Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Артериальная гипертензия у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких: современные аспекты проблемы (обзорлитературы) 11
1.1. Оценка распространенности и социально - экономической значимости артериальной гипертензии и хронической обструктивной болезни легких 11
1.2. Патогенетические аспекты артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких 16
1.3. Современные диагностические технологии при сочетании артериальной гипертензии и хронической обструктивной болезни легких 22
1.4. Современные взгляды на эффективность антигипертензивной терапии у больных с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких 30
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика больных и дизайн исследования 37
2.2. Методы исследования 46
ГЛАВА 3. Распространенность артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких и частота использования фармакологических препаратов различных классов в реальной практике 54
ГЛАВА 4. Особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких и оценка эффективности антигипертензивной терапи 71
ГЛАВА 5. Состояние внутрисердечной и легочной гемодинамики у больных с сочетанием артериальной гипертензии и хронической об-структивной болезни легких. Возможности медикаментозной коррекции гемодинамических изменений 109
Заключение 143
Выводы 151
Практические рекомендации 152
Список литературы
- Патогенетические аспекты артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких
- Современные взгляды на эффективность антигипертензивной терапии у больных с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких
- Клиническая характеристика больных и дизайн исследования
- Особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких и оценка эффективности антигипертензивной терапи
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и артериальная гипертен-зия (АГ) по праву могут считаться «болезнями века» в связи с высокой распространенностью во всем мире, стремительным ростом заболеваемости и смертности и колоссальным экономическим ущербом, наносимым обществу (Беленков Ю.Н. с соавт., 2002; Шмелев Е.И., 2003; Чазова И.Е. с соавт., 2004). По свидетельству ряда исследователей, частота вьшвления АГ у лиц с бронхиальной обструкцией колеблется от 4 до 76,3% и в среднем составляет 34,3% (Задионченко B.C. с соавт., 2000; Палеев Н.Р. с соавт., 2002). Неуклонный рост числа больньж с сочетанием АГ и ХОБЛ, общность многих факторов риска, отсутствие единой концепции патогенеза АГ у лиц с бронхиальной обструкцией привлекают пристальное внимание исследователей к этой теме. Вместе с тем сложность и многогранность проблемы обусловливают ее недостаточную изученность.
Следует отметить ограниченное число современных исследований, посвященных изучению распространенности данной сочетанной патологии, а также анализу обследования и лечения таких больньж в реальной клинической практике (Султанов И.Я. с соавт., 2000; Волкова Л.И., 2003).
До настоящего времени остаются спорными и нерешенными вопросы патогенеза АГ у лиц с бронхообструктивной патологией. Публикации последних лет отражают диаметрально противоположные точки зрения на возможность выделения симптоматической пульмоногенной гипертензии (ПАТ). В то же время взаимное отягощение и прогрессирование заболеваний, усугубление вентиляционных, гемо-динамических и гемореологических нарушений, повышающих риск сердечнососудистых осложнений и во многих случаях определяющих прогноз у таких больньж, делают проблему сочетания АГ и ХОБЛ кардиопульмонологической (Палеев Н.Р. с соавт., 1999). Это диктует необходимость комплексной оценки параметров системной, внутрисердечной и легочной гемодинамики, а также показателей функции внешнего дыхания (ФВД) у больньж с данной сочетанной патологией с целью раннего вьшвления нарушенньж функций легких и сердца, оптимизации тактики ведения, замедления прогрессирования заболеваний и улучшения их прогноза.
Вместе с тем сочетанная патология ставит перед врачами крайне непростую задачу рациональной медикаментозной коррекции АГ у больньж ХОБЛ. В выборе антигипертензивньж препаратов принципиальное значение имеет отсутствие у них негативного влияния на бронхиальную проводимость. Неоднозначные исследовательские данные об эффективности и безопасности применения ингибиторов ан-гиогензинпревращающего фермента (ИАПФ) и дигидропиридиновьж блокаторов кальциевых каналов (БКК) третьего поколения у больньж с сочетанием АГ и ХОБЛ определяют актуальность дальнейшего изучения влияния препаратов этих групп на гемодинамические параметры и показатели ФВД у лиц с обсуждаемой сочетанной патологией.
