Клинико-экономические аспекты антигипертензивной терапии гипертонической болезни [Электронный ресурс] Серов Валерий Анатольевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы: «Современное состояние фармакоэкономики гипертонической болезни» 12

1.1. Фармакоэпидемиология гипертонической болезни 12

1.2. Факторы, влияющие на экономическую эффективность лечения гипертонической болезни 18

1.3. Оценка качества жизни больных гипертонической болезнью в клинико-экономических исследованиях 20

1.4. Экономическая эффективность суточного мониторирования артериального давления 23

1.5. Фармакоэкономические аспекты применения различных ' классов медикаментов при лечении гипертонической болезни 26

ГЛАВА 2. Объект и методы исследования 33

ГЛАВА 3. Фармакоэпидемиология гипертонической болезни (на примере ульяновской области) 50

3.1. Антигипертензивная фармакотерапия гипертонической болезни 50

3.2. Динамика фармакотерапевтических подходов к лечению гипертонической болезни 55

3.3. Сравнительный анализ фармакотерапии гипертонической болезни в условиях городских и сельских врачебных участков 65

ГЛАВА 4. Факторы, влияющие на комплаентность больных гипертонической болезнью 74

ГЛАВА 5. Качество жизни больных гипертонической болезнью в зависимости от характера антигипертензивной терапии 83

ГЛАВА 6. Клинико-экономический анализ антигипер-тензивной терапии 91

6.1. Клинико-экономическое обоснование проведения суточного мониторирования АД перед началом антигипертензивной терапии 91

6.2. Оценка использования суточного мониторирования артериального давления при проведении фармакоэкономических исследований 97

6.3. Эффективность затрат при краткосрочной (4-х недельной) антигипертензивной терапии 101

6.4. Эффективность затрат при долгосрочной (42-х месячной) антигипертензивной терапии 111

6.5. Алгоритм назначения антигипертензивных препаратов с учетом клинико-экономической эффективности 118

Заключение 123

Выводы 132

• Фармакоэпидемиология гипертонической болезни
• Объект и методы исследования
• Антигипертензивная фармакотерапия гипертонической болезни
• Факторы, влияющие на комплаентность больных гипертонической болезнью

Введение к работе

Последние десятилетия характеризуются стремительным ростом распространенности сердечно-сосудистой патологии во всем мире, в том числе и в России. По данным Драпкиной О. М. с соавт. (2002) распространенность артериальной гипертонии (АГ) в России составляет среди мужчин 39,2%, среди женщин-41,1%.

Гипертоническая болезнь (ГБ) стала значимой социальной болезнью нашего общества, приносящей многомиллиардные экономические потери вследствие роста затрат на лечение и реабилитацию больных, увеличения сроков временной нетрудоспособности, повышению инвалидности и смертности населения.

Согласно Государственному докладу «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2003 году», подготовленному Минздравсоцразвития РФ и Российской академией медицинских наук, в структуре причин общей смертности населения России смертность от сердечно-сосудистой патологии составляет 56,7%. Повышенное артериальное давление (АД) существенно повышает риск возникновения ишемической болезни сердца, инсультов, сердечной и почечной недостаточности и является ведущим фактором риска сердечно-сосудистой смертности (Stamler J., 1991; Шальнова С.А. с соавт., 2002). У пациентов с АГ выявлено повышение общей смертности в 2-5 раз, а смертности от сердечно-сосудистых заболеваний - в 2-3 раза. Атрибутивный риск смертности от ИБС у мужчин на 38,5% определяется систолическим артериальным давлением (Beaghole R., Jackson R., 1985).

