Содержание к диссертации
стр.
СПИСОКСОКРАЩЕНИЙ 6
ВВЕДЕНИЕ 8
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 17
Клинические особенности течения хронической сердечной недостаточности у пациентов старческого возраста 17
Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью 19
1.2.1 Эпидемиология депрессии 19
Патогенетические механизмы развития депрессии у пациентов старческого возраста 20
Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов старческого возраста 25
1.2.4 Тревожно-депрессивные расстройства у пациентов
старческого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой
системы 27
1.2.5 Патогенетические механизмы коморбидности тревожно-
депрессивных расстройств и хронической сердечной
недостаточностью у пациентов старческого возраста 30
1.3 Качество жизни пациентов старческого возраста с ИБС,
осложненной хронической сердечной недостаточностью 33
Влияние социальных факторов на психосоматический статус и качество жизни пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью 38
Взаимосвязь между низкой приверженности лечению, психосоматическим статусом и качеством жизни у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью 42
Образовательные программы как метод немедикаментозного лечения пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью 47
Влияние бета-адреноблокаторов на аффективные расстройства и качество жизни у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью 62
Возможности использования антидепрессантов в лечении пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью и аффективными расстройствами 70
Резюме 79
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 79
Общая характеристика обследованных больных 79
Методы исследования 83
Клинико-инструментальное обследование больных 83
Исследование уровня тревожности и депрессии с помощью
шкал и опросников 86
2.2.3 Определение качества жизни с помощью Миннесотского
опросника качества жизни и опросника SF-36 Health Status
Survey 91
Использование метода структурированного обучения 94 больных
Выявления приверженности лечению у обследованных больных 95
Использованные методы лечения 95
Методы статистической обработки полученных результатов 96
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ .... 98
Результаты клинико-инструментального обследования у пациентов, получавших стандартную терапию 98
Результаты исследования психического статуса с помощью шкал и опросников у пациентов, получавших стандартную терапию 117
Результаты исследования качества жизни у пациентов, получавших стандартную терапию 128
Результаты исследования приверженности лечению у пациентов, получавших стандартную терапию 149
Корреляционные связи между тревожно-депрессивными расстройствами, качеством жизни и выраженностью хронической сердечной недостаточности 153
Социальная характеристика обследованных больных 200
Влияние образовательных программ на соматический, психический, статус, приверженность лечению и качество жизни пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью 205
Результаты исследования влияния кардиоселективного бета-адреноблокатора метопролола CR/XL на психический, соматический статус и качество жизни пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью 257
Результаты исследования влияния антидепрессанта селективного ингибитора обратного захвата серотонина пароксетина на приверженность лечению, соматический, психический статус и качество жизни у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью 304
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 342
ВЫВОДЫ 364
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 366
ЛИТЕРАТУРА
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВНОК
95% ДИ
ИАПФ
- артериальная гипертензия
аффективные расстройства
Всероссийское научное общество кардиологов
гипертрофия левого желудочка
- 95 % Доверительный интервал
- Европейское общество кардиологов
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
ишемическая болезнь сердца
качество жизни
Метопролол CR/XL - метопролола сукцинат
НПЛ — низкая приверженность лечению
ОССН — Общество специалистов по сердечной
САС СИОЗС
СМОЛ
недостаточности
симпато-адреналовая система
селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
- укороченный адаптированный опросник Миннесотскои Методики многостороннего исследования личности
— трициклические антидепрессанты
— тест 6-минутной ходьбы
— фракция выброса
ФНО-а
ШОКС
ЭХОКГ
АСС/АНА
MLHFQ
MMPI
NYHA
SF-36
- функциональный класс
фактор некроза опухоли
хроническая сердечная недостаточность
центральная нервная система
- частота сердечных сокращений
шкала оценки клинического состояния
эхокардиография
Американская коллегия кардиологов и Американская Ассоциация сердца -физическая боль
- общее здоровье
психическое здоровье Миннесотский опросник качества жизни.
