Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. 10
1.1 Концепция качества жизни в современной медицине . 14
1.2 Современные методы улучшения качества жизни женщин постменопаузального возраста. 22
ГЛАВА II. Программа, материалы и методы исследования 31
2.1 Контингент обследованных женщин 34
2.2 Методы диагностики 39
2.3 Статистическая обработка полученных результатов 43
ГЛАВА III. Клиническая характеристика обследованных женщин с климактерическим синдромом в постменопаузальном возрасте . 44
ГЛАВА IV. Функциональное состояние организма женщин постменопаузального возраста . 71
ГЛАВА V. Рациональная заместительная гормонотерапия и качество жизни женщин постменопаузального возраста . 85
Обсуждение полученных результатов. 104
Выводы. 117
Практические рекомендации. 119
Указатель литературы. 120
- Концепция качества жизни в современной медицине
- Современные методы улучшения качества жизни женщин постменопаузального возраста.
- Контингент обследованных женщин
- Функциональное состояние организма женщин постменопаузального возраста
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
Изучение демографической структуры общества к началу XXI в. свидетельствует об увеличении средней продолжительности жизни женщины. По данным ВОЗ, к 2015 г. 46% женского населения мира будут состоять из женщин старше 45 лет.
С возрастанием продолжительности жизни особое медико-социальное и научно-практическое значение приобрели разнообразные аспекты, которые определяют как качество жизни женщины, так и значимость проблем этой группы населения для общества в целом.
Самое высокое качество жизни из стран "Большой восьмерки" - в Канаде, самое низкое - в России. Таковы данные опроса, проведенного среди жителей пяти европейских государств, которым было предложено оценить качество жизни, систему здравоохранения, политическую систему и уровень экономического развития в государствах "Большой восьмерки", а также в Испании и Китае. Вслед за Канадой по качеству жизни и большинству других показателей идет Франция. Наивысший уровень экономического развития - в США. Россия по всем показателям, за исключением двух, занимает последнее место после Китая, а в двух оставшихся - предпоследнее. В количественном отношении оценка качества жизни в России составляет, по мнению участников опроса, 1 балл, в Канаде-42 [81].
Одним из методологических подходов, оценивающих влияние на пациента биологических, психологических и социальных факторов, является изучение показателя качества жизни, до настоящего времени не нашедшее широкого применения в гинекологии.
Использование понятия качества жизни, в отличие от традиционной тенденции, оценивает болезнь человека не только как физический ущерб, но и как комплекс проблем, включающих эмоциональное, социальное и финансовое благополучие [153]. Чаще всего изучение показателя качества жизни используется для изучения и оценки эффективности социального функционирования индивидуума [154].
ВОЗ определяет качество жизни как восприятие человеком своей позиции в жизни, в том числе физического, психического и социального благополучия, независимости, качества среды, в которой он живёт, степени удовлетворённости конкретным уровнем жизни и другими составляющими психологического комфорта; удовлетворённость пациента различными сферами жизни и её «комфортности» [20].
Подобный подход охватывает не только динамику заболевания, но и психологическое взаимодействие с микро- и макросоциумом, собственное отношение к себе и окружающим, возможности реализации, полноценное социальное функционирование, что является особенно важным в психиатрии [143]. Основные параметры, оцениваемые при исследовании качества жизни — благополучие/удовлетворённость, функциональное состояние и условия среды, социальные и материальные условия жизни [147].
ВОЗ всё большее внимание уделяет вопросу применения концепции о качестве жизни в следующих аспектах: для планирования клинической помощи пациентам; в качестве критерия оценки результата научных исследований в области клинических испытаний и исследований служб здравоохранения; для оценки потребности населения в службах охраны здоровья; для подготовки медицинского персонала; для лучшего понимания клиницистами своих пациентов.
