Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь:актуальные и нерешенные вопросы 10
1.1 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как клиническая проблема 10
1.2. Клеточное обновление в слизистой оболочке пищевода и желудка. Роль нарушений клеточного обновления в патогенезе хронических воспалительных заболеваний пищевода 22
Глава 2. Лазеротерапия больных заболеваниями органов пищеварения: современные достижения и перспективы применения 36
Глава 3. Материалы и методы исследования 43
3.1. Клиническая характеристика обследованных больных 44
3.2. Морфологические методы исследования 51
3.2.1. Иммуногистохимический метод 52
3.2.2. Морфометрический анализ 53
3.2.3. Электронно-микроскопическое исследование 53
3.2.4. Клеточное обновление эпителиоцитов пищевода у пациентов с хроническим гастритом 54
3.3. Методы лечения больных ГЭРБ 55
3.4.Статистическая обработка полученных результатов исследования.. 56
Глава 4. Клеточное обновление эпителиоцитов пищевода при различных формах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни 59
Глава 5. Клеточное обновление в оценке репаративных процессов в пищеводе при рефлюкс-эзофагите под влиянием лазеротерапии 69
Заключение 91
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Литература 105
- Клеточное обновление в слизистой оболочке пищевода и желудка. Роль нарушений клеточного обновления в патогенезе хронических воспалительных заболеваний пищевода
- Лазеротерапия больных заболеваниями органов пищеварения: современные достижения и перспективы применения
- Клеточное обновление эпителиоцитов пищевода у пациентов с хроническим гастритом
- Клеточное обновление эпителиоцитов пищевода при различных формах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является важной медицинской и социально-экономической проблемой современного общества. По данным различных авторов, 40-50% населения с различной частотой испытывают изжогу - основной симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [Kahrilas P.J., 1996; Sonnerberg A., El-Serad Н., 1997], а рефлюкс-эзофагит различной степени выраженности обнаруживается у 3-4% всего населения и у 6-12% лиц по результатам эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта [Westbrook J.I. et al., 2001]. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь по частоте встречаемости, вариантам течения и характеру осложнений приобретает лидирующее положение в структуре гастроэнтерологической заболеваемости [Шептулин А.А., 2000; Dent J., 1998; Jankowski J.A. et al.,1999].
Исследование молекулярных механизмов запрограммированной гибели клетки стала в последние годы одной из самых актуальных проблем медицины. Появляется все больше доказательств роли нарушений клеточного обновления в развитии и прогрессировании патологических процессов в пищеварительной системе [Белушкина Н.Н., Северин С.Е., 2001; Blake A.J., Gregory J.G., 1997; Haubrich W.S., 2000]. В то же время, отсутствуют данные о взаимосвязи воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода с процессами клеточного обновления при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь часто имеет торпидное течение и в ряде случаев рефрактерна к проводимой терапии. Недостаточная эффективность медикаментозной терапии, нежелательные побочные действия лекарственных препаратов, особенно при их длительном применении, обусловливают необходимость использования для лечения
5 больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью различных немедикаментозных методов воздействия.
В качестве дополнительного метода воздействия на активность воспалительного процесса в пищеводе может быть использована лазеротерапия, оказывающая многообразные биологические эффекты, среди которых основными являются противовоспалительный и иммуномодулирующий. В то же время исследования воздействия лазера на структурно-функциональные показатели слизистой оболочки пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе не проводились. Учитывая изложенное, изучение процессов клеточного обновления эпителиоцитов пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сопоставлении с факторами агрессии в пищеводе, структурными особенностями слизистой оболочки, проведенное в динамике (на фоне традиционных медикаментозных и немедикаментозных - лазерных - методов лечения), является актуальным.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обоснование применения лазеротерапии в комплексном лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью на основе анализа клинико-эндоскопических и морфологических данных.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить процессы пролиферации и апоптоза у больных катаральной и эрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Оценить влияние бактериальной экспансии Helicobacter pylori в дистальном отделе пищевода и антральном отделе желудка на развитие воспалительного процесса в нижней части пищевода.
