Содержание к диссертации
Стр.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 8
ВВЕДЕНИЕ 10
Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
-
Современное состояние проблемы инфекционного эндокардита 20
-
Инфекционный эндокардит у наркоманов, инфекционный эндокардит протеза клапана 35
-
Клинико-морфологическая картина инфекционного эндокардита 41
-
Диагностика, дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита 46
-
Осложнения инфекционного эндокардита 58
-
Лечение и профилактика инфекционного эндокардита 62
Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
-
Материал исследования 75
-
Методы исследования 84
-
Формализованная история болезни 84
-
Инструментальные исследования 85
-
Лабораторные исследования 87
-
Морфологическое исследование 88
-
Методы математического анализа 89
Глава III. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ
-
При затяжном инфекционном эндокардите 94
-
При подостром и остром инфекционном эндокардите 111
-
При инфекционном эндокардите у наркоманов 122
-
При инфекционном эндокардите протеза клапана 126
Глава IV. ВАРИАНТЫ ТЕЧЕНИЯ, ОСОБЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ СОВРЕМЕННОГО ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
-
Ведущие клинические синдромы инфекционного эндокардита 135
-
Клиническая картина затяжного, подострого, острого инфекционного эндокардита 140
-
Клиническая картина инфекционного эндокардита у наркоманов 144
-
Клиническая картина инфекционного эндокардита протеза клапана .... 146
-
Изменения показателей дополнительных методов исследований 150
-
Диагностические критерии инфекционного эндокардита 162
-
Критерии активности инфекционного эндокардита 166
Глава V. РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
-
Ультразвуковое исследование сердца 171
-
Эхокардиография инфекционного эндокардита нативного клапана 173
-
Эхокардиография инфекционного эндокардита протеза клапана 176
-
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 180
-
Ультразвуковые критерии инфекционного эндокардита 189
-
Алгоритмы диагностики инфекционного эндокардита 192
Глава VI. ОСЛОЖНЕНИЯ, ПРИЧИНЫ ЛЕТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ЭНДОКАРДИТЕ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ
-
Осложнения инфекционного эндокардита 199
-
Причины летальных исходов при инфекционном эндокардите 204
6.3.Факторы риска эмболии, острой сердечной, полиорганной недостаточ
ности 209
6.4. Прогнозирование осложнений инфекционного эндокардита 211
Глава VII. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА
-
Результаты антибактериальной терапии 217
-
Результаты синдромной терапии 221
-
Эффективность экстракорпоральной гемокоррекции 227
7.3.1. Лечебный плазмаферез 227
-
Внутрисосудистое лазерное облучение крови 232
-
Ультрафиолетовое облучение крови 238
-
Исходы терапии 241
-
Показания для хирургического лечения 242
Глава VIII. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 248
ВЫВОДЫ 283
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 286
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 289
ПРИЛОЖЕНИЯ 328
Приложение 1. Формализованная история болезни 328
Приложение 2. Характеристика больных инфекционным эндокардитом .... 340
Приложение 3. Степень активности, вариант течения, форма болезни,
функциональный класс сердечной недостаточности 341
Приложение 4. Характеристика острого, подострого, затяжного инфекци
онного эндокардита 342
Приложение 5. Локализация и частота поражения клапанов сердца 343
Приложение 6. Локализация, размер, подвижность микробных вегетации... 344
Приложение 7. Выраженность трансклапанной регургитации 345
Приложение 8. Характеристика поражения клапанов, трансклапанной ре
гургитации, микробных вегетации 346
Приложение 9. Причины развития инфекционного эндокардита 348
Приложение 10. Структура причин развития первичного инфекционного
эндокардита 351
Приложение 11. Структура причин развития вторичного инфекционного
эндокардита 353
Приложение 12. Види частота развития осложнений 355
Приложение 13. Вид и частота развития осложнений острого, подострого,