Существуют отдельные исследования, посвященные многомерной оценке самих методов оценки качества жизни и особенностей их применения [49],а также различным подходам к оценке качества жизни. В соматической медицине широко применяются следующие методики: шкала
Карновского, индекс благополучия Кэмпбелла, лестница Кэнтрила, Ноттингемский профиль здоровья, профиль воздействия болезни, индекс общего психического благополучия, «Шкала качества благополучия», анкета TEAQV (Tableau d evaluation assistee de qualite de vie) [D.LKampen and Sherwin B.B., 1996; RJ.Zevin, 1997].
Наибольшей популярностью пользуются подходы, предлагаемые для оценки качества жизни ВОЗ — опросник ЮК-100 и шкала SF-36 (36-item Medical Outcome Study Short-Form Health Survey — MOS-SF-36) [152]; наряду с этим часто используется метод оценки качества жизни, разработанный в 1999 г. J. Mezzich et al.
Таким образом, критерий качества жизни, наряду с традиционными методами исследования, может стать информативным критерием в оценке проводимой поддерживающей терапии; с его помощью можно добиться оптимизации лечения.
К сожалению, в нашей стране женщины позднего репродуктивного возраста и в постменопаузе практически полностью выпадают из поля зрения гинекологов, а патологические симптомы, связанные с наступлением климактерия, являются поводом для обращения женщин к врачам других специальностей. Вместе с тем, рассмотрение особенностей развития отдельных клинических проявлений климактерического синдрома достаточно отчетливо свидетельствует о патогенетической обоснованности заместительной гормональной терапии (ЗГТ).
В многогранной проблеме постменопаузального синдрома довольно много спорных или пока еще не получивших адекватного решения вопросов. К их числу можно, прежде всего, отнести вопрос предупреждения развития климактерического синдрома (КС), оптимальных сроках начала и продолжительности проведения ЗГТ с целью профилактики и лечения. К сожалению, до настоящего времени среди многих врачей доминирует точка зрения, что не следует вмешиваться в естественный биологический процесс старения. Нередко отмечается осторожное или негативное отношение к ЗГТ, особенно назначаемой с профилактической целью.
Важное значение имеет организация системы обеспечения возможности идентификации относящихся к группе риска женщин и доступность необходимых для этого методов исследования широким слоям населения. До настоящего времени значительные затруднения вызывает определение тактики врача при поздних проявлениях постменопаузального синдрома, особенно у женщин старше 60 лет, отягощенных множественными метаболическими нарушениями и разнообразной соматической патологией.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить качество жизни женщин на основании разработки и внедрения научно-обоснованных методов профилактики и лечения климактического синдрома в постменопаузе
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. выявить клинические особенности КС женщин в постменопаузе;
2. определить влияние медицинских, психологических и социально-экономических факторов на качество жизни женщин с патологическим течением климактерического синдрома в постменопраузе;
3. оценить качество жизни женщин постменопаузального возраста;
4. обосновать целесообразность выбора и тактику ведения больных с климактерическим синдромом в постменопаузе;
5. оценить влияние проводимой терапии на качество жизни и отдельные функции организма в постменопаузальном возрасте;
6. оценить влияние альтернативной терапии на качество жизни женщин постменопаузального возраста.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые на большом клиническом материале изучено влияние различных факторов на течение КС у женщин в постменопаузе и изучены некоторые патогенетические аспекты его формирования, выявлены основные факторы риска.
Изучено влияние медицинских, психологических и социально-экономических факторов на качество жизни женщин постменопаузального возраста. На основании изучения медицинских, психологических и социально-экономических факторов обосновано патогенетическое лечение женщин постменопаузального возраста.
Впервые на основании оценки качества жизни определена тактика использования ЗГТ и обоснована целесообразность выбора ЗГТ или ее альтернативы (фитоэстроген) в зависимости от состояния эстрогензависимых органов-мишеней у женщин в постменопаузе. Показана динамика изменений качества жизни пациенток после патогенетически обоснованного лечения.
НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Предложенные методы позволили оценить качество жизни женщин с КС в постменопаузе и определить влияние назначенного лечения на климактерические расстройства.
