Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс] Яровенко Ирина Ильинична

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современные представления о роли хеликабактерной инфекции и влиянии эрадикационнои терапии на состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью (обзор литературы) 10

1.1. Патогенетическое значение хеликобактерной инфекции при язвенной болезни 11

1.2. Эрадикационная терапия хеликобактерной инфекции, микробиоценоз кишечника и возможности пробиотической терапии 20

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования.. 32

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 32

2.2. Методы исследования 37

2.2.1. Клинико-лабораторные и инструментальные методы 37

2.2.2. Методика оценки качества жизни 37

2.2.3. Методы оценки функционально-морфологического состояния слизистой оболочки краев дуоденальных язв и толстой кишки 39

2.2.4. Методика исследования микрофлоры кишечника 41

2.3. Методы статистического анализа результатов исследования 42

Результаты собственных исследовании

ГЛАВА 3. Особенности клинической картины заболевания и микробиоценоза кишечника при лечении больных язвенной болезнью пробиотическими препаратами . .43

3.1. Особенности клинических проявлений язвенной болезни при применении различных схем эрадикационной терапии 43

3.2. Результаты оценки качества жизни 47

3.3. Состояние микрофлоры кишечника .50

3.4. Инфицированность Helicobacter pylori 56

ГЛАВА 4. Морфологические особенности слизистой оболочки краев дуоденальных язв и толстой кишки при проведении эрадикационной и пробиотической терапии 61

4.1. Изменения слизистой оболочки краев дуоденальных язв во взаимосвязи с инфицированностыо Helicobacter pylori 61

4.2. Особенности морфологической структуры слизистой оболочки толстой кишки. 66

ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов ..78

Выводы ...88

• Патогенетическое значение хеликобактерной инфекции при язвенной болезни
• Клиническая характеристика обследованных больных
• Методы оценки функционально-морфологического состояния слизистой оболочки краев дуоденальных язв и толстой кишки
• Особенности клинических проявлений язвенной болезни при применении различных схем эрадикационной терапии

Введение к работе

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки продолжает оставаться одной из актуальных проблем современной научной и практической гастроэнтерологии. Клинико-эпидемиологические исследования показали, что сохраняется высокий уровень заболеваемости, инвалиди-зации и опасных для жизни осложнений, обусловленных язвенной болезнью (Григорьев П.Я., 1987, Ткаченко Е.И. и соавт., 1995). Распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки среди взрослого населения составляет от 6 до 10%. Широкое внедрение эндоскопических методов исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта позволило добиться стабилизации количества пациентов, страдающих данной нозологической формы. К настоящему времени опубликовано достаточное количество работ, которые свидетельствуют об уменьшении количества рецидивов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки после успешной эрадикации хе-ликобактерной инфекции (Островский И.М., 1998, Burette А., 1994, Macri G., 1996, Tytgat G.N.J., 1995), при этом частота рецидивов снизилась до 0-4% (AthertonJ.C, 1994, de Boer W.A., 1995, NoachL.A., 1994).

Наряду с этим очевидно, что одной из наиболее приоритетных задач в гастроэнтерологии продолжает оставаться научное обоснование и внедрение в практику оптимальных схем эрадикационной терапии с учётом региональных и возрастных особенностей пациентов. Вместе с тем стало ясно и то, что проведение эрадикационной терапии не остается безразличным для больного. В частности, её следствием является усугубление нарушений микробиоценоза кишечника, изменения которого в базальных условиях могут быть обнаружены (по данным НИИ питания РАМН) у 92% населения. В этих условиях использование в схемах эрадикации Helicobacter pylori (Н.р.) двух антибактериальных препаратов широкого спектра действия неизбежно потенцирует их неблагоприятное воздействие на состояние микробиоценоза и обусловливает прогрессирование метаболических нарушений.

