Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Частота сердечных сокращений, ишемия миокарда и электрическая нестабильность сердца: гіатофизиологические механизмы в обосновании лечения больных ишемическои болезнью сердца (обзор литературы)
1.1. Эпидемиология ишемической болезни сердца (стабильной стенокардии) 16
1.2. Частота сердечных сокращений как независимый фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности 19
1.3. Ишемия миокарда и дисфункция левого желудочка: патофизиологическое обоснование значимости частоты сердечных сокращений 21
1.4. Патофизиологическое обоснование значимости электрической нестабильности сердца в прогнозе ишемической болезни сердца 25
1.4.1. Прогностическая значимость вариабельности ритма сердца у больных ишемической болезнью сердца 25
1.4.2. Прогностическая значимость поздних потенциалов желудочков у больных ишемической болезнью сердца 28
1.4.3. Прогностическая значимость дисперсии интервала QT у больных ишемической болезнью сердца 30
1.5. Патофизиологическое обоснование тактики лечения больных ишемической болезнью сердца |3-адреноблокаторами и If-ингибитором ивабрадином 33
ГЛАВА 2. Методы исследования и клиническая характеристика больных ишемическои болезнью сердца
2.1. Материал исследования 38
2.2. Методы исследования 46
2.3. Статистическая обработка материала 59
ГЛАВА 3. Патофизиологическое обоснование эффективности лечения больных ишемическои болезнью сердца селективными р-адреноблокаторами (атено-лолом, небивололом) и 1гингибитором ивабрадином
3.1. Клинико-функциональная оценка антиишемической эффективности селективных р-адреноблокаторов (атенолола и небиволола) у больных ишемической болезнью сердца 62
3.2. Клинико-функциональная оценка антиишемической эффективности Ігингибитора ивабрадина у больных ишемической болезнью сердца 74
ГЛАВА 4. Гемодинамические показатели у больных ишемической болезнью сердца на фоне лечения селективными р-адреноблокаторами и ігингибитором ивабрадином
4.1. Оценка гемодинамических показателей у больных ишемической болезнью сердца на фоне терапии селективными Р-адреноблокаторами (атенололом и небивололом) 85
4.2. Оценка гемодинамических показателей у больных 4 ишемической болезнью сердца на фоне терапии If-ингибитором ивабрадином 96
ГЛАВА 5. Электрическая нестабильность сердца: динамика электрофизиологических показателей и патофизиологическое обоснование лечения больных ишемической болезнью сердца селективными р-адреноблокаторами и ірингибитором ивабрадином
5.1. Оценка влияния селективных [3-адреноблокаторов (атенолола и небиволола) на электрофизиологические показатели у больных ишемической болезнью сердца по данным анализа сигнал-усредненной ЭКГ, вариабельности ритма сердца и дисперсии интервала QT 105
5.2. Оценка влияния 1гингибитора ивабрадина на электрофизиологические показатели у больных ишемической болезнью сердца по данным анализа сигнал-усредненной ЭКГ, вариабельности ритма сердца и дисперсии интервала QT 119
Заключение 129
Выводы 140
Практические рекомендации, составленные по материалам диссертации 142
Литературный указатель 143
- Ишемия миокарда и дисфункция левого желудочка: патофизиологическое обоснование значимости частоты сердечных сокращений
- Клинико-функциональная оценка антиишемической эффективности селективных р-адреноблокаторов (атенолола и небиволола) у больных ишемической болезнью сердца
- Оценка гемодинамических показателей у больных 4 ишемической болезнью сердца на фоне терапии If-ингибитором ивабрадином
- Оценка влияния селективных [3-адреноблокаторов (атенолола и небиволола) на электрофизиологические показатели у больных ишемической болезнью сердца по данным анализа сигнал-усредненной ЭКГ, вариабельности ритма сердца и дисперсии интервала QT
Введение к работе
Актуальность проблемы
В начале XXI века сердечно-сосудистые заболевания остаются основной проблемой медицинских, социальных и общественных организаций в индустриально развитых странах в связи с высокой заболеваемостью, инвалидностью и смертностью наиболее трудоспособной части населения. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения (инфаркт миокарда и хроническая сердечная недостаточность) являются одной из основных причин смертности мужчин в возрасте после 40 лет и женщин в возрасте после 64 лет. ИБС является причиной 70% смертей людей в возрасте старше 75 лет [Оганов Р.Г. и соавт., 2003]. Затраты на диагностику и лечение этого заболевания поглощают весьма значительную часть средств, выделяемых из бюджета страны на здравоохранение, и даже временная нетрудоспособность, обусловленная ИБС, ведет к значительным непрямым экономическим издержкам.