На основании выявленных медицинских, психологических и социально-экономических факторов КС разработано патогенетически обоснованное лечение на относительно более ранних этапах возрастной перестройки организма, что оказывает благоприятное влияние на здоровье и качество жизни женщины в постменопаузе.
Проведенное исследование позволило расширить представление о роли ЗГТ как реальном методе лечения КС и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза у женщин в постменопаузе.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЬІЙ ВКЛАД АВТОРА.
Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712.
Результаты исследований внедрены в деятельность
гинекологического отделения ГКБ №64 г. Москвы и МСЧ №1 АМО ЗИЛ.
Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии с курсом перинатологии и биологии и общей генетики Российского университета дружбы народов (VI курс медицинского факультета).
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Не только патологическое, но и физиологическое течение постменопаузального периода ухудшает качество жизни женщин. Ухудшение качества жизни проявляется снижением физической активности, ухудшением психического состояния, изменением социального и ролевого функционирования, нарушением сексуальной функции. Наличие и степень выраженности вегето сосудистых, эндокринно-обменных и нервно-психических симптомов КС определяется не только дефицитом эстрогенов, но и факторами, определяющими качество жизни в целом: физической активностью, психическим состоянием, социальным, ролевым и сексуальным функционированием, а также общей самооценкой состояния здоровья и качества жизни.
2. Дифференцированный выбор использования эстрогенов и комбинированных эстроген-гестагенных препаратов или альтернативного назначения фитоэстрогенов в постменопаузальном периоде позволяет полностью купировать вазо-моторные и психоэмоциональные нарушения и оказать благоприятное влияние на качество жизни женщины.
3. Разработанная тактика ведения женщин в постменопаузе с учетом характера климактерических расстройств позволяет повысить физическую активность, нормализовать психическое состояние, увеличить социальную активность и восстановить работоспособность, что значительно улучшает качество жизни женщин постменопаузального возраста.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст иллюстрирован 10 таблицами и 14 рисунками. Указатель литературы содержит 155 источников, из них 76 на русском и 79 - на иностранных языках.
Концепция качества жизни в современной медицине
В последние десятилетия во всем мире отмечен рост интереса к вопросам социального функционирования и качества жизни пациентов. Понятие качества жизни (КЖ) появилось в Index medicus в 1977 году и в настоящее время широко используется в медицине развитых стран. В 70-80-е годы закладывались основы концепции исследования КЖ, в 80-90-е -отрабатывалась методология исследований. В настоящее время за рубежом исследования КЖ проводятся практически во всех разделах медицины, и количество их неуклонно растёт [5, 91, 99]. По итогам 1999 г. в справочной системе (Pubmed) национальной библиотеки конгресса США (NCBI) содержалось более 30000 ссылок на публикации, относящиеся к исследованию КЖ, связанного со здоровьем.
По данным ряда авторов самое высокое качество жизни из стран "Большой восьмерки" - в Канаде, самое низкое - в России. Таковы данные опроса, проведенного среди жителей пяти европейских государств, которым было предложено оценить качество жизни, систему здравоохранения, политическую систему и уровень экономического развития в государствах "Большой восьмерки", а также в Испании и Китае. Вслед за Канадой по качеству жизни и большинству других показателей идет Франция. Наивысший уровень экономического развития - в США. Россия по всем показателям, за исключением двух, занимает последнее место после Китая, а в двух оставшихся - предпоследнее. В количественном отношении оценка качества жизни в России составляет, по мнению участников опроса, 1 балл, в Канаде - 42.