Современные международные рекомендации предусматривают терапию язвенной болезни и эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Н.р., лекарственными средствами с преимущественным включением одного из ингибиторов протонной помпы (ИПП) в сочетании с двумя или тремя антибактериальными препаратами. В то же время практическое использование подобных схем терапии является противоречивым, поскольку привело, с одной стороны, к уменьшению частоты обострений и рецидивов язвенной болезни и улучшению качества жизни больных, но с другой — к появлению резистентных штаммов Н.р. (Ивашкин В.Т. и соавт., 1999) и, соответственно, снижению эффективности базисной терапии. Поэтому формирование резистентности Н.р. к антибиотикам является неизбежным феноменом, а предотвратить ее практически сложно. Это в свою очередь стимулирует создание новых антибиотиков и разработку новых схем терапии. В этих условиях широкое использование антибактериальных средств в качестве основного варианта лечения Н.р.-ассоциированных заболеваний приводит к развитию у большинства пациентов (свыше 50%) таких нежелательных побочных явлений, как желудочная диспепсия и нарушение качественного и количественного состава микрофлоры кишечника. Прослеживается прямая связь развития этих побочных эффектов даже в короткие сроки после начала эрадикационной терапии. Задачами эрадикационной терапии язвенной болезни являются не только уменьшение выраженности клинических проявлений и предотвращение развития рецидива заболевания, но и избежание неблагоприятных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Тяжесть заболевания, хроническое течение, осложнения, необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту делают лечение язвенной болезни сложной проблемой, также актуальным остается применение различных схем эрадикации Н.р. для достижения и поддержания ремиссии заболевания. Таким образом, возникает необходимость совершенствования стандартных схем антихеликобактерной терапии и дополнение их препаратами, действие которых было бы направлено на предупреждение и/или нивелирование дисбиотических расстройств и мобилизацию метаболического потенциала нормальной микрофлоры кишечника.

Цель исследования.

Осуществить сравнительный анализ влияния различных схем эрадика-ционной терапии на состояние кишечного микробиоценоза и оценить эффективность некоторых новых пробиотических препаратов у больных язвенной болезнью молодого возраста.

Задачи исследования

1. Провести клиническое и эндоскопическое обследование пациентов язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с оценкой инфицированности Helicobacter pylori при помощи уреазного теста и морфологического анализа до и после различных вариантов терапии.

2. Провести анализ клинической симптоматики заболевания и качества жизни, связанного со здоровьем, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки до и после лечения стандартными схемами терапии и аналогичной терапии с включением пробиотических препаратов.

3. Оценить влияние различных схем эрадикационной терапии на состояние микрофлоры кишечника, а также выяснить особенности микрофлоры кишечника при включении в схемы эрадикационной терапии пробиотических препаратов.

4. Изучить морфологические особенности слизистой оболочки двенадцатиперстной и толстой кишки и их динамику до и после различных вариантов терапии.

Научная новизна

Впервые изучены изменения микробиоценоза кишечника при применении различных схем антихеликобактерной терапии, а также впервые осуществлена клиническая оценка эффективности некоторых новых пробиоти-ческих препаратов, позволяющих корригировать нарушения микробиоценоза кишечника и мобилизовать метаболический потенциал кишечной микрофлоры. Впервые, благодаря сравнительному анализу, оценено морфологическое состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной и толстой кишки на фоне различных схем эрадикационной терапии и показано снижение выраженности воспалительных и дистрофических изменений. В конечном итоге определены оптимальные схемы лечения больных язвенной болезнью при сочетан-ном применении антибактериальных и пробиотических препаратов. Эффективность предлагаемых подходов по улучшению результатов эрадикационной терапии язвенной болезнью доказывается исследованием качества жизни пациентов к моменту наступления клинической ремиссии заболевания.

Практическая значимость

Полученные результаты позволяют осуществлять выбор оптимальных схем эрадикационной терапии язвенной болезни. Доказана безопасность, целесообразность и возможность дополнения стандартных схем пробиотиче-скими препаратами, действие которых направлено на профилактику или устранение дисбиотических расстройств. Дополнение эрадикационной терапии пробиотическими препаратами позволяют обеспечивать профилактику нарушений микробиоценоза кишечника и повышать эффективность эрадикационной терапии язвенной болезни, активно улучшают морфологическое состояние слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и толстой кишки. В целом пробиотические препараты улучшают результаты лечения язвенной болезни и качество жизни пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Стандартная эрадикационная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в комбинации с пробиотическими препаратами отличается более высокой клинической эффективностью по устранению основных клинических симптомов, профилактике неблагоприятных эффектов и улучшению показателей общего качества жизни, связанного со здоровьем. Комбинация с пробиотическими препаратами позволяют более эффективно купировать воспалительные явления и нарушения микроциркуляции и ускорять скорость репарации в слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки и дистальных отделов толстой кишки.

