Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы
1.1 Показатели качества жизни у больных с нарушениями ритма 11
1.2 Депрессивные и тревожные расстройства в клинической практике у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями 21
1.3 Возможности медикаментозной коррекции депрессивных и тревожных расстройств у больных с нарушениями ритма сердца 30
2. Обследуемый контингент и методы исследования
2.1 Клиническая характеристика больных 38
2.2 Методы исследования 41
3. Показатели качества жизни, депресии и тревоги у больных с экстрасистолической аритмией 46
4. Влияние лечения на показатели качества жизни, депрессии, тревоги у больных с экстрасистолической аритмией 79
5. Обсуждение результатов 121
Выводы 133
Практические рекомендации 134
Список литературы 135
Приложения 160
- Показатели качества жизни у больных с нарушениями ритма
- Депрессивные и тревожные расстройства в клинической практике у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
- Показатели качества жизни, депресии и тревоги у больных с экстрасистолической аритмией
- Влияние лечения на показатели качества жизни, депрессии, тревоги у больных с экстрасистолической аритмией
Введение к работе
Нарушения сердечного ритма часто встречаются в повседневной практике врача. По-видимому, каждый человек в течение жизни переносит спорадические или повторяющиеся нарушения ритма сердца. У большей части людей эти .нарушения остаются без последствий, у других приобретают клиническое значение. Число больных с сердечными аритмиями в последние годы, несомненно, растет (А.В. Туев и соавт., 1995; А.П. Мешков 1999; В.Б. Яковлев, А.С. Макаренко, К.И. Капитонов 2003).
В структуре состояний, требующих неотложной помощи, нарушения сердечного ритма и проводимости также занимают значительное место. Около 18% вызовов скорой помощи связаны с аритмиями и блокадами сердца. В это число не входят нарушения ритма у больных острым инфарктом миокарда, получающих лечение в поликлиниках и терапевтических отделениях больниц (СП. Голицын, 2002; Э.В. Минаков, 2007).
Нарушения сердечного ритма встречаются при любом заболевании сердца. Более того, аритмии возникают иногда у практически здоровых людей. От функциональных аритмий до причин внезапной смерти - таков диапазон прогностической оценки нарушений сердечного ритма (В.Н. Ардашев, В.И. Стеклов, 2000; Г.В. Погосова, 2007; I. Anderson, 2000; В. Pennix, 2001; L.Ong et al., 2006).
Экстрасистолия относится к одному из наиболее распространенных видов аритмий. Она отягощает прогноз заболевания, вызывает расстройства гемодинамики, ухудшает качество жизни больных, приводит к ограничению работоспособности (М.П. Кушаковский, 1992).
Большинство исследователей считают, что повсеместно происходящее нарастание частоты нарушения ритма сердца зависит от нескольких основных факторов: высокой заболеваемости ИБС, особенно инфарктом миокарда; нарастание уровня психоэмоционального стресса, характерного
4 для динамичной жизни человека в современном обществе, увеличивающегося потребления алкоголя, применения лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на электрические процессы в миокарде.
Проведенные в последнее время исследования показали, что наряду с классическими факторами риска атеросклероза (артериальная гипертония, дислипидемия, курение и др.) почти у каждого пятого больного с сердечнососудистыми заболеваниями выявляются признаки выраженного тревожно-депрессивного расстройства. Более того, результаты ряда эпидемиологических исследований позволяют рассматривать депрессию в качестве фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (М.Ю. Дробижев, 1997; Ю.А. Карпов, 2003; А.Ф. Недоступ, В.И. Федорова и др., 2007).
Распространенность тревожно-депрессивных расстройств среди больных терапевтического профиля была выше у больных с недостаточностью кровообращения, ИБС, нарушениями ритма сердца, артериальной гипертонией. Наибольшей распространенность депрессивных состояний оказалась у лиц с нейроциркулярными нарушениями, выявление которых в данном случае имеет не только лечебное, но в первую очередь диагностическое значение (Ю.А. Карпов, 2002; А.Б. Смулевич, 2003; V. Ardashev, 2006).