Исходя из вышеизложенного, целью данной работы явилось изучение клини-ко-гемодинамических особенностей артериальной гипертензии и оптимизация ан-тигипергензивной терапии у больньж хронической обструктивной болезнью легких.
Задачи исследования:
Установить распространенность АГ у больных ХОБЛ в регионе, выявить частоту использования антигипертензивных препаратов различных классов при сочетании АГ и ХОБЛ в реальной практике.
Изучить клинические особенности течения АГ у больных ХОБЛ.
Выявить особенности суточного профиля артериального давления (СПАД) у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ и оценить динамику его показателей на фоне применения антигипертензивных препаратов различных классов у больных с данной сочетанной патологией.
Изучить состояние внутрисердечной и легочной гемодинамики при сочетании АГ и ХОБЛ.
Оценить возможности медикаментозной коррекции гемодинамических нарушений у больных с АГ и ХОБЛ.
Научная новизна и практическая значимость работы
В работе впервые изучены распространенность и особенности течения АГ у больных ХОБЛ в Ростовской области, проведен анализ частоты использования фармакологических препаратов различных классов для лечения АГ в сочетании с ХОБЛ в лечебных учреждениях области, что позволило судить об актуальности проблемы в нашем регионе, необходимости оптимизации методов диагностики и лечения.
Изучены особенности параметров СПАД у больных с АГ в сочетании с ХОБЛ и проведена сравнительная оценка выявленных изменений с аналогичными показателями у больных с АГ без сопутствующих бронхолегочных заболеваний.
Выявлены особенности функционирования правых и левых отделов сердца, легочной гемодинамики при сочетании АГ и ХОБЛ, оценены возможности корригирующего влияния изучаемой антигипергензивной терапии.
Продемонстрирована эффективность применения ИАПФ и пролонгированных БКК дигидропиридинового ряда в лечении АГ при сочетании с ХОБЛ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При анализе эпидемиологической ситуации в Ростовской области выявлена вы
сокая распространенность АГ у больных ХОБЛ, обращено внимание на недоста
точный объем обследования и неадекватное лечение пациентов с данной сочетан
ной патологией в реальной практике.
Параметры суточного профиля АД у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ и у лиц с АГ без заболеваний легких не имеют достоверньж отличий. Вместе с тем меньшая степень ночного снижения АД с преобладанием суточных кривых типа «нон-диппер» и «найт-пикер» на фоне более высокой частоты сердечньж сокращений у больных с сочетанной патологией обусловлены негативным влиянием ХОБЛ на течение АГ.
Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента фозиноприл и дигидропири-диновый блокатор кальциевых каналов третьего поколения амлодипин оказывают однонаправленное нормализующее влияние на измененные параметры СПАД при отсутствии усиления бронхиальной обструкции и отрицательной динамики показателей ФВД.
Внутрисердечная и легочная гемодинамика у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ характеризуется выраженными структурно-функциональными нарушениями, пре-
восходящими таковые у лиц с АГ без заболеваний легких и у больных ХОБЛ без АГ.
5. Фозиноприл и амлодипин способствуют снижению легочной гипертензии, уменьшению патологического ремоделирования миокарда и улучшению диастоли-ческой функции обоих желудочков при отсутствии негативного влияния на параметры ФВД.
Публикации и апробация работы
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. Основные положения диссертации были обсуждены на заседаниях Ростовского областного общества терапевтов (2004), Ростовского областного общества кардиологов (2004), на III съезде кардиологов Южного Федерального округа (2004) и научных конференциях Областной клинической больницы №1. Разработанные подходы внедрены в работу специализированных отделений лечебных учреждений области. Полученные в диссертационной работе данные используются в лекционном курсе на кафедре внутренних болезней №1 РостГМУ и в создании методических рекомендаций для пульмонологов и кардиологов.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 184 страницах, содержит 36 таблиц и 31 рисунок. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 323 источника, в том числе 123 зарубежных авторов.
Патогенетические аспекты артериальной гипертензии у больных хронической обструктивной болезнью легких
АГ и ХОБЛ являются одними из наиболее распространенных заболеваний человечества, наносящих значительный социально-экономический ущерб и приводящих к преждевременной инвалидизации и смертности больных (Murray C.J.L. et al., 2000). Особую тревогу медицинской общественности вызывает неуклонный рост заболеваемости АГ и ХОБЛ среди трудоспособной части населения, высокая частота развития осложнений, а также увеличение числа больных с такой сочетанной патологией.
