Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11-39
1.1. Современные представления о неэрозивной рефлюксной болезни
1.1.1.Определение и эпидемиология неэрозивной рефлюксной болезни
1.1.2. Этиопатогенез неэрозивной рефлюксной болезни 15
1.1.3. Клиническая картина неэрозивной рефлюксной болезни 21
1.2. Диагностика неэрозивной рефлюксной болезни 25
1.3. Качество жизни больных 27
1.4. Фармакоэкономические аспекты современного подхода к лечению неэрозивной рефлюксной болезни
1.5. Современные представления о лечении неэрозивной 31
рефлюксной болезни
Глава 2. Материалы и методы исследования 40-61
2.1. Дизайн исследования 40
2.2.Общая характеристика обследованных больных 42
2.3. Методы исследования 44
2.3.1. Результаты клинического обследования больных неэрозивной рефлюксной болезнью до начала проведения антирефлюксной терапии
2.3.2. Инструментальные методы исследования пищевода 49
2.3.2.1. Эзофагогастродуоденоскопия 49
2.3.2.2. 24-часовая рН-метрия 51
2.3.2.3. Определение качества жизни 54
2.3.2.4. Фармакоэкономический анализ 59
2.4. Характеристика назначаемых лекарственных средств 60
Глава 3. Результаты исследований 62-96
3.1. Особенности клинической картины неэрозивной рефлюксной болезни
3.2. Данные диагностической 24-часовой рН-метрии у больных неэрозивной рефлюксной болезнью
3.3. Динамика клинической картины неэрозивной рефлюксной болезни на фоне различных схем лечения
3.4. Динамика качества жизни больных на фоне различных схем поддерживающей терапии
3.5. Фармакоэкономический анализ различных вариантов поддерживающей терапии неэрозивной рефлюксной болезни
Глава 4. Обсуждение результатов 97-112
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Список литературы
- Современные представления о неэрозивной рефлюксной болезни
- Клиническая картина неэрозивной рефлюксной болезни
- Результаты клинического обследования больных неэрозивной рефлюксной болезнью до начала проведения антирефлюксной терапии
- Данные диагностической 24-часовой рН-метрии у больных неэрозивной рефлюксной болезнью
Введение к работе
г Актуальность проблемы
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь занимает сегодня лидирующее положение в гастроэнтерологии по частоте встречаемости [14,15,62].
Клинические симптомы болезни, в первую очередь, изжога вносят значительный дискомфорт в жизнь пациентов, нарушая привычный жизненный ритм [10]. Ранее только при наличии эрозивно-язвенного поражения» слизистой оболочки пищевода выставлялся диагноз гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, и назначалось соответствующее лечение. В тоже время больные, с жалобами' на изжогу и другие проявления ГЭРБ, но не имеющие изменения слизистой оболочки пищевода, расценивались как здоровые [42].
В настоящее время с внедрением в практику более современных методов
диагностики, которые позволяют диагностировать заболевание на эндоскопически!
негативной стадии, было предложено выделять эндоскопическую негативную
ГЭРБ (НЭРБ), эндоскопически позитивную (ГЭРБ) и пищевод Барретта. Таким
образом, первое определение распространяется на те случаи, когда у пациента с
проявлениями заболевания, отвечающего клиническим критериям ГЭРБ,
отсутствуют повреждения слизистой оболочки пищевода [32].
Неуклонный рост числа больных ГЭРБ объясняется увеличением больных
неэрозивной рефлюксной болезнью. Универсальным симптомом любой* формы
ГЭРБ* является изжога, регистрируемая, как минимум, у 75% пациентов
> [17,22,32,110]. По данным лаборатории, клинической* эпидемиологии и
' фармакоэкономики ЦНИИГ только среди населения1 Москвы распространенность
изжоги регистрируется в пределах 38-53% [27]. По данным эпидемиологических
! исследований США 7% взрослого населения этой страны испытывают изжогу
ежедневно, 14% не реже 1 раз в неделю, 40% не реже Іраз в месяц [21].