Среди психических расстройств, наблюдаемых у больных с аритмиями, депрессивные и тревожные состояния относятся к числу наиболее распространенных. По данным разных авторов, от 5 до 12% больных, находящихся в стационаре по поводу аритмии, страдает аффективными (депрессивными) расстройствами, причем коморбидность депрессивного состояния при аритмиях рассматривается как неблагоприятный фактор, негативно влияющий на проявления и даже исход соматической патологии (А.Б. Смулевич, 2000; Г.В. Погосова, 2003; Е.Г. Филатова, 2007).
Тревожно-депрессивные расстройства и сердечно-сосудистые заболевания находятся в реципрокных отношениях, и каждое из этих заболеваний утяжеляет течение другого (В.И. Маколкин, 2003).
Независимо от того, страдал ли больной депрессией до развития сердечно-сосудистого заболевания или депрессия развилась вторично, как реакция личности на соматическое заболевание, депрессия значительно отягощает клиническое течение болезней сердечно-сосудистой системы (Г.В. Погосова, 2002). Сегодня становится очевидным, что депрессию и сердечнососудистые заболевания не следует рассматривать как независящие друг от друга, параллельно существующие патологические состояния, между ними имеется взаимосвязь и взаимовлияние (Ф.И. Белялов, 2007; S. Backer, 2001; R. Carney, 2007).
Депрессия серьезно влияет на качество жизни и адаптационные возможности пациента (А.Б. Смулевич, 2003). Значение определения качества жизни связано с тем, что хотя прогрессирование заболевания сопровождается как правило ухудшением качества жизни больного, прямая взаимосвязь между качеством жизни и интенсивностью болезни существует не всегда (В.П. Померанцев, 1989), а лечебные мероприятия, уменьшая проявление заболевания, не всегда приводят к улучшению качества жизни пациентов (L.Storstein, 1987; М. Bhattacharya et al., 2007).
За рубежом, а в последние годы и у нас в стране, депрессивные расстройства легкой и средней степени тяжести у кардиологических больных успешно лечат кардиологи и врачи общей практики (Г.В. Погосова, 2004).
Современные возможности коррекции нарушений ритма и проводимости включают фармакологические, электрические, хирургические, физические (рефлекторные и др.), психофизиологические методы. Наиболее часто применяемыми являются медикаментозные (фармакологические) методы лечения аритмий (Е.И. Чазов, Р.Г. Оганов, Г.В. Погосова и соавт, 2005; S. Dubovsky et al., 2003; A. Chambers, 2007).
Критерием эффективности проводимой терапии служит динамика частоты возникновения и переносимости приступов аритмии. Так при экстрасистолии критерием эффективности является снижение общего количества экстрасистол не менее чем на 50-75%, уменьшение числа парных
экстрасистол на 90% и полное устранение групповых экстрасистол при повторном мониторировании ЭКГ; при пароксизмальной тахикардии -прекращение пароксизмов (B.Lown, 1983). Кроме этого, появились рекомендации при клинической оценке новых лекарственных средств, дополнительно учитывать их влияние на качество жизни пациентов (В.П. Померанцев, 1989; N.K.Wenger, 1992; А.В. Сулимов, 2002).
Результаты многих клинико-экспериментальных исследований, в которых показана роль нейрогуморальной дисфункции в генезе аритмий, стали предпосылкой для проведения попыток коррекции нарушений ритма с использованием не только собственно антиаритмических, но и психофармакологических средств (Ф.Б. Березин, А.В. Недоступ, 1982; А.П. Голиков, Е.З. Устинова, 1982; Н.К. Попова, 1996; В.Б. Яковлев, 2003; C.Risch, G.Groom, D.Lanowsy, 1981; T.Messore, M.Feleppa, G.Mersjne et al., 1983; M. Hlatky, 2006).
Приводятся отдельные указания о применении антидепрессантов при депрессивных состояниях у больных с различной сердечно-сосудистой патологией - артериальная гипертония, хроническая ИБС, желудочковая экстрасистолия неишемического генеза, жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма (В.Н. Ардашев, В.И. Стеклов, 2006). Однако специального изучения терапевтической эффективности и безопасности препаратов в лечении тревожно-депрессивных состояний у больных с желудочковой экстрасистолией ишемического генеза не проводилось.
