Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1 Эпидемиологии ИБС и ХОБЛ на современном этапе. 11
1.2 Особенности патогенеза, клинического течения и диагностики кардиореспираторнои патологии 17
1.3 Роль эндотелиальных нарушений в патогенезе ИБС и ХОБЛ 23
1.4 Особенности лечебной тактики у пациентов с кардиореспираторнои
патологией 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 31
2.2 Лечебные мероприятия проводившиеся у больных с кардиореспираторнои патологией 42
2.3 Методы исследования 44
Глава 3. Клинические закономерности течения кардиореспираторнои патологии (по данным ретроспективного анализа 2446 историй болезни). 47
3.1 Статистические закономерности распределения кардиореспираторнои патологии (по данным ретроспективного анализа 2446 историй болезни) 47
3.2 Особенности клинического течения кардиореспираторнои патологии (по данным ретроспективного анализа 2446 историй болезни) 52
Глава 4. Особенности клинико-патогенетических взаимосвязей у обследованных пациентов со стабильной стенокардией напряжения на фоне ХОБЛ . 66
4.1 Состояние сосудодвигательной функции эндотелия у пациентов со стабильной стенокардией напряжения 66
4.2 Состояние центральной гемодинамики у пациентов с кардиореспираторнои патологией 71
4.3 Результаты суточного мониторирования ЭКГ у пациентов с кардиореспираторнои патологией 77
Глава 5. Клиническая эффективность применения предуктала MB у пациентов со стабильной стенокардией напряжения ІІ-III ф.кл., ассоциированной с хронической обструктивной болезнью легких 81
5.1 Клиническая характеристика групп больных. 81
5.2 Особенности клинического течения кардиореспираторнои патологии у лиц принимавших предуктал MB 83
Клинический пример 101
Заключение 107
Вывод 126
Практические рекомендации 127
Список использованной литературы 128
- Особенности патогенеза, клинического течения и диагностики кардиореспираторнои патологии
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Статистические закономерности распределения кардиореспираторнои патологии (по данным ретроспективного анализа 2446 историй болезни)
- Состояние сосудодвигательной функции эндотелия у пациентов со стабильной стенокардией напряжения
Введение к работе
В конце XX и начале XXI веков сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти населения большинства развитых стран Европы, составляя до 40 % всех случаев смерти в этом регионе [45, 75, 37, 192, 235, 283], в России более чем в 90 % случаев смерть от сердечно-сосудистых заболеваний обусловлена ишемической болезнью сердца (ИБС). В возрастной группе 45 -74 лет коэффициенты смертности постепенно увеличивались с 1995 года по настоящее время. В указанной возрастной группе за весь период наблюдения у мужчин смертность от ИБС возросла с 499 до 1152, а среди женщин с 237 до 401 случая на 100 000 населения [ПО, 5, 75, 121, 101].
В наши дни смертность от ИМ в России составляет 5,0 % от всех болезней системы кровообращения и 2,7 % от общей смертности населения [ПО]. Большинство исследователей связывают неблагоприятные исходы ИБС, прежде всего, с наличием сопутствующей патологии. В настоящее время одним из наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний у лиц старших возрастных групп стала хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которая является фактором, ухудшающим кислородное обеспечение миокарда, и снижает компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы.
Основной контингент больных ХОБЛ - это люди старше 45 лет, что приводит к частому сочетанию ХОБЛ с сердечной патологией, и, в частности, с таким заболеванием как ИБС. Главной характерной чертой ХОБЛ является хроническая бронхиальная обструкция, которая с годами медленно прогрессирует и чаще всего является необратимой [149, 116, 129, 133, 98, 140].
В развитых и развивающихся странах отмечается устойчивая тенденция к увеличению распространенности ХОБЛ [141, 144]. В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост числа больных ХОБЛ и в России [85, 124, 117, 127, 128, 130]. Наиболее важными причинами этого являются ежегодное увеличение числа курящих людей, практически неограниченная реклама табачных изделий и наряду с этим отсутствие федеральной программы борьбы с табакокурением и реальных профилактических мероприятий государственного уровня.