затяжного инфекционного эндокардита 357
Приложение 14. Вид и частота осложнений острого, подострого, затяжно
го ИЭ, ИЭу наркоманов, ИЭ протеза клапана 359
Приложение 15. Вид и частота осложнений ИЭ нативного, искусственного
клапанов 361
Приложение 16. Вид и частота осложнений острого и подострого ИЭ на
тивного, искусственного клапанов 363
Приложение 17. Структура осложнений 364
Приложение 18. Структура осложнений острого, подострого, затяжного
инфекционного эндокардита 366
Приложение 19. Видовой состав микрофлоры 367
Приложение 20. Видовой состав микрофлоры острого, подострого, затяж
ного инфекционного эндокардита 368
Приложение 21. Видовой состав микрофлоры острого, подострого, затяж
ного ИЭ, ИЭ у наркоманов, ИЭ протеза клапана 369
Приложение 22. Видовой состав микрофлоры острого и подострого ИЭ,
ИЭу наркоманов, ИЭ протеза клапана 370
Приложение 23. Видовой состав микрофлоры ИЭ нативного и искусствен
ного клапанов 371
Приложение 24. Структура положительной гемокультуры 372
Приложение 25. Структура положительной гемокультуры острого, подо
строго, затяжного инфекционного эндокардита 374
Приложение 26. Структура положительной гемокультуры острого и подо
строго ИЭ, ИЭ у наркоманов, ИЭ протеза клапана 375
Приложение 27. Структура положительной гемокультуры острого, подо
строго, затяжного ИЭ, ИЭу наркоманов, ИЭ протеза клапана 377
Приложение 28. Характеристика больных, получавших экстракорпораль
ную гемокоррекцию 379
Приложение 29. Причины смерти 380
Приложение 30. Структура причин смерти 381
Приложение 31. Причины смерти при остром, подостром, затяжном ИЭ 382
Приложение 32. Структура причин смерти при остром, подостром, затяж
ном инфекционном эндокардите 383
Приложение 33. Характеристика секционного материала 284
Приложение 34. Характеристика секционного материала затяжного, подо
строго, острого инфекционного эндокардита 385
Приложение 35. Морфологические изменения 386
Приложение 36. Морфологические изменения затяжного, подострого, ост
рого инфекционного эндокардита 388
Приложение 37. Частота встречаемости признаков инфекционного эндо
кардита 390
Приложение 38/1. Кардиальные, экстракардиальные ультразвуковые при
знаки инфекционного эндокардита 392
Приложение 38/2. Кардиальные, экстракардиальные ультразвуковые при
знаки инфекционного эндокардита естественных клапанов 394
Приложение 39. Клинические синдромы 395
Приложение 40. Электрокардиографические синдромы 397
Приложение 41. Эхокардиографические синдромы нарушения сократи
тельной способности миокарда, центральной гемодинамики 398
Приложение 42. Эхокардиографические синдромы поражения эндокарда... 399
Приложение 43. Ультразвуковые синдромы поражения органов 400
Приложение 44. Рентгенологические синдромы 401
Приложение 45. Лабораторные синдромы 402
Приложение 46. Синдромы острого инфекционного эндокардита 403
Приложение 47. Синдромы подострого инфекционного эндокардита 408
Приложение 48. Синдромы затяжного инфекционного эндокардита 414
Приложение 49. Синдромы инфекционного эндокардита у наркоманов 418
Приложение 50. Синдромы инфекционного эндокардита протеза клапана .. 423
Приложение 51. Лабораторные исследования затяжного, подострого, ост
рого инфекционного эндокардита 429
Приложение 52. Результаты эхокардиографии затяжного, подострого, ост
рого инфекционного эндокардита 430
Приложение 53. Результаты лабораторных исследований инфекционного
эндокардиту у наркоманов, инфекционного эндокардита протеза клапана .. 431
Приложение 54. Результаты эхокардиографии инфекционного эндокардита
у наркоманов, инфекционного эндокардита протеза клапана 433
Приложение 55. Определение риска осложнений 435
Приложение 56. Показатели прогноза осложнений 436
РИСУНКИ 437
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Введение к работе
Актуальность темы
Решение проблем диагностики и лечения инфекционного эндокардита в настоящее время приобретает особую актуальность в связи с ростом заболеваемости в 3-4 раза (Гуревич М.А., 2000; Тюрин В.П., 2003). С наибольшей частотой (до 86%) болезнь развивается у трудоспособного населения в возрасте 20-50 лет (Та-тарченко И.П., Комаров В.Т., 2001).