Установлено, что сердечно-сосудистые заболевания в качестве основной причины смерти регистрируются в 60,4% случаев, среди осложнений - в 74,7%, среди сопутствующих заболеваний - в 83,2% [Сгеа F., 2006].
Заболеваемость ИБС среди взрослого населения составляет 20% [Карпов Ю.А., Сорокин Е.В., 2003]. Каждые 5 лет на 1000 населения регистрируется новых случаев ИБС в США - 80, а в Финляндии - 120.
В 2004 году число обратившихся в лечебные учреждения России составило по ИБС 5525,9 на 100 000 населения, в том числе: стабильная стенокардия -2329,2 на 100 000 населения, острый инфаркт миокарда- 147,2 на 100 000 населения, повторный инфаркт миокарда - 21,4 на 100 000 населения [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2004].
В Западной Европе распространенность стенокардии составляет от 20 000 до 40 000 случаев на 1 млн населения [Williams S.V. et al., 2001]. В масштабах
7 Российской Федерации это от 2,8 до 5,6 млн больных, страдающих стабильной
ИБС [Оганов Р.Г. и соавт., 2003]. Стабилизация клинических проявлений хронической коронарной недостаточности может быть обусловлена метаболической адаптацией к ишемии, но часто ИБС имеет тенденцию к прогрессирова-нию, формированию систолической или диастолической дисфункции левого желудочка, развитию аритмий. А с улучшением экономической ситуации в Российской Федерации мы вправе ожидать увеличения количества таких пациентов. С другой стороны, стабильная стенокардия - это огромная социальная проблема в связи с большими экономическими затратами на лечение данного заболевания.
В лечении больных стабильно протекающей ИБС выделяют два основных направления:
терапия, направленная на улучшение прогноза жизни больного - снижение риска инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечной недостаточности, продления его жизни;
терапия с целью купирования болевого синдрома, симптомов заболевания, для улучшения качества жизни пациента.
При лечении больного, страдающего стабильной стенокардией, большое внимание уделяется выявлению и устранению факторов риска, которые влияют на прогрессирование заболевания. Доказательства того, что частота сердечных сокращений (ЧСС) является фактором риска, были получены в эпидемиологических наблюдательных исследованиях за последние два десятилетия. Эти исследования продемонстрировали, что существует зависимость показателя смертности от уровня ЧСС. Причем смертности как от сердечно-сосудистых, так и от других причин.
Так, у пациентов с ИБС разница в продолжительности жизни среди пациентов с ЧСС менее 62 уд/мин и более 83 уд/мин составляет 2,5 года [Diaz A. et al., 2005]. Хорошо известно, что ишемия миокарда, клиническим проявлением
8 которой является стенокардия, по сути своей - несоответствие между доставкой
кислорода и потребностью миокарда в нем. С возрастом, при нарастании поражения сосудов, этот дисбаланс усугубляется. Следовательно, высокая ЧСС определяет высокий риск развития ишемии миокарда. А это означает, что снижение ЧСС оказывает положительное клиническое воздействие.
Сегодня на основании результатов проведенных исследований можно уверенно сказать, что повышенная ЧСС определяет негативный прогноз. По мнению С.А. Шальновой и соавт. [2005], именно повышенная ЧСС является фактором сердечно-сосудистого риска и должна рассматриваться клиницистами в качестве терапевтической цели. Поэтому вполне естественно, что принцип «ритмзамедляющей терапии» должен неукоснительно соблюдаться при лечении больных стабильной стенокардией, что и достигается назначением препаратов с отрицательным хронотропным эффектом.