Дать клиническую оценку эффективности применения чрескожной лазеротерапии в комплексном лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Изучить процессы клеточного обновления эпителиоцитов пищевода и структурные особенности его слизистой оболочки по результатам чрескожной лазеротерапии и только медикаментозной схемы лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
5. Выявить зависимость характера течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни от состояния процессов клеточного обновления эпителиоцитов пищевода.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые определены особенности процессов клеточного обновления эпителиоцитов пищевода при катаральной и эрозивной формах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Показана роль Helicobacter pylori в нарушении апоптоза эпителиоцитов пищевода и формировании хронического воспалительного процесса в нижней части пищевода. Впервые оценено влияние чрескожной лазеротерапии на динамику воспалительно-дистрофических изменений в слизистой оболочке пищевода, пролиферацию и апоптоз эпителиоцитов дистального отдела пищевода. Впервые определена возможность прогнозирования течения эрозий пищевода на основании исследования процессов апоптоза и пролиферации эпителиоцитов пищевода.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
Обоснованы эффективность и патогенетическая направленность применения лазеротерапии в комплексном лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Применение чрескожной лазеротерапии в комплексном лечении пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью ведет к сокращению сроков эпителизации эрозивных дефектов, обеспечивает регрессию воспалительных изменений, уменьшает метаплазию пищеводного эпителия, склеротические изменения, способствует восстановлению процессов клеточного обновления эпителиоцитов пищевода и предупреждает рецидивирование заболевания.
Установленные особенности нарушений пролиферации и апоптоза при катаральном и эрозивном эзофагите дают возможность использовать эти
7 показатели в качестве дополнительных прогностических критериев развития эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Внедрение в клиническую практику методов оценки апоптоза и пролиферации эпителиоцитов пищевода позволяет адекватно оценить эффективность лечения и прогнозировать сроки заживления эрозий пищевода.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Нарушение процессов апоптоза и пролиферации эпителиоцитов пищевода является непременным проявлением обострения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Развитие катарального эзофагита сопровождается повышением активности пролиферации, а эрозивного -активацией апоптоза в сочетании со снижением пролиферативной активности эпителиоцитов пищевода.
Инвазия Helicobacter pylori в дистальном отделе пищевода чаще вторична, формируется на фоне предварительной перестройки пищеводного эпителия в цилиндрический и усугубляет воспалительно-деструктивные изменения в пищеводе путем потенцирования активности апоптоза.
Применение чрескожной лазеротерапии в комплексном лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью патогенетически обосновано, так как ведет к регрессии воспалительных изменений в пищеводе, уменьшению метаплазии пищеводного эпителия и экспансии Helicobacter pylori в пищеводе и антральном отделе желудка, нивелированию нарушений процессов клеточного обновления.
Результаты исследования пролиферации и апоптоза могут служить критериями оценки эффективности терапии и сроков заживления эрозивных дефектов слизистой оболочки пищевода.
8 ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Материалы исследования вошли в методические рекомендации «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (клиническая проблема, принципы лечения)» (Саратов, 2001) и «Комплексная терапия гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с применением гелий-неонового лазера» (Саратов, 2001), утвержденные Всероссийским учебно-научно-методическим центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Методы и результаты исследования внедрены в практику 4-й городской больницы г. Ставрополя, Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета. Результаты работы используются в курсе лекций и на практических занятиях по физиотерапии для студентов старших курсов, для слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Ставропольской медицинской академии и Саратовского государственного медицинского университета.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Москва, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» (Саратов, 2001), V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов (Москва, 2002), совместной научной конференции кафедр лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии, патологической анатомии, факультетской терапии педиатрического факультета и факультетской терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета (март,2002).
По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 методических рекомендаций для врачей-гастроэнтерологов, физиотерапевтов, терапевтов, одобренных к печати Министерством здравоохранения Российской Федерации.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, включая раздел, посвященный описанию материалов и методов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 10 рисунками. Список литературы содержит 306 источников, из них 84 отечественных и 222 иностранных авторов.
