Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 6
Глава 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР 14
1.1. Современные представления об артериальной гипотензии 14
1.1.1. Классификация, этиологические и патогенетические аспекты
артериальной гипотензии 14
Первичная артериальная гипотензия 17
Клиническая картина артериальной гипотензии 18
1.2. Эндотелий - орган-мишень для факторов сердечно-сосудистого
риска 20
Эндотелий: понятие и роль в регуляции тонуса сосудов 20
Дисфункция эндотелия как основное звено патогенеза сердечнососудистых заболеваний 22
1.2.3. Вклад дислипопротеидемий и продуктов окисления липидов
в нарушение сосудодвигательной функции эндотелия 24
1.2.4. Методы диагностики дисфункции эндотелия 26
1.3. Роль оценки качества жизни в клинической медицине 29
Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ГРУПП,
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И СИСТЕМНОГО АНАЛИЗА 32
Дизайн работы и формирование исследуемых групп 3 2
Критерии отбора больных в исследование 34
Общая характеристика контингента обследованных лиц 35
Методы исследования 35
Клинические методы 36
Лабораторные методы 39
Инструментальные методы 41
Схема проведения проспективных исследований 43
2.5. Математическая обработка результатов исследования 44
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВОГО ЭТАПА СОБСТВЕННЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ (одномоментное исследование по типу «случай-
контроль») 46
3.1.Особенности клинической картины первичной артериальной
гипотензии у молодых женщин 46
3.1.1. Особенности анамнеза молодых женщин, страдающих
первичной артериальной гипотензией 47
Качество жизни у женщин с артериальной гипотензией 50
Результаты самостоятельного амбулаторного мониторирования артериального давления (САМАД) 57
3.2. Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования
у женщин с первичной артериальной гипотензией 60
Липидный спектр крови 60
Показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы крови у женщин 64
Содержание половых и гонадотропных гормонов у женщин 67
3.2.4. Оценка сосудодвигательной функции эндотелия у женщин
с первичной артериальной гипотензией 68
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ВТОРОГО ЭТАПА СОБСТВЕННЫХ
ИССЛЕДОВАНИИ (результаты проспективных исследований) 75
4.1. Исследование клинической эффективности препарата Геримакс 7 5
4.2. Исследование клинической эффективности препарата Геримакс
Женьшень 80
4.3. Клинические примеры 8 3
Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 85
ВЫВОДЫ 94
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРАКТИЧЕСКОМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 96
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 97
ПРИЛОЖЕНИЯ 126
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
dHA - диаметр плечевой артерии
Аг - артериальная гипотензия
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АОА - антиоксидантная активность
ВДАД — вариабельность диастолического артериального давления
ВСАД — вариабельность систолического артериального давления
ВСД - вегето-сосудистая дистония
ДАД - диастолическое артериальное давление
ИВг ДАД - индекс времени гипотензии диастолического артериального давления
ИВг САД - индекс времени гипотензии систолического артериального давления
КА - коэффициент атерогенности
КЖ - качество жизни
ЛГ - лютеинизирующий гормон
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
ЛПНП — липопротеиды низкой плотности
МДА - малоновый диальдегид
мм рт. ст. - миллиметров ртутного столба
МЦ - менструальный цикл
ОХС - общий холестерин
П - прогестерон
ПА - плечевая артерия
ПАг - первичная артериальная гипотензия
САД - систолическое артериальное давление
САМАД - самостоятельное амбулаторное мониторирование артериального давления
СОД - супероксиддисмутаза
СОКБ №1 - Свердловская областная клиническая больница №1
Т - тестостерон
ТГ - триглицериды
УГМА - Уральская государственная медицинская академия
ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
ХАг - хроническая артериальная гипотензия
ЦП - церулоплазмин
Э - эстрадиол
ЭД - эндотелиальная дисфункция
ЭЗВД — эндотелийзависимая вазодилатация
Введение к работе
Актуальность проблемы
В кругу актуальных проблем современной кардиологии видное место занимает артериальная гипотензия (Аг), поскольку, достаточно широко встречаясь среди населения (частота регистрации низкого артериального давления колеблется в пределах от 4,2 до 32,45 %), она является весьма частой причиной сердечно-сосудистых расстройств среди лиц молодого, наиболее трудоспособного возраста. Хроническая первичная Аг (ПАг) - страдание преимущественно женщин. Этот половой диморфизм подтверждается данными A.M. Вейна и соавторов (2000): до 20 лет Аг встречается у женщин в 16,6%, а у мужчин - лишь в 2,4% наблюдений, в возрасте от 21 года до 30 лет - в 38,5% и 14,5%, от 31 года до 40 лет - в 18,1% и 3,9% соответственно [16].
Установлено, что артериальная гипотензия не предупреждает раннее развитие атеросклероза [46], изменения липидного обмена при ней могут носить атерогенный характер [64]. Более того, результаты наблюдений показывают, что наличие Аг не защищает пациентов от возникновения в будущем гипертонической болезни [93, 200]. Однако причинно-следственные взаимоотношения между предшествующей гипотензией и развивающимися впоследствии артериальной гипертензией и атеросклерозом продолжают находиться у исследователей «в тени» других проблем, связанных с этими кардиоваску-лярными заболеваниями [8, 111].