Известно, что Р-адреноблокаторы дают хороший терапевтический эффект у лиц, перенесших инфаркт миокарда, с наличием умеренной недостаточности кровообращения, достоверно уменьшая частоту повторных инфарктов миокарда. Основу применения р-адреноблокаторов у пациентов с ИБС и стабильной стенокардией, в частности, заложили клинические исследования, завершенные в 70-80-х годах XX века. Исследования, завершенные в конце XX и начале XXI веков, показали эффективность Р-адреноблокаторов у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда в снижении общей смертности, частоты внезапной смерти. Однако положительные результаты этих исследований экстраполируются и на популяцию пациентов со стабильной стенокардией. При этом подчеркивается необходимость достижения целевых дозировок Р-адреноблокаторов, ориентируясь на показатели ЧСС. Рекомендуется снижение ЧСС до 55-60 уд/мин в покое [Guidelines on the management of stable angina pectoris, 2006]. Мета-анализ контролируемых исследований с использованием р-адреноблокаторов у больных ИБС совершенно объективно продемонстрировал: снижение ЧСС на
10 уд/мин соответствует 26%-му снижению риска летального исхода [Cuche-
rat М., 2006]. Несмотря на высокую эффективность р-адреноблокаторов в снижении ЧСС при ИБС, в практической работе врачу приходится сталкиваться с рядом трудностей, когда назначение р-адреноблокаторов нередко невозможно из-за наличия противопоказаний или развития побочных эффектов. Следует помнить, что частота многих побочных действий существенно зависит от того, какой именно (3-адреноблокатор используется, поэтому назначение кардиосе-лективньгх р-адреноблокаторов при прочих равных условиях бывает более предпочтительнее. Ряд р-адреноблокаторов может оказывать вазодилатирующее действие. Однако в настоящее время нет четких данных о том, какую роль играет это свойство в эффективности данного класса препаратов, возможности влиять на прогноз течения заболевания.
Снижение ЧСС в адекватных пределах без отрицательного влияния на сократимость миокарда, атриовентрикулярную проводимость при достаточном антиангинальном и антиишемическом эффекте - данные проблемы особенно актуальны в группе медикаментозного лечения больных со стабильным течением ИБС.
Принцип «ритмзамедляющей терапии» при лечении пациентов со стабильной стенокардией может быть реализован с помощью препарата Ігингиби-тора ивабрадина. Ивабрадин специфически связывается с f-каналами клеток синусового узла и избирательно подавляет If-токи, снижает скорость спонтанной диастолической деполяризации, тем самым, действуя исключительно на ЧСС.
В настоящее время имеются клинические исследования [Borer J.D. et al., 2003; Tardif J.C. et al., 2005], указывающие на антиишемическое действие ивабрадина. Однако до настоящего времени не получено убедительных данных о возможности использования данного препарата у больных ИБС, осложненной систолической и диастолической дисфункциями левого желудочка. Не изучено влияние препарата на показатели, характеризующие электрическую нестабиль-
10 ность сердца, - поздние потенциалы желудочков, вариабельность ритма сердца,
временная реполяризация желудочков.
Между тем известно, что дисфункция вегетативной нервной системы, выявление поздних потенциалов желудочков и увеличение дисперсии интервала QT у больных ИБС ассоциируется с манифестацией сердечно-сосудистых осложнений и повышением риска летального исхода. В отдельных исследованиях [Day СР. et al., 1990; Haberl R. et al., 1990; Niemela MJ. et al., 1994] изучалось влияние (3-адреноблокаторов на показатели сигнал-усредненной ЭКГ, вариабельности ритма сердца и дисперсию интервала QT. Однако при этом проводилась сравнительная оценка показателей лишь отдельных методик, не учитывалась комбинация прогностических факторов, определяющих целесообразность приема препаратов для длительного лечения больных ИБС.
Комбинация методик: нагрузочные тесты, холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, сигнал-усредненная ЭКГ, оценка показателей вариабельности ритма сердца и дисперсии интервала QT с выделением факторов, влияющих на прогноз, на наш взгляд, будет способствовать улучшению контроля эффективности проводимой терапии.
Таким образом, результаты современных популяционных и фармакоэко-номических исследований показали, что на сегодняшний день ИБС и в частности стабильная стенокардия - это большая медицинская и социальная проблема. Несмотря на значительный прорыв в лечении больных кардиоваскулярными заболеваниями, смертность от ИБС до сих пор остается на лидирующих позициях. Стенокардия существенно ограничивает физическую активность больных, ухудшает качество жизни. Это определяет актуальность исследований, посвященных поиску новых оптимальных схем лечения и комплексного подхода в объективной оценке проводимой терапии.