2. Антибактериальная терапия в составе стандартных схем эрадикации оказывает отрицательное воздействие на состояние представителей нормальной микрофлоры кишечника у больных язвенной болезнью, с чем можно связать развитие,некоторых неблагоприятных эффектов, в частности, тошноты и умеренно выраженной диареи. Включение пробиотических препаратов в стандартные схемы эрадикационной терапии позволяет избежать развития или усугубления дисбиотических расстройств кишечника.

3. По отношению к хеликобактерной инфекции у больных язвенной болезнью пробиотические препараты потенцируют эрадикационные эффекты антибактериальных препаратов и уменьшают количество пациентов с перси-стенцией Helicobacter pylori после основного курса лечения.

Апробация и публикации

Основные положения работы обсуждались на заседании гастроэнтерологической секции Санкт-Петербургского научно-практического общества терапевтов им. СП. Боткина (2005). Материалы исследования были доложены на 7-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-2005», III Санкт-Петебургской медицинской ассамблее «Врач-провизор-пациент» (2005), Научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения. Актуальные вопросы клинического питания в практике врача» (2005), I Северо-Западной научной конференции «Пробиотики, пребиотики, симбиотики. Фундаментальные и клинические аспекты», 10-ой Юбилейной Северо-Западной научно-практической конференции, посвященной 70-летию профессора Е.С. Рысса.

Полученные результаты внедрены в лечебный, учебный и научно-исследовательский процессы на кафедрах госпитальной терапии и военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова, кафедры пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургской медицинской академии имени И.И. Мечникова, гастроэнтерологического центра 442 Окружного военно-клинического госпиталя им. З.П. Соловьева.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, главу материал и методы исследования, 2 главы собственных результатов, обсуждение. Диссертация иллюстрирована 18 рисунками и 17 таблицами. Список литературы включает 87 отечественных и 134 иностранных источников.

Патогенетическое значение хеликобактерной инфекции при язвенной болезни

Язвенная болезнь продолжает оставаться одной из важнейших проблем клинической гастроэнтерологии. Распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки среди взрослого населения составляет от б до 10%. Широкое внедрение эндоскопических методов исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта позволило добиться стабилизации количества пациентов, страдающих данной нозологической формой. Однако, несмотря на все успехи, распространенность болезни в крупных городах продолжает оставаться достаточно частой. По данным В.Т. Ивашкина (2002) в Москве по поводу язвенной болезни наблюдается 5-7 человек на 1 тысячу населения, в Санкт-Петербурге, по данным Е.И. Ткаченко (2003) - 10 человек. Проблема эффективной терапии язвенной болезни носит выраженную социальную направленность - в течение года теряют трудоспособность около 77-78% больных язвенной болезнью (Новицкий В.А. и соавт. 1998; Барановский А.Ю. 1995).

Последние годы характеризуются значительными успехами в изучении различных аспектов язвенной болезни. Это касается этиопатогенеза заболевания, его патоморфологических особенностей, и, особенно, лечения язвенной болезни.

По современным представлениям в основе образования язвы лежит нарушение соотношения между активностью агрессивных и защитных факторов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди этио-патогенетических факторов, способствующих язвообразованию, выделяют генетические, алиментарные, нервно-психические, лекарственные, инфекционные и многие другие.

С современных позиций одним из важнейших этиологических факторов служит инфекция Helicobacter pylori. Инфицирование Helicobacter pylori обычно происходит в детстве, а при отсутствии лечения хеликобактериоз может бессимптомно персистировать длительное время. В развитых странах у населения в возрасте до 30 лет инфицированность составляет не более 20%, а в возрасте более 50 лет может достигать 50% (Van der Hulst R.W.M. et al., 1997). Частота инфицирования H. pylori у больных с язвой двенадцатиперстной кишки составляет около 95% (Клемашев И.С. Дорофеев А.А., 1988; Sip-ponen P. et al., 1989; Дорофеев A.A., 1991; Cullen D. et al., 1993; Tytgat G.N.J, et al., 1993; Walsh J. et al., 1995; Поташов Л.В. с соавт., 1999; Мао Н. et al., 2000), а при язвенной болезни желудка - более чем в 80% случаев (Kuipers E.J. etal., 1995).

