Введение к работе
В настоящее время сердечная недостаточность является одной из главных проблем здравоохранения многих стран. Патология перикарда как причина развития сердечной недостаточности известна давно (3. М. Волынский, Е. Е. Гогин, 1964; Е. Е. Гогин, 1979; Н. М. Мухарлямов, 1978; С. Л. Либов и др., 1979; Л. И. Ольбинская, П. Ф. Литвицкий, 1986; В. Ю. Мареев, 1996; Ю. Н. Беленков и др., 2002, 2003). Исходя из многочисленных функций перикарда очевидно, что все клинико-морфологические формы поражений перикарда в основном сводятся к нарушениям деятельности сердца различной тяжести и их прямым последствиям. Однако, до последнего времени, многие аспекты этой проблемы остаются неясными и спорными, что безусловно связано с редкостью и трудностью диагностики болезней сердечной сорочки.
В последнее время патология перикарда стала встречаться значительно чаще. Как правило, это крайне тяжелый контингент больных, нередко имеющих сочетанную патологию, жизненный прогноз которых остается очень серьезным. Особенностью является то, что большинство поражений перикарда - вторичные, диагностика которых в значительной степени затруднена, несмотря на развитие методов непосредственной визуализации сердечной сорочки, прежде всего, эхокардиографии.
К настоящему времени в литературе отсутствуют статистические данные о частоте сердечной недостаточности при поражениях перикарда в общей структуре причин развития сердечной недостаточности и это, в свою очередь, свидетельствует о том, что целенаправленных работ по этой проблеме до сих пор не проводилось.
Несмотря на многочисленные исследования механизмов гемодинамических нарушений, возникающих при острых экссудативных и хронических перикардитах, в этой проблеме остается много неясного и противоречивого. Вопросы особенностей возникновения и течения сердечной недостаточности, изменений гемодинамики при наличии гидроперикарда, фибринозного перикардита, онкологических поражений перикарда в литературе практически не обсуждались. Имеющиеся сведения в основном касались описания единичных случаев данной патологии. В настоящее время отсутствует сколько-нибудь детальное изучение механизмов долговременной адаптации системы микроциркуляции к меняющимся УЦ1№Ш№н)№№№ШРй>ЛИКІІ ПРИ
поражениях перикарда. Практически нет сведений о профилактике и лечении сердечной недостаточности, возникающей при поражениях перикарда, в том числе с использованием ингибиторов ангиотензин-преврашающего фермента и антагонистов кальция, рекомендованных для лечения диастолической сердечной недостаточности. Разнообразие причин поражений перикарда создает проблему создания стандартных схем лечения сердечной недостаточности у таких больных и необходимость использования комбинированной терапии, с учетом взаимодействия лекарственных препаратов и механизмов их побочного действия. Эти аспекты обусловливают необходимость исследований и составляют предмет изучения в настоящей работе.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель настоящего исследования - выявить закономерности развития и установить особенности патогенетических гемодинамических нарушений в связи с клиническими проявлениями сердечной недостаточности у больных с поражениями перикарда, разработать методы комплексного лечения сердечной недостаточности у данной категории больных.
Для достижения этой цели перед работой были поставлены следующие задачи:
Провести клинико-патологоанатомический анализ случаев смерти в стационаре и установить причины первичных и вторичных поражений перикарда во взаимосвязи с клиническими проявлениями сердечной недостаточности.
Выявить изменения центральной и внутрисердечной гемодинамики и определить роль нарушения кровообращения в патогенезе сердечной недостаточности у больных с патологией перикарда.
Изучить состояние микроциркуляторного русла в сердце при различных морфологических формах поражения перикарда и наличии сердечной недостаточности.
4. Установить влияние различных препаратов на
выраженность сердечной недостаточности у больных с
поражениями перикарда и разработать схемы их применения в
комплексном лечении у этой категории больных.
