Введение к работе
Актуальность
Бронхиальная астма относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний органов дыхания. В общей популяции она встречается более чем у 5 % населения, значительно варьируя в различных географических регионах [Антонов Н. С, 2001, Чучалин А. Г., 2001, Lane D. J., 1996, Burney P., 1997]. При отсутствии адекватного лечения, астма ведет к серьезным осложнениям вследствие самой болезни или побочного действия медикаментозной терапии, нередки случаи летальных исходов [Ильченко В. А. 2000, Цой А. Н., 1999, Lanes S. et al., 1997]. Астма негативно влияет на качество жизни больных, ведет к значительным финансовым и экономическим издержкам в связи с развитием длительной или постоянной потери трудоспособности, частыми обращениями на станцию скорой медицинской помощи и госпитализациями [Сенкевич Н. Ю., Белевский А. С, 2000, Шмелев Е. И. и соавт., 2000, Огородова Л. М. и соавт. 2001, Reese P. R., 1998, Stanford R. et al. 1999]. Обеспокоенность мирового сообщества медицинскими, социальными и экономическими последствиями заболевания послужила одной из причин принятия национальных программ по борьбе с астмой. Всемирная организация здравоохранения и международный экспертный совет разработали Глобальную стратегию по профилактике и лечению астмы - GIN А. Консенсусные положения, основанные на современных научных данных, требуют пересмотра диагностических и лечебных программ ведения больных. Однако недостаточная информированность врачей и организаторов здравоохранения, отсутствие опыта работы с современными противовоспалительными препаратами, нежелание менять устоявшиеся взгляды, экономические издержки существующей терапии препятствуют внедрению основных положений GINA в практическую медицину.
Одной из первостепенных задач дальнейшего изучения является исследование взаимосвязей между клиническими, функциональными данными больных с различной степенью тяжести астмы, их качеством жизни, социальными последствиями болезни и характером проводимого лечения. Несомненный интерес представляет оценка влияния ингаляционной стероидной терапии на эти показатели в зависимости от доз используемых препаратов и длительности их применения. Кроме того, экономическое положение страны и дефицит бюджета здравоохранения требуют весомых аргументов экономической целесообразности перехода на базисную противовоспалительную терапию с использованием ингаляционных глюкокортикоидов [Корчагин В. П., 1996].
Низкий уровень жизни и социальная незащищенность россиян исключают возможность внедрения современных технологий лечения исключительно за счет средств пациентов. Наиболее перспективным направлением реализации основных положений Глобальной стратегии является создание национальных или региональных антиастматических программ [Коростовцев
Д. С, 1998, Лещенко И. В. и соавт., 1999]. Практический опыт использования современных технологий лечения, информированность врачей и образование пациентов должны ликвидировать существующий разрыв между широкими современными лечебно-диагностическими возможностями с одной стороны и поздней выявляемостью, неадекватной терапией больных астмой с другой [Белевский А. С. и соавт., 1997, Чучалин А. Г. и соавт. 2001, Bateman Е. D. 2001]. Большая медицинская и социальная значимость и необходимость научно-практического решения существующих проблем обуславливают целесообразность настоящего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных бронхиальной астмой на основе внедрения противовоспалительной терапии ингаляционными глюко-кортикоидами с оценкой их влияния на клинические, функциональные и социальные аспекты заболевания.
Задачи исследования
-
Изучить динамику клинических и функциональных показателей у больных с легким, среднетяжелым и тяжелым течением астмы в условиях длительной базисной противовоспалительной терапии ингаляционными глю-кокортикоидами.
-
Оценить распространенность хламидийной и микоплазменной инфекции у больных астмой, определить прогностическую значимость контаминации атипичными возбудителями и ее зависимость от применения ингаляционной стероидной терапии.
-
Изучить качество жизни больных астмой и динамику его показателей при длительном использовании ингаляционных глюкокортикоидов.