С философской точки зрения категория качества жизни связана с бытиём объекта. Гегель определял понятие качества как «тождественную с бытиём определённость», благодаря которой объект является именно этим, а не иным. Определение понятия качества, связанного с объектом, стандартизировано и международными стандартами: качество —-совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности. КЖ по определению ВОЗ - «восприятие индивидуумом его положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых индивидуум живет, и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума». Изучение качества жизни позволяет определить факторы, которые способствуют улучшению жизни и обретению ее смысла. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует использовать для оценки качества жизни следующие критерии: физические: сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых уровень независимости: повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения; духовность: религия, личные убеждения; окружающая среда: благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинского и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения и повышения квалификации, досуг, экология (загрязнители, шум, населенность, климат); жизнь в обществе: личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность; психологические: положительные эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентрация, самооценка, внешний вид, негативные переживания. В настоящее время не существует общепринятого определения КЖ. Всемирной Организацией Здравоохранения была проделана большая исследовательская работа по выработке основополагающих критериев качества жизни. КЖ понимается как уровень благополучия и удовлетворенности теми сторонами жизни (своим физическим, психологическими социальным состоянием), на которые влияют болезни, несчастные случаи или их лечение, а также оценка больным тех негативных изменений, которые произошли или могут произойти в результате этих заболеваний. Понятие качество жизни является многофакторным, т.е. включает в себя множество компонентов. Были выделены: 1. медицинские аспекты качества жизни, под которыми понимается влияние самого заболевания, его симптомов и признаков; ограничение функциональной способности, наступающее в результате заболевания; а также влияние лечения на повседневную жизнедеятельность больного; 2. психологические аспекты, под которыми в первую очередь понимается субъективное отношение человека к своему здоровью; степень адаптации пациента к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению; 3. Социально-экономические аспекты. Эксперты ВОЗ определяют качество жизни как «способ жизни в результате комбинированного воздействия факторов, влияющих на здоровье, счастье, включая индивидуальное благополучие в окружающей среде, удовлетворительную работу, образование, социальный успех, а также свободу, возможность свободных действий, справедливость и отсутствие какого-либо угнетения». Основной проблемой при этом является измерение «качества», поскольку соответствующие критерии могут носить как объективный (финансовое положение), так и субъективный (насколько свободным чувствует себя индивид) характер. Восприятие качества жизни с точки зрения индивида почти всегда субъективно: некоторые люди могут считать свою жизнь совершенно неудовлетворительной из-за незначительных бытовых трудностей, другие же могут быть вполне довольными, хотя объективно их жизнь полна проблем. Очевидно, что показатели социального функционирования и, особенно, качества жизни больных достаточно сложны для количественной оценки, что затрудняет их практическое применение. Таким образом, перед исследователями встаёт задача создания адекватного для такой работы инструментария.
В клинических исследованиях КЖ выделяют пять наиболее важных компонентов: функциональные возможности пациента (физические ограничения, необходимость пребывать на постельном режиме), субъективное восприятие состояния здоровья (настоящее состояние и перспективы, уровень болевых ощущений), психическое состояние (уровни тревоги, депрессии, контроль эмоций и поведения), социальное функционирование (межличностные контакты, социальные связи), ролевое функционирование (на работе, дома) [63,66, 92, 103].
Современные методы улучшения качества жизни женщин постменопаузального возраста.
Особенности клинического течения и развития КС у женщин в значительной степени определяются резервными возможностями высших отделов центральной нервной системы и изменениями гипоталамических структур, генетическими, социальными и другими факторами.
Рассмотрение особенностей развития отдельных клинических проявлений постменопаузального синдрома достаточно отчетливо свидетельствует о патогенетической обоснованности ЗГТ. Проблема лечения КС является чрезвычайно актуальной, и в последние годы в ее решении достигнут значительный прогресс. Основным методом коррекции и профилактики климактерических расстройств служит заместительная гормональная терапия (ЗГТ) различными аналогами половых гормонов - эстрогенов и прогестагенов [6, 45, 106].
Существуют четыре группы эстрогенов, применяемых в клинической практике: 1) конъюгированные эстрогены; 2) натуральные эстрогены: 17Ь-эстрадиол, эстрон, эстриол; 3) эстрадиол валерат (этерифицированная формула); 4) синтетические эстрогены (используются главным образом для контрацепции).