Расходы на лечение сердечно-сосудистых заболеваний ложатся тяжелым бременем даже на экономически развитые страны (Walley Т., Barton S., 1995; Гиляревский СР., 2002; Mendis S., 2003), при этом, согласно оценке ряда авторов, АГ является на сегодняшний день самым финансово затратным заболеванием сердечно-сосудистой системы (Остроумова О.Д., Мамаев В.И., 2002). Так, в США на лечение АГ ежегодно тратиться 18,7 млрд. долларов, из

них 3,8 млрд. долларов - на антигипертензивные препараты (Elliot WJ., 1996). В Испании с 1995 по 2001 год затраты на медикаментозное лечение ГБ возросли с 646,42 до 1144,77 млн. евро (del Pozo G. J. et al., 2004). По данным моделирующего исследования, проведенного в России, расходы из бюджета на стационарное лечение больных с неосложненой АГ составляют 7,5 млрд. руб. в год, на лечение ее сердечно-сосудистых осложнений - 35 млрд. руб., общие экономические потери в производственной сфере в связи с данным заболеванием достигают 40 млрд. руб. в год (Белоусов Ю.Б., Леонова М. В., 2005).

Ограниченные финансовые ресурсы системы здравоохранения, наряду со значительным увеличением количества новых дорогостоящих медицинских технологий и лекарственных препаратов, ведущих к повышению стоимости медицинских услуг, диктуют необходимость строго обоснованного подхода к объему проводимого обследования больных и выбора медикаментозной терапии (Lee A.J., 1997; Wilson А.Е., 1999; Mooney G.H., Blackwell S.H., 2004; Green L.A., 2004; Degli Esposti L., Valpiani G., 2004).

В 2000 году ВОЗ запустила программу Выбора 500 вмешательств с максимальной эффективностью, качеством и ценой (Власов В.В., 2000). В научной литературе с каждым годом стало появляться все больше работ посвященных медико-экономическому анализу применяющихся и предлагаемых технологий диагностики и лечения практически по всем направлением медицины. На основании этих исследований органами управления здравоохранения должны приниматься решения о приоритетности финансирования той или иной целевой программы здравоохранения (Drummond М. et al., 2000; Финченко Е.А., Степанов В.В., 2002, Багненко С.Ф. с соавт., 2002).

Расходы на лечение ГБ ложаться тяжелым бременем не только на государство и учреждения здравоохранения, но и значительно снижают

7 реальные доходы населения. Так в Индии на лечение АГ больной в среднем тратит 10,6% душевого дохода (Malhotra S. et al., 2001).

Снижение расходов как системы здравоохранения, так и отдельных больных, возможно только путем принятия наиболее оптимальных управленческих решений на основе клинико-экономических и фармакоэкономических исследований, направленных на определение методик диагностики и лечения, дающих наиболее значимый клинический эффект на единицу затрат. Признанием важности такого вида исследований и необходимости унификации требований к их проведению явилась разработка отраслевого стандарта 91500.14.0001-2002 «Клинико-экономические исследования. Общие положения», утвержденного приказом Минздрава РФ от 27.05.2002 №163.

Практическому врачу, осуществляющему непосредственное лечение больных с ГБ, крайне важно учитывать результаты фармакоэкономических исследований. Недооценка стоимости получения гипотензивного эффекта может привести к отказу больного, в силу экономических причин, от дальнейшего лечения, переходу пациента к самолечению, и, как следствие, к снижению результативности врачебного воздействия.

Данные, полученные зарубежными исследователями, не могут безоговорочно приниматься российскими врачами, в связи со значительной разницей цен на медицинские услуги, различием применяемых медикаментозных препаратов, в том числе препаратов-дженериков, имеющих различную стоимость и клиническую эффективность.

Результаты клинико-экономического анализа, кроме того, могут значительно различаться в зависимости от экономического состояния региона, в котором они проводятся, образа жизни и менталитета населения. Из этого следует необходимость получения отечественных данных клинико-экономических исследований применительно к отдельным вмешательствам (Фомин И.В. с соавт., 2001).

В настоящее время проведены лишь немногочисленные отечественные исследования по изучению фармакоэкономических аспектов лечения гипертонической болезни (ГБ). В то же время отсутствуют исследования среднесрочного и долгосрочного экономического эффекта антигипертензивной терапии, требует оценки клинико-экономическая целесообразность суточного мониторирования АД (СМАД).