В исследованиях последних лет сообщается, что пациенты, у которых
определяются симптомы НЭРБ, отмечают существенное снижение качества жизни,
связанное с ухудшением здоровья. Было доказано, что качество жизни больных
ухудшается пропорционально частоте и выраженности симптомов изжоги, как при
наличии, так и отсутствии эзофагита [9,27].
Эффективной терапией НЭРБ следует признать то лечение, которое наиболее адекватно купирует критический симптом заболевания. Учитывая, что; превалирующим симптомом в клинической картине НЭРБ, особенно тягостным для больного является изжога, одним из важных фармакотерапевтических подходов при НЭРБ должно служить быстрое и эффективное купирование ИЗЖОГИ; В этих условиях весьма актуален выбор препарата Рабепразол; обладающий хорошей клинической переносимостью, минимумом побочных эффектов; безопасностью применения, быстрой конвертацией в активную форму ш значительной выраженностью антисекреторного действия; возможностью применения препарата по требованию («pro re nata»), меньшей эффективной дозой [16,17,44].
Проведение фармакоэкономического анализа крайне важно как для больных НЭРБ, так и для практических врачей, поскольку позволяет наглядно; выявить многие: положительные моменты длительной: и дорогостоящей: терапии?, с использованием ИИП [81',82,93';95]і. В; российской; литературе: рядом- авторов; проводился анализ стоимости терапии; отдельными .представителями'ИНН- однако, он чаще касался* только стоимости курсового лечения. Учитывая необходимость длительной поддерживающей терапии НЭРБ и огромное количество различных ИГЩ различающихся по эффективности и, стоимости, фармакоэкономический анализ различных методов является,актуальнымш своевременным [ 1,6]-.
Учитывая,, всевозрастающую.распространенность в? популяциш хронического? заболевания НЭРБ; клиническая» картина которой^ характеризуется! проявлениями,, порой мучительными для1 больного, оказывающая- на качество» жизни отрицательное воздействие, приводящая к> снижению работоспособности; и требующая длительной^ поддерживающей терапии. Наличие; на фармацевтическом рынке огромного количества препаратов, направленных на; лечение НЭРБ, в мировой литературе различных подходов к выбору лекарственного препарата, схеме назначаемого препарата, а также развитие: фармакоанализа, все это определило цель нашего исследования.
. б
Цель исследования:
Клинико-экономическая оценка эффективности поддерживающей антисекреторной терапии и динамика показателей качества жизни больных неэрозивной рефлюксной болезнью.
Задачи исследования:
Изучить особенности клинических проявлений неэрозивной рефлюксной болезни.
Провести сравнительный анализ клинической эффективности (выраженность и динамика купирования изжоги) терапии НЭРБ ингибиторами протонной помпы, с использованием различных схем лечения (Рабепразола 1 Омг по требованию, Рабепразол 10мг в сутки постоянно, генерики Омепразола 40мг в сутки постоянно).
Проанализировать особенности клинического течения неэрозивной рефлюксной болезни в группе без антисекреторной терапии.
Оценить динамику качества жизни у пациентов неэрозивной рефлюксной болезни на фоне различных схем лечения.
Изучить фармакоэкономический аспект применения различных схем лечения ИПП в терапии неэрозивной рефлюксной болезни.
Научная новизна работы:
Впервые была проведена сравнительная оценка эффективности медикаментозной терапии неэрозивной рефлюксной болезни различными ингибиторами протонной помпы (рабепразол в половинной дозе, генерики омепразола в полной дозе) с использованием различных схем лечения и продемонстрирована высокая эффективность ребепразола в терапии «по требованию».
Впервые было изучено качество жизни у больных неэрозивной рефлюксной болезни и показана взаимосвязь эффективности ингибиторов протонной помпы и уровня качества жизни на фоне различных схем лечения.