Можно выделить следующие этапы в истории изучения H.pylori. В 1983 г. B.Marshall и R.Warren опубликовали результаты об открытии Helicobacter pylori, а в 1986 г. были доказаны все постулаты Коха, доказывающие роль Helicobacter pylori в генезе хронического гастрита. В 1994 г. Национальный институт здоровья США официально рекомендовал использовать антихеликобактерную терапию у всех больных язвенной болезнью, а Международное агентство по изучению рака (IARC) официально объявило инфекцию Helicobacter pylori в качестве канцерогена 1 порядка. В 1996 г. была предложена новая классификация лимфопролиферативных заболеваний (REAL), в которой Helicobacter pylori стал фигурировать как один из важнейших факторов В-клеточной лимфомы желудка низкой степени злокачественности (мальтомы).

В 1996 г. страны ЕС приняли т.н. «Маастрихтский консенсус» с рекомендациями по диагностике и лечению заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori (хронического гастрита, язвенной болезни, мальтомы желудка) и больных после экономных резекций по поводу рака желудка. Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация (РГА) и Российская группа по изучению Helicobacter pylori также предложили согласованные рекомендации по лечению больных язвенной болезнью, а в 1998 г. Минздрав РФ утвердил «Стандарты по диагностике и лечению заболеваний», в которых антихеликобактерная терапия является обязательной для больных язвенной болезнью и хроническим гастритом.

В 2000 г. страны ЕС принимают Маастрихтский консенсус II, в котором вводится этапность лечения инфекции и подробно определены показания к применению антихеликобактерной терапии (Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report, 2000), в 2006 г. - Маастрихтский консенсус III.

Helicobacter pylori относится к классу грам-отрицательных, микроаэро-фильных бактерий. Под микроскопом они имеют вид подвижных спиральных, изогнутых или прямых палочек, диаметром 0,5-1,0 мкм и длиной 2,5-5,0 мкм с закругленными концами. Движение клеток быстрое и стремительное за счет жгутиков с чехлами, расположенных на одном из полюсов. Н. pylori обладает способностью к трансформации из спиралевидной формы в кокковую. Подобная трансформация является не следствием дегенерации клетки, а проявлением фазовых процессов. Ряд исследователей полагают, что при переходе в кокковую форму у Helicobacter pylori происходят процессы, напоминающие апоптоз в эукариотических клетках (разделение ДНК на короткие фрагменты длиной примерно в 100 нуклеотидных оснований, компактизация оставшихся фрагментов ДНК), и что переход в кокковую форму является одним из способов сохранения вида. У кокковых форм есть важное свойство - способность к выживанию в несвойственной среде обитания, а также при низких температурах. Переход из спиралевидной формы в кокковую обратим, что показано как in vitro, так и в опытах на мышах-гнотобионтах (Dalla-Libera М., Pazzi P., Carli G. et al., 1998; Goh K.L. et al., 1995). В этих исследованиях обнаружено два важных факта. Во-первых, что колонизация кокковыми формами выражена более сильно, нежели спиралевидными, и, во-вторых, что у мышей, инфицированных кокковыми формами, антитела появляются значительно позже, чем у инфицированных спиралевидными формами. Из этого следует, что, вероятно, существуют различия в экспрессии генов вирулентности у кокковых и спиралевидных форм, а также, что их иммуногенность не одинакова. Впоследствии было установлено, что кокковые формы Helicobacter pylori синтезируют белки, отличные от белков спиралевидных форм, в частности, они полностью перестают синтезировать белки с высокой молекулярной массой (Hunt R.H., Tytgat G.N.J., 2000) и, скорее всего, этим можно объяснить их низкую иммуногенность.

