Введение к работе
Актуальность темы. Рост заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС), начавшийся в 20-30-е годы XX века, послужил толчком к проведению обширных эпидемиологических исследований. В настоящее время известно, что в большинстве развитых стран сердечно-сосудистые заболевания, особенно ИБС, являются основной причиной смерти лиц старше 40 лет. По данным Министерства Здравоохранения РФ в 1995 году смертность от ИБС составила 47,7% среди умерших от болезней системы кровообращения, в том числе от инфаркта миокарда - 4,8%.
У большинства больных хронической ИБС, в частности, стабильной стенокардией напряжения, снижение коронарного резерва в течение многих лет постепенно прогрессирует, не сопровождаясь коронарными катастрофами. По данным международных исследований, летальность при стабильной стенокардии напряжения составляет 2-3% в год; еще у 2-3% больных развивается нефатальный инфаркт миокарда (А.Л.Сыркин, 2000г).
Ряд исследователей отмечают рост частоты развития недостаточности
кровообращения (НК) у больных стенокардией. При этом отмечено, что НК
в настоящее время заняла ведущее место среди основных причин смерти
при ИБС (М.С.Кушаковский, 1997; А.Д.Коули, 1997). Годичная летальность
у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью (ХСН) (III
- IV ФК) достигает 40-50%, а трехгодичная - 73% (Ю.Н.Беленков, 2003). В
связи с выше изложенным, большое значение имеет возможность
своевременной диагностики начальной' стадии СН у больных ИБС,
выявление механизмов ее развития и поиск эффективных методов лечения,
предупреждающих прогрессирование клинических симптомов
(Н.Б.Перепеч, 1996).
Доказано, что большую роль в формировании СН играют компенсаторно-приспособительные кардиальные и экстракардиальные механизмы, такие, как гипертрофия миокарда и дилатация полостей желудочков (Ю.В.Пархоменко, 1996). При СН, представляющей собой патофизиологическую основу циркуляторной гипоксии, оксигенация тканей организма не находится в прямой зависимости от объемной скорости кровотока, поскольку расстройства кровообращения могут быть как компенсированы за счет функционального напряжения, так и усилены в связи с функциональной неполноценностью других компонентов системы транспорта кислорода (В.П.Терентьев и соавт., 1995; З.И.Микашинович и соавт., 1996).
Вместе с тем, не выяснено, какой отпечаток на течение СН накладывает превалирование того или иного компенсаторного механизма, на каких стадиях декомпенсации происходит их включение, как они связаны между собой при различных формах заболевания. В этом аспекте важную роль приобретают эритроцитарные - модуляционный и количественный пути компенсации гипоксии, улучшающие оксигенацию периферических
1 &*%№&
тканей в условиях лимитированного минутного объема кровообращения (МОК) (В.П.Терентьев, 1998; С.В.Шлык, 1999), а также метаболическое обеспечение функции клеток крови у больных при гипоксических состояниях (З.И.Микашинович, 1989; А.П.Сисецкий, 1991), представление об изменении которых необходимо для анализа всего комплекса компенсаторно-приспособительных реакций.
Учитывая высокую смертность у больных ИБС, особенно осложнившуюся СН, в настоящее время вопрос об адекватности терапии данной категории больных является особенно актуальным.
Современная кардиология располагает достаточным количеством данных о влиянии различных групп антиангинальных препаратов на сократимость миокарда и насосную функцию сердца. Доказано, что особенно эффективны в терапии болевой и безболевой ишемии миокарда нитраты, антагонисты кальция (АК) и бета-адреноблокаторы (БАБ) (Е.Н.Амосова, 1998; Н.АМазур,1998), однако, данные, приводимые различными авторами по клинической и прогностической эффективности этих групп препаратов весьма неоднозначны. Таким образом, остаются нерешенными вопросы выбора наиболее эффективного антиангинального препарата в том или ином клиническом случае.
Исходя из приведенных выше фактов, целью настоящей работы является изучение особенностей функционального состояния миокарда и транспорта кислорода кровью у больных ИБС, получающих в качестве антиангинальной терапии кардиоселективные бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция; разработка на этой основе рекомендаций по рациональному использованию данных препаратов в качестве антиангинальной терапии; использование показателя качества жизни как критерия эффективности указанных выше препаратов.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи исследования:
Изучить влияние бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция на
состояние коронарного кровотока у больных ИБС.