По данным статистики 20-40% взрослого населения большинства про-мышленно развитых стран страдает АГ, а у лиц старше 60 лет эти цифры достигают 50-70% (Беленков Ю.Н. с соавт., 2002; Белоусов Ю.Б. с соавт., 2002; Мартынов А.И. с соавт., 2002). По данным Центра профилактической медицины, 41,1% женщин и 39,2% мужчин Российской Федерации имеют АГ, что составляет примерно 35-40 миллионов пациентов (Арутюнов Г.П., 2002; Чазов Е.И., 2002). У пожилых россиян частота АГ достигает 80% (Шальнова С.А. с соавт., 2002). Эпидемиологическими исследованиями многократно оценен вклад АГ в кардиологический континуум. Доказано, что повышение артериального давления (АД) является мощным независимым фактором риска коронарной болезни сердца, инсульта, хронической сердечной и почечной недостаточности (Арутюнов ГЛ., 2002; Карпов Р.С. с соавт., 2002; Оганов Р.Г., 2003; Stamler J. et al., 1993; Schillaci G., 1995; Kario K. et al., 2000; Benetos A. et al., 2001).
Высокая распространенность AT, ее фатальных и нефатальных осложнений сопряжена с огромными экономическими и социальными расходами. АГ лидирует и по затратам на лечение, являясь причиной 20-40%) всех амбула торных визитов к врачам. Следует отметить, что экономическая сторона проблемы является чутким «барометром» ее важности (Беленков Ю.Н. с соавт., 2002). АГ является самым дорогим на сегодняшний день заболеванием сердечно-сосудистой системы, на лечение которого в США, например, ежегодно тратится более 23 миллиардов долларов (Моисеев B.C. с соавт., 2002; Леонова М.В., 2003; Elliott W.J., 1996). По данным российской статистики экономический ущерб, наносимый АГ и ее осложнениями, составляет более 30 миллиардов рублей ежегодно (Карпов Р.С. с соавт., 2002).
Другой серьезной проблемой теоретической и практической медицины 21 века является хроническая обструктивная болезнь легких (Султанов И.Я. с соавт., 2000; Чучалин А.Г., 2000; Шмелев Е.И., 2003; Bedford S. et al, 2001; Chailleux E. et al, 2001). Урбанизация большинства стран мира, загрязнение окружающей среды, массовое распространение курения привели к стремительному росту количества больных с этой патологией (Палеев Н.Р. с соавт., 2002; Morrow P. et al., 1992; Sunyer J. et al., 1993; Anderson H.R. et al, 1997; Warner K.E. et al., 1997; Jaakkola M.S., 2000; Petty T.L., 2000).
По статистическим сведениям многих промышленных стран, 11-13% людей в общей популяции страдают от выраженной обструкции дыхательных путей (Мартынов А.И. с соавт., 2001; Sobradillo V. et al., 1999; Jain A. et al., 1999; Dalphin J.C. et al., 2004). Средние цифры распространенности ХОБЛ по данным ВОЗ и Всемирного Банка в 1996 году составили 9,34/1000 у мужчин и 7,33/1000 у женщин, однако в некоторых регионах с высокой распространенностью курения эти показатели приближаются к 80-100/1000 (Шмелев Е.И., 2003). Эпидемиологические исследования, которые интенсивно проводятся в последние годы, свидетельствуют, что в США около 6% мужчин и 3% женщин болеют ХОБЛ, что насчитывает свыше 14 миллионов человек (Mannino D.M. et al., 2000; Strassels S.A. et al., 2001). Среди лиц старше 55 лет эта цифра достигает 10% (Турланов К.М. с соавт., 1996; Шмелев Е.И., 2003). При этом за последнее десятилетие число больных ХОБЛ возросло на 33-41,5% (Шмелев Е.И., 2003; Siafakas N.M. et al., 1995).
В России массовые эпидемиологические исследования с использованием в качестве основного показателя бронхиальной обструкции объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВі) носят ограниченный характер, поэтому реальные показатели заболеваемости ХОБЛ неизвестны (Коровкин B.C. с со-авт., 1996; Мартынов А.И. с соавт., 2001). Так, по данным официальной статистики, число больных ХОБЛ составляет около 1 миллиона, однако при более тщательном подсчете с учетом определения сущности заболевания и его критериев, число больных ХОБЛ приближается к таковому в США и достигает 11 миллионов (Айсанов З.Р. с соавт., 2001).