Исследователями, занимающимися проблемами менопаузы, отмечен ежегодный рост популярности этого вида лечения КС как в развитых странах Европы, так и в США. Так, в Западной Европе к 2005 году, по данным экспертов ВОЗ, число женщин, принимающих ЗГТ, увеличится до 63% по сравнению с 34% в 1992 году. Что касается частоты использования ЗГТ в России, то данный показатель не превышает 3% [3, 23, 24, 108]. В настоящее время заместительную гормонотерапию (ЗГТ) аналогами половых гормонов (эстрогены, гестагены и реже андрогены) получают в пери- и постменопаузе 20 млн. из 470 млн. женщин нашей планеты. Частота назначения ЗГТ варьирует в значительных пределах (от 10 до 4096), что обусловлено как социально-экономическими факторами, так и подготовленностью медицинского общества и населения в целом. Патогенетически обоснованная гормонозаместительная терапия климактерических расстройств у женщин в постменопаузе кроме безусловных преимуществ, оставляет у ученых и клиницистов массу неразрешенных вопросов в отношении взвешенного определения риска и пользы при её назначении, связанных с онкологической настороженностью и возможным увеличением гиперпластических процессов эндометрия и тромбоэмболических осложнений. К сожалению, до настоящего времени среди многих врачей доминирует точка зрения, что не следует вмешиваться в естественный биологический процесс старения. Нередко отмечается осторожное или негативное отношение к ЗГТ, особенно назначаемой с профилактической целью [18, 116, 124].
В многогранной проблеме постменопаузального синдрома довольно много спорных или пока еще не получивших адекватного решения вопросов. К их числу можно, прежде всего, отнести вопрос относительно предупреждения его развития, оптимальных сроках начала и продолжительности проведения ЗГТ с целью профилактики и лечения. Важное значение имеет организация системы обеспечения возможности идентификации относящихся к группе риска женщин и доступность необходимых для этого методов исследования широким слоям населения. До настоящего времени значительные затруднения вызывает определение тактики врача при поздних проявлениях постменопаузального синдрома, особенно у женщин старше 60 лет, отягощенных множественными метаболическими нарушениями и разнообразной соматической патологией. Нельзя считать решенным определение сроков осуществления мониторного контроля за проводимым лечением.
Многие из перечисленных вопросов уже получили соответствующее разрешение, другая же часть остается весьма дискуссионной. На фоне постулирования положения о необходимости индивидуального подхода к решению проблемы, до сих пор остаются неочерченными и недостаточно аргументированными возрастные пределы ЗГТ. Вместе с тем накопленный к настоящему времени опыт позволяет считать, что ЗГТ должна служить прерогативой переходного, а не старческого периода жизни женщины. Являясь разноплановой и мультидисциплинарной проблемой, проблема ЗГТ требует одновременного использования и философских подходов. Стратегия современной ЗГТ предусматривает выбор наиболее низкого, но обязательно адекватного дозового режима с учетом настоятельной необходимости предупреждения пролиферативного воздействия на эндометрий и молочные железы [49, 51, 60, 109].
Многие авторы уделяли внимание морфологическим характеристикам патологических изменений в эндометрии при ЗГТ. Как правило, аденокарциномы эндометрия, вызванные приемом эстрогенов, высокодифференцированные, менее инвазивны и имеют более благоприятный прогноз. Есть мнение, что это не случайно, так как кровотечения в постменопаузе, связанные с применением эстрогена, привели лишь к обнаружению ранее существовавших бессимптомных и менее злокачественных по гистотипу опухолей. Имеются сообщения о выявлении, случаев карциномы эндометрия у женщин, ранее принимавших эстроген и прекративших прием за 2 года до того, как была диагностирована опухоль [53, 113, 123, 136].
Таким образом, считается установленным, что добавление к терапии эстрогенами прогестагена минимум в течение 10 дней каждого цикла лечения защищает от гиперплазии и рака эндометрия, в связи с чем в настоящее время у женщин с интактной маткой применяется в основном комбинированная ЗГТ. При адекватном подборе прогестагенов риск развития рака эндометрия можно снизить вдвое по сравнению с состоянием до лечения и наоборот, неадекватная доза прогестагена или длительность лечения ассоциируется с троекратным увеличением этого риска [55, 114, 122,138].
