФГУ «7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь МО РФ» (7 ЦВКАГ) (протокол № 6 от 23.11.2007 г.); научном симпозиуме с международным участием «Человеческий фактор в авиации и вопросы медико-психологического обеспечения безопасности полетов СНГ», посвященном 100-летию основания врачебно-летной экспертизы в России (2009 г.); заседании научно-исследовательского отдела ГосНИИИ ВМ Минобороны России (2010 г.); заседании научно-технического совета ГосНИИИ ВМ Минобороны России (протокол № 8 от 30.11.2010 г).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 5 статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 177 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, три из которых содержат результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 194 источников, из них 43 – иностранных авторов и 5 приложений. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 11 рисунками.