Цель исследования
Сравнительная оценка клинических, гемодинамических и электро физиологических показателей в патофизиологическом обосновании лечения больных со стабильным течением ишемической болезни сердца селективным р-адрено-блокатором атенололом, селективным р-адреноблокатором с вазодилатирую-щим эффектом небивололом, If-ингибитором ивабрадином.
Задачи исследования
Оценить клиническую и антиишемическую эффективность селективных р-адреноблокаторов (атенолол, небиволол) у больных со стабильным течением ишемической болезни сердца.
Оценить клиническую и антиишемическую эффективность Ігингибитора ивабрадина у больных со стабильным течением ишемической болезни сердца.
Изучить влияние селективного р-адреноблокатора атенолола и селективного Р-адреноблокатора с вазодилатирующим эффектом небиволола на гемо-динамические показатели, диастолическую функцию левого желудочка у больных со стабильным течением ишемической болезни сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью.
Изучить влияние 1гингибитора ивабрадина на гемодинамические показатели, диастолическую функцию левого желудочка у больных со стабильным течением ишемической болезни сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью.
Изучить динамику электрофизиологических показателей, характеризующих электрическую нестабильность миокарда: поздние потенциалы желудочков, временную реполяризацию желудочков, вариабельность ритма сердца, у больных со стабильным течением ишемической болезни сердца
12 на фоне курсовой терапии селективным Р-адреноблокатором с вазодилати-рующим эффектом небивололом и Ігингибитором ивабрадином.
Научная новизна
Исследована и получена положительная динамика показателей, характеризующих суточную ишемию миокарда на фоне 6-месячной курсовой терапии селективным Р-адреноблокатором с вазодилатирующим эффектом небивололом и 1гингибитором ивабрадином.
Впервые проведен сравнительный анализ антиишемической эффективности 1гингибитора ивабрадина и селективного Р-адреноблокатора с вазодилатирующим эффектом небиволола при амбулаторном курсовом лечении больных при стабильном течении ишемической болезни сердца.
Доказано положительное влияние 1гингибитора ивабрадина и р-адреноблокатора с дополнительным вазодилатирующим эффектом небиволола на показатели, характеризующие диастолическую функцию левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью, по данным эхокардиографии.
Изучено и обосновано положительное влияние If-ингибитора ивабрадина на показатели сигнал-усредненной ЭКГ при курсовой терапии больных со стабильным течением ишемической болезни сердца.
На основании комбинации неинвазивных функциональных методов исследования доказано влияние ритм-урежающих препаратов: селективных Р-адреноблокаторов (атенолола, небиволола) и 1гингибитора ивабрадина - на показатели, характеризующие электрическую нестабильность миокарда, у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией напряжения.
13 Практическая ценность работы
Доказана значимость снижения частоты сердечных сокращений в уменьшении приступов стенокардии, улучшении качества жизни у больных со стабильным течением ишемической болезни сердца. Показана антиишемическая эффективность комбинации с включением 1гингибитора ивабрадина и (3-адре-ноблокатора с дополнительным вазодилатирующим эффектом небиволола, в том числе при безболевом течении заболевания. Предложен дифференцированный подход в оценке эффективности терапии Р-адреноблокаторами и 1гингиби-тором ивабрадином в условиях поликлиники.
Обоснована тактика лечения с применением Ігингибитора ивабрадина при долгосрочном диспансерном наблюдении больных ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью. Показана возможность использования Р-адреноблокатора с дополнительным вазодилатирующим эффектом небиволола у больных со стабильной стенокардией с нарушением систолической и диастолической функций левого желудочка.
Доказана перспективность комплексного анализа вариабельности сердечного ритма, сигнал-усредненной ЭКГ с выделением поздних потенциалов желудочков, дисперсии интервала QT и холтеровского мониторирования ЭКГ в практической медицине для выявления группы повышенного риска сердечнососудистых осложнений у больных ишемической болезнью сердца при стабильном течении заболевания. Обоснована лечебная тактика для возможной коррекции предикторов электрической нестабильности сердца с применением 1гинги-битора ивабрадина и селективного Р-адреноблокатора с дополнительным вазодилатирующим эффектом небиволола.
14 Положения, выносимые на защиту
При долгосрочной терапии больных ишемической болезнью сердца со стабильным течением заболевания назначение селективного Р-адреноблока-тора с вазодилатирующим эффектом небиволола и If-ингибитора ивабрадина обеспечивало адекватный антиишемический эффект. Ивабрадин и неби-волол показали положительное влияние на показатели безболевой ишемии миокарда - уменьшились частота и продолжительность эпизодов ишемии, глубина депрессии сегмента ST.