Контингент обследованных женщин
В качестве общего вопросника для оценки качества жизни женщин постменопаузального возраста был использован вопросник «Качество жизни женщин» Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. При этом оценивались следующие показатели: физическая активность, психическое состояние, социальное, ролевое и сексуальное функционирование, общая самооценка состояния здоровья и качества жизни.
Оценка качества жизни проводилась при помощи трёх вопросников: общего - «Качество жизни женщин» и двух специфических - «Описание урогенитального дистресса» (ОУД), «Влияние недержания мочи на качество жизни» (ВНМКЖ) (приложение). Общий вопросник разработан Научным Центром акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН и включает в себя 10 общих вопросов и 35 вопросов, сгруппированных по разделам: физическая активность - 6 вопросов психическое состояние - 8 вопросов социальное функционирование - 4 вопроса ролевое функционирование - 6 вопросов сексуальное функционирование - 5 вопросов общая самооценка состояния здоровья - 5 вопросов общая самооценка качества жизни Анкета-вопросник ОУД состоит из 19 вопросов, разделённых по трём под шкалам: раздражающие симптомы (Р-6 пунктов), обструктивные (дискомфорт) (0-11 пунктов), и симптомы при напряжении (Н - 2 пункта). Анкета-вопросник ВНМКЖ состоит из 30 вопросов, разделённых на подгруппы: физическая активность - ФА (6 пунктов), путешествия, перемещения, прогулки - П (6 пунктов), социальные взаимосвязи - СО (10 пунктов), эмоциональное здоровье - Э ( 8 пунктов). Оценку ощущений проводили по пятибалльной системе. При этом больные отвечали на вопросник, исходя из следующих градаций: 1 -незначительное, иногда; 2 - незначительное, всегда; 3 - средней степени; 4 -повышенное; 5 - сильное. Работа выполнялась на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДЫ, руководимой Академиком МАН ВШ, профессором В.Е.Радзинским (клинической базой является МСЧ №1 АМО ЗИЛ г. Москвы). Исследование гормонального статуса. С целью выявления особенностей гормональных взаимоотношений в нейроэндокринной системе пациенткам с КС проведено определение гормонов крови методом люминесцентного иммуноанализа (в качестве меченого компонента использовался изолюминол): фоллитропина (ФСГ), лютропина (ЛГ), пролактина (ПРЛ), эстрадиола 17р (Е2), прогестерона (П), тестостерона (Т), расчет производился на компьютерном анализаторе "Amerlite" при помощи специально составленных программ для каждого вида гормонов. Гормональный статус оценивали до начала лечения, через 6 и 12 месяцев. В процессе выполнения работы проведено 1470 гормональных исследований.
Соногарфическое исследование. Исследование органов малого таза проводилось на ультразвуковом Сканер "ALOKA SDD-1700" (Япония) датчиком с частотой 3,5 и 7,5 МГц. Эхография органов малого таза осуществлялась с помощью серии продольных и поперечных сечений аппарата. Первый этап эхографии - ультразвуковой датчик располагался вертикально, вдоль средней линии живота. В этой проекции отчетливо были видны следующие анатомические структуры: матка, эндометрий, шейка матки, а также позадиматочное, позадишеечное и ректовагинальное пространство. При интерпретации эхограмм, для повышения информативности анализа и стндартизации протоколов исследований придерживались следующего порядка в изучении деталей ультразвукового изображения: положение объекта, форма, характер контура, размеры, эхоплотность структуры, состояние окружающих тканей. В продольной проекции измеряли длину и передне-задний размер матки. При поперечном сканировании справа и слева от матки визулизировались яичники. Форма яичников правильная овальная, несколько реже вытянутая или округлая.