Смертность больных с ХОБЛ во всем мире за период с 1960 г. возросла в 3,3 раза у мужчин ив 15 раз у женщин [149]. В 1990 г. ХОБЛ занимала 12-е место среди причин смерти, а к 2020 г., по прогнозам ВОЗ и Всемирного Банка, это заболевание будет занимать 5-е место. В 2002 г. ХОБЛ стала причиной смерти 2 миллионов 740 тысяч больных [149, 116, 129, 133, 98, 140].
В России уже сегодня, по официальным данным докладов Министерства здравоохранения страны более 11 млн. человек больны ХОБЛ и их число продолжает прогрессивно увеличиваться. В связи с этим проблемы диагностики, лечения кардиореспираторнои патологии можно считать крайне актуальными для здравоохранения всех стран.
В то же время лечение сочетанной легочно-сердечной патологии остается сложной задачей для современной медицины, что обусловлено сложностью и взаимовлияемостью патогенезов данных видов патологии. Поэтому совершенствование методов и средств лечения больных ИБС с учетом сопутствующей патологии на сегодня остается одной из основных проблем теоретической и клинической медицины. Однако дальнейшее повышение эффективности лечения кардиореспираторнои патологии невозможно без совершенствования представлений о тонких механизмах развития заболевания и процессах, происходящих при этом в организме в целом.
Цель работы: изучить распространенность и особенности клинического течения ИБС на фоне ХОБЛ и на этой основе разработать пути оптимизации лечения кардиореспираторнои патологии.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
1. Изучить распространенность, особенности клинического течения и прогноза у больных с различными формами ИБС в сочетании с респираторной патологией на основе ретроспективного анализа медицинской документации 2446 больных с данной патологией.
2. Установить значимость суточного мониторирования ЭКГ для оценки степени тяжести течения ИБС на фоне сопутствующей патологии ХОБЛ.
3. Определить количественные характеристики нарушений центральной гемодинамики и сосудодвигательной функции эндотелия у пациентов с кардиореспираторной патологией.
4. Исследовать характер корреляционных взаимосвязей между некоторыми звеньями патогенеза (выраженность эндотелиальных нарушений, расстройств центральной гемодинамики) и тяжестью течения ИБС на фоне ХОБЛ.
5. Разработать патогенетически обоснованные схемы коррекции выявленных нарушений. Оценить влияние миокардиального цитопротектора три-метизидина на основные звенья патогенеза, тяжесть течения и прогноз ИБС, протекающей на фоне ХОБЛ.
Научная новизна. Научная новизна данной работы заключается в том, что в процессе изучения особенностей клиники сочетаниой патологии (ИБС на фоне ХОБЛ) исследована степень взаимного влияния их основных патогенетических механизмов на тяжесть и исход заболевания.
Определено значение суточного мониторирования ЭКГ в оценке степени тяжести ИБС на фоне ХОБЛ.
Выявлена и оценена роль эндотелиальной дисфункции в прогрессирова-нии кардиореспираторной патологии.
Показана патогенетическая обоснованность и эффективность длительного применения (до одного года) триметазидина MB у пациентов с сочетаниой кардиореспираторной патологией. Установлена роль миокардиального цитопротектора триметазидина у данной группы больных в замедлении скорости прогрессирования патологического процесса.
Практическая значимость работы. На основе анализа 2446 историй болезни определены основные критерии формирования групп риска с неблагоприятным течением кардиореспираторной патологии.
В работе показано, что у больных с ИБС на фоне ХОБЛ возникает синдром взаимного отягощения заболевания, приводящий к ухудшению прогноза болезни и требующий новых подходов к терапии кардиореспираторной патологии.
Установлена роль параметров центральной гемодинамики, эндотелиаль-ных нарушений, Холтеровского мониторирования ЭКГ для прогнозирования характера течения заболевания и возможных сроков возникновения сердечной недостаточности.
Показано, что существующие схемы лечения не коррегируют выявленных изменений морфо-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных ИБС на фоне ХОБЛ.
