Введение к работе
, / .
* -і. /Актуальность проблемы. Бронхиальная астма относится к чис-
^'ду.^риболзе распространенных заболеваний. Заболеваемость ей в нашей стране колеблется от I до k%, имеет тенденцию к росту (А.ГЛучалин, 1985). Повышение заболеваемости сопровождается увеличением числа больных с тяжелым ее течением (Г.Б.Федосеев и соавт., 1988; Spei'zer» W82), ростом стойкой нетрудоспособности (Г.А.Абдулаев и соавт., lS&\\W[tiste.r, 1978), а также высокой летальностью (Дж.Ахмедов, 19%к\ЬепО-Ьог и соавт., І98І).
По данным большинства исследователей, в патогенезе бронхиальной астмы важная роль отводится активности гипоталамо-гипо-фиэаряо-надпочечниковой системе (С.А.Мещерякова и соавт., 1983 и др.). Авторами в основном обращается внимание только на гипо-физарно-надпочечниковую систему у этой группы больных (В.Г.Алексеев и соавт., 1981; В.И.Трофимов и соавт., 1989). Нейросекре-торная функция гипотадамо-гипофизарно-надпочечниковой системы у этих пациентов не изучалась. До настоящего времени не решен вопрос о прижизненной диагностике функционально-структурных изменений надпочечников. Последнее приобретает особое значение у больных, которые получают глюкокортикостероиды (ГКС). При длительном применении ГКС не изучались одновременно роль бактериальной и вирусной инфекции в обострении основного заболевания и пути их регуляции, отсутствуют сообщения о влиянии. ГКС при , комплексном изучении гипоталано-гипофизарно-надпочечниковой системы на иммунологический статус. Необходимо также указать на то, что опыт использования стимулирующей терапии (АКТГ и синтетический AKTTj_24) распространялся только на время лечения больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой (коротким курсом) с учетом показателей уровня кортизола в крови.
Насїйіщеа исследование проводилась в ссоЕвбтсі'ваи с заданием Госпрограммы 0.69.03 на тему 03.02.НІ.І6 - "Оценка некото-рых показателей функции гипофиза, надпочечников и влияние гормональной и иммуномодулирующей терапии на генаэ инфекционно-ал-лергичеокой бронхиальной астмы", - включенной в этап 03.02.HI . Также по заданию экспертного Совета "Терапия" при президиуме Академии медицинских наук СССР о 1986 гада выполнилась приоритетная тема; "Способ лечения инфекционно-аллергической и стерои-доаависимой бронхиальной астмы новыми иммуномодулятораци отечественного производства о противовирусным действием".
Цель работы. Целью работы явилооь комплексное изучение во-, просов этиологии инфекционно-аллергической бронхиальной астмы (до и на фоне стероидной терапии), роли иммунореактивности организма и гилоталамо-гипофиаарно-надлочечнйковой системы в генезе заболевания; диагностика этих изменений и их коррекция.
Основные задачи исследования:
-
Иооледовать оообеннооти этиологии инфекционно-аллергической бронхиальной астмы у больных на фоне стероидной терапии и до нее. ' . >
-
Исследовать состояние противовирусного (гуморального и клеточного) иммунитета у больных с вышеуказанной патологией (до и на фоне стероидной терапии).
'3. Изучить некоторые функциональные показатели состояния гипоталамуса, гипофиза, мозгового и коркового слоя надпочечников для выявления характера и уровня нарушения в этой системе у больных с указанным видом патологии (до и на фоне стероидной терапии).
4. Разработать способ прижизненной диагностики функционально-структурных изменений коркового слоя надпочечников у больных
инфекЦионно-аллергичеохой бронхиальной астмой на фоне стероидной терапии.
5. Изучить состояние пигментного обмена у данной категории
v
больных.
6. Разработать схему коиплексного лечения с учетом резуль
татов проведенных исследований.
Основные положения, выносимые на защиту;
-
У больных инфекционно-аллергичеокой бронхиальной астмой на фоне стероидной терапии может быть выявлено снижение противовирусного иммунитета и наличие вирусоносительства.