Большинство авторов проводили исследования, которые были направлены на определение качества жизни и психоэмоционального состояния больных только с желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций неишемического генеза (А.Э. Эртман, 2001). Выполнялись работы по лечению тианептином тревожных депрессий у больных ИБС (М.Ю. Дробижев, А.Л. Сыркин, М.Г. Полтавская и др., 2002) и коррекции тревожно-депрессивных расстройств тианептином у больных с сердечной недостаточностью в раннем постинфарктном периоде (М.Е. Стаценко, В.И. Рыбак, О.А.
7 Говоруха, 2005). Также имеются работы, в которых проводилось исследование возможности проведения дифференцированной терапии расстройств сердечного ритма с помощью психофармакологических средств, в них рассматривались такие нарушения ритма, как пароксизмальная суправентри-кулярная тахикардия, пароксизмальная мерцательная аритмия и желудочковая экстрасистолия. Из применяемых психотропных препаратов использовались транквилизаторы (фенибут, грандаксин), нейролептик (эглонил), антидепрессант (азафен) и противосудорожное средство (фали-лепсин) (В.В. Скибицкий, 1997). Определялась роль депрессивных расстройств при гипертонической болезни и возможности их коррекции тианептином (А.А. Киреченко, Е.Ю. Эбзеева, 2005). К тому же качество жизни, уровень депрессии и тревоги определялся с помощью общих методик, что не дает возможность детально судить о качестве жизни данной категории больных и применять широко в общемедицинской практике опросники для выявления тревожно-депрессивных расстройств у пациентов с нарушениями ритма.
Целый ряд работ посвящен изучению влияния психофармакологических средств на жизнеопасные аритмии. Этой проблеме уделяется большое внимание в мировой литературе (М. Sharma, N.P.V. Nair, 1989; A.N.Glassman, Р.А. Shapiro, 1998; B.W. Penninx, A.T. Beekmann, A. Honig et al., 2001; С Huang, 2006; P. Groeneveld, 2007; Г.А. Михайлова, СП. Гольцын, 1988; С.Г. Керцман, СВ. Цуркан, 1990; А.Э. Эртман, 2001).
Влияние антидепрессантов в сочетании с антиаритмической терапией на качество жизни, уровень депрессии и тревоги, а также влияние на нарушения ритма сердца в литературе практически не освещено.
Нет данных о влиянии основного заболевания на качество жизни, уровень депрессии и тревоги у больных с экстрасистолической аритмией. В основном исследуются больные с ИБС после инфаркта миокарда, а также желудочковые нарушения ритма неишемического генеза.
Цель настоящего исследования - установить зависимость степени депрессии и тревоги у больных с экстрасистолической аритмией от
8 этиологии и выраженности нарушений ритма, определить влияние психологических расстройств на качество их жизни и оценить влияние различных вариантов лечения на качество жизни у исследуемой категории лиц.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
Изучить влияние этиологии и выраженности нарушений ритма на качество жизни больных с экстрасистолической аритмией.
Изучить влияние психологических расстройств на качество жизни больных с экстрасистолической аритмией.
Сопоставить влияние психологических расстройств и нарушений ритма на качество жизни больных с экстрасистолической аритмией.
Оценить влияние различных вариантов лечения на качество жизни больных с экстрасистолической аритмией.
Научная новизна настоящего исследования состоит в том, что получены новые данные о психологическом состоянии, качестве жизни больных с экстрасистолической аритмией и определена эффективность различных вариантов лечения с учетом влияния на качество жизни и уровень тревожных и депрессивных расстройств.
Показано, что у больных с экстрасистолической аритмией снижение качества жизни сильнее коррелирует со степенью выраженности депрессивных и тревожных расстройств, чем с полом и возрастом больного, а также с видом и выраженностью нарушений сердечного ритма.