Предложенная схема длительного лечения (до 1 года) с применением триметазидина MB позволяет продлить период трудоспособности данной категории больных, уменьшить риск развития «острого коронарного синдрома» и внезапной коронарной смерти.
Положения диссертации, которые выносятся на защиту:
1. Сочетание ИБС и ХОБЛ приводит к синдрому взаимного отягощения, выражающемуся в ускоренном формировании сердечной недостаточности, увеличении риска развития «острого коронарного синдрома» и внезапной коронарной смерти.
2. У пациентов с ИБС на фоне ХОБЛ происходит изменение клинической картины заболевания с изменением характера и выраженности болевого синдрома, что приводит к затруднениям в диагностике и оценке тяжести болезни. В этой связи повышается диагностическая значимость суточного мониторирования ЭКГ у данной категории больных.
3. Степень проявления морфо-функциональных расстройств сердечнососудистой системы, сосудодвигательной функции эндотелия у больных с кардиореспираторной патологией коррелирует с тяжестью клинической картины заболевания.
4. Длительное применение (до 1 года) триметазидина MB на фоне комплексной терапии является наиболее оптимальным способом повышения эффективности лечения кардиореспираторной патологии, опосредованно профи-лактирует у них развитие «острого коронарного синдрома», а также риск внезапной коронарной смерти.
Внедрение результатов исследования. Наиболее информативный для диагностики ИБС и оценки ее тяжести на фоне ХОБЛ метод суточного мониторирования ЭКГ внедрен, как обязательный, в схему обследования пациентов с кардиореспираторной патологией в кардиологическое и терапевтические отделения ГКБ №71 г. Москвы.
Метод лечения сочетанной кардиореспираторной патологии с помощью длительной метаболической терапии триметазидином по предложенной схеме внедрен в практику кардиологического и терапевтических отделений ГКБ №71 г. Москвы, а также пульмонологических отделений ММУ МСЧ№ 12 г. Самары и клиник Самарского военно-медицинского института.
Основные положения диссертации используются в преподавании на кафедре кардиологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ при освещении темы «ИБС».
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр кардиологии, терапии и военно-полевой терапии ГИУВ МО РФ и ведущих специалистов ГВКГ им. Н.Н. Бурденко и ФГУ 52 КДЦ МО РФ 22.02.2006 г. Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ГИУВ МО РФ и ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва 2004), на ХХХУШ итоговой научной конференции ВМФ при СГМУ, Самара, 2005; Всероссийской конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», Санкт-Петербург, 2004; на Всероссийской научно-практической конференции: «Фундаментальные экологические и клинические аспекты», Новосибирск, 2004; на Самарской городской юбилейной конференции, посвященной 75-летию городской детской больницы восстановительного лечения, Самара, 2004.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Из них в центральной печати — 4.
Особенности патогенеза, клинического течения и диагностики кардиореспираторнои патологии
В повседневной практике врач-кардиолог постоянно сталкивается с необходимостью правильной постановки или исключения диагноза ишемической болезни сердца (ИБС) [13, 121, 7, 153, 156, 157] у различных категорий больных [67, 94, 14, 155, 237]. Диагностика ИБС при типичном течении процесса не составляет особого труда [13, 7, 158, 175, 211, 295], поскольку тщательно собранный анамнез, внимательное физикальное обследование и критический анализ полученных данных позволяют диагностировать ИБС более чем в 75% случаев, а весь мощнейший инструментальный потенциал направлен на выявление заболевания лишь у 25% пациентов, у которых его течение не укладывается в классические каноны [138, 135, 68, 70, 150, 313]. Очень часто этими больными являются пациенты с сочетанной патологией, в том числе с ИБС на фоне ХОБЛ [67, 14, 312, 249]. В этом случае, как показали многолетние наблюдения, не удается получить четкое описание болевого синдрома в грудной клетке, выявить наиболее характерные обстоятельства, при которых возникает типичная для пациента боль, определить ее локализацию, возможную иррадиацию, продолжительность, особенность купирования боли, поскольку на этот симптомо-комплекс оказывает значительное влияние сопутствующая патология [50, 99, 310,285].