-
Оценить кардиоваскулярные и метаболические эффекты сальбута-мола у больных астмой при небулайзерном пути введения.
-
Разработать целевую программу для реализации основных положений G1NA в практическое здравоохранение и оценить ее эффективность.
Научная новизна.
Впервые проведена комплексная оценка эффективности широкого внедрения ингаляционной стероидной терапии в практическое здравоохранение с анализом клинических, функциональных, медицинских и социальных показателей. В рамках отдельных клинических групп и здравоохранения среднего города в целом показано преимущество длительной противовоспалительной ингаляционной стероидной терапии над традиционной бронхорасширяющей и противовоспалительной интермитирующей. Показано, что при длительном использовании ингаляционных глюкокортикоидов не только нормализуются клинические, функциональные и лабораторные показатели, но и улучшается качество жизни пациентов, снижаются число обострений, обращаемость за скорой помощью и экстренная госпитализация, наблюдается во многих случаях возвращение к труду.
В работе дана комплексная оценка кардиоваскулярных и метаболических эффектов сальбутамола (вентолина), вводимого через небулайзер. От-
мечено, что, наряду с высоким уровнем безопасности небулайзерной терапии сальбутамолом, проявляются гемодинамические эффекты препарата в виде снижения расхода энергии на перемещение крови и изменения структуры эктопической активности миокарда за счет уменьшения желудочковой экстра-систолии при росте числа предсердных экстрасистол. Влияние сальбутамола на показатели микроциркуляции (положительное или негативное) находится в зависимости от степени исходных нарушений в микроциркуляторном сосудистом русле и может прогнозироваться с высокой долей вероятности. Полученные данные позволяют выделять группы риска больных по неблагоприятным эффектам от применения сальбутамола.
В работе продемонстрирована взаимосвязь между тяжестью течения астмы и контаминацией больных хламидийной и микоплазменной инфекцией. При наличие маркеров атипичной инфекции наблюдается более тяжелое течение астмы, а у больных с серологическими признаками острой микоплазменной инфекции сложнее достигается контроль над заболеванием. Выявлено преобладание хронического хламидийного носительства в группе курящих лиц.
Впервые в рамках среднего российского города показана высокая эффективность работы здравоохранения по целевой антиастматической программе с оценкой ее влияния на медицинские и социальные аспекты заболевания. Приведены доказательства того, что степень положительных медицинских и социальных эффектов от льготного обеспечения больных астмой существенно возрастает при изменении в назначениях врачей соотношения бета-2 агонистов и ингаляционных глюкокортикоидов в пользу последних. Рост в городе числа больных, использующих в лечении астмы ингаляционные глюкокортикоиды, сопровождается снижением количества выездов скорой помощи, занятости койки в стационаре экстренными больными, уменьшением первичного выхода на инвалидность и общей инвалидизации больных.
Практическая значимость работы.
-
Показана высокая эффективность длительной терапии ингаляционными стероидами у больных с легким, среднетяжелым и тяжелым течением астмы по клиническим, функциональным, лабораторным и социальным критериям.
-
Разработка и внедрение антиастматической программы позволили за 6 лет уменьшить число вызовов скорой медицинской помощи к больным астмой в 2,4 раза, экстренную госпитализацию в стационар в 2,3 раза, сократить долю инвалидизирующей астмы в 1,7 раза, а первичный выход на инвалидность в 3,3 раза.
-
Разработано устройство для определения адгезионных свойств жидких сред (патент № 2006830), позволяющее повысить качество оценки эффективности лечения у больных астмой.
-
Предложен способ оценки эффективности муколитической терапии (патент № 2008682), позволяющий улучшить контроль над проводимым лечением.
-
Результаты изучения качества жизни по вопросникам госпиталя Святого Георгия и SF-36 позволили провести комплексную оценку эффективности проводимой антиастматической терапии у больных астмой.