Клеточное обновление в слизистой оболочке пищевода и желудка. Роль нарушений клеточного обновления в патогенезе хронических воспалительных заболеваний пищевода
Клеточное обновление в ткани является результатом воздействия многочисленных стимулирующих и подавляющих сигналов, получаемых составляющими ее клетками. Нарушения клеточного обновления ведут к гиперплазии, атрофии, метаплазии, дисплазии, развитию опухолей. Эти процессы связаны с нарушением равновесия между пролиферацией эпителиоцитов и их гибелью, которое необходимо для поддержания нормальной архитектуры ткани [Хомерики С.Г., 2001; Lauwers G.Y. et al., 1997; Kedinger M., 1998].
Под регенерацией понимают процесс восстановления разрушенных или утраченных тканей, органов и отдельных частей живых существ. Выделяют физиологическую и репаративную регенерацию. Биологический смысл процесса физиологической регенерации заключается в восстановлении структуры, способной к выполнению специализированной функции, что достигается либо восстановлением клеточной массы органа за счет гиперплазии клеток либо путем гиперплазии клеточных ультраструктур. В ходе репаративнои регенерации при восстановлении клеток, поврежденных патологическим процессом, включаются дополнительные механизмы, способствующие ускорению клеточного обновления. Основными компонентами регенераторного процесса являются клеточная пролиферация и дифференцировка, миграция клеток, а также реструктуризация стромы и ангиогенез [Аруин Л.И. с соавт., 1998; Moss S.F., Wright N.A., 1996; Wright NA., 1998].
На настоящем этапе развития медицинской науки процесс деления клеток изучен достаточно хорошо и в целом представляет собой достаточно однообразный процесс во всех тканях. Его называют клеточным циклом и выделяют в нем фазы G], S, G2, М, и фазу покоя Go. В фазах Gi и G2 синтезируются белки цитоплазмы, органеллы и РНК. В S фазу происходит репликация ДНК, а в М фазу осуществляется митоз. Клетки из G) фазы могут входить в фазу покоя Go, из которой они могут вновь вернуться в клеточный цикл. Процессы пролиферации и дифференцировки клеток в ходе клеточного цикла идут параллельно и относительно автономно [Аруин Л.И. с соавт., 1998; Totafurno J. et al., 1987].
Регенерация тканей взрослого организма представляет собой каскад индукций. В результате сбоя этих регулировочных механизмов возможно формирование клеточных линий, утрачивающих способность к дифференцировке или с преобладанием пролиферативного компонента. Это одно из основных патогенетических звеньев канцерогенеза. К факторам регуляции клеточного цикла относят пептидные гормоны (гастрин, соматостатин), белки, регуляторы апоптоза (bcl-2, Вах, р53), трефоиловые пептиды (TFF1, TFF2, TFF3), факторы роста (EGF, KGF, TGF)B ингегрины и молекулы адгезии (Е-кадгерин, тенасцин, ламинин), цитокины (IL-2, IL-4, IL-6, IL-П) [Wright N.A., 1998; Kedinger М., 1998; Murphy M.S., 1998].
В слизистой оболочке желудка гастрин непосредственно стимулирует митотическую активность клеток-предшественников фундальных желез, усиливая в них синтез ДНК. Влияние соматостатина на клеточный цикл осуществляется опосредованно через подавление секреции гастрина и ряда биологически активных веществ, усиливающих пролиферативные процессы. Блокк ование пролиферативных и моторных стимулов соматостатином приводит к удлинению фазы покоя клеточного цикла, что тем самым создает благоприятные условия для процессов клеточной дифференцировки [Jaskiewicz K.et al., 1994].
Факторы роста - наиболее многочисленная группа индукторов пролиферации и дифференцировки клеток. Усиливают клеточную пролиферацию и угнетают процессы дифференцировки эпидермальный фактор роста (EGF), который продуцируется клетками слюнных желез, а также трансформирующий фактор роста а (TGF-а) и инсулиноподобный фактор роста (IGF) [Qureshi F.G. et аі., 1997; Tchorzewski M.T. et аі., 1998; Goodlad R.A. et al., 2000]. Трансформирующий фактор роста (3 (TGF-P) обладает прямо противоположным действием. Он ингибирует клеточную пролиферацию и способствует дифференцировке клеток [Park H.S. et al., 1997]. TGF-a способствует подавлению желудочной секреции и, являясь сильным митогеном, способствует заживлению язвенного дефекта. EGF и TGF-a обладают вазодилатирующими свойствами, способствуя ангиогенезу в области язвенного дефекта и усиливая репаративные процессы [Murphy M.S., 1998; Berlanga-Acosta J. et al., 2001].