Выявлено, что под влиянием тианептина в сочетании с антиаритмической терапией происходило достоверное улучшение не только качества жизни, но и снижение уровня депрессии и тревоги, а также уменьшение суточного количества желудочковых экстрасистол. У больных с редкой экстрасистолией и исходно низким качеством жизни на фоне монотерапии тианептином доказано достоверное улучшение качества жизни,
9 а также снижение уровня тревожно-депрессивных расстройств по всем используемым в работе шкалам.
Практическая значимость настоящего исследования заключается в том, что выявленное у больных с экстрасистолической аритмией снижение качества жизни, коррелирующее с нарастанием тревожно-депрессивных расстройств, должно учитываться в повседневной практике кардиолога. Показано, что для оценки уровня качества жизни у больных экстрасистолией возможно применение анкеты «Жизнь больного с аритмией». В повседневной практике врач-кардиолог для оценки уровня тревожно-депрессивных расстройств у больных с экстрасистолической аритмией может использовать шкалы Цунга, Монтгомери-Асберга, Кови.
Практически важной является доказанная в данном исследовании эффективность сочетания антиаритмической терапии с тианептином у больных с экстрасистолической аритмией не только с точки зрения купирования нарушений ритма сердца, но и с позиций уменьшения выраженности тревожных и депрессивных расстройств и улучшения качества жизни пациентов. Показана возможность монотерапии тианептином у больных с редкой экстрасистолией, высоким уровнем тревожных и депрессивных расстройств и исходно низким качеством жизни.
Работа состоит из обзора литературы, главы с описанием обследуемого контингента больных и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложений.
По материалам исследования опубликовано 8 работ, основные положения диссертации представлены на научно-практических конференциях: областной научно-практической конференции кардиологов и врачей функциональной диагностики, Оренбург, XI-2003; I Всероссийском съезде аритмологов, Москва, VI-2005; VI Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа, Оренбург, IX-2005; XI ежегодной научно-практической конференции Центра
10 сердечной медицины «Черная речка», Санкт-Петербург, I - 2007; IX Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2007», Москва, И-2007; научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика», Санкт-Петербург, V-2007; Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология без границ», Москва, X-2007.
На защиту выносятся следующие положения:
Экстрасистолическая аритмия ухудшает качество жизни больных. Качество жизни у пациентов с экстрасистолической аритмией в большей степени зависит от выраженности депрессивных и тревожных расстройств, чем от вида и частоты экстрасистолии, пола и возраста больного.
Уровень тревожно-депрессивных расстройств у больных с экстрасистолической аритмией достоверно различается в зависимости от природы основного заболевания и не зависит от частоты экстрасистолии.
В схему лечения больных с экстрасистолической аритмией целесообразно включать антидепрессанты, в частности тианептин после предварительной оценки уровня депрессии и тревоги у конкретного пациента; у больных с редкой экстрасистолией, высоким уровнем тревожно-депрессивных расстройств и исходно низким качеством жизни эффективна монотерапия тианептином.
Показатели качества жизни у больных с нарушениями ритма
Биение сердца, не прекращающееся с момента рождения человека до его смерти, всегда отождествлялось с самой жизнью и воспринималось как удивительное, таинственное явление. Важность изучения расстройства сердечного ритма сознавалось еще врачами античного мира (М.С. Кушаковский, 1998).
К аритмиям сердца в широком смысле относятся изменения нормальной частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса, нарушения связи и (или) последовательности между активацией предсердий и желудочков.
Причины многочисленных аритмий можно объединить в три основные группы:
1. Нарушения нейрогуморальной (в том числе эндокринной) регуляции, влияющие на течение электрических процессов в специализированных и сократительных клетках сердца.
2. Органическая патология сердца, связанная с аномалиями, врожденными или наследственными дефектами и заболеваниями миокарда с повреждением электрогенных мембран или разрушением клеточных структур.
3. Сочетание нарушений регуляторных и органических процессов в сердце (Н.И. Громадцкий и др., 1994; А.В. Туев и др., 1995).