Распространённость инфекционного эндокардита в различных странах неодинакова. В США заболеваемость наибольшая и составляет 38-92,9 на 1 млн. населения, в Канаде - 20-25 человек (Mayer D.V. et al., 1997). В странах Европы заболеваемость выше в Швеции - 59 человек на 1 млн. населения, в Англии - 23-25, во Франции - 18-23, в Германии и Италии - 16 (Jaffe W.M., 1999). В России заболеваемость ИЭ достигает 46,3 человек на 1 млн. населения (Тюрина Т.В., 1997).
Рост заболеваемости обусловлен широким распространением внутривенной наркомании, кардиохирургических операций, инвазивных медицинских манипуляций и исследований (длительные катетеризации вен, зондирование сердца, длительное использование катетера Sven-Ganz, хронический гемодиализ и т.д.) (Шевченко Ю.Л. и др., 2003).
В связи с этим появились особые клинические формы заболевания: ИЭ у наркоманов (с преимущественным поражением правых камер сердца), ИЭ протеза клапана, нозокомиальный инфекционный эндокардит, ИЭ у лиц с имплантированным электрокардиостимулятором и лиц, находящихся на программном гемодиализе, эндокардит у реципиентов трансплантированного органа (Мишаевский А.Л., 2001; Мазуров В.И. и др., 2001).
На первое место в России выходит проблема наркомании, которая актуальна для Вооружённых Сил (Путин В.В., 2000; Литвинцев СВ. и др., 2001). По данным "Демографического ежегодника России" (2002) уровень заболеваемости наркоманией в 2002 году достиг 45,2-48,7 на 100 тысяч населения. По сравнению с 1990 годом заболеваемость выросла в 16,5 раз за счёт "шприцевых" форм (Шевченко Ю.Л. и др., 2001). Однако действительное соотношение лиц, обратившихся за ме- ' дицинской помощью и злоупотребляющих наркотиками, составляет 1:10 (Коэн Г. и др., 2000; Яковлев В.А. и др., 2001). Осложнением внутривенного введения наркотических веществ является инфекционный эндокардит. Заболеваемость ИЭ среди наркоманов составляет 5-10% в год, что значительно превышает общепопуля-ционные показатели (Дёмин А.А. и др., 2002).
Осложнением хирургического лечения врождённых и приобретенных пороков сердца стал инфекционный эндокардит протеза клапана (Черепанин И.М., 1999). Риск развития ИЭ в течение первого года после имплантации протеза составляет 2-4%), в последующем - до 1% ежегодно (Тюрин В.П., 2002). Заболеваемость ИЭ среди лиц с имплантированным искусственным клапаном составляет 3-11,4% (Ма-roni J.P. et al., 1999). Общая летальность в этой группе пациентов остаётся довольно высокой и варьирует от 23%> до 80%> (Цукерман Г.И. и др., 2000; Douglas J.L., 1999).
По данным С.С. Lamas (2001) увеличение заболеваемости ИЭ связано с ростом нозокомиального эндокардита (14-17%) вследствие инфицирования внутривенных катетеров (10,3-24%>), катетеров ярёмной вены и лёгочной артерии - 8,1-8,5%), катетеров Sven-Ganz - 18%), гемодиализных шунтов и фистул - 57-61% (Staszevski et al., 1995). После имплантации электрокардиостимулятора ИЭ развивается у 0,5-1% больных. Программный гемодиализ становится причиной развития болезни в 1,7-5,1%) случаев. Смертность в этой группе больных составляет 48% (Тюрин В.П., 2001). В течение 2 лет после трансплантации печени и пересадки сердца инфекционный эндокардит развивается у 1,7-6%) реципиентов, смертность достигает 57%> (Paterson D.L. et al., 1998).
Смертность при эндокардите во многом обусловлена возбудителями заболевания. Основными возбудителями (75-80%) инфекционного эндокардита являются стафилококки и стрептококки (Тюрин В.П., 1998; Chastre J., 1999). Смертность при ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, составляет 60-80%> (Гуревич М.А., 2001). Однако получить положительную гемокультуру удаётся у 45-50%) с острым и у 15-20% больных с подострым и затяжным течением болезни (Шевченко Ю.Л. и др., 2003). Среди возбудителей эндокардита вырос удельный вес грамотрица-тельных бактерий группы НАСЕК (4-21 %) и грибов (до 4-1%), которые в подав- ляющем большинстве случаев резистентны к антибактериальной терапии (Тазина С .Я. и др., 2000). Смертность при грибковом эндокардите достигает 60-100%, а при инфекционном эндокардите, вызванном грамотрицательной микрофлорой -47%(Буткевич О.М.идр.,2001).