Цель исследования - изучить пути снижения затрат на медикаментозную антигипертензивную терапию и разработать алгоритм ведения больных ГБ с учетом клинико-экономической эффективности.

Задачи исследования

1. Изучить фармакоэпидемиологическую ситуацию по ГБ в Ульяновской области, определить основные факторы, влияющие на комплаентность и качество жизни больных ГБ.

2. Обосновать необходимость и клинико-экономическую целесообразность проведения СМАД у больных с ГБ перед началом антигипертензивной терапии.

3. Изучить клинико-экономическую эффективность моно- и комбинированной антигипертензивной терапии (ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами, диуретиками, антагонистами кальция).

4. Разработать алгоритм лечения больных ГБ с учетом клинико-экономических подходов.

Научная новизна исследования Впервые проведено сравнительное изучение фармакоэпидемиологии ГБ городского и сельского населения на примере Ульяновской области. Выявлено, что сельскими врачами реже, чем городскими, в схему лечения больных ГБ включаются диуретические препараты, чаще используются «устаревшие» антигипертензивные препараты, нерациональные комбинации гипотензивных средств, ингибиторы АПФ (иАПФ) короткого действия.

Определена распространенность «гипертонии белого халата» среди больных с повышением АД, получающих лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях, и впервые обоснована клинико-экономическая целесообразность проведения СМАД у больных с АГ перед началом антигипертензивнои терапии. Показано, что экономическая эффективность СМАД достигается уже на третьем году после начала проведения мониторирования.

Обоснована необходимость применения методики суточного мониторирования АД для анализа эффективности затрат при антигипертензивнои терапии. Впервые проведен клинико-экономическии анализ применения различных схем комбинированной антигипертензивнои медикаментозной терапии, на основании которого разработан и внедрен алгоритм лечения больных ГБ, предусматривающий проведение СМАД перед назначением фармакотерапии, а также отнесение ретардных форм антагонистов кальция к препаратам первого ряда при терапии АГ. Внедрение в практическую деятельность врачей данного алгоритма позволит получить максимальный клинический эффект при минимальных финансовых затратах. Научно-практическая значимость работы

Результаты оценки фармакоэпидемиологической ситуации по ГБ в Ульяновской области позволят органам управления здравоохранения:

выявить недостатки в оказании медикаментозной помощи больным ГБ и организовать целенаправленное обучение врачей терапевтического профиля современным принципам антигипертензивнои терапии;

использовать данные клинико-экономического анализа при формировании регионального формуляра лечения гипертонической болезни.

Разработанный алгоритм ведения больных с ГБ, позволит практическим врачам получить максимальный клинический эффект при минимальных финансовых затратах.

10 Внедрение результатов работы в практику

На основании комплексного изучения фармакоэпидемиологической ситуации лечения ГБ в Ульяновской области, комплаентности больных, клинико-экономической целесообразности применения СМАД перед началом лечения, а также проведенного фармакоэкономического анализа применения различных схем антигипертензивной терапии разработано методическое пособие для практических врачей и менеджеров здравоохранения "Фармакоэкономические аспекты антигипертензивной терапии".

Фармакоэкономические методы оценки антигипертензивной терапии внедрены в практику работы врачей и менеджеров здравоохранения Ульяновской областной клинической больницы, Ульяновского областного кардиологического диспансера, Ульяновского областного клинического госпиталя ветеранов войн - Международного центра по старению «Забота», Ульяновской Центральной городской клинической больницы, городских поликлиник № 3, 5, 6 г. Ульяновска.

Полученные в ходе исследования результаты используются при проведении практических занятий со студентами медицинского факультета и медицинского колледжа Ульяновского государственного университета, а также на факультете последипломного образования врачей Ульяновского государственного университета.