К недавно открытым регуляторам клеточного цикла относится семейство трефоиловых пепетидов. Они продуцируются слизеобразующими клетками слизистой оболочки желудка и кишки в норме, а при образовании дефекта эпителиального пласта их продукция многократно возрастает. TFF1 и TFF2 локализуются преимущественно в слизистой оболочке антрального отдела желудка и дуоденальных железах и участвуют в процессах клеточной дифференцировки. TFF3 локализуется преимущественно в энтероцитах. Его главная роль заключается в стимуляции процессов миграции дифференцирующихся клеток от зон регенерации до зон функциональной активности. Кроме того, TFF3 вызывает фрагментацию ДНК и морфологические изменения, характерные для апоптоза [Poulsom R., 1996]
Все трефоиловые пептиды существенно замедляют рост опухолевых клеток. Эти вещества чрезвычайно устойчивы к действию пищеварительных ферментов и оказывают регуляторные воздействия, находясь в просвете 25 желудочно-кишечного тракта. Комбинированное воздействие факторов роста и трефоиловых пептидов позволяет оптимизировать процессы регенерации за счет уменьшения проли-феративного компонента [Poulsom R., 1996; Williams G.R., Wright N.A., 1997].
В ходе репаративной регенерации может иметь место извращение ренераторного процесса в виде избыточного или недостаточного образования регенерирующей ткани, например образование келлоида или метаплазия. Причиной патологической регенерации служат нарушение общих или местных механизмов регуляции пролиферации и дифференцировки клеток (при хроническом воспалении, неполноценном питании, нарушениях иннервации, физико-химических воздействиях) [Karam S.M., 1998]. В клеточном цикле существует много «контрольных точек», в которых осуществляется управление переходом клетки из одной фазы клеточного цикла к следующей. Разрушение одной или нескольких таких точек может привести к неуправляемой проли-ферации, анеуплоидии и озлокачествлению [Goodlad R.A., Wright N.A., 1995].
Апоптоз, или программируемая клеточная гибель, впервые был описан J. Kerr с соавт. (1972). Под апоптозом в настоящее время понимают сложный, тонко регулируемый процесс, при котором отдельные клетки подвергаются самодеструкции. Выделяют три фазы апоптоза; начальную, эффекторную и деградации [Susin S.A. et al., 1997]. В начальную фазу клетка получает стимулы, запускающие процесс. В эффекторную -активируются механизмы апоптоза, но процесс остается обратимым. В фазу деградации изменения необратимы и клетка подвергается дезинтеграции. Продолжительность апоптоза зависит от стимулов и гипа клеток и обычно занимает от 12 до 24 часов. [Colucci W. S., 1996].
Лазеротерапия больных заболеваниями органов пищеварения: современные достижения и перспективы применения
Использование лазерного излучения в биологии и медицине насчитывает немногим более 25 лет. За этот период благодаря таким уникальным свойствам лазеров, как возможность воздействовать на биологический объект дистанционно, в широком диапазоне (от стимулирующего до коагулирующего и режущего эффекта), с большой точностью передавать излучение посредством зеркал или волоконных световодов к любой точке, в том числе в полые органы и в кровеносные сосуды, метод нашел широкое применение практически во всех разделах медицины [Раппопорт СИ. с соавт., 1999; Bown S.G., Millson С.Е., 1997; BownS.G., 1998].