Впервые была проведена сравнительная фармакоэкономическая оценка различных режимов лечения больных неэрозивной рефлюксной болезни, и доказано, что применение рабепразола в половинной дозировке в терапии «по требованию» является наиболее оптимальной с позиции клинико-экономического анализа.
Практическая значимость
Проведенные исследования показали, что рабепразол в половинной- дозе обладает высокой эффективностью в терапии «по требованию» неэрозивной рефлюксной болезни. Поддерживающая терапия у больных неэрозивной рефлюксной болезнью рабепразолом в половинной дозе ежедневно позволяет добиться клинической эффективности на уровне 100%. Отсутствие поддерживающей терапии у больных неэрозивной рефлюксной болезнью- после проведения курсового лечения рабепразолом приводит к рецидиву клинической симптоматики в 100% случаев в среднем через 2 месяца. У больных НЭРБ улучшение показателей качества жизни (шкала SF-36), достигнутое после месячного применения рабепразола в суточной дозе 101 мг, сохраняется» при длительной (5 месяцев) поддерживающей' терапии ингибиторами протонной помпой. С позиции клинико-экономического анализа, назначение более эффективного и соответственно более дорогого ИПП (рабепразол) приводит к быстрому достижению клинической эффективности и низкому проценту рецидивирования симптомов НЭРБ после проведения курсового лечения, что позволяет значительно снизить затраты на лечение, выбрав терапию «по требованию».
Пути реализации результатов исследования
Разработанная схема лечения неэрозивной рефлюксной- болезни внедрена в практику работы гастроэнтерологического отделения НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО РЖД, МСЧ № 33. Полученные результаты включены в работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ. Они используются в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами и слушателями сертификационных курсов по гастроэнтерологии ФПДО МГМСУ. Данные экономического анализа учтены при разработке прейскуранта цен на платные медицинские услуги в НУЗ ЦКБ №2 им. Семашко ОАО РЖД.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
У больных неэрозивной рефлюксной болезнью в клинической картине преобладают так называемые «классические» симптомы заболевания: изжога (100%), отрыжка воздухом (51,04%), отрыжка кислым (34,38%),^ чаще умеренной (83,30%) степени выраженности (2 бала по шкале Лайкерта).
Для установления наиболее объективной картины клинического состояния больных НЭРБ необходимо стандартное клиническое обследование дополнять определением уровня качества жизни, а также определять эффективность проводимой терапии не только по отсутствию клинической симптоматики, но и оценивая динамику качества жизни.
При* назначении! длительной поддерживающей терапии» необходимо проведение фармакоэкономического анализа, что позволит сократить общие затраты в результате доказанной экономической выгоды применения эффективных и соответственно дорогостоящих ИПП в профилактике рецидивов симптоматики НЭРБ.
Для проведения длительной поддерживающей терапии НЭРБ рекомендуется рабепразол в половинной дозе врежиме «по требованию».
Личный вклад автора
Автором лично поведено длительное наблюдение 96 пациентов, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем была проведена 24-часовая рН-метрия, оценка качества жизни, оценка субъективной симптоматики по шкале Лайкерта. Проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов. Проведена оценка эффективности различных лекарственных средств, оценка качества жизни на фоне различных схем лечения, а также проведен фармакоэкономический анализ различных вариантов лечения.
Апробация работы
Состоялась 28 июня 2007 года на совместном заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии и кафедры фармакологии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 5 работ, опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.
Современные представления о неэрозивной рефлюксной болезни
Первое описание ГЭРБ приписывают Эшеру Винкелынтейну [40], который в 1935 году представил результаты наблюдения пяти пациентов с пептическим эзофагитом, объяснив его возникновение раздражающим действием свободной соляной кислоты (НС1) и пепсина при" забросе желудочного содержимого- в» пищевод.