Апробация работы

Основные результаты диссертации были представлены и обсуждены на XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 19-23.04.2004 г.); на XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва, 18-22.04.2005 г.); на V Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (г. Москва, 21.10-23.10.2004 г.); на 39 Межрегиональной научно-практической конференции «Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья» (г. Ульяновск, 22-23.04.2004 г.); на 40 Межрегиональной научно-практической

11 конференции «Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения» (г.Ульяновск, 21-22.04.2005 г.).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней и кафедры общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета. Основные положения, выносимые на защиту

На защиту выносятся следующие положения:

5. Антигипертензивная фармакотерапия в Ульяновской области характеризуется преимущественным назначением иАПФ и диуретиков. Основными факторами, влияющими на приверженность больных ГБ к лечению, являются стоимость медикаментов и антигипертензивный эффект. Качество жизни больных ГБ зависит от степени АГ и не определяется характером антигипертензивной терапии.

6. Проведение СМАД перед началом антигипертензивной терапии обеспечивает экономический эффект за счет выявления лиц с «гипертонией белого халата».

7. Монотерапия ГБ с использованием пролонгированных антагонистов кальция обладает клинико-экономическими преимуществами по сравнению с монотерапией иАПФ. Клинико-экономическая эффективность комбинированной антигипертензивной терапии антагонистом кальция с иАПФ выше по сравнению с комбинацией иАПФ с Р-адреноблокатором или диуретиком.

8. Алгоритм ведения больных гипертонической болезнью с учетом клинико-экономических исследований позволяет снизить финансовые затраты учреждений здравоохранения и больных при сохранении качества проводимого лечения.