Во многих звеньях развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений участвуют нарушение функции эндотелия. Формирующаяся под действием факторов кардиоваскулярного риска эндотелиальная дисфуикгщя (ЭД) считается начальным звеном повреждения сосудов. Эндотелиальная дисфункция может быть определена как неадекватное (увеличенное или сниженное) образование в эндотелии различных биологически активных веществ [40]. В последнее время сложилось более узкое представление об ЭД как о состоянии эндотелия, при котором имеется недостаточная продукция оксида азота. Учитывая регуляцию этой молекулой практически всех функций эндотелия, ее наибольшую чувствительность к повреждению, такое представление о дисфункции эндотелия представляется вполне корректным [96].
Патогенетическая роль ЭД выявлена при наиболее распространенных заболеваниях и патологических состояниях - атеросклерозе, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, инсулинорезистентности и других. Причем, при атеросклерозе появление ЭД считается начальным этапом его развития или, по крайней мере, маркером наличия атеросклеротических изменений в каком-либо из сосудистых регионов [133, 192 ]. Существенным подтверждением гипотезы о том, что дисфункция эндотелия предшествует атеросклерозу, считают ее связь с факторами риска и восстановление сосудистого тонуса после их коррекции [137, 140].
Экспериментальные и клинические исследования доказали, что причинами измененной функции эндотелия могут быть свободнорадикальное повреждение, ишемия или гипоксия тканей, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, гипергликемия, курение, гипоэстрогенемия в постменопаузе [87, 108, 139, 173, 177, 194]. Вопросы, касающиеся особенностей состояния эндотелия при артериальной гипотензии, в литературе достаточно не представлены [33, 71, 128].
Хотя с позиций клинико-патогенетической значимости данное заболевание вряд ли можно характеризовать как инвалидизирующее [21, 24, 127],
хроническая артериальная гипотензия, тем не менее, как любая другая сердечнососудистая патология, может обусловить существенное снижение качества жизни пациентов [1, 7, 23, 106, 131]. Подмечено, что лица с Аг «не больны, но они никогда не чувствуют себя хорошо».
Качество жизни (КЖ) как объективная оценка субъективного восприятия больным своего физического, психологического, эмоционального и социального функционирования [81] становится в настоящее время значимым показателем вызванных в организме человека болезненных изменений [152]. В современных исследованиях КЖ широко применяется как надежный индикатор при оценке результатов терапии. Причем, основной целью лечения хронических заболеваний большинством экспертов признается именно улучшение качества жизни как конечный результат воздействия на больного [80]. При этом улучшение параметров КЖ желательно до уровня, максимально приближенного к популяционной норме (то есть качеству жизни практически здоровых лиц) соответствующего пола и возраста [28].
Традиционно для лечения хронической артериальной гипотензии применяются средства, обладающие адаптогенными свойствами. Это известные препараты из элеутерококка, женьшеня, радиолы розовой, китайского лимонника, аралии, заманихи, а также пантокрина. Адаптогены не столько повышают артериальное давление, сколько улучшают самочувствие пациентов, придают бодрость, восстанавливают общий тонус и работоспособность, нормализуют сон, «модулируя настроение» и улучшая таким образом качество жизни больных [5].
Наиболее целесообразным представляется прием пациентами лекарственных препаратов, содержащих стандартизированные экстракты растений-адаптогенов, разработанные в соответствии с международными стандартами «Качественной производственной практики» (GMP). Критерием эффективности их применения будет служить не только оценка уровней артериального давления, но и учет ЮК пациентов с артериальной гипотензией.
Однако практика показывает, что хроническая артериальная гипотензия как объект для терапевтического воздействия среди прочих функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы не является достаточно «благодарной». Толерантность к антигипотензивной терапии связана в первую очередь с отсутствием общепринятых схем и методов лечения и серьезной доказательной базы эффективности применения адаптогенных средств растительного происхождения, в частности препаратов корня женьшеня [103].
Цель исследования
Оценить показатели сосудодвигательной функции эндотелия и качества жизни, влияние на них гемодинамических параметров и ряда гуморальных факторов, а также эффективность препаратов группы Геримакс у молодых женщин с первичной артериальной гипотензией.
Задачи исследования
Изучить дневной профиль АД по результатам самостоятельного амбулаторного мониторирования артериального давления (САМАД) и качество жизни у молодых женщин с ПАг.
Оценить показатели липидного спектра, перекисного окисления липи-дов и антиоксидантнои системы, уровни гонадотропных и половых гормонов, а также сосудодвигательную функцию эндотелия плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией у женщин молодого возраста с первичной артериальной гипотензией.
Определить наличие и степень влияния клинических и лабораторных показателей на сосудодвигательную функцию эндотелия. На основании полученных данных разработать концепцию влияния артериальной гипотензии на сосудистый эндотелий.
