Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 13
1.1 Значимость сочетанной патологии – ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких на современном этапе 13
1.2 Факторы риска и механизмы ассоциации ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких 16
1.3 Роль системного воспаления при ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких 22
1.4 Спирография и бодиплетизмография – основные методы оценки респираторной функции легких. Клиническая значимость показателей функции легких 25
1.5 Постинфарктное ремоделирование сердца 28
1.6 Структурно-геометрические и функциональные изменения сердца при хронической обструктивной болезни легких 30
1.7 Особенности структурно-функционального состояния миокарда у больных инфарктом миокарда с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких 32
1.8 Исходы инфаркта миокарда при сопутствующей хронической
обструктивной болезни легких 33
ГЛАВА 2 Материал и методы исследования 35
2.1 Общая клиническая характеристика пациентов и распределение их по группам 36
2.1.1 Общая клиническая характеристика пациентов и распределение их по группам. Ретроспективное исследование (I этап) 36
2.1.2 Общая клиническая характеристика пациентов и распределение их по группам. Одномоментное исследование (II этап) 39
2.2 Оценка прогноза з
2.2.1 Оценка ближайшего прогноза. Ретроспективное исследование (I этап) 43
2.2.2 Оценка отдаленного прогноза. Ретроспективное исследование (I этап) 44
2.3 Дизайн исследования 45
2.4 Методы обследования пациентов 46
2.4.1 Методы обследования пациентов. Ретроспективное исследование (I этап) 46
2.4.2 Методы обследования пациентов. Одномоментное исследование (II этап) 47
2.4.2.1 Общеклинические методы обследования 47
2.4.2.2 Инструментальные методы обследования 48
2.4.2.3 Лабораторная диагностика 54
2.5 Статистические методы 54
ГЛАВА 3 Результаты собственного исследования и их обсуждение 56
3.1 Характеристика пациентов групп сравнения с оценкой тактики ведения на госпитальном этапе (I этап) 56
3.2 Течение и исходы госпитального этапа (I этап) 64
3.3 Структурно-функциональные изменения камер сердца и легких у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (II этап)
3.3.1 Общая характеристика пациентов (II этап) 72
3.3.2 Структурно-функциональные изменения камер сердца у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (II этап) 76
3.3.3 Структурно-функциональные изменения легких в группах сравнения (II этап) 93
3.4 Оценка годового прогноза инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от наличия сопутствующей хронической обструктивной болезни легких (I этап) 108
3.5 Результаты лабораторных исследований у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни легких (I этап) 111
3.6 Влияние хронической обструктивной болезни легких на реализацию годового прогноза инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (I этап) 113
Заключение 120
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Список сокращений 132
Список литературы 1
- Факторы риска и механизмы ассоциации ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких
- Общая клиническая характеристика пациентов и распределение их по группам. Ретроспективное исследование (I этап)
- Структурно-функциональные изменения камер сердца и легких у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (II этап)
- Результаты лабораторных исследований у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни легких (I этап)
Факторы риска и механизмы ассоциации ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких
Сердечно-сосудистые заболевания и хроническая обструктивная болезнь легких рассматриваются в качестве ведущих причин смертности и летальности в развитых странах мира [32, 113, 128, 174].
Отмеченное увеличение распространенности ХОБЛ и смертности по ее причине [12, 128, 132] может быть обусловлено не только влиянием факторов риска, но и изменениями структуры населения в сторону преобладания старших возрастных групп [86, 125, 132, 176].
Высокая распространенность сочетанной патологии подтверждается результатами многих эпидемиологических исследований. Согласно их данным, ХОБЛ и сердечно-сосудистые заболевания составляют около 62% в структуре заболеваемости старших возрастных групп [121]. При этом около 50% больных ХОБЛ в возрасте старше 50 лет страдают ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией (АГ) или сердечной недостаточностью [163].
По данным Sode B. (2011), наличие ХОБЛ увеличивает риск развития инфаркта миокарда на 25% [172].
Эпидемиологические исследования Lung Health Study и TORCH (Towards a Revolution in COPD Health) показали, что среди причин смерти больных ХОБЛ, наряду с респираторными ведущие позиции занимают кардиоваскулярные – 25-27%, а причинами госпитализаций чаще являлись кардиоваскулярные события, чем респираторные (42% против 14%) [78, 168].