В 1999 году на конференции в Генвале (Бельгия) было предложено использовать термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» (ГЭРБ, рефлюксная болезнь), применительно ко всем пациентам, подверженным риску появления осложнений вследствие гастроэзофагеального рефлюкса, или имеющих клинически значимое ухудшение благополучия (качества жизни) вследствие появления, симптомов; вызванных гастроэзофагеальным рефлюксом, а также были опубликованьь рекомендации по1 лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. До и в последующем неоднократно предлагались различные определения ГЭРБ, суть которых — выделение гастроэзофагеального рефлюкса в качестве основы возникновения ГЭРБ.
Согласно современной классификации Всемирной организации здравоохранения; гастроэзофагеальная рефлюксная» болезнь (ГЭРБ)- - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной- зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящее к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений.
В 1999 году в Генвале также было предложено выделять эндоскопически негативную (НЭРБ), эндоскопически позитивную ГЭРБ и пищевод Барретта [23]. Первое определение распространялось на те случаи, когда у пациента с проявлениями заболевания, отвечающего клиническим критериям ГЭРБ, отсутствовали повреждения слизистой оболочки пищевода [17].
Подразделение ГЭРБ на эндоскопически негативный и позитивный варианты было в значительной степени обусловлено тем, что наблюдались существенные различия в течении и прогнозе этих форм заболевания. С одной і стороны, клиническая картина заболевания не позволяет верифицировать две формы ГЭРБ (отсутствие корреляции между степенью выраженности клинической симптоматики и тяжестью поражения слизистой- оболочки пищевода), а также неэрозивная рефлюксная болезнь оказывает на качество жизни такое же отрицательное влияние, как и при наличии эзофагита. С другой стороны, в большинстве случаев НЭРБ характеризуется относительно стабильным непрогрессирующим течением, хорошим прогнозом, отсутствием каких-либо осложнений, и требует иных подходов к выбору лечебно-диагностической тактики, чем эрозивная рефлюксная болезнь [16,98].
В 2002 году участники Всемирного конгресса» гастроэнтерологов, состоявшегося в Лос-Анджелесе, приняли новую клиническую классификацию ГЭРБ: 1. Неэрозивная рефлюксная болезнь: Эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных; Катаральный рефлюкс-эзофагит (эритема, отек, повышенная ранимость) Отсутствие отчетливых повреждений слизистой оболочки пищевода (эрозий, язв, пищевода Барретта); 2. Эрозивная рефлюксная болезнь: ? Эрозивное поражение пищевода; ? Язвенное поражение пищевода; ? Наличие стриктуры пищевода; 3. Пищевод Барретта.
Универсальным симптомом ГЭРБ, в том числе и НЭРБ является изжога, это наиболее частый симптом рефлюксной болезни (Genval GERD Guidelines, Dent J), который наблюдается как минимум у 75% больных. Изжога возможна, по данным эзофагоскопии, и при отсутствии признаков рефлюкс-эзофагита, но, как правило, связана с гастроэзофагеальным рефлюксом. Для того чтобы рассматривать изжогу как симптом НЭРБ, необходимо быть уверенным в том, что пациент правильно понимает определение этого ощущения, во всяком случае, понимает его также как лечащий врач. Поэтому для исключения недопонимания в разговоре с больными рекомендуется не просто использовать само слово «изжога», а дать его определение - жжение, по ощущениям поднимающееся из желудка или нижней части грудной клетки вверх к шее. Это позволяет идентифицировать большее количество больных с изжогой и обеспечивает правильную диагностику НЭРБ [22]. В последние годы наблюдается тенденция к реальному увеличению распространенности этой патологии. Так, по данным Spechler S. J., в 1992 году симптомы ГЭРБ отмечались примерно у 20-40% населения, и при этом рефлюкс-эзофагит выявлялся только у 2% [21]. По сообщениям Philip О. в 2001 году симптомы имелись у 50% населения, а рефлюкс-эзофагит выявлялся у 7-10% популяции [20]. По сообщению Amindra S.A. 70% женщин и 50% мужчин страдают теми или иными проявлениями ГЭРБ [19]. По данным, представленным на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (2002), более 60% пациентов имеют НЭРБ (рис. 1).