Выявить особенности изменения основных параметров центральной гемодинамики у больных ИБС под влиянием проводимой терапии.
Проанализировать состояние кислородного обмена и его роли в
формировании механизмов компенсации гипоксии при
осложненном течении заболевания на фоне терапии БАБ и АК.
Уточнить возможный вклад нарушений метаболического статуса клеток крови (эритроцитов) в патогенез ИБС, возможность их коррекции с помощью антиангинальной терапии.
Оценить характер изменений липидного обмена под влиянием проводимой терапии.
Проанализировать зависимость качества жизни от
функционального класса заболевания, степени сердечной недостаточности, а также его динамику на фоне терапии БАБ и АК.
Оценить информативность выявленных функционально-метаболических сдвигов и разработать новые методы диагностики и прогнозирования СН.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Назначение бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция в составе комплексной терапии ишемической болезни сердца, включающей нитраты, антиагреганты и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, приводит к улучшению клинической картины у больных ИБС, при этом рост толерантности к физической нагрузке более выражен при терапии бета-адреноблокаторами.
Терапия бета-адреноблокаторами сопровождается более выраженным ростом фракции выброса; использование антагонистов кальция в лечении хронической ишемической болезни сердца оказывает благоприятное влияние на показатели липидного обмена.
На фоне стабилизации кислородтранспортной функции клеток крови, отмечаемой у пациентов основных групп, положительное влияние на клеточную гипоксию более выражено при использовании бета-адреноблокаторов в качестве антиангинальной терапии, в отличие от лечения антагонистами кальция.
Комплексная терапия ишемической болезни сердца, включающая бета-адреноблокаторы или антагонисты кальция, сопровождается улучшением качества жизни у больных данной патологией.
Научная новизна и практическая ценность исследования. В работе впервые проведена комплексная оценка влияния бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция на параметры центральной гемодинамики, липидного обмена, качество жизни и метаболизм клеток крови у больных хронической ишемической болезнью сердца.
Отмечено, что более выраженное повышение толерантности к физической нагрузке и рост фракции выброса имели место у больных, получавших в составе комплексной терапии ИБС бета-адреноблокаторы, в сравнении с пациентами, принимавшими антагонисты кальция.
По результатам исследования установлено, что назначение бета-адреноблокаторов приводило к уменьшению гипоксических явлений и не сопровождалось выраженными негативными изменениями со стороны липидного обмена.
В работе доказано, что проведение комплексной терапии ИБС с использованием бета-адреноблокаторов и антагонистов кальция сопровождается достоверным улучшением качества жизни у больных хронической ишемической болезнью сердца.
Предложенная комплексная оценка показателей центральной гемодинамики, липидного обмена, транспорта кислорода кровью и качества жизни у больных ишемической болезнью сердца, осложненной ХСН различной степени тяжести, позволяет выяснить особенности патогенеза заболевания у каждого конкретного больного с целью выбора индивидуальной комплексной терапии, в том числе антиангинальной.
Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ. Материалы представлены на II городской научно-практической конференции «Медицина -XXI век» (Таганрог, 2001); научно-практической конференции «Актуальные вопросы железнодорожной медицины» (Ростов-на-Дону, 2001); II съезде кардиологов ЮФО (Ростов-на-Дону, 2002); научно-практической конференции «Новые медицинские технологии XXI века» (Ростов-на-Дону, 2003); IV научной сессии РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004).
Внедрение результатов в практику. Разработанный комплексный подход к дифференцированному назначению антиангинальной терапии больным ИБС внедрен в практическую деятельность кардиологических отделений Ростовской областной клинической больницы и областной клинической больницы № 2. Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедры внутренних болезней № 1.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материала и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (главы 3,4), обсуждения результатов (глава 5), выводов и практических рекомендаций.
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 рисунками и 10 таблицами. Список литературы включает 162 отечественных и 90 иностранных источников.
![Характер изменений показателей гемодинамики у пациентов с ишемической болезнью сердца после холецистэктомий [Электронный ресурс]](/i/i/4302/177779.png "Характер изменений показателей гемодинамики у пациентов с ишемической болезнью сердца после холецистэктомий [Электронный ресурс] Козлов Дмитрий Николаевич")