-
При длительности течения заболевания до 1,5 лат аутоиммунные изменения у больных с легким течением инфекционно-аллер-гической бронхиальной аотиы не наблюдаются; они возникают в более поздние срока. При среднетяаелоа и тяжелом течении они появляются спустя 0,8-1 год.
-
У больных ипфекционно-аллергической бронхиальной астмой (до и на фона стероидной терапии) с помощью клинических, биохимических, иммунологических, радиоиммунологических, радио-нуклидных, инструментальных, морфологических методов исследования и с использованием нагрузок (тиролиберином, вазопрэссином, дексаметазоном, синактеном-депо) могут быть выявлены нейросек-реторные изменения функционального состояния гипоталамуса, гипофиза, коркового и мозгового слоя надпочечников, а также уровень нарушений в этих функционально-регуляторных звеньях, необходимый для назначения патогенетической терапии.
-
Снижение или отсутствие биосинтеза глюкокортикостерои-дов, выявляемые с помощью сцинтиграфий их и при использовании для этого.прпбы с синактеном-депо позволяют диагностировать прижизненное функционально-структурное изменение этих желез.
-
Гішерішгмєктацив кокных покрсвоа л аоя&тше. ыэданоге-на в моче (малаиурия) могут быть использованы в качестве одного из дополнительных методов оценки функционального состояния коркового слоя надпочечников и в процеосе лечения этой группы больных ГКС.
-
Восстановление сниженных показателей иммунологического статуса и функционального состояния коря надпочачтаков у больных инфекционно-аллергичаской бронхиальной аотмой на фоне стероидной терапии требует включения в комплексную тзрапив проди-гиозана; заместительная, антибактериальная, противовирусная и иццуноы оду лиру юідая терапия осуществляется о помощью лейкинферо-
. на для инъекций",
?. Стимулирующая терапия с учетом выявленных нарушений га-поталамо-гипофизарно-надпочвчниковой системы включает стимуляторы: вазопрассин и использование синактена-депо (под контролен уровня антител к последнему).
Научная новизна полученных результатов. Впервые на большом клиническом материале (395 больных) проводилось одновреыэк-ное изучение гипоталамо-гипофизарно-надючечниковой системы,
мозгового слоя надпочечников и имыунореактивности организма, включая противовирусуий иммунитет у больных ивфекционно-аллер-ГйЧеокой бронхиальной аотмой (до и на фоне стероидной терапии) с использованием нагрузок тиролиберинои.вазопрессинои, сииакте-ном-депо, дексаметазоном для выявления характера и уровня функциональных нарушений в атих функционально-регуляторных звеньях. На основании полученных данных разработана патогенетическая схема применения гормональной и иымуномодулирующёй терапии этим больным. Разработана рациональная программа по диагностике нарушений секреторных систем и их зависимость от состояния иммун-
ной системы у данной группы больных. Разработан способ диагностики антигена вируса простого герпеса в мазке мокроты и в маэ-ке-соскобв со слизистой носовых ходов, также разработан способ прикизненной диагностики функционально-оіруктурньїх изменений коры надпочечников при стероидной терапии с помощью сцинтигра-фии надпочечников и пробы с синактеном-депо. Получены факты, свидетельствующие о снижении противовирусного иммунитета у этих больных под влиянием ГКО. Впервые изучен пигментный обмен у наблюдаемых больных. Разработана схеыа иммуномодулирующей терапии (продигиозан, "лейкинферои для инъекций") и схема стимулирующей терапии с помощью вазопрассина и синактена-депо о определением уровня титра антител к нему.
Практическое значение работы. Результаты комплексного изучения иммунореактивности организма и состояния гипоталамо-гипсфизарно-надпочечниковой системы у больных инфекционно-ал-лергической бронхиальной астмой (до и на фоне стероидной терапии) с применением нагрузок показывают, что в настоящее время возмогло провести как в целом, так и раздельно диагностику нарушений вышеуказанных нейросекроторных систем и их зависимость от состояния иммунной системы.