По мнению ряда авторов, отсутствие надежных и точных данных о распространенности ХОБЛ обусловлено существовавшей многие годы терминологической неопределенностью и несовершенством массовых эпидемиологических исследований (Волкова Л.И. с соавт., 2003; Ullmer Е. et al., 1999). Однако, несмотря на то, что приведенные цифры приблизительны и требуют уточнения, социально-экономическая значимость ХОБЛ не вызывает сомнения в связи с поистине угрожающим характером динамики заболеваемости, инвалидности и смертности (Laitinen L.A. et al., 1999; Prescott E. et al., 1999; Hnizdo E. et al., 2000).
Данные современных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что ХОБЛ в настоящее время занимает первое место по числу дней нетрудоспособности и как причина инвалидности (Синопальников А.И. с соавт., 2002; Murray C.J.L. et al., 2001). Следует подчеркнуть, что ХОБЛ ведет к значительному нарушению трудоспособности, снижению производительности труда и качества жизни самой активной части населения (Овчаренко СИ., 2001). Так, по данным отечественных авторов, ХОБЛ приводит к инвалидности в среднем через 10 лет после установления диагноза, в 58% случаев это лица моложе 50 лет. Продолжительность жизни инвалидов с ХОБЛ не превышает в среднем 6 лет (Гусейнов Х.Ю., 2000; Овчаренко СИ., 2001).
Современные взгляды на эффективность антигипертензивной терапии у больных с артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких
Таким образом, в реальной практике имеет место недооценка врачами тяжести данной сочетанной патологии, недостаточный объем обследования больных, что приводит к запоздалой диагностике нарушенных функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем и неадекватной, несвоевременной их коррекции.
Лечение больных с сочетанием АГ и ХОБЛ, несомненно, представляет определенные трудности ввиду необходимости учета ключевых звеньев патогенеза как АГ, так и ХОБЛ, возрастающего риска ятрогении, а также отсутствия международных и национальных рекомендаций по ведению данной категории пациентов. В этой связи представлялось чрезвычайно актуальным изучение в реальной практике приверженности клиницистов к назначению тех или иных лекарственных препаратов столь сложной категории больных.
Проведенный нами анализ лекарственной терапии на стационарном этапе ведения больных с сочетанием АГ и ХОБЛ показал, что М-холинолитики, бета2-агонисты или их комбинация использовались только у 56,4% больных (рис.4). Обращает на себя внимание высокий процент пациентов, которым не назначались данные средства (43,6% случаев), являющиеся, как известно, краеугольным камнем базисной терапии ХОБЛ (Синопальников А.И. с со-авт., 2002; Levin D. S. et al., 1996; Barnes P., 2000; Littner M.R. et al., 2000).
Как показало исследование, наиболее назначаемыми препаратами были метилксантины (85,6%), что можно объяснить обострением ХОБЛ, по поводу которого больные были госпитализированы в стационар. Вместе с тем следует подчеркнуть, что при несомненной эффективности этой группы препаратов, небольшая широта терапевтического действия и высокий риск развития побочных эффектов делает их средствами «второй линии», в то время как приоритетное значение отдается ингаляционным М-холинолитикам и бета2-агонистам (Лещенко И.В., 2001; Mahler D.A. et al., 2000; Self Т.Н. et al., 2000). Частота использования различных групп препаратов у больных
Интересен тот факт, что нами не выявлено достоверной корреляционной зависимости между частотой назначения бета2-агонистов и развитием тахикардии (г=-0,0362, р=0,502) или экстрасистолии (г=0,0189, р=0,726). Не обнаружено также взаимосвязи между частотой использования метилксантинов и встречаемостью тахикардии (г=-0,0090, р=0,868) или экстрасистолии (г=-0,0567, р=0,293). Следует отметить, что СБ. Шустовым с соавт. (1997) при проведении суточного мониторирования ЭКГ также не отмечено влияния характера проводимой терапии на выраженность аритмий у больных ХОБЛ.