Г.И. Дорофеев и соавт. (1979) выделяют следующие типы биологического действия лазерного излучения: 1. Повреждающее действие (испарение, коагуляция), в котором, в свою очередь, могут быть выделены термическое, ударное воздействие и эффект свободных радикалов. В наибольшей степени термическому и ударному воздействию лазерного излучения подвержены мембраны клеток и их органеллы. 2. Биостимулирующее действие, имеющее в своей основе повышение ферментативной активности, что ведет к активации биоэнергетических и синтетических процессов в клетке. Это в определенной мере объясняет положительный эффект лазерного воздействия на процессы физиологической репаративной регенерации.
Лазерное излучение характеризуется длиной волны (зависящей от рабочего вещества), спектром и режимом излучения, мощностью выходного излучения. От последнего фактора прежде всего зависит биологическое действие лазерного излучения [Гуцу В.М. с соавт., 1990; Крейман М.З., Удалый И.Ф., 1992; Sliney D., 1999].
Для терапевтических целей используются низкоинтенсивные лазеры, мощности которых не превышают 300 мВт/см, приводящие атомы и молекулы в активное состояние, но не влияющие на химическую структуру биологической ткани [Захаров П.И. с соавт., 1991; Пукач Л.П., 1993 Schindl A. et al., 2000]. Установлено, что применяемые терапевтические режимы лазерного облучения в целом не оказывают повреждающего воздействия на организм [Девятков Н.Д., 1983].
Полагают, что в основе механизма действия лазерного излучения на ткани лежит взаимодействие света и фотосенсибилизатора - вещества, молекулы которого способны поглощать свет и передавать энергию другим, не поглощающим свет молекулам. Так, для гелий-неонового излучения одним из таких веществ является каталаза [Зубков СМ., 1978]. Под влиянием лазерного излучения повышается активность и других ферментативных систем - например, НАДФ Н2-дегидрогеназы и АТФ-азы в клеточных элементах грануляционной ткани [Архангельский А.В. с соавт., 1980]. Происходит изменение энергетической активности клеточных мембран, активизация ядерного аппарата, окислительно-восстановительных, биосинтетических и основных ферментных процессов, митотической активности [Рузов В.И. с соавт., 1991].
После облучения лазером в ране увеличивается количество эритроцитов, фибробластов, профибробластов, плазматических клеток, макрофагов, тучных клеток и при этом происходит уменьшение насыщенности гранулами цитоплазмы [Смолянинов М.В. с соавт., 1982; Чувилкин А.В., 1982; Юлатов СВ. с соавт., 1982].
При воздействии лазерного излучения наблюдается ускорение фибропластической реакции при регенерации соединительной ткани и процессов коллагенообразования, усиление фагоцитарной активности макро-и микрофагов [Климовская М.Л. с соавт., 1983; Войтенок Н.К. с соавт., 1991]. Лазерное излучение способствует синхронизации взаимодействия соединительнотканных клеточных структур и, в результате этого, более полноценной регенерации эпителиоцитов [Таланкина И.Е., 199S; Landau Z., Schattner А.,2001].
Воздействие лазерным излучением на поврежденную ткань приводит к уменьшению интерстициального и внутриклеточного отека, увеличению поглощения кислорода тканями, скорости кровотока, формированию сосудов, появлению новых коллатералеи и активизации транспорта веществ через сосудистую стенку. Посредством этого реализуются противовоспалительный, регенераторный эффекты, бактерицидное действие в отношении отдельных микробов и повышение чувствительности некоторых микроорганизмов к антибиотикам [Илларионов В.Е., 1992; Пукач Л.П., 1993; Flemming К., Cullum N., 2000; Rallis T.R., 2000].
Анализ изменений клеток под влиянием лазерного излучения показывает их прямую зависимость от экспозиции. Так, облучение гелий-неоновым лазером открытого сердца животных длительностью до 3 минут не вызывает структурных изменений в кардиомиоцитах, тогда как увеличение времени лазерного воздействия до 30 минут приводит к грубым нарушениям их цитоархитектоники. Уже первое облучение клеток делает их более чувствительными к последующим сеансам лазерного воздействия, что необходимо учитывать при проведении сеансов лазеротерапии [Узденский А.Б. с соавт., 1980].