У больных ХОБЛ риск сердечно-сосудистой смертности повышен в 2-3 раза и составляет более 50% от общего количества смертельных случаев, а повышение риска развития инфаркта миокарда при наличии ХОБЛ достигает 25% [150, 156, 172].
Feary J. с соавторами в 2010 году представили данные исследования 1 204 110 человек старше 35 лет, вошедших в базу данных Великобритании. У 29 870 лиц диагностирована ХОБЛ, и в этой группе в 5 раз чаще регистрировались сердечно-сосудистые заболевания. В последующем, после коррекции по дополнительным факторам риска, таким как: пол и анамнез курения, а также после стратификации по возрасту, частота инфаркта миокарда была также выше у больных с ХОБЛ, чем у пациентов без патологии легких [150].
Agusti A. (2010), сообщил о том, что пациенты с ХОБЛ, принимавшие участие в клинических исследованиях, также показали более частую встречаемость ИБС в сравнении с больными группы контроля независимо от факта курения и степени изменения спирометрических показателей [79]. Soriano J. c соавторами в 1998 году проанализировали данные 2 699 больных ХОБЛ, включенных в General Practice Research Database Великобритании, общая численность которой составила 6 миллионов человек. Исследователи показали, что среди пациентов с ХОБЛ значимо чаще встречались стенокардия, инфаркт миокарда, а также катаракта, остеопороз и респираторные инфекции [142].
Частое сочетание ИМ и ХОБЛ подтверждается и результатами исследования Bursi F. с соавторами (2010), которое охватило временной период с 1979 по 2007 годы и включило 3 458 больных ИМ [81]. Распространенность ХОБЛ, согласно полученным данным, составила 12% среди больных ИМ. В ходе данного исследования выявлено значимое увеличение доли пациентов с сопутствующей ХОБЛ среди больных ИМ на протяжении всего периода наблюдения. Так, если в 1979-1985 гг. таких больных было 7%, то в 2000-2007 гг. их доля достигла уже 15% (р 0,001). Таким образом, можно говорить не только о высокой, но и о растущей на протяжении нескольких десятилетий распространенности сочетанной патологии – ИМ и ХОБЛ. К сожалению, в России проведено немного популяционных эпидемиологических исследований, посвященных проблеме распространенности коморбидной патологии – ХОБЛ и ИБС, что подчеркивает актуальность настоящего исследования.
В Кузбассе в структуре заболеваемости взрослого населения первое место занимают болезни системы кровообращения – 19,3%, а второе – болезни органов дыхания – 11,9 % [17].
Данные литературы о ближайших и отдаленных исходах ИМ у больных ХОБЛ неоднозначны [130, 161, 167, 177]. В этой связи необходимо отметить, что в России такие исследования единичны, а сведения по Сибири и, в частности, по Кузбассу отсутствуют.
Salisbury A. с коллегами показали, что у больных ХОБЛ регистрируется большая летальность при ИМ (15,8% против 5,7%), а также более высокие показатели повторных госпитализаций в течение первого года после перенесенного ИМ – 48,7% против 38,6%, по сравнению с пациентами без патологии легких [167].
Stefan M. и коллеги показали, что более 13% пациентов с ХОБЛ умирали в период госпитального этапа инфаркта миокарда в сравнении с 10% без ХОБЛ [177]. Bursi F. с соавторами выявили, что наличие ХОБЛ значимо повышает риск смерти при ИМ сразу после острого периода заболевания и на протяжении однолетнего наблюдения [81].
По другим данным, сопутствующая ХОБЛ не является независимым предиктором госпитальной летальности у больных ИМ, однако наличие сопутствующей патологии легких ассоциируется с развитием геморрагических осложнений и более высоким риском формирования сердечной недостаточности [148].