Глюкокортикостероиды (в основном системного действия) применялись у каждого третьего больного (32,9%), что также, по-видимому, было обусловлено обострением патологического процесса. Следует отметить, что с позиций сегодняшнего дня такая тактика представляется оправданной, так как доказана положительная роль этих препаратов в лечении больных с обострением ХОБЛ (Ноников В.Е., 2001; Синопальников А.И. с соавт., 2002). Отхаркивающие средства использовались врачами немногим более чем у половины больных (65,3%). Вероятно, с учетом обострения заболевания, процент пациентов, получавших эти препараты, мог быть выше, так как доказано снижение частоты и сокращение сроков обострения ХОБЛ при их назначении (Новиков Ю.К. с соавт., 2001; Teramoto S., 1999; Poole P.J. et al., 2001).
Указание на применение кислорода встречалось лишь в 2,9% наблюдений, хотя известно, что использование длительной кислородотерапии (ДКТ) на сегодняшний день является единственным методом, способным снизить летальность и на 6-7 лет продлить жизнь пациентов с ХОБЛ (Авдеев С.Н. с соавт., 2002; Incalzi R.A. et al., 1999; Pierson D.J., 2000; Swidnicka-Szuszkowska В., 2000; Nakamura M., 2001; Criner G.J. et al., 2003). Следует подчеркнуть, что раннее назначение ДКТ особенно важно у больных с ХЛС, однако лишь 4,0% лиц с АГ и ХЛС проводилась кислородотерапия.
Как показало исследование, 37,3% пациентов с сочетанием АГ и ХОБЛ на стационарном этапе лечились гепарином, 7,2% получали пентоксифиллин, в 5,8% случаев назначался курантил. Следует подчеркнуть особую важность коррекции реологических нарушений в обсуждаемой группе больных (Kapiotis S. et al, 2001), однако, как видно из представленных данных, гемо-реологическая защита выполнялась в общей сложности не более чем у половины из них.
Обращает на себя внимание высокая частота применения сердечных гликозидов у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ - в 26,0% наблюдений. Причем при сочетании АГ и ХЛС они назначались каждому второму пациенту - в 44,1% случаев. Вместе с тем известно, что в условиях гипоксии значительно возрастает риск гликозидной интоксикации и проаритмогенного действия этих препаратов, поэтому основными показаниями к их применению у данной категории больных являются застойная сердечная недостаточность и мерцательная аритмия (Казанбиев Н.К., 1996). Однако среди лиц, которым назначались сердечные гликозиды, более половины больных (60,0%) не име 67 ли признаков сердечной недостаточности. Лишь у 33,3% диагностировалась ХСН I и ПА стадии и у 6,7% пациентов - ХСН ПБ стадии. Постоянная форма мерцательной тахиаритмии регистрировалась у 5,6% пациентов. Столь высокая частота назначения сердечных гликозидов в обсуждаемой группе больных вызывала большую тревогу в связи с выявленной нами достоверной корреляционной связью между назначением препаратов этой группы и частотой развития экстрасистолии (г=0,1665, р=0,002).
Нитраты, в основном изосорбида динитрат, применялись в 33,2% случаях, в основном у больных с ИБС.
Анализ многочисленных научных публикаций свидетельствует о существенном разрыве между научными представлениями об АГ и реальной практикой лечения таких больных, что приводит к низкой эффективности терапии. В этой связи особый интерес представляло изучение структуры назначения антигипертензивных препаратов пациентам с АГ в сочетании с ХОБЛ.
В ходе исследования установлено, что коррекция АГ у лиц с данной со-четанной патологией осуществлялась препаратами 3 основных групп: ИАПФ, диуретиками и БКК. Наиболее часто пациентам с АГ и ХОБЛ назначались ИАПФ - их доля среди всех антигипертензивных препаратов составляла 46,5%. Удельный вес диуретиков равнялся 26,1%, БКК - 20,5%. БАБ (в основном метопролол) использовались в 2,7% наблюдений у пациентов с сопутствующей ИБС. Среди прочих препаратов с целью снижения АД применялись дибазол (3,6% ) и адельфан (0,6%) (рис.5).
Как было отмечено, ИАПФ являлись одними из самых широко назначаемых препаратов у лиц с сочетанием АГ и ХОБЛ - их принимали 74,6% пациентов. Анализ литературных данных свидетельствует, что препараты этого класса занимают ведущее место в структуре назначаемых практическими врачами антигипертензивных средств (32,1-64,7%) (Кобалава Ж.Д. с соавт., 2001; Юренев А.П. с соавт., 2001; Фомин И.В. с соавт., 2002; Леонова М.В. с соавт., 2003).