Клиническая картина неэрозивной рефлюксной болезни
Современные взгляды на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь сконцентрированы на симптоматике заболевания, так как тяжесть субъективной симптоматики не коррелирует с тяжестью эндоскопической картины. Так выраженность изжоги при неэрозивной рефлюксной болезни может быть столь же сильной, что и при множественных эрозиях слизистой оболочки пищевода. Поэтому ошибочно подходить к эндоскопически негативной- рефлюксной болезни как к «несерьезному» состоянию (в отличие от эрозивного эзофагита). Однако уменьшение клинических проявлений на фоне проводимого лечения оказывается достаточно точным прогностическим показателем его успешности. Для неэрозивной рефлюксной болезни ликвидация проявлений ГЭРБ будет решающим критерием эффективности проводимой терапии.
При НЭРБ основные клинические симптомы.такие же, что и при эрозивной ГЭРБ — это изжога, боль за грудиной и/или в эпигастральной области, отрыжка. В 46-58% случаев у больных НЭРБ отмечаются клинические симптомы, ассоциированные с нарушением моторики пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, - чувство раннего насыщения, тяжести, растяжениями переполнения в подложечной области, тошнота,, возникающие чаще всего после приема пищи и часто объединяемые в понятие «дискомфорт».
С точки зрения доклада.Генвальской конференции кардинальным и наиболее-устойчивым симптомом ГЭРБ, в том числе и НЭРБ является изжога [22]. Для того чтобы рассматривать изжогу как симптом НЭРБ, необходимо быть уверенны.вітом-, что пациент правильно понимает определение этого ощущения-, во всяком случае, понимает его-также как лечащий врач. Поэтому для исключения недопонимания в. разговоре с больными рекомендуется ше просто использовать само слово -«изжога», а. дать его определение - чувство.жжения-за» грудиной-или в эпигастрии нередко распространяющееся вверх до глотки, вследствие высокого забрасывания увеличенного объема кислого рефлюктата, что свидетельствует о- повышенном кислотообразовании и несостоятельности НПС. Изжога может иметь постоянный характер, часто зависит от положения тела, усиливается, при- наклонах туловища, в положении лежа или ночью, после употребления определенных пищевых продуктов, уменьшение изжоги происходит в вертикальном положении, при проглатывании слюны, питье воды, быстро купируется патентованными антацидными средствами на короткий период времени.
По данным Генвальской конференции у меньшей части больных рефлюксной болезнью пусковым моментом для индуцированных рефлюксом симптомов могут стать нормальные уровни кислоты и пепсина, а также высказано предположение, что повышенная чувствительность пищевода к агрессивным воздействиям, может иметь большее значение именно при НЭРБ [22].
Более детальный анализ пациентов с изжогой и эндоскопически нормальной пищеводной слизистой позволяет выделить различные группы пациентов в зависимости от физиологических особенностей рефлюксов. Для первой составляющей около 50%, характерны патологические гастроэзофагеальные рефлюксы, регистрируемые при 24-часовой рН-метрии, частота, выраженность и продолжительность которых коррелируют с приступами загрудинных болей и изжоги. Однако еще около 50% больных имеют нормальные показатели экспозиции на слизистую оболочку пищевода соляной кислоты. Среди этой категории» пациентов имеется-подгруппа больных (около 18,5%) с установленной статистически значимой- корреляцией времени регистрации И выраженности клинических симптомов и рефлюксов, имеющих физиологический характер (рН пищевода 4): Это больные с так называемым «гиперсенситивным пищеводом»; характеризующимся возникновением классических симптомов ГЭРБ в ответ на1 физиологические воздействия рефлюктата на слизистую пищевода, по-видимому, вследствие снижения- порога чувствительности к НС1 его рецепторов. И, наконец, порядка 31,5% больных имеют изжогу и другие1 пищеводные проявленияг ГЭРБ; однако демонстрируют нормальные значения: показателей внутрипищеводного рИ) и/или отсутствие корреляции симптомов с рефлюксамй. Это- наиболее сложная-группа пациентов в плане патогенетического объяснения имеющихся у них изменений, которые, возможно, связаны с нарушениями моторики пищевода или ноцицептивными расстройствами [19].