Наиболее частыми причинами аритмий являются: - острый инфаркт миокарда; - кардиосклерозы любого происхождения; - изменения миокарда и клапанного аппарата сердца (дилатация сердца, его гипертрофия, пролапс митрального клапана, дополнительные хорды и т.д.); - атипичное расположение проводящих путей сердца; - врачебные манипуляции и прием лекарств (катетеризация сердца, лечение сердечными гликозидами, мочегонными, антиаритмиками и т.д.).
И все же, какими бы ни были причины нарушения ритма сердца, их конечный результат - нарушение фундаментальных биоэлектрических процессов в мембранах специализированных клеток.
Нарушения ритма часто встречаются в повседневной практике врача. По-видимому, каждый человек в течение жизни переносит спорадические или повторяющиеся нарушения ритма сердца. У большей части эти нарушения остаются без последствий, у других приобретают клиническое значение. Число больных с сердечными аритмиями в последние годы, несомненно, растет (А.В. Туев и соавт., 1995; О.Ф Калев и соавт., 2000).
В структуре состояний, требующих неотложной помощи, нарушения ритма и проводимости занимают значительное место. Около 18% вызовов скорой помощи связаны с аритмиями и блокадами сердца. В это число не входят нарушения ритма у больных острым инфарктом миокарда, получающих лечение в поликлиниках и терапевтических отделениях больниц ( Р.А. Катрова, Н.И. Матвеева, 1996; В.И. Метелица, 2005).
Существует согласие по поводу того, что повсеместно происходящее нарастание частоты нарушения ритма сердца зависит от нескольких основных факторов: высокой заболеваемости ИБС, особенно инфарктом миокарда, частотой психоэмоциональных стрессов, характерных для динамичной жизни человека в современном обществе, увеличивающегося потребления алкоголя, применения лекарственных препаратов, отрицательно влияющих на электрические процессы в миокарде (А.В. Квасенко, Г.Ю. Зубарев, 1980; А.С. Сметнев, А.А. Гросу, Н.М. Шевченко, 1990).
Статистические сведения о наиболее часто встречающихся и клинически важных аритмиях и блокадах сердца следующие:
1. Наджелудочковые тахикардии встречаются в 0,2% общей популяции людей и составляют около 80% всех пароксизмальных тахикардии.
2. Синдром WPW регистрируется у 10-30 человек на 10 тыс. населения, приступы АВ-реципрокной тахикардии возникают у 70-80% этих лиц, пароксизмы фибрилляции предсердий -у 10-30% больных.
3. Пароксизмы фибрилляции предсердий без синдрома WPW развиваются в 0,4% взрослой популяции людей, у лиц в возрасте 60 лет и старше они отмечаются уже в 2-4% случаев.
4. Желудочковые экстрасистолы регистрируются при 24-часовой динамической ЭКГ более чем у 2/3 людей со здоровым сердцем (в 75% случаев редкие, правожелудочковые). При остром инфаркте миокарда и хронической ИБС желудочковые экстрасистолы имеются практически у всех больных (чаще левожелудочковые, более высоких градаций по Лауну-Вольфу). Наджелудочковые экстрасистолы встречаются в 27,2% случаев от всех других экстрасистол по локализации, а сочетание наджелудочковых и желудочковых экстрасистол в 10,2% случаев).
5. Желудочковые тахикардии составляют около 20% всех тахикардии: 75-80% из них приходятся на больных острым инфарктом миокарда, либо тех, у кого сформировался обширный постинфарктный рубец стенки левого желудочка, 10-15% желудочковых тахикардии отмечается у больных с кардиомио-патией и миокардитами, около 5% возникает у больных с врожденными и приобретенными пороками сердца.
6. Синоатриальные блокады встречаются у 0,16-2,4% людей общей популяции, преимущественно у лиц старше 50-60 лет. Регуляторные (вагусные) дисфункции синусового узла составляют 40% от их общего числа.
7. Атриовентрикулярная блокада 1 степени регистрируется в 0,45-2% общей популяции. У лиц старше 60 лет ее находят в 4,5-14,4%, у лиц, старше 70 лет - почти в 40% случаев.