При инфекционном эндокардите в патологический процесс вовлекаются сердечно-сосудистая система, печень, селезёнка, лёгкие, почки, центральная и периферическая нервная система. Это определяет полиморфизм клинической картины, в результате чего срок установления диагноза варьирует от 3,8 до 12 месяцев (Тазина С.Я., Гуревич М.А., 1999). У 40% лиц болезнь длительное время остаётся нераспознанной или не диагностируется вовсе. Частота обнаружения впервые выявленного ИЭ на операции и аутопсии варьирует от 13,3% до 25% (Шевченко Ю.Л., 1999).
Для современного течения болезни свойственно развитие осложнений, которые определяют ведущую органную патологию (Дробышева В.П., 2003; Wladica S., 2001). Наиболее тяжёлыми являются эмболии, острая сердечная и полиорганная недостаточность. Они ответственны за 60-75% летальных исходов в предоперационном периоде (Тюрин В.П., 2003). Снижения смертности можно достигнуть в результате проведения ранней диагностики и своевременного лечения. Это возможно в том случае, если есть достоверные критерии диагноза, эффективные методы диагностики и лечения.
В настоящее время не решён ряд важных проблем. Не достаточно исследованы клинико-морфологическая картина современных вариантов течения и клинических форм инфекционного эндокардита, особенности изменений органов при затяжном, подостром и остром течении заболевания, инфекционном эндокардите у наркоманов и эндокардите искусственных клапанов. Не в полной мере разработаны диагностические критерии и критерии активности болезни. Недостаточно определены возможности чреспищеводной эхокардиографии в ранней диагностике. Мало изучены эффективность плазмафереза, внутрисосудистого лазерного и ультрафиолетового облучения крови в комплексном лечении заболевания, не разработаны показания к применению. Разноречивы данные отечественных и иностран- ных авторов о факторах риска и прогнозе эмболических осложнений, острой сердечной и полиорганной недостаточности.
Вышеуказанные обстоятельства вызвали необходимость изучения клинико-морфологической картины инфекционного эндокардита, проведения анализа результатов терапии, данных инструментально-лабораторных исследований для разработки диагностических критериев, поиска важных направлений в диагностике и лечении заболевания.
Цель исследования Изучение клинико-морфологической картины современных клинических форм и вариантов течения инфекционного эндокардита, разработка клинико-лабораторных и инструментальных диагностических критериев, оценка эффективности антибактериальной, синдромной терапии, экстракорпоральной гемокоррек-ции для повышения результативности диагностики и лечения заболевания.
Задачи исследования
Изучить клинико-морфологическую картину затяжного, подострого, острого вариантов инфекционного эндокардита современного течения, инфекционного эндокардита у наркоманов, искусственного клапана.
Изучить клинико-лабораторные, инструментальные диагностические признаки болезни, показатели активности инфекционного эндокардита для повышения их надёжности в диагностике.
Разработать алгоритмы диагностики инфекционного эндокардита с использованием клинических, инструментальных, лабораторных исследований.
Изучить эффективность антибактериальной и синдромной терапии инфекционного эндокардита современного течения.
Исследовать эффективность, разработать показания к применению плазмафере-за, внутрисосудистого лазерного облучения крови, ультрафиолетового облучения крови в комплексном лечении инфекционного эндокардита.
Определить возможности прогноза острой сердечной и полиорганной недостаточности, эмболии при инфекционном эндокардите.
Научная новизна
Впервые проведена оценка информативности клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике затяжного, подострого, острого течения болезни, инфекционного эндокардита протеза клапана, инфекционного эндокардита у наркоманов (с преимущественным поражением правых камер сердца).
Изучены особенности морфологических изменений внутренних органов (сердце, сосуды, лёгкие, печень, почки, головной мозг и др.) при затяжном, подо-стром и остром течении заболевания, инфекционном эндокардите протеза клапана, инфекционном эндокардите у наркоманов.
Впервые разработаны показания для лечебного плазмафереза, внутрисосуди-стого лазерного облучения крови, ультрафиолетового облучения крови в комплексном лечении инфекционного эндокардита, основанные на изучении иммунологических, гемостазиологических, реологических нарушений у больных эндокардитом.