Вторым по частоте симптомом при ГЭРБ является регургитация - появление желудочного содержимого в ротовой полости, связанное с недостаточностью обоих пищеводных сфинктеров. Переедание, торопливая еда, физическое напряжение, наклоны туловища, положение лежа способствуют появлению регургитации.
Частым симптомом НЭРБ является отрыжка. По данным ряда авторов отрыжка выявляется у 52% больных ГЭРБ [5]. Отрыжка после обильного приема пищи или газированных напитков считается физиологическим явлением [3,5]. Физиологическая отрыжка обычно однократная. Обильная, многократная, звучная воздушная отрыжка свидетельствует не только о резкой степени желудочной гипертензии, но и о слабости кардиального и глоточного клапанов. Безвоздушная, пищевая отрыжка с кислым или горьким привкусом свидетельствует о малых размерах или даже полном отсутствии газового пузыря желудка.
Боли при ГЭРБ чаще бывают за грудиной или локализуются в левой половине грудной клетки, могут быть жгучими, давящими, колющими. Они значительно варьируют по своей интенсивности, иррадиируют в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, и по клиническим характеристикам практически неотличимы от коронарных. Боли могут появляться сразу после приема пищи, провоцироваться физической или эмоциональной нагрузками, возникать в покое, ночью, усиливаться при наклонных движениях.
Отдифференцировать эти боли от стенокардии возможно выполнением теста Берштейна или теста Степаненко, основанных на раздражении слизистой оболочки пищевода слабым раствором соляной кислоты, что при ГЭРБ приводит к появлению типичной симптоматики. Тест Берштейна заключается в дозированном введении 15мл-0,1М раствора соляной кислоты в пищевод, более физиологичным является тест Степаненко, при котором пациенту вводят его собственный желудочный сок. Для1 достоверности тест повторяют дважды. Данные тесты занимают определенное место в диагностике неэрозивной ГЭРБ.
Результаты клинического обследования больных неэрозивной рефлюксной болезнью до начала проведения антирефлюксной терапии
Согласно Лос-анжелеской классификации к НЭРБ следует отнести: ? Эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных; ? Катаральный рефлюкс-эзофагит (эритема, отек, повышенная ранимость); ? Отсутствие отчетливых повреждений слизистой оболочки, пищевода (эрозий, язв, пищевода Барретта);
При исследовании слизистой желудка и ДПК выявляли следующие показатели: количество w качество содержимого желудка и ДПК; состояние складок; окраска; отечность слизистой оболочки; наличие подслизистых геморрагии, контактной кровоточивости, эрозий.
За норму принимался комплекс показателей, включавший наличие небольшого количества прозрачного содержимого, умеренную равномерную1 складчатость с увеличением высоты складок в области дна и верхней трети желудка, светло-розовую окраску слизистой оболочки желудка и ДПК, отсутствие отечности. Совокупность признаков, включавшая большое количество мутного содержимого в просвете желудка и ДПК, слизь, «пятнистую» гиперемию, очаговую или диффузную отечность, мелкоточечные геморрагии расценивались как признаки гастродуоденита.
Эндоскопическими признаками ДГР" было наличие желчи в желудочном содержимом. В диагностике ГЭРБ исследование желудочной и пищеводной кислотности занимает одно из ведущих мест [52].