4. Установить возможности медикаментозной коррекции выявленных изменений с помощью препаратов Геримакс и Геримакс Женьшень и разработать алгоритм ведения молодых женщин с ПАг.
Научная новизна
Впервые для диагностики первичной артериальной гипотензии использована методика самостоятельного амбулаторного мониторирования артериального давления. Многократное измерение пациентками АД в домашних условиях позволяет не только выявлять гипотензию, в том числе ортостатическую и постпрандиальную, но и рассчитать показатели артериального давления за день. Применение методики САМАД для оценки эффективности проводимой антигипотензивной терапии повышает приверженность пациентов лечению и контролю своего состояния.
Для оценки качества жизни пациентов с первичной артериальной гипотензией нами разработан и успешно использован специальный опросник «Качество жизни пациентов с артериальной гипотензией». Опросник позволяет в процессе ведения пациентов с Аг оценивать общее самочувствие, наличие и выраженность ряда клинических симптомов, степень ограничения повседневной деятельности физическим и психическим состоянием.
Проведено исследование функциональной активности эндотелия плечевой артерии у лиц с первичной артериальной гипотензией молодого возраста. Для оценки эндотелийзависимой вазодилатации использован метод дуплексного сканирования сосуда в ходе пробы с реактивной гиперемией.
На основе данных комплексного исследования установлено снижение ва-зоактивной функции сосудистого эндотелия у молодых женщин с ПАг. Полученные в ходе исследования данные легли в основу концепции реализации негативного влияния артериальной гипотензии на функцию эндотелия сосудов.
Изучена у молодых женщин с первичной артериальной гипотензией клиническая эффективность препаратов Геримакс и Геримакс Женьшень,
содержащих стандартизированный экстракт женьшеня. В рандомизированных контролируемых исследованиях показано положительное влияние этих лекарственных средств на уровни артериального давления, самочувствие и качество жизни пациенток с ПАг.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования позволяют для диагностики артериальной гипотензии (в том числе ортостатической и транзиторной) использовать методику самостоятельного амбулаторного мониторирования артериального давления. Эта методика, наряду с исследованием качества жизни с помощью разработанного нами опросника «Качество жизни пациентов с артериальной гипотензией», позволит также оценить эффективность проводимой антигипотензивной терапии.
Измерение АД в течение дня и оценка своего самочувствия по опроснику являются хорошими инструментами для обучения пациентов с хронической артериальной гипотензией контролю своего состояния и для выявления факторов, негативно на него влияющих.
Использование неинвазивной ультразвуковой методики исследования эн-дотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у женщин молодого возраста с первичной артериальной гипотензией способствует выявлению группы риска на развитие дисфункции эндотелия.
В качестве медикаментозных средств, позитивно влияющих на уровень артериального давления и качество жизни у лиц с артериальной гипотензией, целесообразно использовать препараты, содержащие стандартизированные экстракты растений, обладающих адаптогенными свойствами, в том числе Гери-макс и Геримакс Женьшень.
Женщины репродуктивного возраста с первично сниженным артериальным давлением нуждаются в диспансерном наблюдении и должны
рассматриваться как группа риска развития артериальной гипертензии и ише-мической болезни сердца.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Артериальная гипотензия ухудшает показатели качества жизни у молодых женщин.
Артериальная гипотензия оказывает негативное влияние на функцию эндотелия периферических артерий.
В условиях артериальной гипотензии сосудистый эндотелий более чувствителен к действию факторов кардиоваскулярного риска.
Препараты, содержащие стандартизированные экстракты растений-адаптогенов, корригируют артериальное давление и улучшают качество жизни у молодых женщин с первичной артериальной гипотензией.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании проблемной комиссии по кардиологии Уральской государственной медицинской академии (2007); 59-ой, 60-ой и 61-ой межвузовских научно-практических конференциях молодых ученых и студентов УГМА с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2004, 2005, 2006); заседаниях Свердловского областного научно-практического общества терапевтов (Екатеринбург, 2004, 2007); Первом съезде врачей ультразвуковой диагностики Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2006); областной юбилейной конференции врачей функциональной и ультразвуковой диагностики (Екатеринбург, 2007).
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в лечебную и диагностическую практику поликлиники и отделения функциональной диагностики Свердловской
областной клинической больницы №1 г. Екатеринбурга. Для нужд практического здравоохранения с использованием материалов диссертации изданы методические рекомендации и монография «Артериальная гипотензия у женщин». С целью углубления знаний врачей и студентов медицинских вузов по вопросам тактики ведения больных с артериальной гипотензией совместно с коллективом авторов издано учебное пособие «Артериальная гипотензия. Клиника, диагностика, лечение». Материалы диссертации используются при преподавании на кафедре пропедевтики внутренних болезней Уральской государственной медицинской академии.
Публикации
По теме и материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе монография, методические рекомендации и учебное пособие (в соавторстве).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах, содержит введение, 5 глав, выводы, практические рекомендации, список литературы, состоящий из 131 отечественного и 101 зарубежного источников, приложения, иллюстрирована 7 рисунками, 25 таблицами, двумя клиническими примерами.