Можно считать установленным тот факт, что появление нескольких конкурирующих нозологии у одного пациента приводит не просто к суммированию симптомов этих двух заболеваний [76, 32], а формирует под влиянием синдрома взаимного отягощения некоторые особенности клиники и течения болезни [21, 78], требующие новых подходов к тактике и особенностям диагно 19 стики и лечения [94, 22, 23, 49, 53, 114], зачастую ухудшая его эффект и прогноз заболевания [82, 83, 62, 63].
При типичной клинической картине заболевания и наличии «ишемиче-ских» изменений ЭКГ в покое или при нагрузочной пробе диагноз ИБС не вызывает сомнения и нет необходимости применения других методов исследования. Однако, у пациентов с хронической ишемией (например, ХОБЛ, хроническая железодефицитная анемия, диффузные заболевания легких и т.д.) появление «ишемических» изменений на ЭКГ в покое может быть следствием не ИБС, а конкурирующего заболевания. Кроме этого, для проведения нагрузочных или фармакологических проб у них очень часто имеются серьезные противопоказания, к числу которых относятся дыхательная недостаточность, легочное сердце [13, 7].
Н.Р. Палеев [106] рекомендует проведение нагрузочных тестов (у пациентов с кардиореспираторной патологией) в период ремиссии ХОБЛ, когда проявления дыхательной недостаточности и гипоксии у данной группы больных минимальны. Однако, у пациентов с тяжелой формой ХОБЛ даже в период ремиссии может сохраняться уровень дыхательной недостаточности, препятствующий проведению пробы [280].
Кроме того, ишемические» изменения ЭКГ при нагрузке, по—видимому, можно отнести к ложноположительным у пациентов с гипертонической болезнью и ЭКГ-признаками нарушения внутрижелудочковой проводимости (нарушения реполяризации при блокадах ножек могут служить причиной изменений интервала ST при выполнении нагрузки) [7]. С другой стороны, при артериальной гипертонии нагрузка провоцирует выраженную гипертензивную реакцию, сопровождающуюся уменьшением субэндокардиальной перфузии и последующим нарушением процесса реполяризации левого желудочка; в результате этого часто регистрируются снижения сегмента ST, сходные с таковыми при коронарной недостаточности [7].
Ложноположительные результаты нагрузочной пробы могут быть связаны, как показано в эксперименте и при клиническом наблюдении [7]: с относительной или функциональной недостаточностью сердечного выброса (например, при гипертрофии левого желудочка, митральном стенозе); с нарушениями электролитного обмена (прием диуретиков); гормональными нарушениями (гиперфункция симпато-адреналовой системы, прием эстрогенов); нарушениями транспорта кислорода (различные гипоксии); недостатком или блокированием гемоглобина (при тяжелых анемиях, увеличении уровня карбоксигемоглобина); с приемом различных лекарственных препаратов (дигиталис, хини дин, резерпин и др.); физическими перегрузками, курением или даже приемом пищи перед исследованием. Ложноположительные пробы могут встречаться при пролапсе митрального клапана, кардиомиопатиях, гипертрофической кардиомио патии, при изменениях на ЭКГ в покое (синдроме Вольфа-Паркинсона—Уайта, укорочении интервала PQ, блокадах ветвей пучка Гиса) [7]. Таким образом, проба с физической нагрузкой позволяет получить значительно больше полезной информации по сравнению с клиническими данными лишь в группах больных с типичной и вероятной стенокардией, особенно у мужчин [7]. Наличие неспецифических изменений на ЭКГ в покое (связанных с сопутствующей патологией) повышает вероятность получения ложноположительных результатов нагрузочной пробы.
Рекомендации ряда авторов по применению у пациентов с кардиореспи-раторной патологией нагрузочной или фармакологической пробы с использованием ультразвукового исследования (стресс-эхокардиография) либо радиоизотопного исследования на гамма-камере (сцинтиграфия миокарда с таллием) ограничены высокой стоимостью, отсутствием диагностического оборудования и наличием противопоказаний, о которых говорилось выше [13, 7, 313, 249, 310, 237].