Миннесотский многофакторный личностный опросник
Нью-Йоркская Ассоциация сердца
физическое функционирование
ролевое эмоциональное функционирование
ролевое физическое функционирование
социальное функционирование
опросник Medical Outcome Study Short-Form Health Survey
- жизнеспособность
Введение к работе
Актуальность проблемы. Результаты отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют о том; что хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одним из самых распространенных и прогностически неблагоприятных осложнений заболеваний сердечнососудистой системы [111, 169, 183]. Около 5 млн. американцев страдают ХСН, ежегодно выявляется 550 тыс. новых случаев [235]. Распространенность, симптоматической ХСН в европейской популяции колеблется от 0,4% до 2,0% [169, 361]. Это означает, что среди 900 млн. населения Европы, по крайней мере у 10 млн. встречаются клинические признаки этого заболевания.и еще столько же имеют дисфункцию миокарда без признаков недостаточности кровообращения [163].
Несмотря, на достижения в« медицине, частота госпитализаций и летальность больных ХСН остаются высокими [201]. Годовая выживаемость среди пациентов, с выраженными проявлениями этого синдрома не превышает 50% . Однолетняя смертность больных с ХСН в РФ достигает 26-29 %, то есть за один год умирает от 880 до 986 тысяч больных [73, 340]. Примерно половина больных с ХСН умирает в течение первых 4 лет с момента постановки диагноза, а в тяжелых случаях столько же пациентов умирает в течение первого года. Пациенты старше 65 лет составляют 92% умерших от застойной сердечной недостаточности [87].
Согласно данным, представленным в Национальных рекомендациях ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) у 4/5 всех больных с ХСН в России это заболевание ассоциируется с АГ и у 2/3 — с ИБС [73]. Согласно современному реестру нозологических форм, ХСН в нашей стране не является самостоятельным заболеванием и не учитывается в статистических отчетах. Существуют лишь отдельные исследования, которые отчасти отвечают на вопрос о распространенности ХСН в нашей
стране. По результатам проведенного исследования ЭПОХА-О-ХСН, ХСН является одним из самых распространенных осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы. Среди всех больных, обращающихся в медицинские учреждения РФ, 38,6% имеют признаки ХСН [11,3].
Общим для всех эпидемиологических исследований является вывод о резком повышении встречаемости ХСН с увеличением возраста больных [10, 162, 219]. По данным Фремингемского исследования установлено, ХСН страдает 3% пациентов в возрасте 45-64 лет, 6% пациентов в возрасте 67-75 лет, 10% в возрасте старше 75 лет [276, 251, 232]. По результатам исследования ЭПОХА-ХСН с возрастом распространенность ХСН увеличилась в несколько раз, оказавшись максимальной в группе от 80 до 89 лет (54,2%) [112]. Общее постарение населения в целом, больных с сердечной недостаточностью в частности, улучшение ранней диагностики (ультразвуковые методы исследований в кардиологии) и совершенствование терапевтических и хирургических методов лечения, главным образом, при лечении ИБС являются объективными причинами роста выявляемости ХСН [7, 350]. В связи с этим становится все более актуальной проблема ХСН у пациентов преклонного возраста [254, 225, 277].
Имеющиеся у пожилого больного различные соматические и психические заболевания вызывают так называемый синдром взаимного отягощения, затрудняют своевременную и правильную их диагностику, а главное, — выбор адекватного и безопасного лечения. Установлена достоверная зависимость между ХСН и депрессивными расстройствами [113, 263]. При этом отмечается изменение клинической картины соматического заболевания, негативное влияние на течение и прогноз, качество жизни, формирование неадекватной реакции на болезнь, дополнительные проблемы терапии и коммуникативные проблемы [47, 130,
244]. Выявлена прямая корреляционная связь между выраженностью депрессии и возрастом пациентов [301].
Отмечается низкая приверженность медикаментозной терапии и нефармакологическим рекомендациям у пациентов старших возрастных групп [105].