Клеточное обновление эпителиоцитов пищевода у пациентов с хроническим гастритом
В области перехода эпителия пищевода в желудок, балы различима своеобразная звездчатая каемка, в этом месте многослойный плоский неороговевающий эпителий пищевода резко переходит в однослойный призматический железистый эпителий желудка. В месте перехода пищевода в желудок собственная пластинка слизистой оболочки содержала большое количество кардиальных желез. Концевые отделы этих желез были представлены кубическими и призматическими клетками. Выводные протоки этих желез открываются на вершине сосочков собственной пластинки слизистой оболочки. Вокруг выводных протоков желез находились большие скопления лимфоцитов и тучные клетки.
Подслизистый слой в месте перехода пищевода в желудок был представлен рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью и содержал собственные железы пищевода.
Процессы клеточного обновления в эпителии пищевода имели обычную динамику - IPCNA = 51,4±3,3%, Iap0pt = 0,5±0,06% (рис.1).
После предварительного клинико-эндоскопического и морфологического обследования все пациенты с ГЭРБ были разделены на группы, однородные по возрасту, полу и характеру воспалительно-дистрофических изменений в слизистой оболочке дистального отдела пищевода.
Все наблюдаемые больные ГЭРБ получали принципиально одинаковую диету, соответствующую столу №5. Всем обследованным пациентам назначалось комплексное лечение, которое проводилось при эндоскопическом контроле результатов. Медикаментозная терапия основывалась на общепринятой схеме, включающей блока торы Нг-гистаминорецепторов или ингибиторы протонной помпы и прокинетики [Шептулин А. А., 2000; Storr М., Meining А., 2000].
При наличии в слизистой оболочке HP осуществляли эрадикационную терапию, включавшую ингибитор протонной помпы и два антибактериальных препарата (метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки и тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней). Подобная схема лечения эрозивного гастрита признается наиболее эффективной и менее дорогостоящей [Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 1998]. 30 больным катаральным и 38 пациентам с эрозивным рефлюкс-эзофагитом был проведен наряду с медикаментозной терапией курс чрескожной лазеротерапии. Контрольную группу составили 22 пациента с катаральным и 30 - с эрозивным рефлюкс-эзофагитом, которые получали только лекарственное лечение.
Чрескожная лазеротерапия осуществлялась с помощью прибора "Узор" с ближним инфракрасным диапазоном электромагнитного излучения от 0,8 до 1,4 мкм, что позволяет доставлять энергию к тканям и органам человека на 5-6 см. Режим работы: частота 80 Гц при слабо выраженном болевом синдроме и 1500 Гц при интенсивном болевом синдроме. Экспозиция 256 с на зону за 1 сеанс. За один сеанс выполнялось воздействие на 2-3 зоны (нижняя треть грудины, эпигастральная область и область максимально выраженной болевой точки). Процедуры проводились ежедневно. Курс лечения составлял 10 процедур.
Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистического пакета программ "MEDSTAT" на персональном компьютере IBM "Pentium".
В настоящей работе рассматривались следующие клинические, инструментальные, биохимические и морфологические параметры
Клеточное обновление эпителиоцитов пищевода при различных формах гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Согласно результатам морфологических исследований катаральный рефлюкс-эзофагит характеризовался отеком (73,1%), полнокровием (26,9%) слизистой оболочки пищевода, стазом крови в сосудах, расширением венул, гиперплазией базальной зоны (19,2%). Отмечалась выраженная лимфо-плазмоцитарная, реже - полиморфононуклеарная и эозинофильная инфильтрация (рис.2). Склеротические изменения подслизистого слоя выявлялись у 28,8% пациентов этой группы.
При эрозивном эзофагите слизистая оболочка пищевода в месте его перехода в желудок также была гиперемирована, на ее поверхности определялись многочисленные повреждения слизистой оболочки в виде эрозий разных размеров. Поверхность эрозий была покрыта геморрагическим экссудатом, гноем и фибринозным налетом.