Клиническая характеристика больных и дизайн исследования
Таким образом, важно подчеркнуть эффективное снижение повышенной вариабельности АД и отсутствие динамики ее нормальных показателей на фоне терапии амлодипином, что согласуется с данными других авторов (Мартынов А.И. с соавт., 2002).
Заслуживала внимания сравнительная оценка изменений суточного ритма АД на фоне лечения амлодипином, выявившая достоверное повышение СИСАД у больных с сочетанием АГ
Во второй подгруппе 2 группы было установлено достоверное увеличение степени ночного снижения как САД, так и ДАД. Следует отметить исходно более низкие значения суточного индекса АД у лиц с сочетанием АГ и ХОБЛ, а также отсутствие нормализации величины суточного индекса АД в этой подгруппе, несмотря на его положительную динамику.
Индивидуальный анализ суточного ритма САД у пациентов с сочетан-ной патологией выявил достоверное уменьшение количества «найт-пикеров» (на 21,9%, р=0,009), исходно составлявших значительную часть больных (46,9%), за счет перехода их в группу «нон-дипперов», которая увеличилась с 28,1% до 43,8% (р=0,064), а также возрастание числа «дипперов» с 25% до 31,2%(р=0,408)(рис. 18).
При анализе динамики СИДАД у этой категории пациентов на фоне применения амлодипина также было установлено значимое уменьшение количества «найт-пикеров» (р=0,033) за счет перемещения их в группу «нон-дипперов», увеличившуюся на 9,3% (р=0,273), а также возрастание числа «дипперов» на 9,3% (р=0,273).
При оценке СПАД пациентов с АГ без патологии легких также была выявлена положительная динамика суточного ритма САД (увеличение количества «дипперов» на 33,4% (р=0,000), уменьшение числа «нон-дипперов» на 14,9% (р=0,143), перемещение «найт-пикеров» в группу «нон-дипперов») и ДАД (повышение количества «дипперов» на 40,8% (р=0,000), уменьшение числа «нон-дипперов» на 29,7% (р=0,002), а также перемещение «найт-пикеров» и «овер-дипперов» в группы «нон-дипперов» и «дипперов» соответственно) (рис. 19).
Таким образом, на фоне лечения амлодипином при выраженной положительной динамике СНС АД в обеих подгруппах, нормализация суточного ритма АД у лиц с сочетанием АГ и ХОБЛ отмечалась достоверно реже, чем у больных с АГ без патологии легких (31,2 и 55,6% соответственно по СНС САД, р=0,009; 40,6 и 70,4% соответственно по СНС ДАД, р=0,005), что, возможно, было обусловлено более выраженными исходными нарушениями циркадного ритма АД у лиц с сочетанной патологией и трудностью коррекции СПАД при сохраняющемся негативном воздействии факторов, лежащих в основе этих нарушений (ночные приступы удушья, гипоксемия, системное действие бета2-агонистов и т.д.).
Анализ динамики АД в утренние часы на фоне применения амлодипина продемонстрировал сопоставимое снижение показателей скорости утреннего повышения АД в обеих подгруппах (СУП САД снизилась у больных с соче-танной патологией на 37,8%, у лиц с АГ без ХОБЛ - на 33,6%; СУП ДАД -на 43,0% и 44,4% соответственно). Изменения исходно нормальных величин утреннего подъема АД отмечено не было (табл. 24).
Неоднозначные данные о состоянии легочной вентиляци и перфузии при применении БКК побудили нас к изучению изменений параметров ФВД на фоне применения амлодипина. Представлялась важной выявленная нами достоверная положительная динамика показателей пикфлоуметрии и спирометрии у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ, обусловленная, вероятно, улучшением легочной функции за счет уменьшения гиперреактивности бронхов, потенциирования действия бета2-агонистов, а также повышением вентиля-ционно-перфузионных отношений при применении данного препарата (Му-хамеджанова Г.Ф., 1995). Следует отметить, что аналогичные результаты были получены и в других исследованиях (Кузьмичева Н.В., 1998). У пациентов с АГ без патологии легких достоверных изменений показателей ФВД на фоне
Важно подчеркнуть отсутствие ухудшения течения ХОБЛ на фоне терапии амлодипином у лиц с сочетанной патологией, а также хорошую переносимость препарата. Лишь у одной больной с сочетанием АГ и ХОБЛ (3,1%) были отмечены отеки на лодыжках, купировавшиеся самостоятельно и у одной пациентки с АГ без патологии легких (3,7%) в первые дни приема препарата наблюдалась головная боль, не потребовавшая отмены амлодипина. Следует также отметить отсутствие отрицательной динамики биохимических показателей в обеих подгруппах, что свидетельствовало о метаболической нейтральности препарата.