Коронароангиографическое обследование является достоверным способом постановки диагноза ИБС [120, 211]. Однако оно является сложным инст 21 рументальным методом, в связи с чем не может использоваться в качестве диагностического, у всех пациентов с кардиореспираторнои патологией. Кроме того, он противопоказан пациентам с дыхательной недостаточностью, то есть абсолютному большинству больных с ХОБЛ.
Клиническая характеристика обследованных больных
Наличие ассоциированных клинических состояний, к числу которых относится и ИБС на фоне ХОБЛ, обусловливает немалые трудности в определении тактики лечения подобных больных [6, 64].
Весьма актуальным и в определенной мере спорным остается вопрос об оптимальной терапии стенокардии [77, 147, 118, 31, 34, 197] у больных ХОБЛ. При данном сочетании гипоксия миокарда, вызванная коронарной патологией, утяжеляется альвеолярной. Это обусловливает поиск в качестве базисной терапии препаратов, которые могли бы нивелировать последствия гипоксии, связанной с ХОБЛ и активизацией ПОЛ, а также защищать клетки миокарда от неблагоприятных последствий ишемии, не влияя негативно на его сократительную способность и не вызывая бронхообструктивного ответа. В настоящее время эта задача полностью не решена.
Кроме того, наличие бронхообструктивной патологии ограничивает сам выбор препаратов, которые могут быть использованы для лечения ИБС и ее осложнений, например хронической сердечной недостаточности. Так ХОБЛ ограничивает возможности применения у данной группы больных Р-адреноблокаторов из-за возникающего на фоне их применения усиления бронхообструкции [118, 181]. В литературе имеются многочисленные указания на невозможность использования у данной категории больных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) [31, 51] из-за развивающегося упорного сухого кашля, которые, безусловно относятся всеми авторами к первой линии в лечении ХСН [38, 198, 226]. По мнению большинства авторов, применение мочегонных препаратов, показанных больным с ИБС и ХСН, может негативно сказаться на течении ХОБЛ, поскольку способно спровоцировать сгущение мокроты и ухудшение клиренса бронхов [118, 181]. В свою очередь бронходилятирующие препараты (в основном симпато-миметики) усиливают ишемию миокарда [118] и негативно влияют на процессы его возбудимости (провоцируют пароксизмальные нарушения ритма). Кроме того, проводимая у пациентов, особенно с тяжелым течением ХОБЛ кислородная заместительная терапия может стать источником свобод-норадикального всплеска [25, 17, 56]. Поскольку содержание кислорода в клетке лимитирует свободнорадикальное окисление, увеличение его интенсивности при повышении парциального давления кислорода в тканях не должно вызывать удивления [82]. В литературе неоднократно сообщалось о повышении процессов ПОЛ на фоне гипербарической оксигенации [17, 81, 85]. С другой стороны гипоксия — это то состояние, которое является универсальным повреждающим механизмом как для ИБС, так и для ХОБЛ и нуждается в обязательной коррекции [17, 124, 127].
В более широком понимании гипоксия - это явление, возникающее как в условиях дефицита кислорода во внешней среде [17, 85], так и в результате самых разных патологий [94, 99, 17, 104] связанных с нарушением функций дыхательной [87], сердечно-сосудистой систем [93, 92], а также с транспортной функцией крови [17, 10, 56, 85, 96]. Во всех случаях, в конечном счете, происходит снижение доставки кислорода к тканям до уровня, недостаточного для поддержания функций, метаболизма и структуры клетки [17, 85].
Еще в 1959 году было обнаружено явление, названное гипоксическим парадоксом. Оказалось, что нарушения энергетического обмена начинаются раньше, чем достигается критическая концентрация кислорода и происходит снижение его потребления, что ведет к нарушению функционирования всех систем организма человека [17] и дает представление об опасности гипоксии для организма человека.
До недавнего времени в лечении ИБС на фоне респираторной патологии отдавалось предпочтение нитратам и антагонистам кальция, а также антиагре-гантам (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель). Много внимания, особенно в последнее время уделяется антиоксидантной и антилипидемической терапии [39, 57, 194].
