Введение к работе
Среди всех нарушений сердечного ритма пэроксизмальная мерцательная аритмия по частоте возникновения в настоящее время занимает второе место после экстрасистолии. Это, а также наличие большого количества опасных для жизни осложнений, нередко приводящих к стойкой утрате трудоспособности пациентов, вызывают большой лнтерес к проблеме этиологии, патогенеза и тактики лечения данного вида аритмии (Кушаковский М.С.,1998; Ардашсв В.Н, 1998). На сегодняшний день не существует единого подхода к пониманию роли различных этиологических факторов в генезе пароксизмов, мерцательной аритмии, к состоянию и жизненным прогнозам больных; не определены четкие стандарты дифференциальной диагностики и лечения пациентов данная проблема приобретает особую значимость. Большие экономические затраты государства, направленные па лечение этих больных, придают проблеме не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение (Егоров Д.Ф., 1995; Боксрия Л Л. 1999).
Все нарушения сердечного ритма и проводимости являются симптомами различных патологических процессов протекающих в сердечной мышце, которые имеют различное значение как в клинике, так и в отдаленных прогнозах для каждого больного. В некоторых случаях пароксизмы МА могут быть единственными симптомами отражающими поражение сердечной мышцы, а в других могут усугублять клиническую картину заболевания. ФП может отображать не только поражение миокарда, "но и являться следствием нарушения нервно-гуморальной регуляции сердечной деятельности, различных электролитных расстройств, токсических воздействий на миокард (Гришкин Ю.Н., 1993 год). Выделяют также идиопатическую форму мерцательной аритмии, когда её развитие не удаётся доказать наличием какого-либо патологического процесса или не удается их выявить доступными средствами диагностики.
Наличие разнообразных подходов к лечению фибрилляции предсердий, иногда противоречащих друг другу, является поводом к назначению неправильной терапии и некорректной тактики лечения этих больных (Ревишвили A.III., 1990т.). Всё вышесказанное объясняет необходимость проведения дальнейших исследований в этой области, направленных па наиболее детальное изучения этиологических факторов, патогенетических механизмов, пусковых факторов; выработки единой тактики диагностики и лечения данной категории больных.
В настоящее время изучение механизмов возникновения и прогрессирования мерцательной аритмии является предметом многочисленных исследований. В современной литературе достаточно подробно освещены электрофизиологическис механизмы развития МА (Кушаковский М.С. 1998г.; Zipes D.P. 1988). Однако, по нашему мнению, многие из этих, безусловно фундаментальных работ, носят излишне отвлеченный теоретический характер, не всегда применимы для практиче-
ской деятельности, не в полной мере учитывают влияние всего спектра клинико-морфологических особенностей поражения миокарда, приведшей к генерации пароксизма мерцательной аритмии. В этом случае непосредственное сопоставление многообразных этиопатогенетичских причин с клиникой и аритмической активностью предоставит возможность для выработки новых направлений в лечении данного виде нарушения сердечного ритма.
Многочисленные литературные данные показывают, что группа больных с фибрилляцией предсердий весьма неоднородна, и пусковыми механизмами аритмии являются как морфологические, так и нейрогуморальные и электрофизиологические изменения миокарда. В группу заболеваний, являющихся возможной причиной развития пароксизмов, отнесены такие как : ишсмическая болезнь сердца, миокардиты, тиреотоксикоз, ревматизм, кардиомиопатия и др.. Часто проводится связь между выраженностью морфологических изменений миокарда и возможностью возникновения аритмии (Чирсикин Л.В.,1996 г.; Егоров Д.Ф., 1997 г.). Такой подход нам представляется довольно прямолинейным, так как всё же при одинаковой степени поражения миокарда у одних больных развивается пароксизмальная мерцательная аритмия, а у других заболевание протекает без нарушений сердечного ритма. По-видимому, связь между поражением миокарда и возникновением аритмии носит более сложный и многообразный характер. Наибольшее количество исследований проведено при изучении ишемической болезни сердца (ИБС), которая наиболее часто встречается у пациентов с пароксиз-мальной мерцательной аритмией. Существуют предположения о том, что нарушения сердечного ритма могут являться показателем обострения, прогрессирова-ния или даже "дебюта" в клинике ИБС.
Таким образом, данные литературы и накопленный опыт собственных клинических наблюдений свидетельствуют о том, что группа больных ИБС с нарушениями ритма сердца по типу пароксизмальной мерцательной аритмии неоднородна и при обследовании и определении тактики лечения этих пациентов должны учитываться все стороны аритмогенеза.
Вышеперечисленное определило направление настоящего исследования.
Цель исследования. Изучить взаимосвязь клинического течения ишемической болезни сердца, структурно-функциональных изменений миокарда и аритмической активности у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии, а также наметить возможные пути лечения и профилактики данного вида аритмии.
Задачи исследовании:
1. На основании комплексного обследования больных ИБС определить основные и дополнительные патологические факторы, способствуюиіие возникновению пароксизмальной мерцательной аритмии.
