Введение к работе
Актуальность темы. Статистические исследования последних лет свидетельствуют о том, что более 50% населения в возрасте от 65 лет страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями (Л.А. Бокерия и др., 2002). В России, по данным разных авторов ежегодно ИБС диагностируют у 2,5-5,8 млн. человек, смертность же от ИБС составляет до 30% общей смертности (Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова, 1999; Т.Б. Дмитриева, 1996). В связи с процессом старения населения в мире эта тенденция будет усиливаться (СР. Гиляревский и др., 2003). Таким образом, одним из наиболее актуальных вопросов современной кардиологии является предотвращение острых коронарных катастроф и коронарной смертности, основанное не только на снижении летальности при остром инфаркте миокарда (ОИМ), но и на уменьшении частоты его развития при прогрессирующей стенокардии (ПС).
Нестабильная стенокардия (НС) составляет около 75-80% всех эпизодов острой коронарной недостаточности в широком смысле этого слова. Риск развития ОИМ при нестабильной (в частности, прогрессирующей) стенокардии резко возрастает, даже при адекватной терапии этот риск велик: от 5 до 50% (А.А. Затейщикова и др., 2000). В связи с этим поиск путей снижения частоты развития ОИМ при НС (Н.А. Грацианский, 1996,1997) является важнейшей задачей современной кардиологической теории и практики.
Морфологической основой НС (в частности, ПС) является разрыв атеросклеротической бляшки, реже - разрыв эндотелия и тромбоз, возникающие на фоне активации стрессреализующей (СРС) и истощения стресслимитирующей (СЛС) систем (J.M. Mann, М. Davies, 1997; Н.А. Грацианский, 2000; Ю.Б. Лишманов, 1997). Концепция СЛС заключается в том, что организм располагает системами опиоидных пептидов (ОП) с цитопротекторными свойствами, мобилизующимися при патологических состояниях и ограничивающими активность стрессорной реакции. В связи с этим, в литературе нашел отражение, в основном в экспериментальных данных (Б.М. Шлозников и др., 1990), вопрос І о**гТь|ШШММ|Миі Ь азличных
-2-заболеваниях относительно нового класса биологически активных веществ -ОП, вырабатываемых в некоторых структурах головного мозга, и их синтетических аналогов (синтетического аналога лей-энкефалина - даларгина).
Первоначально дапаргин (Д) начал использоваться в клинике в гастроэнтерологической практике с целью усиления процессов регенерации тканей (О.Б. Ильинский, 1987; В.Ф. Булычев, 2000). Д обладает выраженным противострессорным (Е.Д. Гольдберг, 1988; Ю.Б. Лишманов и др., 2003), антиаритмическим и антиишемическим действием в эксперименте (Y. Lishmanov et al., 2000; С.Д. Михайлова, 1997). В кардиологической практике область применения Д ограничена в основном терапией артериальной гипертензии и ОИМ (А.Н. Кирьянова из нашей клиники, 2003).
Главенствующее место в терапии ИБС до настоящего времени еще занимают консервативные (терапевтические) методы, но в последнее время все большее распространение получают хирургические и эндоваскулярные методы лечения (О.В. Аверков, 2000; Н.А. Грацианский, 2002; Е. Braunwald 2002). В настоящее время наиболее часто используемыми при ИБС эндоваскулярными методами лечения являются чрескожная транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ЧТКА) и стентирование коронарных артерий (И.С. Явелов, 2005). Основным эффектом данной операции является восстановление коронарного кровотока и адекватной оксигенации ишемизированного миокарда, что может вызвать и повреждающий эффект в виде так называемого реперфузионного синдрома (PC). Основным механизмом в развитии PC является процесс активации, как и эффект «вымывания» из очага некроза или очаговой дистрофии субстратов перекисного окисления липидов (ПОЛ), что приводит к повреждению клеток сократительного миокарда, эндотелия коронарных артерий и специфической проводящей системы сердца.
В связи с этим, в частности и для уменьшения риска вышеуказанных осложнений необходимо расширение применения препарата Д при ИБС, в частности такой ее формы как прогрессирующая стенокардия и при проведении ЧТКА и стентирования1. При" применении Д в комплексной терапии ПС и при
-3-включении Д в схему подготовки и послеоперационной поддержки больных ИБС при проведении ЧТКА и стентирования коронарных артерий можно ожидать клинический эффект в связи с его противоболевым (собственно опиоидный эффект), кардио- и органопротекторным действием.