Фармакоэпидемиология гипертонической болезни

Проведение гипотензивной терапии снижает риск развития инсульта на 35-40% и инфаркта миокарда на 20-25% (Neal В. et al., 2000). В то же время по данным выборочных исследований только около половины больных ГБ получают лечение (Фомин И.В. с соавт., 2001), эффективно контролируют АД в России только 5,7% мужчин и 17,5% женщин (Шальнова С.А., 1999). В США успешное лечение получают 25-34% больных (Oparil S., Calhoun D.A., 1998; Onder G. et al., 2003; Elliott W.J., 2003). Следует отметить, что, как показали исследование ALLHAT и первое многоцентровое Российское исследование оптимального снижения артериального давления (РОСА), целенаправленная адекватная антигипертензивная терапия позволяет достичь целевого уровня АД у 60-97% больных (Затейщиков Д.А., 2003; Беленков Ю.Н. и Чазова И.Е., 2004). В настоящее время для лечения ГБ в основном рекомендуется применять препараты семи фармакологических групп: диуретики, Р-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), антагонисты кальция, а-адреноблокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина II, препараты центрального действия (Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.Б., 2001). Учитывая огромное количество препаратов-дженериков, эти группы медикаментов насчитывают сотни торговых наименований, которые имеют как разную ценовую, так и разную терапевтическую характеристику (Петров В.И., Недогода СВ., 1999; Белоусов Ю.Б., Зырянов С.К., 2004). Так, только лекарственных средств с международным непатентованным названием эналаприл в Российской Федерации зарегистрирован 1 оригинальный препарат и 51 препарат-дженерик (Гришина Н.О., Гришин Н.В., 2005). Несомненно, что проведение клинико-экономических исследований по каждому из предлагаемых фармацевтическими компаниями и используемых практическими врачами гипотензивных средств не представляется возможным. Поэтому исходной точкой проведения такого рода анализа для выбора наиболее значимых направлений исследований должно быть изучение фармакоэпидемиологической ситуации в регионе. Кроме того, во многих регионах нашей страны и за рубежом отмечается несоответствие современным рекомендациям структуры гипотензивных препаратов, назначаемых врачами и применяемых пациентами (Siegel D., Lopez І, 1997; Cranney M et al., 1998; Шварц ЮГ., Наумова Е.А., 2000; Mateo С. et al., 2000; Marques-Vidal P. et al., 2002; Леонова M.B. с соавт., 2002; Агеев Ф.Т. с соавт., 2003; Грачева Г.В. с соавт., 2004; Курочкина О.Н. с соавт., 2004; Ефимова Л.П., Литвишкова А.Ю., 2005; Пащенко Н.Н. с соавт., 2005). В первую очередь это касается отказа от использования Р-адреноблокаторов и диуретиков в качестве препаратов первого ряда, применении «устаревших» препаратов, обладающих недостаточной эффективностью, назначения нерациональных комбинаций гипотензивных средств. Так, в Санкт-Петербурге наиболее часто назначаемыми препаратами в качестве моно- или в составе комбинированной терапии являлись иАПФ (53,4%) и диуретики (39,2%), на третьем месте находились антагонисты кальция (35,8%), на четвертом - (3-адреноблокаторы (30,1%). При этом реально принимаемые пациентами гипотензивные средства значительно отличались от назначаемых. Почти треть всех пациентов принимали «устаревшие», малоэффективные и обладающие выраженными побочными эффектами препараты раувольфии, клонидин, прямые вазодилятаторы (Эйдельман С.Е., 2002). Все это ведет к значительному увеличение расходов на лечение AT (Xu К.Т. et al., 2003). До настоящего времени остается спорным вопрос: какие гипотензивные препараты следует назначать при начале медикаментозного лечения ГБ? Большинство кардиологов считают все классы гипотензивных средств одинаково эффективными по отношению возникновения сердечно-сосудистых осложнений и смертности при условии равного снижения АД (Затейщиков ДА., 2003; Карпов Ю.А., 2003; Преображенский Д.В. с соавт., 2003; Wang J.G., Staessen J.A., 2003). Исключение составляют а-адреноблокаторы, показавшие в исследовании ALLHAT (использовался доксазозин) способность увеличивать частоту необходимости реваскуляризации миокарда и риск таких осложнений гипертонии как инсульт, стенокардия, остановка сердца (Furberg CD., 2001). Одним из старейших классов медикаментов, используемых для лечения АГ, являются диуретики (Сидоренко Б.А. с соавт., 2000). В большинстве крупных исследований (Psaty В.Р. et al., 1997; Messerli F.H. et al., 1998), включая недавно завершенное исследование ALLHAT (The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group, 2002; Cushman WC, 2003; Fuchs FD., 2003; Messerli FH, 2003; Davis BR, 2004), их применение достаточно эффективно снижало частоту развития сердечнососудистых осложнений, повышало эффективность комбинированной антигипертензивной терапии и способствовало достижению целевого АД. Немаловажным является факт относительно невысокой стоимости данных препаратов, по сравнению с другими классами гипотензивных средств (Сидоренко Б.А. с соавт., 2000; Landmark К., 2001). На основании этого авторами Седьмого доклада Объединенного национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению артериальной гипертонии -JNC 7 (Chobanian A.V., 2003), предложено применять диуретики в качестве начальной терапии у большинства больных с АГ.