Таким образом, в ходе исследования установлены выраженная антиги-пертензивная эффективность амлодипина при отсутствии рефлекторной ней-рогуморальной активации, его нормализующее влияние на суточный ритм, вариабельность и утреннюю динамику АД при одновременном благоприятном воздействии на показатели легочной функции как у больных с сочетани 108 ем АГ и ХОБЛ, так и у лиц с АГ без патологии легких. Полученные результаты представляются особенно важными у пациентов с сочетанной патологией, когда трудности медикаментозной коррекции каждой из патологий усугубляются риском ятрогении.
Вместе с тем сравнительный анализ продемонстрировал некоторые отличия динамики СПАД на фоне терапии фозиноприлом и амлодипином, заключающиеся в меньшем воздействии амлодипина на уровень ДАД у пациентов обеих групп, а также степень ночного снижения ДАД у лиц с сочетанной патологией. Кроме того, при лечении фозиноприлом отмечено снижение ЧСС у лиц с сочетанием АГ и ХОБЛ, что важно с учетом склонности этих больных к тахикардии.
Подводя итог данному разделу, следует подчеркнуть, что сочетание АГ и ХОБЛ вызывает неблагоприятные изменения СПАД, повышает степень сердечно-сосудистого риска и ухудшает прогноз у данной категории лиц, а также создает определенные трудности в подборе адекватной антигипертен-зивной терапии. Проведенная нами сравнительная оценка изменения параметров периферической гемодинамики и показателей ФВД на фоне курсового применения фозиноприла и амлодипина у больных с АГ при наличии и отсутствии бронхообструктивной патологии продемонстрировала высокую эффективность и безопасность обоих препаратов. Выявленное в исследовании однонаправленное нормализующее влияние фозиноприла и амлодипина на измененные параметры СПАД при отсутствии усиления бронхиальной обструкции и отрицательной динамики показателей ФВД позволяют рассматривать их в качестве препаратов первой линии в лечении АГ у больных ХОБЛ, улучшающих клиническое течение и прогноз.
Особенности суточного профиля артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких и оценка эффективности антигипертензивной терапи
Установленное нами положительное влияние амлодипина на показатели СПАД и ФВД у лиц с сочетанием АГ и ХОБЛ побудили нас к сравнительному анализу изменений параметров центральной и легочной гемодинамики на фоне терапии амлодипином у больных 1 и 2 групп. Кроме того, несомненный интерес для нас представляла сравнительная оценка влияния фозиноприла и амлодипина на внутрисердечный и легочный кровоток.
Как показало исследование, у больных обеих групп на фоне терапии амлодипином отмечалось недостоверное снижение линейных (КДР, КСР) и объемных (КДО, КСО) параметров ЛЖ, что, по-видимому, отражало улучшение структурно-функционального состояния миокарда в условиях уменьшения гемодинамической нагрузки. Следует отметить, что при сопоставимой динамике КСР и КСО ЛЖ у больных 1 и 2 групп, уменьшение КДР и КДО ЛЖ было более выраженным у лиц с АГ без заболеваний легких, что обусловлено, на наш взгляд, нормализацией характера межжелудочкового взаимодействия у лиц с сочеташюй патологией под влиянием терапии (табл. 34).
Сравнительный анализ материала продемонстрировал отсутствие достоверных различий динамики обсуждаемых параметров ЛЖ на фоне терапии как фозиноприлом, так и амлодипином, что свидетельствовало о сходном влиянии этих препаратов на параметры функционирования ЛЖ у больных с АГ при наличии и отсутствии ХОБЛ (рис. 26).
Сравнительная оценка динамики параметров левого желудочка на фоне терапии фозиноприлом и амлодипином
Примечание, р - достоверность различий между динамикой показателей на фоне терапии фозиноприлом и амлодипином.