Распознавание конкретного звена (гипоталамуса, гипофиза, надпочечников) в этой системе имеет большое значение, так кцк позюляет в каждом случае назначить индивидуализированную, патогенетически обоснованную терапию. Так, снижение активности ' гипоталамуса требует назначения лекарств, стимулирующих гипофиз; сниаение функциональной активности гипофиза позволяет назначить этим больным синактен-депо. Последний назначается при сохраненной и сниженной функции надпочечников. Заместительная терапия назначается при атрофии надпочечников.
6,
Оо'оенсшаие необходимость широкого вас драний в практику методов определения функционального состояния гипоталамуса - о помощью нагрузок тиролиберином, вазопреосином, дэкоаиетагouoti; гипофиза - с помощью тиролиберина, вазопресоина, двксаметазона и надпочечников - о использованием двксаметазона и смнактена-депо.
Показана необходимость определения выраженности противовирусного иммунитета у больных, длительно получавших ГКО, с последующей коррекцией иымуноиодулятораш о противовирусным действием.
Обосновано использование оцинтиграфии надпочечников и пробы с синактеном-депо для прижизненной оценки их. функционально-структурного состояния.
Показана необходимость в исследовании пигментного обмена у
больных стероидоэавиишой бронхиальной астмой (СЗБА), коаных
покровов (гиперпигментации)і Появление ыеланурии у них можно
считать в качестве одного из дополнительных методов оценки фун*
ционального состояния коры надпочечников-и в процессе лечения
ГКО. " ,
Внадрение. Разработанные критерии диагностики и способы лечения нарушений функции гипоталамуса, гипофиза, надпочечников у больных внфекционно-аллергической и отероидозависиыой бронхиальной астмой внедрены в работу терапевтических отделений больницы й 61 г. Иосквы, легочного отделения Долгопрудненской и Лої ненской городских больниц Московской области. Данные, получеши в работе, нашли отражение в 2-х заявках на изобретение: I) Спо соб диагностики функционально-структурных изменений надпочечни ков (положительное решение яо заявке * ЗЭЗХО/28-14 от 8 октябр І9Б6 года; 2) Способ лечения инфекдяснно-аяларгичвской бронхи-
?
альной аотыы (положительное решение по заявка 6 0988М от 18 июля 1.989 года). 3-я заявка на изобретение: "Способ лечения отароидозависимой бронхиальной астмы" подтверждена приоритетной оправкой № 428І70І4 и в настоящее время находится на рассмотрении в ВНИИГПЭ.
Апробация работы. Апробация диссертации проведена на совместной конференции кафедры терапии № 2, кафедры внутренних ...Х.пзней И» 3, кафедры терапии № I 2-го лечебного факультета, кафедры терапии и профессиональных болезней санитарно-гигиенического Факультета Моог^-сксй медицинской академии им. И.М.Сеченова 28 мая І99І года її рекомендована к защите в ученом совете. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научных практических врачебных конференциях Московской области (январь 1985 г., февраль 1986 г., апрель 1986 г., июль 1987 г., апрель 1988 г., апрель 1989 г.), г. Москвы (май 1988 г,, май І989 г.), на Всесоюзных конференциях и симпозиумах (ноябрь 1983 г., декабрь 1986 г., февраль 1989 г.), на 19 Всесоюзном сгездв терапевтов (Ташкент, 198? г.), на 1-ом Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания (Киев, 1990 т.), на заседании Московского областного общества эндокринологов (апрель 1985 r.J, на заседании пульмонологической секции Московского общества терапевтов (март 1989 г.), Московского городского общества терапевтов (ноябрь 1990 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 28 печатных работ.
Об-ьем и структура работы. Диссертация изложена на 312страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, семи глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка основной
использованное .шаературы, включающего 25? отечественных и 129 иностранных источника. Работа иллюстрирована 49 таблицами и 12 рисунками, выписками из историй болезней, шестью протокола ми вскрытий,