Общая клиническая характеристика пациентов и распределение их по группам. Ретроспективное исследование (I этап)
Учитывая отрицательное влияние пожилого возраста и факта курения на прогноз и исход заболеваний в целом, изучена их роль в реализации неблагоприятных исходов госпитального этапа лечения больных ИМпST в зависимости от наличия ХОБЛ с помощью метода множительных оценок. Для этого все больные ИМпST c ХОБЛ были разделены на группы в зависимости от возраста: 6 (12,9%) пациентов в возрасте 40-49 лет, 15 (23,1%) – 50-59 лет, 17 (26,2%) – 60-69 лет, 21 (32,2%) – 70-79 лет и 6 (9,2%) пациентов в возрастной категории 80-89 лет. Группа больных ИМпST без ХОБЛ была представлена 60 (12,9%) пациентами в возрасте 40-49 лет, 141 (30,4%) – 50-59 лет, 106 (22,8%) – 60-69 лет, 122 (26,3%) – 70-79 лет, 35 (7,6%) пациентов в возрастной категории 80-89 лет (Рисунок 8). %
Обнаружено, что возраст оказывал неблагоприятное влияние на течение госпитального этапа ИМпST только в группе без ХОБЛ (2=11,26; р=0,0237), в том числе, был связан с количеством летальных исходов (2=22,07; р=0,0001).
В группе же больных ИМ в сочетании с ХОБЛ возраст не оказал влияния на частоту встречаемости осложненного госпитального этапа (2= 4,54; р=0,3615), а также частоту летальных исходов (2=4,14; р=0,3873).
Несмотря на то, что в группе с сопутствующей ХОБЛ больше пациентов курили – 35 (53,9%) против 192 (41,4%) (р=0,0571), факт курения не оказал значимого влияния на частоту летальных исходов и осложненного течения ИМ на госпитальном этапе в обеих группах наблюдения. Лог-ранговый критерий не выявил различий в частоте летальных исходов и осложненного течения госпитального этапа в зависимости от факта курения как в группе с ХОБЛ (р=0,5715), так и в группе пациентов без патологии легких (р=0,7742).
Далее проанализировано влияние ХОБЛ на реализацию конечных точек на госпитальном этапе. Для этого в сравнительном аспекте был проведен анализ отношения шансов, по результатам которого выявлено, что наличие ХОБЛ увеличивает риск летального исхода на госпитальном этапе в 2,9 раза (95% ДИ 1,5-5,7; р=0,0008), осложненного течения (рецидив ИМ, РПИС, ОНМК) инфаркта миокарда в 1,9 раз (95% ДИ 1,1-3,5; р=0,0167). В целом, ХОБЛ увеличивает риск реализации неблагоприятного прогноза (комбинированных конечных точек, включая летальные исходы) на госпитальном этапе в 2,1 раза (95% ДИ 1,2-3,6; р=0,0064) (Рисунок 9).
Таким образом, продемонстрировано, что наличие сопутствующей хронической обструктивной болезни легких ассоциируется с большим числом фатальных и нефатальных осложнений, оказывая неблагоприятное влияние на течение инфаркта миокарда на госпитальном этапе. Структурно-функциональные изменения камер сердца и легких у пациентов с инфарктом миокарда в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких (II этап)
В зависимости от наличия ХОБЛ 189 пациентов с ИМпST распределены в две группы: 1-я – с наличием ХОБЛ легкой или средней степени тяжести – 82 (43,4%) человека, 2-я – 107 (56,6%) пациентов без ХОБЛ.
Легкая степень тяжести ХОБЛ зарегистрирована у 11 (13,4%) пациентов, средняя – у 71 (86,6%). Длительность ХОБЛ в среднем составила 8 (6-9) лет.
Дыхательная недостаточность с учетом степени насыщения гемоглобина кислородом выявлена у 15 (18,3%) пациентов с ХОБЛ. Все выявленные случаи дыхательной недостаточности соответствовали I степени тяжести.
Пациенты групп сравнения значимо не различались по основным клинико-анамнестическим характеристикам – возрасту, гендерному составу, наличию стенокардии, ХСН и АГ в анамнезе.
Не выявлено существенных различий по частоте курения между больными 1-й и 2-й групп (67,1% против 56,1%, р=0,2457). Однако пациенты с сопутствующей ХОБЛ имели значимо более высокую интенсивность курения, так индекс курящего человека в 1-й группе составил – 38 (22,5-67,5) против 30 (20-42) – во 2-й, р=0,0072.