Депрессивные и тревожные расстройства в клинической практике у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Предсказанное двадцать лет назад наступление «века меланхолии» (Q. Balinsky, R. Berger, 1975; О. Hagnell et al., 1995) сегодня не представляется парадоксом. Реалистичность этого прогноза подтверждают результаты эпидемиологических исследований, свидетельствующие о том, что распространенность аффективных расстройств в 1990-е годы в развитых странах Европы и США составляла 5-10% (С. Dunnington et al., 1988; Т. Ustun, N. Sartorius, 1995; L. Ong et al., 2006) против 0,4-0,8 % к началу 1980-х годов (J. Glatzel, 1983; К. Junior et al., 2006). Этот показатель отражает реальную частоту аффективных расстройств в современном мире, а его значительный рост объясняется тем, что одной из основных причин обращения за медицинской помощью становится психическая патология, в структуре которой значительное место принадлежит депрессии.
Согласно докладу ВОЗ о состоянии психического здоровья и психиатрической помощи на 2001 год, распространенность депрессивных и тревожных расстройств значительно выше среди женщин, чем среди мужчин, и составляет 3,3% против 1,9% соответственно. В течение 12 месяцев (один отдельно взятый год) депрессивные расстройства развиваются у 9,5% женщин и 5,8% мужчин (этот эпидемический показатель по данным S. Dubovsky (2003) составляет соответственно 4-12% для мужчин и 20-26% для женщин). При этом более 75% больных с депрессиями никогда не обращались к психиатрам, и их наблюдают и лечат врачи других специальностей. В ближайшие двадцать лет ожидается рост распространенности депрессии и тревоги, а следовательно, возрастет и потребность в медицинском обслуживании этих больных, определяемая не только частотой обращений и госпитализаций, но также доступностью необходимой помощи и готовностью лечебных учреждений к ее оказанию (А.Л Сыркин, 2003; Е.В. Балукова, Ю.П. Успенский, Е.И. Ткаченко, 2007).
При такой распространенности, очевидно, что основная тяжесть по выявлению, диагностике и лечению психоэмоциональных расстройств ложится не на психиатров, к которым обращается ограниченное число пациентов, а на врачей соматического профиля, терапевтов, кардиологов. Тем более, что по данным эпидемиологических исследований, распространенность этих состояний среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями выше, чем в среднем по популяции (С Horgan et al., 1984; Т. Kamarck, 1991; Н.А. Тювина, 2000; P.M. Баевский, Г.Г. Иванов и др, 2002).
Депрессия - психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным аффектом в виде подавленного настроения с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действи тельности и своего будущего. Наряду с угнетенностью депрессия включает вялость, пассивность, торможение двигательных и мыслительных процессов со снижением побуждений к деятельности или тревожным возбуждением и соматовегетативными дисфункциями (О.П. Вертоградова, Т.В. Довженко и др., 1995; Л.И. Ольбинская, 2004).
Депрессия -заболевание, которое имеет тенденцию к хронизации, причем каждый последующий депрессивный эпизод увеличивает вероятность последующего возврата депрессии. Поэтому очень важно добиваться не только улучшения, но и стабилизации состояния пациента с депрессией.
По данным исследования, проводимого под эгидой ВОЗ в 18 странах, наиболее часто в общемедицинской практике встречаются депрессивные и различного рода тревожные расстройства, в том числе генерализованное тревожное расстройство, панические атаки и фобии. Депрессивные расстройства имели место у 10,4% всех больных, которые лечились в общемедицинской сети; тревожные расстройства были обнаружены у 10,5% больных (В.П. Зайцев, Н.А. Белякова, 1982; Ю. М. Губачев, 1993).
Важно отметить, что депрессия и тревога часто сочетаются. Перекрест тревожной и депрессивной симптоматики, по данным ряда исследований, достигает 79% (З.И. Янушкевичус и др., 1984; Р.Г. Оганов, 2004).
Проявления депрессивных и тревожных расстройств во многом схожи. Иными словами, у одного и того же больного могут присутствовать как симптомы депрессии, так и симптомы тревоги. В таких случаях говорят о смешанном тревожно-депрессивном расстройстве (Г.В. Погосова, 2004)
В качестве одного из клинически значимых факторов, обуславливающих рост частоты депрессий, наряду с процессом урбанизации, стрессогенными событиями, повышением средней продолжительности жизни, миграцией и другими социальными тенденциями, рассматривается более полное выявление аффективных расстройств, и прежде всего у пациентов общемедицинской сети (Е. Wulff, 1983; R. Anda et al., 1993; S. Backer, 2001).