Следует также подчеркнуть необходимость более широкого подхода к проблеме фармакологической противоишемической защиты органов, имея в виду не только возможность использования профилактического воздействия на орган (методы его долговременной или экстренной адаптации) и воздействия на орган в процессе его ишемии, но и необходимость постишемического лечебного воздействия, направленного на уменьшение реоксигенационных повреждений, доля которых в суммарном повреждающем эффекте ишемии весьма велика [17, 18]. Однако, до настоящего времени методы защиты от реперфузионных осложнений пока слабо изучены.
С появлением триметазидина, оказывающего прямое влияние на метаболизм и функцию кардиомиоцитов [122, 146, 34, 195, 227, 261], в литературе стали высказываться мнения о включении его в лечебный комплекс у больных с ИБС и ХОБЛ [34, 206, 207, 240]. Показано, что он способствует нормализации давления в легочной артерии (ЛА), одновременно улучшая систолическую функцию левого и правого желудочков (ЛЖ. ПЖ), но мало влияя на диастол и-ческую функцию ЛЖ. В то же время ряд авторов приводят данные о том, что препарат не только улучшают диастолическую функцию ЛЖ и ПЖ, но и снижает риск ИМ [34].
Триметазидин блокирует в кардиомиоцитах карнитинпальмитоилтрансферазу-1 (КПТ-1 )-ферментную систему митохондриального транспорта свободных жирных кислот.В результате подавления бета-окисления жирных кислот снижается накопление перекисных радикалов ,стимулируется окисление глюкозы и восстанавливается сопряженность между гликолизом и окислительным декарбок-силированием, уменьшается внутриклеточный ацидоз .
Zopaschuk G.D., Kozak R . Trimetazidine inhibits fatty acid oxidacion in the heart II J. Mai. Cell Cardiol- 1998-Vol.30-A 112-113.
В целом триметазидин обладает выраженной антиишемической эффективностью и высокой переносимостью как при моно терапии (Detry J.Mm, Sellier P., Pennaforte S. Etal. Trimetozidine : a new concept-in the treatment of angina .11 Br. J/ Clin. Pharmacol-1994-Vol 37.-P. 279-288.), так и в комбинации с другими средствами . (Levy S. Etal .,1995).
Статистические закономерности распределения кардиореспираторнои патологии (по данным ретроспективного анализа 2446 историй болезни)
Выбор лечебной тактики у пациентов с ИБС на фоне ХОБЛ представлял значительные затруднения, поскольку ряд препаратов, в том числе и Р блокаторы не могут использоваться у пациентов с ХОБЛ ввиду возможности бронхообструктивных осложнений.
При лечении ИБС использовались нитраты, в первую очередь изосор-бит-5-мононитрат («Оликард ретард» по 40-80 мг в сутки), для купирования возникающих приступов стенокардии - нитроглицерин. Применение нитратов сочеталось с назначением ингибиторов АПФ и антагонистов кальция в терапевтических дозах, особенно у пациентов с хронической сердечной не-достатоочностью и формирующимся легочным сердцем. Предпочтение отдавалось таким лекарственным формам как лозартан («Козаар» по 50 мг 1 раз в сутки) и амлодипин («Норваск» по 5 мг в сутки). У пациентов с легочно-сердечной недостаточностью применялись дигоксин и мочегонные препараты по показаниям. Все больные с ИБС получали ацетилсалициловую кислоту в качестве дезагреганта по 100-150 мг в сутки. Кроме того, пациентам, у которых выявлялось повышение уровня общего холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛИНИ) в сыворотке крови назначалась гиполипидемиче-ская терапия (симвастатин - «Зокор» - по 10-40 мг в сутки).