Структурно-функциональные изменения камер сердца и легких у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (II этап)
С другой стороны, снижение DLСО у пациентов с ХСН может отражать наличие необратимых повреждений альвеолярно-капиллярного барьера. Ewert R. и коллеги [193] продемонстрировали, что у большого количества пациентов с ХСН газообмен в легких остается нарушенным в течение нескольких лет после трансплантации сердца. Это подтверждает гипотезу о том, что снижение DLСО также отражает наличие устойчивого структурного повреждения альвеолярно-капиллярного барьера.
При инфаркте миокарда изменения диффузионной способности АКМ связывают как с отеком альвеолярного интерстиция, вызванного, как правило, гидростатическим дисбалансом, гемодинамическими нарушениями, так и воспалительным ответом [107].
На современном этапе активно изучается вклад диастолической дисфункции в формирование застойных явлений в легких при ИМ с незначительно сниженной или сохранной ФВ [152]. Исследование Guazzi M. с соавторами показало наличие значимых корреляционных связей между проводимостью альвеолярно-капиллярной мембраны и показателями диастолической дисфункции ЛЖ (площадь ЛП, Ем/Ам, DT). Следует отметить, что наибольшая по силе связь выявлена между проводимостью АКМ и размерами ЛП [107]. Наше исследование также продемонстрировало наличие значимой связи между DLCOcor и размерами ЛП, однако сила выявленной связи была меньше, что может быть объяснено использованием в настоящей работе не абсолютных размеров ЛП, а его индексных значений, которые учитывают антропометрические данные пациента и более точно характеризуют диастолическую функцию. Кроме того, для когорты больных ХОБЛ, вошедших в наше исследование, выявлено более выраженное структурное изменение левых отделов сердца. В проведенном исследовании в качестве показателей, характеризующих ДД желудочков, были использованы Vpм и Vpт, так как скорости распространения раннего трансмитрального и транстрикуспидального диастолических потоков характеризуются непосредственно состоянием релаксации соответствующего отдела сердца и не зависят от преднагрузки [71, 84, 126]. Вклад в формирование отека легких даже при ИМ с незначительным снижением ФВ вносит уровень конечного диастолического давления в ЛЖ [152]. Наши результаты показали наличие отрицательных связей между Ем/Vpм и форсированными вентиляционными потоками, динамическими легочными объемами, а также DLCOcor.
Диффузионная способность легких и NT-proBNP показали свою прогностическую значимость, а также связь с тяжестью заболевания как у пациентов с болезнями сердечно-сосудистой системы, так и с заболеваниями легких [69, 76, 97, 117, 137, 147, 166, 169].
Нами установлены значимые корреляционные связи между концентрацией NT-proBNP и показателями функции респираторной системы, включая диффузионную способность и давление в системе легочной артерии, а также с показателями эхокардиографии, характеризующими ремоделирование миокарда, диастолическую дисфункцию и напряжение на стенку ЛЖ. Наличие связи уровня NT-proBNP с показателями эхокардиографии ожидаемы, так как известным стимулом секреции натрийуретических пептидов является растяжение камер сердца с увеличением конечного диастолического давления [61, 110, 144]. Нами выявлены значимые корреляционные связи между концентрацией NT-proBNP и показателями функции легких, характеризующих степень тяжести ХОБЛ (FEV1, FVC/FEV1), уровнями остаточных объемов (TGV, RV/TLC), выраженностью легочной гипертензии (СДЛА). Сила выявленных связей была сравнима с результатами исследования Mansour с соавторами, которые предположили, что увеличение концентрации натрийуретических пептидов в крови больных со стабильным течением ХОБЛ может быть обусловлено формированием гиперинфляции легких с развитием сердечной недостаточности, а также указали на возможность использования NT-proBNP в качестве прогностического маркера для мониторирования прогрессирования ХОБЛ и легочной гипертензии [131]. Однако следует отметить, что механизмы повышения натрийуретических пептидов у больных со стабильной ХОБЛ до конца неясны. Stolz с соавторами предположили, что повышение уровня натрийуретического пептида, по крайней мере, частично, обусловлено гипоксией, которая через сокращения мелких легочных артериол приводит к увеличению давления в легочной артерии с последующим увеличением растяжения миокарда [190].