Показатели качества жизни, депресии и тревоги у больных с экстрасистолической аритмией
Изучение показателей качества жизни проводилось с помощью анкеты «Жизнь больного с аритмией» (Р.А. Либис, Я.И. Коц., А.Б. Прокофьев, 1998). Оценка состояния депрессии проводилась с использованием шкал Цунга (Zung W., 1965) и Монтгомери-Асберга (S. Montgomery, М. Asberg, 1979), состояния тревоги - с помощью шкалы Цунга (Zung W., 1965) и тревожно-депрессивных расстройств с помощью шкалы Кови (Covi L., 1979).
При анализе уровня качества жизни у 223 больных с экстрасистолической аритмией с помощью анкеты «Жизнь больного с аритмией» получены следующие данные: средний суммарный показатель качества жизни у больных с аритмией в исследуемой группе составил 30,10+0,87 балла, у мужчин 30,46+1,26 балла и у женщин 29,82+4,81 балла. Уровень качества жизни между мужчинами и женщинами достоверно не отличался (р 0,05).
Уровень качества жизни у больных с экстрасистолической аритмией в зависимости от пола представлен на рисунке 3.1.
У больных с частыми экстрасистолами средний суммарный показатель качества жизни составил 28,95+2,14 балла, а у больных с редкими экстрасистолами он равен 30,72+0,88 балла.
Достоверной разницы между суммарными показателями качества жизни у больных с редкой и частой экстрасистолией в целом по группе не выявлено (р 0,05).
Уровень качества жизни у больных с экстрасистолической аритмией в зависимости от количества экстрасистол представлен на рисунке 3.2.
У больных с наджелудочковой экстрасистол ией средний суммарный показатель качества жизни равен 29,75+1,2 балла, а у больных с желудочковой экстрасистол ией он составил 30,64+1,23 балла.
Суммарные показатели уровня качества жизни в зависимости от вида экстрасистолии достоверно не отличались (р 0,05). Уровень качества жизни у больных с аритмией в зависимости от вида экстрасистолии представлен в рисунке 3.3.
При проведении корреляционного анализа методом Пирсона значимой корреляционной связи между суммарным показателем качества жизни и возрастом больных с аритмией не выявлено (г=0,136; р 0,05). Получена корреляция средней силы с уровнем депрессии как по шкале Цунга (г=0,392; р 0,002), так и по шкале Монтгомери-Асберга (г=0,320; р 0,002), а также с уровнем тревоги по шкале Цунга (г=0,331; р 0,002) и тревожно-депрессивными расстройствами по шкале Кови (г=0,339; р 0,002). Не выявлено корреляционной зависимости между средним суммарным показателем качества жизни и количеством экстрасистол за сутки как желудочковых (г=-0,003; р 0,2), так и наджелудочковых (г=-0,034; р 0,2).
При анализе уровня качества жизни у больных с экстрасистолической аритмией с помощью анкеты «Жизнь больного с аритмией» получены следующие данные: высокое качество жизни (менее 20 баллов) выявлено у 40 больных (17,9%), низкое качество жизни (более 20 баллов) у 183 больных (82,1%).
Распределение уровня качества жизни у больных с экстрасистолической аритмией в общей группе обследуемых больных представлено на рисунке 3.4.
Рисунок 3.4 Уровень качества жизни у больных с экстрасистолической аритмией в общей группе обследуемых больных.
У мужчин высокое качество жизни выявлено у 13 больных (13,1%), низкое качество жизни у 86 больных (86,9%). У женщин высокое качество жизни обнаружено у 27 больных (21,8%), низкое качество жизни у 97 больных (78,2%). Высокое качество жизни и частая экстрасистол ия встречаются у 21 больного (36,1%), а низкое качество жизни и частая экстрасистолия у 39 больных (63,9%). Высокое качество жизни и редкая экстрасистол ия обнаружена у 19 больных (11,7%), а низкое качество жизни и редкая экстрасистолия у 143 больных (88,3%).