Клиническая характеристика обследованных больных

Под наблюдением находилось 75 больных язвенной болезнью с локализацией язвенного дефекта в луковице двенадцатиперстной кишки. (61 пациент, 81% мужчин, 14, 19% женщин). Возраст варьировал от 17 до 72 лет и в среднем составил 38,7 ± 2,8 года.

Из приведенных данных видно, что наибольшая частота язвенной болезни наблюдалась в возрастной группе больных молодого и наиболее трудоспособного возраста (до 45 лет, 80%), тем более что среди наблюдаемых пациентов преобладали мужчины.

У 26 пациентов (35%) выявлена наследственная отягощённость по язвенной болезни. Под отягощенной наследственностью имелось в виду наличие язвенной болезни у отца или матери и выявление данного заболевания в более раннем возрасте по сравнению с родителями. Среди этих пациентов мужчин было 19, женщин - 7. Подобная связь чаще отмечалась по отцовской линии - 18 человек (69%), реже по материнской линии - 8 человек (31%).

При поступлении в стационар у всех больных имело место обострение заболевания, а при эндоскопическом исследовании была выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки различной локализации и размера.

Как видно из приведенных данных впервые выявленная язва луковицы двенадцатиперстной кишки диагностирована почти у половины наблюдаемых больных. Редко рецидивирующее течение имело место практически у каждого третьего пациента, часто рецидивировала язва лишь у 2 обследованных больных. По всей видимости, данное распределение характера течения заболевания объясняется, тем, что в основном обследованию и лечению подвергались военнослужащие.

У всех больных диагноз язвенной болезни двенадцатиперстной кишки верифицирован при фиброэзофагогастродуоденоскопии (таблица 3). При этом исследовании была дана подробная верификация сопутствующих дуоденальной язве патологических изменений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Из представленных данных видно, что практически у всех пациентов определялись эндоскопические признаки бульбита. Помимо этого, достаточно часто были обнаружены признаки антрального гастрита (в 97% случаев), недостаточности кардии (75%), катарального дистального эзофагита (42%).

Данные об имевшей место сопутствующей патологии со стороны других органов и систем приведены в таблице 4. Как следует из приведённых данных, сопутствующая патология выявлена более чем у половины наблюдаемых пациентов, наиболее часто диагностирована нейроциркуляторная астения (у 45% больных), ишемическая болезнь сердца (19%) и артериальная гипертензия (20%). Немаловажно, что каждый 10-й пациент имел отчетливые клинические признаки синдрома раздраженного кишечника, хотя отдельные диспепсические жалобы при активном расспросе были обнаружены в 74% случаев.

Критерии исключения: из числа наблюдаемых больных были исключены лица, до поступления в клинику получавшие блокаторы Нг-гистаминовых рецепторов или ингибиторы протонной помпы. В исследование также не вошли больные, имевшие осложнения язвенной болезни или ранее подвергавшиеся оперативному лечению по поводу данного заболевания.

Все пациенты случайным образом были рандомизированы на 4 группы в зависимости от назначаемой схемы эрадикационной терапии. Данные о режимах терапии, ее продолжительности и дозах назначаемых препаратов представлены в таблице 5. В 1-й группе больные помимо ингибитора протонной помпы получали амоксициллин и кларитромицин, во 2-й - кларитромицин, метронидазол и де-нол. В 3-й и 4-й группах в схемы терапии помимо основных препаратов были включены новые пробиотические препараты «Вентральгин» и «Биофанк». Вентральгин назначали в дозе 1020 мг (2 капсулы) 3 раза в день, а Биофанк -по 800 мг (2 капсулы) 3 раза в день продолжительностью 14 дней. 37 2.2. Методы исследования 2.2.1. Клинико-лабораторные и инструментальные методы Всем больным, входившим в группу наблюдения, в первые 2-3 дня после поступления в стационар проводилось стандартное общее терапевтическое (ЭКГ, мониторинг АД, рентеноскопия органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и др.). Клинико-лабораторное обследование включало клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на скрытую кровь, копрограмму, яйца глистов, исследование функциональных проб печени. С учетом диагноза направления, жалоб и анамнеза всем больным выполняли фиброэзофагогастродуоденоскопию (эндоскоп фирмы "Olympus" GIF-Q30, Япония), во время которой у части больных (51 пациент) при проведении эндоскопического исследования производилась биопсия по 2 кусочка из слизистой оболочки края дуоденальной язвы. Помимо этого, у 21 больного при проведении фиброколоноскопического исследования под визуальным контролем производили прицельную биопсию по два биоптата из слизи-стой оболочки сигмовидного отдела толстой кишки. Анализ и учет жалоб, данных анамнеза и результатов обследования и лечения осуществляли при помощи специально разработанного протокола.