Целью исследования явилось обоснование применения даларгина в комплексной фармакотерапии ПС, а также при проведении ЧТКА и стентирования коронарных артерий.
Задачи исследования
-
Изучение влияния Д на клинические параметры ИБС при ПС и проведении ЧТКА.
-
Изучение влияния Д на уровень тревожности и депрессии у больных при ПС и проведении ЧТКА.
-
Изучение влияния Д на лабораторно-инструментальные параметры у больных при ПС и при проведении ЧТКА.
-
Оценка действия Д на диастолическую и систолическую функцию левого желудочка.
-
Установление профилактического действия Д на формирование осложнений при ПС и проведении ЧТКА, в т. ч. уровня предотвращения ОИМ при ПС.
-
Оценка эффективности включения Д в схему подготовки и послеоперационной поддержки больных ИБС при проведении ЧТКА и стентирования коронарных артерий.
-
Выработка критериев практического применения, установление уровня оптимальных дозировок и структуры курса лечения Д при ПС и проведении ЧТКА.
Научная новизна
Впервые применен даларгин в составе комплексной терапии ПС, а также в схеме предоперационной подготовки и послеоперационной поддержки при проведении ЧТКА и стентирования коронарных артерий с кардио'протективной, антиоксидантной и обезболивающей целью.
\
\
Впервые установлено нормализующее действие даларгина на диастолическую и систолическую функцию левого желудочка при ИБС.
Установлено корригирующее действие даларгина на дисперсию интервалов QT и JT при ПС, а также - во время и после проведения ЧТКА.
Впервые изучено антиоксидантное и мембранопротективное действие дапаргина при ПС и ЧТКА. Применены метод активированной хемилюминесценции и оригинальная методика оценки стабильности клеточных мембран, предложенная сотрудниками кафедры госпитальной терапии Ижевской государственной медицинской академии Л.А. Лещинским, P.M. Валеевой, A.M. Воронцовым (патент на изобретение RU 2102766, 1998г.; приоритет от 16.06.1995 г.).
Было также установлено благоприятное, в клиническом смысле, действие даларгина на уровень тревожности и депрессии при ПС, и после проведения ЧТКА со стентированием коронарных артерий.
Установлен уровень предупреждения (предотвращения) ОИМ при ПС при включении даларгина в комплекс терапии ПС.
Практическая значимость. В работе установлена эффективность применения даларгина в составе комплексной терапии ПС, а также - в схеме предоперационной подготовки и послеоперационной поддержки при проведении ЧТКА и стеитирования коронарных артерий. Предлагаются и обосновываются уровень суточной дозировки даларгина и курсовые схемы терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
Комплексная терапия ПС и схема предоперационной подготовки и послеоперационной поддержки при проведении ЧТКА и стеитирования коронарных артерий с включением даларгина способствует более быстрому обратному развитию болевого синдрома, уменьшению потребности в нитратах, повышению толерантности к физическим нагрузкам, уменьшает проявления хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификации NYHA, способствует стабилизации клеточных мембран и снижению уровня ПОЛ,
нормализации дисперсии интервалов QT, JT и диастолической и систолической функции левого желудочка, уменьшает уровень тревожности и депрессии, а также снижает частоту развития ОИМ у больных ПС.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на международном семинаре «Ангиопластика и стентирование коронарных артерий в лечении ишемической болезни сердца» в 2003 г. Ижевск, на V научной конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2004», г. Самара и на совместных заседаниях кафедры госпитальной терапии, кафедры внутренних болезней с курсами лучевых методов диагностики, лечения, ВПТ ГОУ ВПО «ИГМА Росздрава» и врачей ГУЗ РКБ№3 в 2005 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Поданы заявки на изобретения: «Способ профилактики тромбообразования при проведении коронарной ангиопластики и стентирования» № 2004124988 от 16.08.2004 и «Способ профилактики аритмического синдрома при прогрессирующей стенокардии» № 2004117851 от 10.06.2004, получено положительное решение о выдаче патента от 05.05.2005.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику специализированных отделений ГУЗ РКБ № 3 Удмуртской республики -отделения коррекции неотложных состояний, отделений (№ 1, 2, 3) инфаркта миокарда, отделения ишемической болезни сердца и отделения рентгенохирургии, а также в работу кардиологических отделений МУЗ МСЧ «Ижмаш». Материалы диссертации используются в преподавании курса госпитальной терапии ГОУ ВПО «ИГМА Росздрава»
Объем и структура работы. Диссертация содержит 171 страницу машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 74 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель включает 237 источников, из них 81 зарубежный.