Объект и методы исследования

Согласно статистической форме № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», утвержденной Постановлением Госкомстата России от 29.06.99 г. № 49, на 01.01.2005 года в Ульяновской области было официально зарегистрировано 54441 лицо с болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением, подавляющее большинство которых составляют больные ГБ. При этом болезненность составила 39,9 на 1000 населения или 4,0% населения области. В течение пяти лет (с 2000 по 2004 год) число зарегистрированных больных с АГ увеличилось на 15588 человек или на 40,1%. Исследование проводилось на протяжении 2000-2004 гг. в Ульяновском областном центре артериальной гипертонии, в ЛПУ г. Ульяновска (поликлинике Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска, городской поликлинике № 2 г. Ульяновска, городской поликлинике № 5 г. Ульяновска) обслуживающих 139973 жителей, среди которых ГБ диагностирована у 3290 человек и в типичном ЛПУ сельского района, поликлинике Чердаклинской Центральной районной больницы, на территории обслуживания которой проживают 43 500 жителей, среди которых 533 человека находятся на диспансерном наблюдении с диагнозом ГБ. Объектом исследования являлись: - больные ГБ, проходившие медицинское обследование и лечение в Центральной городской клинической больнице г. Ульяновска, городской поликлинике № 2 г. Ульяновска, городской поликлинике № 5 г. Ульяновска, Ульяновском областном центре артериальной гипертонии; - первичная медицинская документация (учетная форма № 025/у «Медицинская карта амбулаторного больного») диспансерных больных ГБ, наблюдающихся в амбулаторно-поликлинических учреждениях Ульяновской области: в поликлинике Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска, городской поликлинике № 2 г. Ульяновска, городской поликлинике № 5 г. Ульяновска, поликлинике Чердаклинской Центральной районной больницы. Для решения поставленных в работе задач использовались клинические (сбор анамнеза, осмотр, применение лабораторных и инструментальных методов исследования), социологические (анкетирование больных с применением специальных опросников), эпидемиологические (проведение выборочного анализа амбулаторных карт), экономические (проведение анализа минимизации затрат, стоимостный анализ эффективности затрат) и статистические методы исследования, а также методы исследования качества жизни (таблица № 2.1). Критериями исключения из исследования являлись наличие у обследуемых: инфаркта миокарда (в анамнезе); острого нарушения мозгового кровообращения (в анамнезе); выраженной сердечно-сосудистой недостаточности (ХСН III-IV ФК по классификации NYHA); фракция выброса при ЭХО - кардиографическом исследовании менее 40%; постоянная форма мерцательной аритмии; почечная и печёночная недостаточность; злокачественные заболевания; сахарный диабет; аутоиммунные заболевания; симптоматические (вторичные) артериальные гипертонии; эпилепсия и другие заболевания нервной системы с эпилептиформными приступами; выраженное ожирение (индекс массы тела выше 40 кг/м ). Изучение фармакоэпидемиологической ситуации лечения ГБ в Ульяновской области заключалось в анализе 908 амбулаторных карт диспансерных больных ГБ 1-3 стадии, 1-3 степени, в том числе из ЛПУ г. Ульяновска (поликлиника Центральной городской клинической больницы, городская поликлиника № 5, городская поликлиника № 2) - 468, из сельских ЛПУ (Чердаклинский район Ульяновской области) - 440 амбулаторных карт. Среди пациентов было 573 женщины и 335 мужчин. Средний возраст больных составил 54,1+11,4 года. Отбор амбулаторных карт производился случайным методом. Для определения репрезентативности выборки проведен расчет минимального необходимого числа наблюдений по формуле: t — критерий доступности, t = 2 (при р - 0,954), р-показатель распространенности явления, q = (100-p), А - доверительный интервал. Для оценки фармакоэпидемиологической ситуации в целом по обследованным муниципальным образованиям при р=23,8% и Д=5% минимальное число наблюдений составляет 290 человек. В настоящем исследовании объем выборки - 908. Минимальное число наблюдений для городских ЛПУ составило 195 человек (проведен анализ 468 амбулаторных карт), для сельских ЛПУ - 230 человек (проанализировано 440 амбулаторных карт). Проводился ретроспективный анализ назначений, сделанных в течение 5 лет (2000-2004 гг.). Назначения, предусматривающие лечение сопутствующей патологии, не учитывались. Для определения стоимости лечения использовались средневзвешенные цены на медикаменты на момент проведения исследования (2004 г.).

Антигипертензивная фармакотерапия гипертонической болезни

Несмотря на то, что фармакоэпидемиологические исследования регулярно проводятся во всем мире, Первое российское фармакоэпидемиологическое исследование АГ было проведено только в 2001 году (Леонова MB. с соавт., 2002) и в основном охватовало крупные города России. В то же время большая часть населения страны является жителями небольших городов и сельских населенных пунктов. Нами было проведено фармакоэпидемиологическое исследование ГБ в Ульяновской области, как в одном из типичных провинциальных регионов России.