Выявлено корригирующее влияние экстракорпоральной гемокоррекции на иммунологические, гемостазиологические, реологические нарушения у больных ИЭ. Установлена ведущая роль цитокинов (ФНО-L, интерлейкина-1) в реализации иммуностимулирующих эффектов лазерной фотомодификации крови, роль цитокинов в реализации иммуномодулирующих эффектов квантовой и эфферентной гемокомпонентной терапии.
На основании изучения и анализа данных клинического и инструментально-лабораторных исследований разработаны диагностические критерии, которые с вероятностью до 92% позволяют верифицировать заболевание. Изучение и анализ клинического и лабораторных методов исследования позволил разработать достоверные критерии активности инфекционного эндокардита.
Впервые оценены возможности ультразвукового исследования для выявления кардиальных и внекардиальных признаков болезни. Разработаны "главные" и "дополнительные" ультразвуковые критерии инфекционного эндокардита, позволяющие с вероятностью до 95% верифицировать диагноз.
Предложены новые алгоритмы диагностики раннего и позднего инфекционного эндокардита протеза клапана, основанные на комплексном использовании клинических, лабораторных методов исследования и чреспищеводной эхокардио-графии, достигающей 98% информативности в диагностике заболевания.
Определены диагностические критерии развития острой сердечной и полиорганной недостаточности, эмболии при инфекционном эндокардите, разработаны модели их прогноза.
Основные положения, выносимые на защиту 1. При инфекционном эндокардите изменения органов происходят в результате системного поражения, обусловленного повреждением эндотелия сосудов высоковирулентными бактериями, токсинами. Клинико-морфологическая картина заболевания обусловлена полиорганными изменениями, возникающими под воздействием сепсиса, тромбоэмболии, иммунокомплексных реакций, сердечной недостаточности. Наибольший вклад в формирование клинико-морфологической картины вносят гепатит (91%), спленит (88%), миокардит (86%), нефрит (68%), инфаркты органов (65%), дистрофия миокарда (64%), абсцессы (56%), перикардит (52%), пневмония (45%), миокардитический кардиосклероз (41%), гипертрофия миокарда (31%), гломерулонефрит (32%), плеврит (24%), "застойная" почка (23%), инфаркт-пневмония (20%).
Клиническая картина заболевания определяется совокупностью инфекцион-нотоксического синдрома (24%), синдрома сердечной недостаточности (21%), ведущими осложнениями иммунокомплексного, септического, эмболического генеза (16%), нарушением центральной гемодинамики (12%), спленомегалией (8%). В зависимости от преобладания симптомов и сочетания синдромов формируются варианты течения и клинические формы болезни, возникают осложнения. "Главными" диагностическими критериями инфекционного эндокардита являются: вегетации, выраженная регургитация, абсцессы сердца, "отрыв" протеза клапана, положительная гемокультура из двух и более проб крови, аускультатив-ная динамика шумов сердца, повышение температуры тела свыше 38С. Применение диагностических критериев позволяет с вероятностью до 92% (при положи- тельной гемокультуре) и 78% (при отрицательной гемокультуре) установить диагноз.
Клиническими критериями активности заболевания являются: функциональный класс сердечной недостаточности, длительность формирования порока сердца, динамика аускультативных шумов сердца, выраженность лихорадки, озноба, потливости, снижения массы тела, септического поражения почек, суставного и эмболического синдромов, спленомегалии. В состав лабораторных критериев входят показатели полиорганной недостаточности. Дифференцированная оценка критериев активности в динамике позволяет оценить эффективность лечения. "Главными" ультразвуковыми критериями инфекционного эндокардита являются: вегетации, абсцессы сердца, выраженная регургитация, признаки "отрыва" протеза клапана. В состав "дополнительных" входят: выпот в полость перикарда, отрыв хорд, перфорации и разрыв створок клапанов, тромбоз протеза клапана, па-рапротезные фистулы, септическое поражение органов брюшной полости. Диагноз достоверен при выявлении не менее 1 "главного" и 2 "дополнительных" или 2 "главных" критериев при характерной клинической картине. При выявлении не менее 3 "малых" или только 1 "главного" ультразвукового критерия для подтверждения диагноза необходимы положительная гемокультура, оценка клинической картины в динамике.
Практическая значимость работы
Разработаны диагностические критерии, критерии активности инфекционного эндокардита, которые позволяют с вероятностью до 92% установить диагноз, степень активности заболевания.