Рациональное ведение больных пожилого и старческого возраста требует интегративного подхода к пациенту с учетом характера и особенностей имеющейся патологии. При этом необходима адекватная оценка соматического и социально-психического статуса, выделение среди многих сердечно-сосудистых, неврологических, урологических и других заболеваний именно тех, которые в наибольшей степени вызывают функциональные нарушения и негативное влияние на, качество жизни. Именно улучшение и поддержание качества жизни следует считать основной стратегической задачей ведения пожилых больных [36]. В геронтологической практике необходимо учитывать специфику пациента, его личностные и возрастные особенности, стремиться помочь ему в поддержании и, если возможно, развить сохранившиеся способности к самостоятельной жизнедеятельности. Таким образом, задача улучшения качества жизни у таких больных имеет не меньшее значение, чем увеличение продолжительности жизни, а в ряде случаев является приоритетной [23]. В этой связи представляется актуальным исследование психосоматического статуса и качества жизни у пациентов старческого возраста с ХСН и поиски путей коррекции у таких больных.
Цель исследования:
Выявить взаимосвязи между тревожно-депрессивными
расстройствами, соматическим статусом, качеством жизни, приверженностью лечению и социальными факторами у пациентов
старческого возраста с ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью, возможности коррекции с помощью медикаментозной соматотропной, психотропной терапии и повышения приверженности лечению с помощью образовательных программ.
Задачи исследования
Изучить клинические особенности и терапию у пациентов старческого возраста с ИБС, осложненной ХСН с аффективными расстройствами и без них.
Изучить психоэмоциональный статус у пациентов с разной степенью выраженности ХСН.
Оценить качество, жизни в зависимости от наличия аффективных расстройств и тяжести ХСН.
Изучить взаимосвязь социальных факторов и аффективных расстройств у пациентов старческого возраста с ИБС, осложненной ХСН.
Оценить влияние образовательных программ на соматический, психический статус, приверженность лечению и качество жизни у пациентов с ХСН старческого возраста.
Изучить влияние кардиоселективного бета-адреноблокатора метопролола сукцината на соматический, психический статус, приверженность лечению и качество жизни у пациентов с ХСН старческого возраста.
Оценить влияние антидепрессанта селективного ингибитора обратного захвата серотонина пароксетина на соматический, психический статус, приверженность лечению и качество жизни у пациентов с ХСН старческого возраста.
Научная новизна
Впервые показано, что коморбидность между тревожно-депрессивными расстройствами и хронической сердечной недостаточностью приводит к существенному ухудшению качества жизни и приверженности лечению у пациентов старческого возраста.
Установлено, что использование образовательных программ позволяет повысить приверженность пациентов лечению, что приводит не только к улучшению психосоматического статуса, но и качества жизни у рассмотренной категории больных.
Впервые выявлено, что назначение кардиоселективного бета-адреноблокатора метопролола сукцината^ приводит к уменьшению выраженности тревожно-депрессивных расстройств за счет улучшения клинического статуса. Выявлено, что вследствие улучшения соматического статуса терапия кардиоселективным бета-адреноблокатором метопрололом сукцинатом позитивно влияет на качество жизни больных старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью.
Обнаружено, что включение в качестве дополнительной терапии антидепрессанта селективного ингибитора обратного захвата серотонина пароксетина, при наличии тревожно-депрессивных расстройств у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, является безопасным и приводит не только к улучшению психического статуса, но и улучшению течения хронической сердечной недостаточности, повьппению приверженности терапии.
Практическая значимость
1. Выявлено негативное влияние тревожно-депрессивных расстройств на физическую активность и качество жизни пациентов старческого возраста с ХСН, что создает обоснование для более широкого
. внедрения в клиническую практику врачей терапевтического профиля шкал и опросников с целью выявления тревоги и депрессии.
Выявлена взаимосвязь между тревожно-депрессивными расстройствами и социальными факторами, включающими синдром утраты близкого человека (особенно ранней утраты), раздельное проживание и жилищные условия.
Обоснована целесообразность использования структурированного обучения больных с целью повышения приверженности лечению, улучшения психосоматического статуса и качества жизни.
В лечении пациентов старческого возраста с ХСН и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами может использоваться 'кардиоселективный бета-адреноблокатор метопролола сукцинат, назначение которого уменьшает выраженность тревожно-депрессивных расстройств и улучшает качество жизни за^ счет улучшения соматического статуса и повышения физической активности.