Основными классами гипотензивных средств, назначаемых врачами Ульяновской области в виде моно- или комбинированной терапии для плановой терапии ГБ, были иАПФ, которые использовались в 84,6 случаев на 100 обследованных больных, диуретики - в 66,1 случаев, антагонисты кальция и р-адреноблокаторы, назначаемые в 28,2 и 27,8 случаев соответственно. Препараты с центральным механизмом действия назначались значительно реже - в 4,2 случаев на 100 обследованных больных, а-адреноблокаторы только в составе комбинированного препарата бринердин — в 0,9 случаев, а блокаторы рецепторов к ангиотензину II в исследуемой группе назначены не были (рис. 3.1).

Структура использования различных препаратов из группы иАПФ представлена на рис. 3.2. Обращает на себя внимание, что подавляющее количество назначений составляет эналаприл (87,6%), что, очевидно, связано как с малым количеством побочных явлений, удобной для больных кратностью приема, так и относительно низкой стоимостью препаратов. Незначительный удельный вес назначения современных иАПФ (периндоприл, фозиноприл) связан, скорее всего, с низкой покупательной способностью населения Ульяновской области.

Структура назначений препаратов из группы диуретиков представлена на рис. 3.3. Согласно результатам исследования ПИФАГОР (Леонова М.В. с соавт., 2002) при лечении АГ врачи использовали только гипотиазид и индапамид, частота назначений которых была примерно одинаковой (51,9% и 43,9% соответственно), а также комбинированные препараты, в состав которых входили диуретики. В нашем исследовании после гипотиазида (77,3%) на втором месте по частоте использования находился фуросемид (16,7%), в то время как индапамид занимал только третье место (3,3%). Вероятно, такая структура назначений связана как с недостаточными знаниями врачей в области клинической фармакологии, так и относительно высокой стоимостью современных диуретических препаратов.

В гидрохлортиазид И фуросемид D индапамид Вверошпирон Итриампур Третье место по частоте назначений составили препараты группы антагонистов кальция. Как и в исследовании ПИФАГОР, в основном назначались препараты нифедипина короткого действия (32,8%) и верапамил (48,5%о), ретардные формы нифедипина составили только 15,6% (рис. 3.4), что значительно ниже, чем в вышеупомянутом российском исследовании. Крайне низким был процент назначений современных антагонистов кальция

Факторы, влияющие на комплаентность больных гипертонической болезнью

Одной из причин, объясняющих несоблюдение пациентами рекомендаций врача, является высокая стоимость лекарственной терапии (Остроумова О.Д. с соавт., 2003). Так, СЕ. Эйдельман (2002) при опросе жителей Санкт-Петербурга установил, что только 22,6% больных ГБ имели финансовую возможность тратить на свое лечение более 200 рублей в месяц, в то время как 40,7%) больных не могли позволить себе лечение стоимостью более 100 рублей в месяц.

По данным Госкомстата, средняя номинальная начисленная заработная плата во 1-ой половине 2004 года в Ульяновской области была почти в 2 раза ниже средней номинальной начисленной заработной платы в г. Санкт-Петербурге (4243,0 и 7631,1 рубля соответственно) при разнице в стоимости потребительской корзины менее чем на 20%. Исходя из этого, можно с уверенностью констатировать, что возможность приобретения медикаментов жителями Ульяновской области будет значительно ниже, чем у жителей Санкт-Петербурга.

С целью изучения удельного веса основных причин несоблюдения больными ГБ предписаний врача было проведено анкетирование 149 больных ГБ 2-3 стадии. Среди опрошенных было 80 пенсионеров, 49 служащих и 20 рабочих.

Анализ амбулаторных карт и анкет больных ГБ показал, что рекомендации врача выполняли и регулярно принимали гипотензивные средства 55,7% больных. Среди больных, не соблюдающих предписанный режим приема медикаментов, в качестве основной причины нерегулярности приема лекарств были: нежелание лечиться несмотря на наличие повышенного АД (в 45,5% случаев), высокая стоимость медикаментов (в 40,9%), побочные эффекты препаратов (в 7,6%). У 6,0% больных имелись две причины некомплаентности: у 4,5% - высокая стоимость лечения и нежелание лечиться и у 1,5% - высокая стоимость лечения и побочные эффекты препаратов (рис. 4.1). Таким образом, высокая стоимость медикаментов является одной из ведущих причин некомплаентности у 46,9% больных. Этот показатель значительно выше результатов полученными африканскими исследователями D.A. Оке и Е.О. Bandele (2004), согласно которым необходимость антигипертензивнои терапии являлась тяжелой финансовой нагрузкой только для 10%) больных. Вероятно, это различие можно объяснить менталитетом населения России.