Ранее продемонстрирована значимость натрийуретических пептидов для диагностики легочной гипертензии и установлена их роль в качестве предикторов смерти от всех причин у больных хроническими заболеваниями легких, у курильщиков без сердечно-сосудистых заболеваний вне зависимости от параметров респираторной системы [76, 97]. Известна прогностическая ценность NT-proBNP как предиктора ближайшей и отдаленной смертности у пациентов с инфарктом миокарда [137]. Уровень NT-proBNP, измеренный на третьи сутки от начала инфаркта миокарда, коррелирует с его размерами и отражает нарушения глобальной и региональной сократительной функции миокарда после острого периода инфаркта [147].
Пациенты с ИМпST в сочетании с ХОБЛ в настоящем исследовании продемонстрировали значимо более высокие уровни N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида как в сравнении с больными ИМпST без ХОБЛ, так и с контрольной группой.
Полученные результаты могут быть обусловлены сочетанием выраженных структурных изменений камер сердца, худшим соотношением систолической функции ЛЖ и его геометрии, более выраженными изменениями диастолической функции. Также для пациентов с ХОБЛ выявлены более низкие значения насыщения гемоглобина кислородом и более высокие значения систолического давления в легочной артерии, несмотря на значения медиан SaO2 и СДЛА, которые не выходили за пределы нормативных значений. Нельзя исключить, что более высокие уровни NT-proBNP, более низкие значения DLCOcor, а также худшие значения показателей, характеризующих структурные и функциональные изменения сердца у пациентов с ХОБЛ, наблюдаются и до развития ИМ, усугубляясь при острых коронарных событиях. Таким образом, формирование легочной гиперинфляции и снижение диффузионной способности легких являются не только следствием течения заболевания легких, но также могут отражать изменения структуры и функции сердца, возникшие при инфаркте миокарда.
Результаты лабораторных исследований у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от наличия хронической обструктивной болезни легких (I этап)
Больные ИМпST в сочетании с ХОБЛ характеризовались значимым снижением диффузионной способности легких по сравнению с пациентами без ХОБЛ и контрольной группой.
Определение различий миокардиальной дисфункции (концентрации NТ-proBNP) у пациентов на 10-12-е сутки ИМпST в зависимости от наличия ХОБЛ стало третьей задачей исследования.
Предпосылкой к изучению NT-proBNP у пациентов с ИМпST в зависимости от наличия ХОБЛ явились данные исследований, которые продемонстрировали его значимость для диагностики легочной гипертензии, выявили связь NT-proBNP с тяжестью ХОБЛ и показали прогностическую роль этого маркера как у пациентов с заболеваниями легких, так и вне зависимости от показателей респираторной системы у больных ИМ [76, 97, 131, 137, 190].
Настоящее исследование продемонстрировало связь NT-proBNP не только с параметрами, характеризующими ремоделирование миокарда, диастолическую дисфункцию, напряжение на стенку ЛЖ, но и с показателями, характеризующими наличие и выраженность бронхиальной обструкции и уровнем DLCO. Наиболее значимые связи выявлены между NT-proBNP и DLCO (r=-0,3951; р 0,001), FVC/FEV1 (r=-0,4049; р 0,001), СДЛА (r=0,4194; р 0,001), ИОЛП (r=0,5938; р 0,001), ИСИР (r=-0,4674; р 0,001) и Е/Vpм (r=0,4886; р 0,001). Следует отметить, что медиана концентрации NT-proBNP в группе с ХОБЛ значимо превышала значения этого показателя в других группах.
Четвертой задачей исследования стало выявление различий в годовом прогнозе и определение наиболее важных факторов, определяющих неблагоприятное течение постинфарктного периода у пациентов в зависимости от наличия ХОБЛ. В течение года после перенесенного ИМ в группе пациентов с ХОБЛ значимо чаще регистрировались случаи декомпенсации ХСН (р=0,0113) и экстренные ЧКВ (р=0,0189). Повторные ИМ, в том числе фатальные, прогрессирование стенокардии, летальные исходы несколько чаще встречались в группе с ХОБЛ, не достигая статистической значимости межгрупповых различий. В целом, у 50% пациентов с ХОБЛ после перенесенного ИМпST реализуется неблагоприятный годовой прогноз по сравнению с 34,4% больных без ХОБЛ (р=0,0429).