*
Впервые проведено комплексное исследование особенностей течения сердечной недостаточности у больных с поражениями перикарда, с анализом клинико-патологоанатомических данных; состояния микроциркуляции, с определением объемной плотности капиллярного русла сердца; изменений гемодинамических показателей.
На основании патологоанатомических данных, среди разнообразных этиологических факторов, у пациентов с патологией перикарда выделены преобладающие нозологические формы, при которых наиболее часто развивается сердечная недостаточность. Показана роль сердечной недостаточности в течении заболевания и прогнозировании исхода.
Впервые выявлена связь клинических проявлений тяжести сердечной недостаточности, определенной по классификации ОССН (2002), с характером морфологических изменений в сердечной сорочке: наличием транссудата, экссудата, локального или диффузного спаечного процесса.
Показано влияние ограниченного количества транссудата в сердечной сорочке на увеличение опорной функции перикарда и стабилизацию гемодинамических изменений в условиях тяжелой миокардиальной недостаточности.
Установлена роль систолической и диастолической дисфункции сердца в возникновении клинических проявлений сердечной недостаточности при наличии гидроперикарда, острых и хронических перикардитов, специфических онкогенных и посттуберкулезных поражениях перикарда. Показано значение своевременного планового эхокардиографического обследования в определении характера патологии перикарда и в последующем динамическом контроле.
Впервые выявлена возможность возникновения систолической дисфункции сердца при проведении пункции перикарда. Предложены возможные способы предотвращения этого осложнения и уточнены показания к перикардиоцентезу.
Впервые доказана эффективность изолированной и комбинированной терапии сердечной недостаточности у больных с поражениями перикарда ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента и антагонистами кальция.
На основании полученных результатов установлены закономерности в развитии сердечной недостаточности, обусловленные различными механизмами гемодинамических нарушений, зависящими от разнообразных клинико-морфологических форм поражений перикарда. Показано значение систолической и диастолической дисфункции сердца при наличии гидроперикарда, острых и хронических перикардитах, вторичных онкологических поражениях перикарда у больных с клиникой сердечной недостаточности. Выявлена опасность развития систолической дисфункции левого желудочка при проведении перикардиоцентеза и даны рекомендации по предотвращению этого осложнения. Обоснованы, апробированы и предложены схемы изолированного и сочетанного применения каптоприлаи верапамила для лечения сердечной недостаточности у больных с перикардитами, первичным гипотиреозом, осложненным гидроперикардом, вторичными онкологическими поражениями перикарда.
Результаты исследования внедрены в практическую работу ГУЗ «Отделенческая клиническая больница ст. Оренбург», ГУЗ «Отделенческая больница ст. Орск» службы медицинского обеспечения ОАО «РЖД» филиала «Южно-Уральская железная дорога», Областного клинического госпиталя ветеранов войн, городской больницы № 3 г. Орска.
Подготовлены и утверждены 3 информационно-методических письма.
Материалы диссертации представлены и обсуждены на международной конференции «Хроническая сердечная недостаточность» (Оренбург, 1988), Всероссийской научно-практической конференции «Сердечная недостаточность. Актуальные вопросы патогенеза и терапии», посвященной памяти Г. Ф. Ланга (Санкт-Петербург, 1998), Российских национальных конгрессах кардиологов (Москва, 2000; Москва, 2001; Санкт-Петербург, 2002; Москва, 2003), IV Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности
эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертонии» (Москва, 2001), Всероссийских конференциях общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2001, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2004), научно-практической конференции, посвященной 60-летию фтизиатрической службы ЮУЖД (Челябинск, 1998), областной научно-практической конференции онкологов и врачей общелечебной сети (Оренбург, 2001), областных научно-практических конференциях хирургов (Оренбург, 2000,2004).
По материалам диссертации опубликовано 27 печатных работ.
Похожие диссертации на Сердечная недостаточность при поражениях перикарда (вопросы патогенеза, диагностики и лечения)