3 .
Выявить особенности клинического течения ИБС и у больных без нарушений сердечного ритма и с ПМА.
Определить структурно-функциональные изменения миокарда (по данным стресс-эхокардиографии) у пациентов страдающих ИБС с пароксизмальной мерцательной аритмией.
По данным коронарографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца оценить характер и выраженность атеросклеротического поражения коронарных артерий у больных ИБС с ПМА.
Определить оптимальную схему обследования пациентов, позволяющую повысить эффективность лечения и профилактики мерцательной аритмии у больных ИБС.
Научная новизна
Научная новизна работы определяется выявлением новых фактов, дополняющих уже имеющиеся представления о причинах нарушений ритма и проводимости у больных ИБС.
Выделены основные патогенетические факторы, определяющие электрическую нестабильность миокарда у лиц с коронарогенным поражением миокарда.
Впервые выявлена связь изменения аритмической активности с различной степенью выраженности структурно-функциональных изменений миокарда.
Впервые оценены роли хронической и транзиторной ишемии миокарда в ге-незе аритмических событий.
Впервые оценены особенности коронарного кровотока как в условиях покоя, так и при нагрузке при выполнении ОФЭКТ миокарда и коронароангистра-фии. Показано отсутствие четкой взаимосвязи между локализацией атеросклеротического поражения коронарных артерий и электрической нестабильностью предсердий.
Практическая значимость.
Совокупность определяемых при комплексном обследовании больных ИБС показателей позволяет наиболее полно представить картину структурно-функциональных изменений миокарда, реализующихся в генерацию пароксизмов мерцательной аритмии.
Выделены ведущие факторы, знание которых позволяет практическим кардиологам адекватно оценивать риск развития НРС с учетом возможных механизмов их индукции и решать вопрос о необходимости коррекции проаритмических компонентов ИБС.
Приведены основные показатели, характеризующие нарушения электрической активности сердца при его коронарогенном поражении, определена их значимость в клинической картине заболевания, уточнены диагностические возможности функциональных методов обследования больных ИБС с ПМА.
Оценена значимость результатов сгресс-эхокаэдиографии в прогнозе аритмических событий и выборе метода лечения пациентов, страдающих ИБС с паро-ксизмальной мерцательной аритмией.
Получены данные об отсутствии значимой связи между транзиторной ишемией миокарда, выраженностью коронарной недостаточности и наличием и час-тогой пароксизмов ФП.
Показан вклад структурно-функциональных изменений миокарда в аритмо-генез, что определяет необходимость проведения лечебных мероприятий, направленных на устранение этих сдвигов.
Продемонстрирована необходимость медикаментозной коррекции основных патологических изменений, которые способствуют возникновению и прогресси-ровапиго аритмических осложнений ИБС. Определены возможности профилактики ПМА с помощью лекарственных средств, не являющихся специфическими антиаритмическими препаратами, но воздействующими на основные звенья сердечно-сосудистого континуума.
Положення, выносимые на защиту:
Пароксизмальная мерцательная аритмия у больных ИБС является результатом совокупного действия таких факторов как хроническая ишемия миокарда, формирование и прогрсссирование кардиосклероза, дисбаланс вегетативной нервной системы, элекгрофизиологическое ремоделирование миокарда.
Выполнение комплекса диагностических процедур, включающих суточное мониторирование ЭКГ; эхокардиографию и стресс-эхокардиографию с малыми дозами добутамина, дополненную тканевой доплерографией; нагрузочные пробы позволяет получить наиболее полную информацию о структурно-функциональных изменениях миокарда и подобрать наиболее оптимальную схему лечения данной категории пациентов.
Включение в схему терапии больных ИБС с ПМА ингибиторов ангиотен-зинпревращающего фермента, независимо от степени выраженности сердечной недостаточности и уровня артериального давления, улучшает аритмический прогноз данной категории пациентов.
Реализация и апробация работы
Основные положения работы доложены на V Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2001); Всероссийской научно-практической конференции «Кардиология - XXI век» (Санкт-Петербург, 2001); VII Международном Славянском Конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца («Кардиостим - 2006; Санкт-Петербург»); заседаниях Санкт-Петербургского Общества терапевтов имени СП. Боткина (март, 2005).
Результаты исследований используются в научной и лечебно-диагностической работе кафедры и клиники военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии, кардиологических отделениях 1 ВМГТ и 442 ОВКГ МО РФ, в лекционных курсах по кардиологии для факультета подготовки врачей и для клинических ординаторов 1-2 года'обучения.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, включающего 225 источников, в том числе 93 отечественных и 132 зарубежных, Текст иллюстрирован 17 рисуй ками и 15 таблицами.
![Нарушения сердечного ритма, сократительной способности миокарда у больных некоторыми формами агрессивных лимфом в сочетании с ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/5431/191161.png "Нарушения сердечного ритма, сократительной способности миокарда у больных некоторыми формами агрессивных лимфом в сочетании с ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Морозов Владимир Александрович")