Методы оценки функционально-морфологического состояния слизистой оболочки краев дуоденальных язв и толстой кишки

Биоптаты из слизистой оболочки краев язвенного дефекта двенадцатиперстной кишки и слизистой оболочки сигмовидного отдела толстой кишки после взятия немедленно помещались в 10% раствор формалина, забуферен-ного по Лилли, где фиксировались в течение не более 12-24 часов. Далее осуществляли стандартную проводку материала с последующей заливкой в парафин и приготовлением срезов толщиной 5 мкм. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизон, ШИК-реакцией и альциановым синим. Для выявления Helicobacter pylori использовали окраску по Гимза. Срезы слизистой оболочки сигмовидного отдела толстой кишки дополнительно окрашивали гематоксилином и эозином в сочетании с альциановым синим в модификации проф. В.А. Самсонова (1973). Изучение гистологических препаратов осуществляли в световом микроскопе при различных увеличениях.

Инфицированность гастродуоденальной слизистой оболочки Helicobacter pylori изучали с помощью уреазного ХЕЛПИЛ-теста и гистологического анализа и оценивали по 4-балльной шкале в соответствии с рекомендациями Российской группы по изучению Helicobacter pylori и визуально-аналоговой шкалы Л.И. Аруина (1998).

ХЕЛПИЛ-тест предназначен для быстрой диагностики инфекции Helicobacter pylori непосредственно во взятых гастродуоденальных биопта-тах. Исследованию подвергается биоптат слизистой оболочки желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки. Тест представляет собой диск из специального волокнистого носителя, на который нанесена индикаторная сетка. Определение бактерий ведется по активности фермента уреазы. Тест позволяет полуколичественно определить уреазную активность, а при наличии в образце биопсированной ткани даже незначительной уреазной активности в течение нескольких минут приводит к изменению цвета индикационной системы.

Биоптаты помещали на полоску ХЕЛПИЛ-теста и наблюдали в течение 3 минут за появлением индикационного эффекта - изменением желтой окраски на синюю. О степени уреазной активности свидетельствовала как скорость изменения окраски, так и диаметр синего пятна на желтом фоне теста. Данный тест обладает несомненным преимуществом - благодаря наличию капиллярных сорбционных свойств возможно использование биоптата для дальнейшего гистологического и бактериологического анализа.