В ходе исследования установлено недостоверное уменьшение толщины стенок ЛЖ под влиянием терапии амлодипином как у лиц с сочетанием АГ и ХОБЛ, так и у пациентов с АГ без патологии легких, у которых изменения данных показателей были несколько более выраженными (рис. 27).
Кроме того, в обеих группах была отмечена тенденция к снижению ММЛЖ (на 5,8%, р=0,485 и на 7,1%, р=0,312 соответственно), а также ИММЛЖ (на 5,0%, р=0,508 и на 6,9%, р=0,356 соответственно). Следует подчеркнуть, что снижение обсуждаемых величин под влиянием амлодипина не достигало статистической значимости и уступало динамике данных параметров на фоне терапии фозиноприлом. Вероятно, выявленные отличия обусловлены выраженными кардиопро тективными свойствами, присущими ИАПФ и, в частности, фозиноприлу. Известно, что регресс ГЛЖ под влиянием препаратов этого класса осуществляется не только вследствие уменьшения гемодинамической нагрузки на миокард, но и в результате подавления факторов роста миокардиальных стро-мальных элементов (Рязанов А.С. с соавт., 2003).
Сравнительная оценка регресса гипертрофии левого желудочка на фоне терапии фозиноприлом и амлодипином
Примечание. - р 0,05; - р 0,001; р - достоверность различий между динамикой показателей на фоне терапии фозиноприлом и амлодипином.
Вместе с тем в многочисленных публикациях последних лет подчеркивается, что достоверные доказательства преимущества одного препарата над другим в отношении влияния на ГЛЖ могут быть установлены только в репрезентативных, продолжительных исследованиях, обладающих достаточной статистической мощностью (Шляхто Е.В. с соавт., 2002; Чазова И.Е. с соавт., 2002). По-видимому, с учетом длительности наблюдения и объема выборки, отмеченные нами различия следует рассматривать скорее как определенные тенденции, которые, возможно, отражают истинную картину изменений ГЛЖ у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ под влиянием сравниваемых препаратов.
Анализ изменений УО ЛЖ под влиянием терапии амлодипином продемонстрировал его недостоверное повышение у больных с сочетанной патологией (на 1,4%, р=0,624) и снижение у лиц с АГ без заболеваний легких (на 136 4,5%, р=0,341). Выявленная динамика представлялась особенно важной у больных с сочетанием АГ и ХОБЛ с исходно низкими значениями данного показателя (58,8±4,28 против 80,6+3,19 мл у лиц второй группы, р=0,000) и свидетельствовала, вероятно, об улучшении как диастолического наполнения ЛЖ, так и его насосной функции. В ходе исследования было установлено также некоторое повышение ФВ (на 2,3%, р=0,589 и 2,9%, р=0,502 соответственно) и ФУ ЛЖ (на 2,0%, р=0,613 и 2,6%, р=0,546 соответственно) в обеих группах, сопоставимое с их динамикой на фоне терапии фозиноприлом и свидетельствовавшее об улучшении сократительной функции миокарда под влиянием терапии амлодипином. Следует подчеркнуть отсутствие исходной систолической дисфункции у пациентов обеих групп, с чем связано, вероятно, статистически незначимое изменение данных показателей.
Анализ фактического материала продемонстрировал достоверное уменьшение СДЛА на 18,4% (р=0,005) на фоне терапии амлодипином у пациентов с сочетанной патологией, обусловленное, по-видимому, уменьшением выраженности гипоксемической вазоконстрикции артериолярного русла МКК, являющейся кальциизависимым процессом, и, следовательно, уменьшением легочного сосудистого сопротивления (Ишина Т.И. с соавт., 2003; Ricciardi M.J., etal., 1999).
Кроме того, нами выявлен достоверный регресс толщины передней стенки ПЖ у лиц с сочетанной патологией (-19,7%, р=0,003), связанный, вероятно, с уменьшением его гемодинамической перегрузки.
Следует отметить сопоставимую степень снижения СДЛА у лиц с сочетанной патологией при применении ИАПФ и БКК (х2=0,627, р=0,428) при несколько более выраженной динамике данного показателя под влиянием амло-дипина (рис. 28).
![Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс]](/i/i/4403/201789.png "Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс] Яровенко Ирина Ильинична")