Предложен алгоритм комплексной диагностики инфекционного эндокардита с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования на догоспитальном и госпитальном этапах обследования.
Разработана программа ранней диагностики инфекционного эндокардита протеза клапана, основанная на оценке клинико-лабораторных признаков, применении чреспищеводной эхокардиографии.
Разработаны показания для лечебного плазмафереза, внутрисосудистого лазерного, ультрафиолетового облучения крови у больных инфекционным эндокардитом. Предложена программа экстракорпоральной гемокоррекции, основанная на применении лечебного плазмафереза, внутрисосудистого лазерного и ультрафиолетового облучения крови, для лечения иммунологических, гемостазиологических, реологических нарушений у больных инфекционным эндокардитом, что уменьшает вероятность развития фатальных осложнений.
Предложены алгоритмы проведения эмпирической антибактериальной терапии инфекционного эндокардита, основанные на анализе структуры возбудителей, комплексной оценке клинической картины заболевания.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологического центра Главного военного клинического госпиталя имени академика Н.Н. Бурденко МО РФ (Москва), кардиологического центра 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьёва (Санкт-Петербург), клиники кафедры сердечно-сосудистой хирургии имени академика П.А. Куприянова, клиники кафедры военно-морской и общей терапии, клиники кафедры общей терапии № 1, клиники кафедры терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург), клиники кафедры сердечно-сосудистой хирургии Медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург), кардиологического отделения клиник кафедры терапии Самарского военно-медицинского института (Самара), кардиологического отделения клиник кафедры терапии Томского военно-медицинского института (Томск), кардиологического отделения клиник кафедры факультетской терапии Сибирского государственного медицинского университета (Томск), кардиологических отделений областных клинических больниц в Самаре, Томске.
Материалы исследования внедрены в учебный процесс и лекционный курс кафедры сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприянова, кафедры общей терапии № 1, кафедры военно-морской и общей терапии, кафедры терапии усовершенствования врачей Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург), кафедры терапии и кафедры терапии усовершенствования врачей Томского военно-медицинского института (Томск), кафедры терапии и кафедры терапии усовершенствования врачей Самарского военно-медицинского института (Самара), кафедры внутренних болезней педиатрического факультета, кафедры факультетской терапии лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета (Томск).
Подготовлено и издано учебное пособие "Инфекционный эндокардит: патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика" (Томск, 2003), содержащие информацию о патогенезе, классификации, клинике и особенностях современного течения болезни. В издании приводятся рекомендации по проведению диагностики, дифференциальной диагностике, профилактике и лечению заболевания, которые получены на основании собственных исследований.
Апробация работы
Материалы диссертации изложены на II Съезде врачей Сибири (Томск, 1999), Всероссийской научно-практической конференции "Инфекционный эндокардит: современные методы диагностики и лечения" (Москва, 2001), III Всероссийской конференции с международным участием "Инфекция в хирургии - проблемы современной медицины" (Москва, 2002).
По итогам работы сделаны сообщения на I Региональной научно-практической конференции "Эфферентная медицина на современном этапе: достижения, проблемы, перспективы решения" (Томск, 2002), III научных чтениях, посвященных памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2002).
Основные результаты исследований сообщены на Всероссийской научно-практической конференции "Терапевтическая помощь в экстремальных ситуациях" (С-Петербург, 2003), Всероссийской конференции, посвященной памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого "Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии" (Красноярск, 2003), VI Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном стационаре" (С-Петербург, 2003), Международной конференции "Хирургические инфекции: профилактика и лечение" (Москва, 2003).
Публикации По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ. На основании полученных результатов исследования подготовлена и издана монография "Клиника и диагностика инфекционного эндокардита" (Томск, 1999), учебное пособие "Инфекционный эндокардит: патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика" (Томск, 2003).
Структура и объём работы Диссертация состоит из введения, 8 глав, включающих обзор литературы, характеристику исследуемого контингента и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 56 приложений. Создание приложений вызвано необходимостью представить особенности разных вариантов и форм инфекционного эндокардита современного течения. Работа изложена на 242 страницах машинописного текста, содержит 78 таблиц, 30 рисунков. Библиография включает 482 литературных источников (296 отечественных, 186 зарубежных).