В ходе исследования было установлено, что социальный статус больного не является определяющим фактором выполнения рекомендаций врача.

Обращает на себя внимание тот факт, что 22,7% больных, из числа не желающих проводить лечение, считают стоимость необходимых медикаментов крайне высокой, а еще 45,5% больных - чувствительной для своего бюджета. Очевидно, что для большинства этих больных именно финансовые проблемы являются основным фактором отказа от соблюдения рекомендаций врача.

Была оценена корреляционная связь между выполнением рекомендаций врача и факторами, характеризующими социально-экономическое и физическое состояние пациента (пол, возраст, социальное положение больного, длительность, стадия ГБ и степень АГ, затраты на медикаменты и т.д.). Выявлена статистически достоверная (R=0,22, р 0,001) корреляция между отказом больных от лечения по причине высокой стоимости медикаментов и субъективной оценкой пациентом влияния затрат на семейный бюджет (оценка производилась по градациям: незначительное влияние, чувствительное влияние, крайне высокие затраты). Обращало на себя внимание отсутствие достоверных корреляционных связей между отказом больных от лечения по причине высокой стоимости медикаментов и величиной затрачиваемых на лечение средств, выраженной в рублях. Это было связано со значительными вариациями степени влияния абсолютной величины затрат на медикаменты на бюджет пациентов. Так, затраты до 100 рублей в месяц были крайне высокими для бюджета 1,3% пациентов, чувствительными - для 10,1%; затраты от 100 до 200 рублей в месяц были крайне высокими для бюджета 14,1% пациентов и чувствительными для 36,4%. Это доказывает, что комплаентность конкретного больного во многом определяется социально-экономическими условиями жизни данного человека.

Эффективность лечения оценивалась больными по субъективным (динамика общего самочувствия и жалоб) и объективным (динамика АД при самоизмерении) критериям. Эффективным свое лечение считали 68,7% опрошенных, остальные оценивали свое лечение как недостоточно эффективное.

Похожие диссертации на Клинико-экономические аспекты антигипертензивной терапии гипертонической болезни [Электронный ресурс]

Клинико-патогенетические аспекты гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ее дифференцированная терапияМохаммед Абдулазиз Омер

Болезнь Рейтера. Некоторые клинико-биохимические аспекты патогенеза и новый метод корригирующей терапииБакулев, Андрей Леонидович

Генетические аспекты гипертонической болезни и подходов к антигипертензивной терапииХасанов, Нияз Рустемович

Хронобиологические аспекты повышения эффективности терапии в клинике внутренних болезнейЗлыднева Марина Алексеевна

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: медико-социальные и психовегетативные аспекты выбора поддерживающей терапииТурукин Сергей Васильевич

Фармакогенетические аспекты терапии ингибиторами протонной помпы у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезньюКонекава Элеонора Гильеновна

Молекулярно-генетические аспекты развития, дифференциальной диагностики и возможностей патогенетической терапии гипертрофии левого желудочка при гипертонической болезни и гипертонической кардиомиопатиСмирнова Мария Дмитриевна

Гипертоническая болезнь у женщин в постменопаузе. Генетические и патогенетические аспекты, антигипертензивная и заместительная гормональная терапияБольшакова Ольга Олеговна

Клинико-патофизиологическое обоснование комбинированной терапии ишемической болезни сердца с применением антиоксидантов мембранотропного действияЛолаева Анжела Таймуразовна

Влияние диетической терапии на клинико-биохимический статус больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишкиБияшева, Индира Рустемовна