Исследование интрагастрального и внутрипищеводного рН проводилось» с помощью портативного ацидогастрометра "Гастроскан-24" ("Исток-Система", Россия), который автоматически фиксирует рН в течение суток. Исследуемые параметры: рН1 в. диапазоне от 0,5 до 9 ед. с погрешностью 0,5- ед. Частота» регистрации рН в данном приборе составляет 1 раз в 20 сек. К аппарату подключается 3-х канальный зонд, диаметром 1,5 мм, имеющий два электрода -внутренний сурьмяной и накожный хлорсеребряный электрод сравнения. Вводился зонд трансназально на глубину примерно 60-70 см (в зависимости от роста больного1 и формы- желудка), после чего больным проводилась, рентгеноскопия? пишщевода; желудка ДЛЯІ верификации положения зонда. Ориентиром-расположения верхнего датчика служила верхняя линия? газового пузыря желудка, что примерно соответствует точке на 4 см выше расположения НПС. Остальные два датчика в зависимости от размеров, и формы желудка располагались в пищеводе, кардии, теле желудка. После введения зонда и рентгеновского контроля зонд фиксировался медицинским пластырем на коже щеки и шеи. Накожный референтный электрод после нанесения на его поверхность электродного геля фиксировался на кожу грудной клетки (в подключичной области) медицинским пластырем. Во время проведения исследования больные указывали в специальном дневнике появление болей, изжоги, тошноты, положение тела, время приёма пищи. По окончании исследования результаты с прибора передавались в базу данных персонального ГВМ - совместимого компьютера. Обработка результатов исследования производилась в автоматическом режиме с выдачей заключения в виде графиков и таблиц.
До проведения исследования отменялись препараты, оказывающие влияние на желудочную кислотность: ингибиторы Н+К+-АТФазы - за 120 часов до начала исследования, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и холинолитики - за 48 часов, антациды - за 24 часа1. Приема пищи отменялся за 12 часов до исследования. Во время исследования все обследуемые должны были пребывать, в, физиологических для них условиях, продолжать обычный режим приема пищи (желательно с исключением минеральных вод, газированных напитков- кислых продуктов и жидкостей, алкоголя).
При исследовании оценивалась: рН в пищеводе, теле желудка, антральном» отделе желудка, наличие ГЭР и ДГР.
За норму принимались рН в пищеводе 5,0-6,0, в теле желудка - 1,5-2, в» антруме 3,5-4,5. Состояние гиперацидности устанавливалось при показателях рН в теле желудка - ниже 1,5, гипоацидность - 2,1-5,9, анацидность - 6,0 и выше. Наличие ГЭР устанавливалось на основании увеличения/ общего число рефлюксов по. сравнению с нормой (менее 46,9- гастроэзофагеальных рефлюксов в сутки). Выраженность гастроэзофагеального рефлюкса . определяли по следующим показателям: суммарное время-с рН.менее 4 (в % к общему времени исследования) - в норме менее 4,5%; число рефлюксов в течение суток продолжительностью более 5 минут (в норме менее 3,5 рефлюкса в сутки); максимальная продолжительность рефлюкса в минутах (в норме менее- 9,2); суммарное число рефлюксов за сутки (в норме менее 46,9) [6, 52].
Данные диагностической 24-часовой рН-метрии у больных неэрозивной рефлюксной болезнью
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) продолжает возглавлять список наиболее частых заболеваний пищеварительного тракта, имеет достоверную тенденцию к росту распространенности и сопровождается значительным ухудшением качества жизни больных [27, 45].
Следует отметить, что среди страдающих ГЭРБ неуклонно увеличивается количество больных с эндоскопически негативной, по Лос-анджелесской классификации 2002 г., формой заболевания - неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ). Выделение НЭРБ обусловлено тем, что, несмотря на отсутствие видимых повреждений слизистой оболочки пищевода, данная форма патологии, сопровождается нарушениями- плотных межклеточных контактов (доказано с помощью электронной микроскопии), делающих возможным проникновение" водородных ионов в глубокие слои слизистой, понижая-порог чувствительности рецепторного аппарата. Все это приводит к клиническим, проявлениям1 (выраженная изжога), которая1 оказывают на качество жизни больных не меньшее отрицательное влияние, чем эрозивный эзофагит [9,37].