Лечение ХОБЛ осуществлялось в соответствии с рекомендациями GOLD (2003). Пациенты с ХОБЛ среднетяжелого течения получали антихолинэрги-ческий препарат длительного действия - тиотропия бромид (ТБ) Спириву в форме капсул с порошком для ингаляции со специальным дозированным ингалятором (Ханди Халер) в дозе 18 мкг/сут. Кроме того, у пациентов со сред-нетяжелым течением вне обострения применялся альмитрин (Арманор) по 50 мг 2 раза в сутки. Отхаркивающие препараты назначались по потребности при ухудшении отхождения мокроты или повышении ее вязкости — Лазолван по 30 мг 2 раза в сутки.
Пациенты с ХОБЛ тяжелого течения помимо Спиривы регулярно пользовались серетидом (500/50 мкг) дважды в день. Альмитрин у этой группы пациентов не использовался ввиду наличия противопоказаний. Кроме того, пациенты с тяжелым течением ХОБЛ почти постоянно принимали отхаркивающие препараты (лазолван, флуимуцил в терапевтических дозировках).
В период обострения ХОБЛ у пациентов со среднетяжелым течением (в стацинаре) назначались ингаляции через небулайзер следующих лекарственных препаратов: беродуал (1,5 мл), лазолван (1,0 мл), пульмикорт (500 мкг) 2 раза в сутки. У пациентов с тяжелым течением ХОБЛ доза беродуала увеличивалась до 2,0 мл на одну ингаляцию, а их число доводилось в первые 3 дня лечения до 3-х раз в сутки. Кроме того, на пять дней назначались сж темные глюкокортикостероиды по схеме: 1-е сутки -25 мг, 2-е сутки — 20 мг, 3-й сутки- 15 мг, 4-е сутки- 10 мг и 5-е сутки — 5 мг. При синдроме гемокон-центрации проводились кровопускания (по 200,0 мл) и вводился гепарин (до 20 000 ед/сут. под контролем активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ)).
Постоянная кислородотерапия проводилась при Ра02 55 мм рт. ст. или Sa02 88% в покое, а также когда Ра02 было в пределах 56—59 мм рт. ст. или Sa02 выше 89 %, но при наличии ХЛС и/или эритроцитоза (Ht 55%). В этом случае респираторная поддержка проводилась на протяжении 18 часов в сутки с подачей 2-5 л/мин через носовые катетеры. "Ситуационная" кислородотераппия проводилась у пациентов при снижении Ра02 55 мм рт. ст. или Sa02 88% при физической нагрузке, а также при снижении Ра02 55 мм рт. ст. или Sa02 88% во время сна. Длительность кислородотерапии в сутки составляла не меньше 4 часов.
У всех обследованных во время обострения ХОБЛ отмечалось увели-чение количества мокроты. Мокрота приобретала гнойный характер в связи с чем всем обследованным назначались антибиотики: спарфло (спарфлоксацин) по схеме: в первые сутки 400 мг в один прием, далее по 200 мг 1 раз в сутки per os; авелокс (моксифлоксацин) по 400 мг 1 раз в сутки per os или клафоран внутримышечно по 2,0 г 2 раза в сутки. Длительность антибиоти-котерапии определялось исчезновением гнойной мокроты, нормализацией температуры тела и исчезновением воспалительной реакции со стороны крови.
Состояние сосудодвигательной функции эндотелия у пациентов со стабильной стенокардией напряжения
Наличие сочетанных соматических патологий, характерное для болыыин-сва терапевтических больных, обусловливает немалые трудности при определении тактики лечения. Основными причинами полиморбидности являются тенденции к всеобщему постарению населения, «омоложение» и хронизация болезней, возрастающая роль повреждающих факторов внешней среды. В значительной степени это относится и к сочетанию ИБС и ХОБЛ - двух основных причин терапевтической смертности среди населения развитых стран в настоящее время.