В подслизистом слое обнаруживались выраженный отек (89,7%), полнокровие (48,5%) и лейкоцитарная инфильтрация (рис.3). В толще эпителия и в субэпителиальном слое выявлялись очаговые (как правило, периваскулярные), а местами диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью единичных эозинофилов и полинуклеарных нейтрофилов. Также отмечались дистрофические изменения эпителия (рис.4), атрофия желез, локализующихся в слизистой оболочке пищевода, в подлежащих слоях присутствовали фиброзные изменения. Так, в слизистой оболочке пищевода у 45,6% больных эрозивным рефлюкс-эзофагитом было выявлено разрастание рыхлой, а местами плотной волокнистой соединительной ткани
В ряде случаев (32,7%) выявлялась метаплазия плоского неороговевающего эпителия пищевода, которая приводила к появлению цилиндрического эпителия кардиального или фундального типа слизистой желудка. Согласно литературным данным наличие такой метаплазии не увеличивает риск развития аденокарциномы пищевода. Однако если метаплазия приводит к появлению тонкокишечного цилиндрического эпителия, риск малигнизации становится явным [Sampliner R.E., 2000; Ormsby АН. et al., 2000; Falk G.W., 2001]. Так, наличие кишечной метаплазии эпителия пищевода было обнаружено у одного больного (1,5%) эрозивным рефлюкс-эзофагитом (табл.7).
Внимание клиницистов привлекает роль микроорганизмов HP в развитии ГЭРБ [Расе F., Bianchi Рогго G., 2000; Leung W.K., Graham D.Y., 2001; Vakil N.B., Go M.F., 2001]. В литературе имеются высказывания, что персистирование HP в слизистой оболочке кардиального отдела ухудшает течение ГЭРБ.
В слизистой оболочке антрального отдела желудка у пациентов, как с катаральным, так и с эрозивным рефлюкс-эзофагитом обсеменение HP регистрировалось также с одинаковой частотой 75% и 80,9% случаев соответственно. При экспансии HP в антральном отделе желудка нами одновременно регистрировалось обсеменение HP нижних отделов пищевода. При гистобактериоскопическом исследовании у пациентов с катаральным рефлюкс-эзофагитом мы выявили HP в слизистой оболочке пищевода в 15,4% случаев. Из них в 5,8% наблюдалась І, в 9,6% - II степень обсеменения. У больных эрозивным рефлюкс-эзофагитом этот показатель достоверно не отличался - обсеменение слизистой дистального отдела пищевода HP обнаружено в 20,6% случаев (10,3% - I, 5,9% - II, 4,4% - III степени) (табл.8). Сочетание контаминации HP в пищеводе и антральном отделе желудка при катаральном и эрозивном эзофагите позволяет высказать мнение о взаимосвязи бактериальной экспансии в верхнем этаже пищеварительного тракта.
Цитологическое и морфологическое исследование слизистой оболочки дистального отдела пищевода свидетельствует о выраженных процессах замещения нормального плоского эпителия цилиндрическим (32,7% больных катаральным и 48,5% больных эрозивным эзофагитом). Причем в подавляющем числе случаев HP со слизистой оболочки пищевода были выделены только у больных с цилиндрической метаплазией слизистой пищевода.
Возможно HP, попадая с желудочным содержимым в нижнюю часть пищевода, в течении длительного времени не находят условий для адгезии из-за отсутствия специфического эпителия, и поэтому не оказывают заметного патологического влияния на слизистую оболочку. В связи с этим в биоптате из нижней части пищевода их не удается обнаружить у большинства лиц с рефлюксными проявлениями. Не исключена и роль самого микроорганизма (ряд его штаммов), связанная с одновременной способностью контаминировать слизистую оболочку пищевода и желудка.
В связи с этим мы присоединяемся к мнению ряда исследователей, полагающих, что связь между обсемененностью слизистой оболочки пищевода HP и тяжестью клинических проявлений эзофагита отсутствует [Calam J., 1997; O Connor H.J., 2000; Gisbert J.P. et al., 2001]. Вероятно, частота выявления хеликобактериоза в пищеводе обусловлена как выраженностью гастрита, ассоциированного с HP, так и наличием метаплазии пищеводного эпителия по кардиальному или фундальному типу.
![Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс]](/i/i/4403/201789.png "Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс] Яровенко Ирина Ильинична")