Анализ лабораторных показателей, оцененных на 10-12-е сутки ИМ, выявил значимое увеличение концентрации NT-proBNP в крови у пациентов с сопутствующей ХОБЛ (р=0,0001). Более высокий уровень NT-proBNP сохранялся и у лиц с осложненным течением ИМ с сопутствующей ХОБЛ во время настоящей госпитализации (р=0,0009), а также у пациентов с реализацией конечных точек на протяжении 1 года от индексного события (р=0,0131).
При оценке влияния ХОБЛ на течение постинфарктного периода, выявлено увеличение риска развития комбинированных конечных точек в 1,9 раза и риска декомпенсации ХСН в 2,6 раза у больных с ХОБЛ по сравнению с пациентами без патологии легких.
Методом однофакторной логистической регрессии определены клинико анамнестические факторы, способные негативно влиять на течение постинфарктного периода. Наиболее весомым предиктором неблагоприятного годового прогноза при ИМпST стал уровень NT-proBNP (критерий Вальда 41,4), не менее важный вклад в реализацию неблагоприятного отдаленного прогноза вносит возраст пациентов (критерий Вальда 21,3), факт непроведения ЧКВ (критерий Вальда 23,3), число пораженных коронарных артерий (критерий Вальда 26,2), ИМТ (критерий Вальда 16,4). Другими значимыми предикторами для реализации неблагоприятных исходов в течение года после ИМ явились СД, ХОБЛ и ОНМК в анамнезе (критерий Вальда 4,4; 4,0 и 4,4 соответственно). Чтобы оценить совокупность факторов, независимо влияющих на годовой прогноз, факторы, показавшие наличие связи с прогнозом по результатам однофакторного регрессионного анализа, включили в многофакторную логистическую регрессию методом пошагового включения. В итоговую модель было включено 4 фактора, продемонстрировавших прогностическую значимость, – наличие ХОБЛ в анамнезе, число пораженных коронарных артерий, уровень NT-proBNP и ИМТ. Наиболее значимым фактором в финальной модели стал уровень NT -proBNP (критерий Вальда 33). Коэффициент конкордации модели – 85,5%, чувствительность – 76,1%, специфичность – 91,1%. Представленные характеристики свидетельствуют о хорошем качестве разработанной модели.
Данные литературы о ближайших и отдаленных исходах ИМ у больных ХОБЛ неоднозначны [130, 148, 149, 161, 167, 177]. Результаты некоторых исследований убедительно доказывают независимое влияние ХОБЛ на прогноз пациентов с ИМ [81, 161, 167], другие – не демонстрируют такого влияния [148, 149]. Полученные нами результаты позволяют предполагать, что наличие ХОБЛ является самостоятельным маркером неблагоприятных клинических исходов ИМ как на госпитальном, так и на годовом постинфарктном периоде.
Таким образом, проведенное исследование выявило, что больные ИМпST в сочетании с ХОБЛ относятся к более тяжелой группе пациентов с доказанным неблагоприятным влиянием ХОБЛ как на госпитальный, так и на годовой прогноз. Одним из механизмов реализации неблагоприятного прогноза являются структурно-функциональные изменения камер сердца с преобладанием дезадаптивного ремоделирования у пациентов с ХОБЛ. С другой стороны, свой вклад в неблагоприятный прогноз вносят структурно-функциональные изменения респираторной системы, оцененные не только FEV1 как наиболее изученным предиктором, но и показателями, характеризующими формирование легочной гиперинфляции (RV, RV/TLC, TGV). Также с неблагоприятными исходами инфаркта миокарда связаны изменения диффузионной способности легких, с учетом выявленной ассоциации снижения DLCOcor с параметрами ремоделирования миокарда, диастолической дисфункции у больных ИМпST.
![Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4482/196489.png "Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Золотова Татьяна Евгеньевна")
![Характер изменений показателей гемодинамики у пациентов с ишемической болезнью сердца после холецистэктомий [Электронный ресурс]](/i/i/4302/177779.png "Характер изменений показателей гемодинамики у пациентов с ишемической болезнью сердца после холецистэктомий [Электронный ресурс] Козлов Дмитрий Николаевич")