Нами проанализирован уровень качества жизни в зависимости от основного заболевания и получены следующие данные: средний суммарный показатель качества жизни у больных с ИБС составил 33,03+1,67 балла, у больных с МКД он равен 30,23+1,36 балла и у больных с НЦД - 26,93+1,43 балла (таблица 3.1).
Влияние лечения на показатели качества жизни, депрессии, тревоги у больных с экстрасистолической аритмией
В ходе исследования проводилось изучение влияния курсового лечения антидепрессантами, антиаритмическими препаратами и их сочетанием на показатели качества жизни, депрессии и тревоги у больных с экстрасистолической аритмией.
В соответствии с применявшимися препаратами все больные были разделены на три подгруппы.
При сравнении этих подгрупп больных по основным признакам, такими как пол, возраст, количество и вид экстрасистолии, достоверных различий между ними не выявлено.
В связи с этим проведена оценка влияния лечения на уровень качества жизни, депрессивных и тревожных расстройств в рамках параллельного сравнительного исследования. У 71 больного для лечения использовали антидепрессант тианептин в дозе от 12,5 мг до 37,5 мг в сутки.
Сочетание тианептина и антиаритмического препарата применялось у 68 больных (у 77% больных тианептин сочетался с антиаритмическим препаратом метопрололом).
Монотерапия антиаритмическим препаратом проводилась у 84 больных (у 75% больных в качестве антиаритмического препарата выступал метопролол).
Нами проанализировано влияние монотерапии тианептином на уровень качества жизни с помощью анкеты «Жизнь больного с аритмией» и выявлено, что у больных с экстрасистолической аритмией суммарный показатель качества жизни достоверно уменьшился, (качество жизни улучшилось) с 30,24+1,45 баллов до 21,34+1,5 баллов (р 0,05).
Произошло также достоверное уменьшение среднего суммарного показателя уровня депрессии по шкале Цунга с 38,83+1,04 до 33,55+0,96 баллов (р 0,05).
Уровень депрессии по шкале Монтгомери-Асберга также достоверно уменьшилось с 13,75+0,85 до 9,46+0,64 баллов (р 0,05) под влиянием тианептина.
Достоверное изменение значений после лечения отмечалось и в уровне тревоги с использованием шкалы Цунга с 39,18+1,03 до 33,38+0,98 баллов (Р 0,05).
Достоверное уменьшение произошло при лечении тианептином и уровня тревожно-депрессивных расстройств, выявляемых с использованием шкалы Кови, где средний суммарный показатель изменился с 3,46+0,27 до 2,03+0,22 баллов (р 0,05).
Следует отметить, что достоверного изменения выраженности экстрасистолической аритмии под воздействием тианептина не произошло.
Хотя при лечении тианептином имелась тенденция к уменьшению среднесуточного количества как желудочковых экстрасистол с 1115,51+440,28 до 896,82+393,47, так и наджелудочковых экстрасистол с 334,81+106,79 до 200,62+49,32, однако это уменьшение оказалось недостоверным (р 0,05).
В таблице 4.1 представлены изменения исследуемых показателей у больных с экстрасистолической аритмией до и после лечения тианептином. Нами проанализированы изменения исследуемых показателей при лечении тианептином у мужчин и у женщин.
Все средние суммарные показатели имели достоверное уменьшение, как у мужчин, так и у женщин.
Влияние тианептина на уровень качества жизни, депрессии и тревоги у больных с экстрасистолической аритмией в зависимости от пола представлено на рисунках 4.1 и 4.2.
Средние значения суммарных показателей качества жизни, уровня депрессии и тревоги у мужчин и женщин, изменился под влиянием лечения однонаправлено. Достоверного уменьшения количества желудочковых и наджелудочковых экстрасистол, как у мужчин, так и женщин под влиянием тианептина не выявлено. Влияние тианептина на количество экстрасистол у больных с аритмией в зависимости от пола представлено в таблице 4.2.