Положения, выносимые на защиту
-
Ингаляционная стероидная терапия у больных с легким, среднетя-желым и тяжелым течением астмы ведет к ликвидации клинических проявлений заболевания, нормализации функциональных и лабораторных показателей, а также улучшает качество жизни пациентов.
-
Медицинские показатели качества жизни больных астмой являются самостоятельными высоко информативными критериями оценки эффективности проводимого лечения.
-
Сальбутамол, вводимый через небулайзер, обладает выраженными кардиоваскулярными и метаболическими эффектами, которые могут прогнозироваться.
-
Разработка и реализация региональных целевых программ по внедрению основных положений GINA в практическое здравоохранение создают благоприятные условия для решения социальных и медицинских проблем, обусловленных астмой.
Апробация работы, реализация результатов исследования
Основные материалы и положения диссертации доложены на: XYI -XXII межобластных научно-практических конференциях терапевтов Центра и Запада России, Смоленск (1995 - 2001гг.); пленарном заседании Курского научного общества врачей терапевтов, Курск (1996 г.); расширенном пленуме Российского научного медицинского общества терапевтов, Смоленск (1997 г.); областной научно-практическая конференции врачей терапевтов Липецкой области, Липецк (1997 г.); конференции "Организация пульмонологической помощи в Российской Федерации", Лимасол (1998 г.); областной научно-практической конференции врачей терапевтов Орловской области, Орел (1998 г.); X Национальном конгрессе по болезням органов дыхания, Санкт-Петербург (2000 г.); конференции "Актуальные вопросы неотложной терапии на догоспитальном этапе" Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, Смоленск (2001 г.); Пленарном заседании Смоленского научного общества врачей терапевтов, Смоленск (2001г.); областной научно-практической конференции врачей терапевтов и педиатров Смоленской области "Актуальные проблемы лечения бронхиальной астмы у детей и взрослых", Смоленск (2001 г.); пленуме Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи "Алгоритмы диагностики и лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе", Москва (2001 г.); III Всероссийском конгрессе "Фармакоэкономика на рубе-
же третьего тысячелетия", Москва (2001 г.); совещаниях специалистов управления здравоохранения администрации г. Смоленска, Смоленск (1999 г., 2001 г.); конференции "Проект «ИКАР»: Качество жизни и полный контроль над астмой", Завидово (2002 г.); Всероссийском семинаре "Современные проблемы поликлинической педиатрии", Москва (2002 г.); областной научно-практической конференции врачей терапевтов и педиатров Калужской области "Современные направления в достижении контроля за бронхиальной астмой ", Калуга (2002 г.); заседаниях кафедры госпитальной терапии и проблемной комиссии по терапии Смоленской государственной медицинской академии (2000 - 2002 гг.).
По результатам исследований изданы методические рекомендации для врачей терапевтов, пульмонологов и студентов медицинских ВУЗов (4 переиздания: 1996, 1997, 1999, 2000). Практические рекомендации, вытекающие из полученных результатов, апробированы и внедрены в учреждениях г. Смоленска (управление здравоохранения администрации г. Смоленска, станция скорой медицинской помощи, клиническая больница скорой медицинской помощи); г. Брянска и Брянской области (департамент здравоохранения администрации Брянской области, управление здравоохранения администрации г. Брянска); г. Калуги и Калужской области (департамент здравоохранения и лекарственного обеспечения Калужской области, управление здравоохранения г. Калуги). Результаты работы используются в учебном процессе кафедр Смоленской государственной медицинской академии и Сибирского государственного медицинского университета.
По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, из них 18 в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа изложена на 274 страницах машинописного текста, иллюстрирована 70 таблицами и 69 рисунками. Список литературы включает 400 работ, в том числе 195 отечественных и 205 зарубежных авторов.
![Клинико-экономические аспекты антигипертензивной терапии гипертонической болезни [Электронный ресурс]](/i/i/4497/188018.png "Клинико-экономические аспекты антигипертензивной терапии гипертонической болезни [Электронный ресурс] Серов Валерий Анатольевич")