Оптимальным способом ультразвуковой оценки состояния эндометрия было трансвагинальное сканирование, обеспечивающее высокое качество изображения слизистой полости матки с проработкой мелких деталей за счет большой разрешающей способности. За норму М-эхо принималось отражение от стенок полости матки и эндометрия, не превышающее 4-5 мм. Оценивались эхогенность, структура М-эхо, измерялись размеры полости матки. Ультрасонография производилась всем пациенткам до начала лечения и каждые 6 месяцев на фоне ЗГТ. Всего проведено 618 исследований. Рентгенологическое исследование. Маммография - рентгенография молочных желез без применения контрастных веществ. Ее производили на ретгеновских установках специально предназначенных для этой цели - тк называемых маммографах "MSMHT", фирмы BMI, Италия. Маммографию выполняли при низком напряжении на рентгеновской трубке (19-28кВ), лучевая нагрузка не превышала за два снимка 0,001 -0,008 Гр. На маммограмах четко дифференцировались все структуры грудной железы. Кожа выделялась в виде однородной темной полоски шириной 0,5 - 2,0 м. Под ней располагалась жировая клетчатка, слой которой постепенно расширялся от ареолы к основанию железы. На фоне клетчатки вырисовывались тени кровеносных сосудов и связки Купера. Основную часть снимка занимало изображение соединительной ткани и находящихся в ней железистых элементов. Маммографическое исследование производилось один раз перед началом терапии и через год в двух проекциях - боковой и прямой. При показаниях проводились снимки в косых проекциях и прицельные снимки. Комплексная оценка состояния костной ткани включала количественное определение минеральной плотности методом рептгенденситометрии (Д-0,75мЗв) на двухэнергетическом рентгеновском денситометре D-QDR 4500 Elite по стандартной программе в трех точках проксимального отдела бедренной кости (шейка бедра, область большого вертела и Варда) и поясничного отдела позвоночника (рис.3,4), исследование биохимических маркеров костного метаболизма (уровень кальция и щелочной фосфатазы в плазме крови). Всего проведено 310 исследований. Пациентки консультировались маммологом, терапевтом и другими специалистами.
Функциональное состояние организма женщин постменопаузального возраста
Уровень Е2 в периферической крови обследованных женщин колебался от 10 до 130 пг/мл. У 137(75,2%) из 182 значения Е2 были ниже (табл.4.2) базального уровня Е2, характерного для постменопаузального возраста и у пациенток 45(24,7%) уровень Е2 в плазме крови был ниже 5 пг/мл (р 0,05). Эстрадиол (Е2) у женщин в возрасте 50-59 лет составил 88,36+1,8 пг/мл, а в возрасте 60-69 лет в среднем до 60,16±2,49 пг/мл (р 0,05). В зависимости от длительности постменопаузы показатель Е2 у пациенток в возрасте 50-59 лет с длительностью постменопаузы 6-10 лет в 4,9 раза 144(79,1%) ниже аналогичного показателя у пациенток с длительностью постменопаузы 1-5 лет, в то время, как в возрасте 60-69 лет достоверных различий уровня Е2 в зависимости от длительности постменопаузы не выявлено.
Таким образом уровень Е2 достоверно снижается в зависимости от возраста (в 2 раза), а в зависимости от длительности постменопаузы достоверные изменения данного показателя выявлены в возрасте 50-59 лет.
У 41(22,5%) из 182 обследованных женщин уровень П в периферической крови был ниже базального, характерного для постменопаузального возраста (от 0,06 до 1,3 мкг/л). Среднее значение в группе женщин в возрасте 50-59 лет составило 1,79±0,39 мкг/л, в возрасте 60-69 лет - 1,3 ± 0,025 мкг/л. Таким образом, с возрастом достоверно снижался в 4-6 раз (р 0,05). В зависимости от длительности постменопаузы выявлено достоверное снижение уровня П в каждой возрастной группе. Так в 50-59 лет у пациенток с длительностью постменопаузы 6-10 лет уровень П был в 2 раза (на 84,9% ), чем у пациенток с длительностью постменопаузы 1-5 лет; а в 60-69 лет выявлена лишь тенденция к снижению данного показателя в зависимости от длительности постменопаузы.