Безопасность и клиническая эффективность пароксетина в среднесуточной дозе 20 мг у пациентов старческого возраста с ХСН и коморбидными тревожно-депрессивными расстройствами позволяет рекомендовать более широкое назначение антидепрессантов СИОЗС этой категории больных врачами терапевтического профиля.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором проведен обзор современной отечественной и зарубежной литературы по научной проблеме. Личное участие автора выразилось в предложенной основной идее исследования, воспроизведении и отработке необходимых методических подходов (доля участия — 85%). Диссертантом разработан дизайн исследования, проводился отбор пациентов для
включения в исследование, наблюдение в течение 3 месяцев, клиническое и
инструментальное обследование (доля участия — 95%). Автором лично
проводилось тестирование пациентов по шкалам опросников тревоги,
депрессии, приверженности лечению и качества жизни (доля участия —
100%). Диссертанту принадлежит идея комплексного подхода оценки
клинического состояния, тревожно-депрессивных расстройств,
приверженности проводимой терапии и качества жизни у пациентов
старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью. Автором
лично г осуществлялся сбор, статистическая обработка, анализ клинических
данных и результатов дополнительных методов исследования; полученных в
ходе обследования больных (доля участия — 100%). Лично проводился
контроль эффективности терапии бета-адреноблокаторами;
антидепрессантами и влияния образовательных программ* на психосоматический; статус, приверженность лечению и качество жизни больных (доля участия — 100%).
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
У пациентов старческого возраста при хронической сердечной недостаточности, сформировавшейся на фоне ишемической болезни сердца, выраженность тревожно-депрессивных расстройств увеличивается по мере ее прогрессирования.
Выявляемые у пациентов старческого возраста с ХСН тревожно-депрессивные расстройства оказывают негативное влияние на качество жизни.
В группах пациентов с аффективными расстройствами достоверно чаще выявляются такие социальные факторы как синдром утраты близкого человека (особенно ранней утраты), раздельное проживание и плохие жилищные условия.
Участие в образовательных программах приводит к повышению приверженности пациентов лечению, что оказывает позитивное влияние на психосоматический статус и качество жизни у таких больных.
Использование кардиоселективного бета-адреноблокатора метопролола сукцината у пациентов старческого возраста с ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью, приводит к уменьшению выраженности тревожно-депрессивных расстройств и качества жизни за счет улучшения клинического состояния и повышения.физической активности.
При выявлении тревожно-депрессивных расстройств у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью, сформировавшейся^ на фоне ишемической болезни сердца, назначение селективного ингибитора обратного захвата серотонина пароксетина является безопасным, приводит к улучшению соматического статуса и качества жизни.
Апробация работы
Результаты исследований доложены на научно-практической конференции, проводимой в рамках Сессии Северо-Западного окружного центра сердечно-сосудистых заболеваний и «Недели здорового сердца и мозга», научной сессии Северо-Западного окружного центра сердечнососудистых заболеваний «Новые технологии в лечении сердечнососудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2004), научно-практической конференции «Особенности сосудистой патологии у лиц пожилого и старческого возраста» (Санкт-Петербург, 2004), научно-практической конференции «Болевой синдром в гериатрической практике (клиника, диагностика, лечение)» (Санкт-Петербург, 2004), 2 международном
конгрессе «Психосоматическая медицина-2007» (Санкт-Петербург, 2007), научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы внутренних болезней» (Санкт-Петербург, 2008), III международном конгрессе «Психосоматическая медицина - 2008» (Санкт-Петербург, 2008).
Внедрение результатов исследования
Результаты и выводы диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах терапии и клинической фармакологии, кардиологии ГОУ ДПО СПбМАПО, кафедры терапии №1 им. Э.Э. Эйхвальда, внедрены в практику терапевтического отделения поликлиники Санкт-Петербургской Клинической больницы Российской Академии наук.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 55 работ, в том числе 1
s>
монография, 1 методические рекомендации и 8 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 409 страницах машинописного текста, содержит 97 таблиц и 103 рисунка.
Диссертация состоит из введения, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 116 отечественных и 266 зарубежных источников.