Оценку результатов осуществляли следующим образом: время появления синего пятна менее 1 мин - Нр++; менее 3 мин - Нр+; 3-5 мин - НР± (Корниенко Е.А., Милейко В.Е. и соавт., 1998). Метод имеет высокую чувствительность (92-96%) и специфичность (93-96%) при определении Helicobacter pylori, а простота выполнения не требует дополнительного оборудования или инкубации в термостате. Определение обсемененности Helicobacter pylori при гистологическом исследовании оценивали по следующим критериям (Аруин Л.И., 1998): 0 -бактерии в препарате отсутствуют; 1 - обсемененность умеренная (до 50 микробных тел в поле зрения), 2 - обсемененность выраженная (более 50 микробных тел в поле зрения). Исследование проводили до начала лечения и после окончания терапии. Материалом для исследования на дисбиоз кишечника служили фекалии, взятые из последней порции стула, полученного утром в день исследования. Фекалии в количестве 1 г отбирали в пробирку с 9 мл стерильной среды «СКС-199». Пробирку с полученным разведением материала (101) плотно закрывали резиновой пробкой и в течение 2-3 ч доставляли в бактериологическую лабораторию. В лаборатории, в безвоздушном боксе, заполненном анаэробной газовой смесью, из доставленной пробы готовили гомогенат, а затем выполняли ряд десятикратных серийных разведений в пробирках со средой «СКС-199» в объеме 9 мл. После этого из каждого разведения материал засевали по 0,1 мл на чашки с питательными средами. Чашки с посевами на питательных средах для выделения аэробных бактерий помещали в термостат и инкубировали при 37С в течение 1-2 суток (чашки со средой Сабуро оставляли после этого еще на 2 суток при комнатной температуре). Чашки с посевами на питательных средах для выделения анаэробных микроорганизмов помещали в микроанаэростат, который заполняли анаэробной газовой смесью и инкубируют в термостате при 37С в течение 2-3 суток. После инкубации посевов в термостате все типы выросших колоний подсчитывали и микроскопировали. Подсчет количества каждого вида микроорганизмов в 1 г фекалий проводили по формуле: М = N х МҐ\ (где М -число микробов в 1 г; N - количество выросших колоний на чашке; п - степень разведения материала). Анализ характера роста микроорганизмов на элективных питательных средах (SS-arap, агар Эндо-ГРМ, Левина ГРМ, Сабуро, ЖСА) позволял провести идентификацию основных представителей аэробов до рода, а на селективных (среды «Клебсиелла 5-АСК» и «Протеус ППМ») даже до вида. Дальнейшую идентификацию выделенных микроорганизмов не проводили. Анализ характера роста микроорганизмов на селективных средах позволил провести идентификацию основных представителей анаэробов (бактероиды, фузобактерии, лактобактерии, бифидобактерии, эубактерии, пептострептококки и др.) до рода.

Обработка полученных данных проводилась с помощью пакета Statistica for Windows XP (Microsoft Excel XP). Все полученные цифровые данные обрабатывались с помощью методов параметрической статистики. При сравнении средних величин использовался t-критерий Стьюдента в соответствии с рекомендациями Л.С. Каминского. Различия сравниваемых величин считали неслучайными при значениях t 2,5. Кроме этого, для математической обработки данных пользовались рекомендациями В.Ф. Демьянова (1999, 2004).

Особенности клинических проявлений язвенной болезни при применении различных схем эрадикационной терапии

Комплексная оценка общей гистологической структуры слизистой оболочки краев дуоденальных язв осуществлена после эндоскопического обследования с взятием материала для гистологического исследования у 51 больного с локализацией язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке. Оценку гистологических препаратов проводили в соответствии с современной классификацией хронического гастрита М. Dixon (1996), рекомендациями Л.И. Аруина (1998) и В.Ю. Голофеевского (1994). При микроскопии гистологических препаратов основное внимание обращали на состояние эпителия и высоту ворсинок и крипт (энтероцитов, бокаловидных клеток), наличие дистрофии, атрофии и очагов желудочной метаплазии, оценивали состояние бруннеровых желез.

Кроме того, качественным и полуколичественным способом (в 10 полях зрения, при увеличении микроскопа хбОО) оценивали состояние стромы (выраженность нейтрофильной, эозинофильной, лимфоцитарной и плазмоци-тарной инфильтрации), которая, как известно, принимает непосредственное участие в иммунной регуляции процессов регенерации и дифференцировки эпителиоцитов, реализуют механизмы иммунной защиты, участвуют в формировании острого и хронического воспаления.

У больных язвенной болезнью с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки основными морфологическими признаками оказались выраженная дистрофия энтероцитов ворсинок, снижение числа бокаловидных клеток в ворсинках и криптах, снижение высоты ворсин, а также участки желудочной метаплазии ворсинок.

У пациентов также была замечена определенная связь морфологических изменений с фактом инфицированности Helicobacter pylori. Так, умеренную и выраженную дистрофию значительно чаще наблюдали при наличии инфицированности Helicobacter pylori (44,7% случаев). При отсутствии инфекции Helicobacter pylori дистрофию эпителия наблюдали лишь у 8 пациентов, при этом выраженность дистрофических изменений была минимальной. Однако различия между частотой дистрофии и атрофии ворсинок в краях язв луковицы двенадцатиперстной кишки в сравниваемых группах пациентов оказались недостоверными.