Таким образом, уровень прогестерона достоверно снижается в зависимости от возраста и длительности постменопаузы. Уровень тестостерона (Т) в крови обследованных женщин представлен следующим образом. При норме Т характерной для постменопаузального возраста от 0,1 до 1,1 мкг/л, среднее значение в группе женщин в возрасте 50-59 лет составило 1,69+0,99 мкг/л и в возрасте 60-69 лет - 1,69±0,04мкг/л, т.е. в зависимости от возраста выявлена тенденция к увеличению уровня Т. Что касается данного показателя в зависимости от длительности постменопаузы, то в возрасте 50-59 лет выявлена тенденция к увеличению Т при длительности постменопаузы 6-10 лет, а в возрасте 60-69 лет уровень Т был достоверно выше у пациенток с длительностью постменопаузы 6-10 лет, по сравнению с аналогичными показателями пациенток с длительностью постменопаузы 1 -5 лет.
Таким образом, при имеющихся изменениях гормонального статуса у женщин в постменопаузе сохранялась регулирующая связь гипофиз-яичник. Подтверждением сказанному являлось увеличение секреции ФСГ и ЛГ как ответ на снижение уровня Е2 и прогестерона. Вместе с тем данные изменения характерны для пациенток в возрасте 50-59 лет независимо от длительности постменопаузы. В возрасте 60-69 лет снижение уровня гонадотропных гормонов сопровождалось снижением уровня стероидных гормонов и повышением уровня тестостерона.
Результаты исследования липидного спектра крови у женщин в постменопаузе. Учитывая, что после прекращения менструаций происходит значительное изменение содержания холестерина и его фракций, что, как полагают, связано с дефицитом эстрогенов, был проведен анализ состояния липидного спектра крови у женщин в постменопаузе. В табл. 4.3 и на рис.6 представлены данные о состоянии липидного спектра крови в зависимости от длительности постменопаузы. Показатели липидного спектра оценивались в соответствиями с критериями ВОЗ (1967). ОХ оставался в пределах нормальных величин у 121 (46,7%) женщин в постменопаузе. Во всех группах в зависимости от возраста среднее значение ОХ достоверно превышало верхнюю границу нормы. В зависимости от длительности постменопаузы во всех возрастных периодах отмечена тенденция к увеличению уровня ОХ. Уровень ТГ достоверно увеличивался в зависимости от возраста. Так, если в 50-59 лет отменна тенденция к увеличению уровня ТГ, а в возрасте 60- 69 лет выявлено достоверное его увеличение по сравнению с аналогичными показателями в группах сравнения. В отдельные группы нарушений выделены различные сочетания: повышение ХС и снижение ХС ЛГТВП; такое же изменение, сопровождающееся снижением коэффициента атерогенности (КА); уменьшение ХС ЛПВП изолированно или в сочетании с высоким КА. Наиболее полная картина была получена при детальном исследовании концентрации различных классов липопротеинов в зависимости от длительности постменопаузы, что позволяет судить о влиянии дефицита эстрогенов на динамику атерогенного потенциала крови. Частота выявленных нарушений липидов крови возрастает с увеличением длительности постменопузы. Так, в первое пятилетие постменопаузы изменения липидограммы встречаются у 82,28% женщин. В группе женщин с большим периодом после прекращения менструаций частота их составила уже 90,16%. Степень выраженности их варьирует от изолированной гиперхолестеринемии до существенного изменения всех показателей липидного баланса.
![Индекс гипотонии и качество жизни у больных артериальной гипертензией пожилого возраста при терапии антагонистами кальция [Электронный ресурс]](/i/i/4253/197622.png "Индекс гипотонии и качество жизни у больных артериальной гипертензией пожилого возраста при терапии антагонистами кальция [Электронный ресурс] Барыкина Ирина Николаевна")