Сегодня обсуждаются различные способы, варианты и режимы, медикаментозного лечения больных НЭРБ с помощью моно и комбинированного лечения антацидами, прокинетиками- и ингибиторами протонной помпы. Основным- критерием эффективности г лечения является? надежное устранение симптомов г заболевания и обусловленное этим повышение качества жизни-пациентов.
В настоящее время препаратами выбора для лечения- НЭРБ являются ингибиторы протонной помпы (ИНН). В нашей стране аптечная сеть предлагает более десятка наименований различных ИПП, существенно различающихся по их стоимости, об эффективности которых судить довольно сложно, что делает изучение фармакоэкономических параметров терапии НЭРБ- актуальным и своевременным.
Для адекватной оценки состояния! здоровья пациентов с различной патологией и эффективности применяемых методов лечения, в настоящее время используются опросники, характеризующие качество жизни больных. Качество жизни это интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования больного, основанная наї его субъективном восприятии. В настоящее время качество жизни, связанное со здоровьем, является неотъемлемым элементом современной медицины. Оценка качества жизни, данная самим больным, дополняет медицинское заключение, сделанное врачом, составляя полную и субъективную характеристику состояния здоровья больного. Оценка показателей качества жизни в динамике помогает определить адекватность проводимого лечения, поскольку само понятие качества жизни подразумевает не только отсутствие симптомов болезни, но и физическое, психологическое и социальное благополучие.
Вк этой связи в" настоящее время можно обозначить следующие основные проблемы лечения НЭРБ: повышение качества жизни больных; необходимость ежедневного приема препаратов; наличие4 высокой частоты рецидивирования симптомов в отсутствии поддерживающей терапии.
ЕСЛИ! больному не назначено поддерживающее лечение, то вероятность рецидива клинической, симптоматики в течение полугода составляет 90%. Соответственно, в настоящее время общепринятым считается, что базовый, курс лечения ИПП должен быть-не менее одного месяца, при этом предлагается много различных вариантов схем поддерживающей терапии [13,26,28].
Для адекватной оценки тактики ведения больного в период после окончания основного курса лечения НЭРБ с фармакоэкономических позиций, проведен целый ряд исследований [1,40,82]. Проведение данных работ крайне важно как для больных НЭРБ, так и для врачей, поскольку их результаты позволяют наглядно показать положительные стороны длительной и, только на первый взгляд дорогостоящей терапии с использование ИПП.
В отечественной литературе рядом авторов проводился анализ стоимости терапии отдельными препаратами группы ИПП, однако, исследования чаще касались только стоимости курсового лечения. Учитывая необходимость длительной поддерживающей терапии для предотвращения рецидивирования клинической симптоматики и поддержания достигнутого уровня качества жизни после окончания курсового лечения, а также достаточно разные цены современных лекарственных средств профилактики этих рецидивов, фармакоэкономический анализ различных методов терапии оставляет простор для выбора пациенту и врачу.
Цель настоящей работы явилась: клинико-экономическая оценка эффективности поддерживающей антисекреторной терапии и динамика показателей качества жизни больных неэрозивной рефлюксной болезнью.
Эндоскопическое исследование верхних отделов слизистой оболочки ЖКТ проводилась с использованием стандартной методики, при которой осматривались пищевод, полость желудка и двенадцатиперстная кишка, включая залуковичный отдел.
Для диагностирования степени тяжести НЭРБ мы пользовались ее Лос-анжелеской классификацией НЭРБ [43,85,94]. Суточное мониторирование интрагастрального рН (рН-метрия) проводили с помощью аппарата Тастроскан - 24", предназначенного для непрерывного автоматического исследования рН в нижней трети пищевода, кардии и теле желудка в течение суток. Далее проводилась рентгеноскопическая верификации положения зонда.
![Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс]](/i/i/4403/201789.png "Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс] Яровенко Ирина Ильинична")