Поэтому подтверждены известные факты, что дистрофия и атрофия в слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки являются закономерными морфологическими элементами дуоденальных язв, а тем более - в ее краях. Видимо поэтому не было выявлено принципиальной связи этих изменений с инфицированностью Helicobacter pylori. Желудочная метаплазия энтероцитов ворсинок была выявлена в целом у 39 из 75 пациентов (52%), но частота выявленной инфицированности Helicobacter pylori при этом имела лишь недостоверную тенденцию к более высокому показателю, чем у больных без желудочной метаплазии. Поэтому следует согласиться с точкой зрения, что желудочная метаплазия может быть компенсаторным морфологическим фактором в условиях воспаления и дистрофии бульбарной слизистой оболочки у больных с дуоденальными язвами.

В связи с этим наибольший интерес представляют результаты оценки стромы слизистой оболочки краев язв луковицы двенадцатиперстной кишки и морфометрии. воспалительного инфильтрата у обследованных пациентов до лечения (таблица 14) и после лечения (таблица 15), представленные таюке на рис. 10 и 11. cлизистой оболочки краев дуоденальной язвы до и после терапии.

Из таблиц и рисунков очевидно, что на фоне проводимой эрадикаци-онной терапии по любым схемам отмечено явное улучшение морфометри-ческих показателей, характеризующих воспалительный процесс в краях язвенных дефектов луковицы двенадцатиперстной кишки. При этом наиболее выраженные изменения относились к уменьшению плотности нейтрофиль-ной и лимфоцитарной инфильтрации практически во всех группах больных.

Вместе с тем, полученные данные позволяют утверждать, что включение в схемы терапии пробиотических препаратов приводит к более выраженному положительному изменению клеточного состава слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Так, более значительно уменьшалась плотность нейтрофильной (с 401±89 - 326±89 до 115±15 -110±18, соответственно в 3-й и 4-й группах, р 0,001) и лимфоцитарной (с 3025±412 - 2689±501 до 225±25 — 189±92, соответственно в 3-й и 4-й группах, р 0,001) инфильтрации, что в свою очередь может свидетельствовать об уменьшении активности воспалительного и иммуновоспалительного процессов. Помимо этого замечено, что включение в эрадикационную терапию пробиотиков достоверно (р 0,05) уменьшает плотность плазмоцитарной инфильтрации в 4-й группе больных, принимавших препарат «Вентральгин» (с 4123±304 до 1723±214).

С плотностью воспалительной инфильтрации тесно связаны такие морфологические изменения как нарушения микроциркуляции (расширение сосудов, сладж, лейкопедез и эритроцитопедез) и отек стромы слизистой оболочки. Характерно, что в 3-й и 4-й группах эти изменения при контрольном гистологическом исследовании практически полностью были купированы.

Похожие диссертации на Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс]

Сравнительная оценка терапевтической эффективности антисекреторных препаратов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишкиМуравцева Ольга Васильевна

Сравнительная оценка эффективности некоторых гепатопротективных препаратов и новых возможностей биотерапии хронических вирусных гепатитовДымникова Наталья Александровна

Сравнительная оценка клинической эффективности и переносимости препаратов эналаприла при артериальной гипертензииБадалян Татьяна Павловна

Оценка эффективности фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов у больных артериальной гипертониейКанкасова Юлия Владимировна

Сравнительная фармакоэкономическая оценка эффективности схем лечения больных язвенным колитом, включающих препараты 5-аминосалициловой кислоты месалазин и сульфасалазинНазарбекова Раушан Сериковна

Обоснование и оценка эффективности сочетанного применения пирензепина и мизопростола в лечении гастропатий, индуцированных нестероидными противовоспалительными препаратамиЛощакова Ольга Юрьевна

Сравнительная оценка клинической и фармакоэкономической эффективности лечения артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом фиксированными и нефиксированными комбинациями препаратовГриншкун Галина Георгиевна

Первичная артериальная гипотензия у молодых женщин: качество жизни, функциональное состояние эндотелия и эффективность препаратов группы ГеримаксНайданова Татьяна Анатольевна

Комплексное лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с применением методов медикаментозной, эндоскопической и лазерной терапииИсхакова, Сардора Талатовна

Клинико-диагностические критерии и оценка эффективности лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого возрастаЛедина Наталья Владимировна