Нами было исследовано влияние триметазидина 35 мг на течение кар-диореспираторной патологии. Весьма актуальным и в определенной мере спорным остается вопрос об оптимальной терапии стенокардии у больных ХОБЛ. При данном сочетании гипоксия миокарда, вызванная коронарной патологией, утяжеляется альвеолярной. Это обусловливает поиск в качестве базисной терапии препаратов, которые могли бы нивелировать последствия гипоксии, связанной с ХОБЛ и активизацией ПОЛ, а также защищать клетки миокарда от неблагоприятных последствий ишемии, не влияя негативно на его сократительную способность и не вызывая бронхообструктивного ответа. В настоящее время эта задача полностью не решена. [144, 197] С появлением триметазидина, оказывающего прямое влияние на метаболизм и функцию кардиомиоцитов [34, 227], в литературе стали высказываться мнения о включении его в лечебный комплекс у больных с ИБС и ХОБЛ и необходимости разработки оптимальных схем его применения [106; 240]. Европейское общество кардиологов рекомендует (2001) использовать триметазидин как антиангинальный препарат на ряду с бета-блокаторами в лечении стенокардии. В отношении кардиореспираторной патологии подобных рекомендаций нет. В отличие от других антиангинальных средств - нитратов, бета-адреноблокаторов, подавляющих защитное действие прекондиционирования, триметазидин не только не угнетает, но и способствует кардиопротективному эффекту этого феномена [73, 106]. Имеются также данные об антиоксидантной активности триметазидина у пациентов с ИБС и ИМ [122; 194]. Таким образом, выбор препарата обусловлен выявленными патогенетическими механизмами у больных с кардиореспираторной патологией, а также литературными данными свидетельствующими, что триметазидин обладает выраженным противоишемическим и антигипоксическим воздействием на сердечную мышцу. Всего под нашим наблюдением находился 231 пациент со ССН на фоне ХОБЛ. Для оценки клинической эффективности лечения триметазидином MB все больные были разделены на две группы. В первую группу были отнесены 135 пациентов с ИБС (со ССН II — III ФК: 92 и 43 человека соответственно) и ХОБЛ среднетяжелого (111 человек) и тяжелого течения (24 человека): 85 мужчин - 62,9 % и 50 женщин - 37,1 %. Возраст обследованных колебался в широких пределах и составил для женщин в среднем 52,2 + 2,7 лет, для мужчин — 46,3 + 3,5 лет. Во вторую группу (группу сравнения) были включены 96 больных с ИБС (со ССН II — III ФК.: 68 и 28 человек соответственно) и ХОБЛ среднетяжелого (80 человек) и тяжелого течения (16 человек): 60 мужчин - 62,5 % и 36 женщин - 37,5 %. Средний возраст обследованных женщин составил 51,2 + 2,9 лет, мужчин - 46,7 + 3,0 лет. Пациенты как первой, так и второй групп получали одинаковое лечение по поводу ИБС и ХОБЛ в соответствии с современными требованиями ведения данной патологии, и не имели статистических различий по спектру сопутствующей патологии, что делало их сравнимыми в статистическом отношении. Помимо обычной терапии пациентам I группы назначался Триметазидин в дозе 70 мг в сутки (по 1 таблетке (35 мг) 2 раза в день во время еды) ежедневно в течение 1 года. Контрольные обследования пациентов, получавших триметазидин MB, осуществлялись либо в период их госпитализаций в стационар (из-за обострений ХОБЛ или прогрессирования ИБС), либо, при стабильном течении заболевания — 1 раз в 3 месяца (промежуточные). Эффект от проведенного лечения оценивался при сравнении исходных данных (клинических, лабораторных, инсрументальных) с данными объективного обследования через 1 год. Для сопоставимости полученных результатов основная группа и группа сравнения были подобраны таким образом, что не имели между собой статистически значимой разницы в тяжести основного (ИБС) и. сопутствующего (ХОБЛ) заболеваний, в состоянии центральной гемодинамики и сосудодвига-тельной функции эндотелия (р 0,05 по всем учитываемым параметрам). Особенности клинического течения кардиореспираторной патологии у лиц, принимавших триметазидин MB. В ходе проведенного исследования было установлено, что между клиническим течением заболевания пациентов, получавших триметазидин MB, и группой сравнения имеется достоверная разница. Обращает на себя внимание тот факт, что у всех больных, получавших дополнительно к основной схеме лечения триметазидин, уменьшилось количество приступов стенокардии за неделю (табл. 17).