Включение Ігингибитора ивабрадина в состав комплексной терапии пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной дисфункцией левого желудочка, сопровождалось улучшением показателей, характеризующих диастолическую функцию левого желудочка: увеличение соотношения пика Е к пику А, уменьшение времени изоволюметрического расслабления. При адекватном снижении частоты сердечных сокращений на начальном этапе лечения ивабрадин не оказывал отрицательного инотропного действия.
Назначение Ігингибитора ивабрадина в комплексной терапии больных с ишемической болезнью сердца со стабильным течением заболевания оказало положительное влияние на дисперсию интервала QT и показатели сигнал-усредненной ЭКГ: уменьшилась продолжительность фильтрованного QRS комплекса, продолжительность низкоамплитудных сигналов замедленной фрагментированной активности. На фоне урежения частоты сердечных сокращений курсовая терапия ивабрадином способствовала усилению парасимпатического влияния вегетативной нервной системы на ритм сердца.
15 Апробация
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (Москва, 2007); II конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность, 2007» (Москва, 2007); межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2007); втором съезде кардиологов Приволжского федерального округа (Саратов, 2008); юбилейной научно-практической конференции Клинической больницы №85 ФМБА России (Москва, 2008).
По теме диссертации опубликована 21 работа, в том числе 2 статьи в журналах «Кардиология», «Клиническая медицина», рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 174 страницах текста, набранного в программе Microsoft Word, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 25 таблицами, 34 рисунками. Список литературы включает 124 отечественных и 178 зарубежных источников.
Ишемия миокарда и дисфункция левого желудочка: патофизиологическое обоснование значимости частоты сердечных сокращений
Как известно, в норме между доставкой кислорода к кардиомиоцитам и потребностью в нем имеется четкое соответствие, обеспечивающее нормальный метаболизм и, следовательно, нормальные функции клеток сердца. С точки зрения патофизиологии, стенокардия представляет собой симптомати 22 ческое, в основном в виде болевого приступа, проявление ишемии миокарда, связанное с дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.
Таким образом, первичная цель лечения таких пациентов состоит в снижении выраженности и частоты возникновения ангинозных приступов без снижения ежедневной физической активности, в повышении толерантности к физической нагрузке и, как следствие - в улучшение качества жизни. Это может быть достигнуто путем снижения потребности миокарда в кислороде и улучшения коронарного кровотока.
ЧСС является одним из ключевых факторов, определяющих потребление кислорода миокардом. Чем выше ЧСС, тем больше потребность миокарда в кислороде. Повышенная ЧСС укорачивает период диастолы и тем самым уменьшает коронарный кровоток. При тахикардии коронарный кровоток может снижаться на 25% [Purcell Н., 1999]. приступа 3 приступа 4 приступа 5 приступов количество приступов стенокардии в неделю
Появление приступа стенокардии при физической или эмоциональной нагрузке связано во многом с увеличением ЧСС, которое наблюдается в этой ситуации. Высокая ЧСС усугубляет течение стенокардии, причем, чем выше ЧСС, тем выше частота приступов (рис. 1.2). Результаты исследования F. Сгеа [2006] показали, что при ЧСС 85 уд/мин наблюдается до 5 приступов стенокардии в неделю. В исследованиях Р.С. Deedwania и соавт. [1992], J.A. Panza и соавт.
[1992] было установлено, что при амбулаторном мониторировании ЭКГ у пациентов с ИБС повышение ЧСС предшествует развитию ишемии миокар-. да. Перед развитием эпизода ишемии миокарда ЧСС постепенно возрастает до 10 минуты, предшествующей развитию ишемии, причем наиболее выраженное повышение ЧСС происходит в течение 4 минут до развития ишемии.
Приведенные данные подтверждают благоприятное прогностическое значение снижения ЧСС у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, и прежде всего у пациентов, страдающих ИБС. Так как ЧСС является одним из ключевых факторов, определяющих потребление кислорода миокардом, то снижение этого показателя благоприятно повышает ишемический порог (рис. 1.3).
ЧСС является основным определяющим фактором времени диастоли-ческого наполнения. Поскольку кровенаполнение коронарных артерий происходит во время диастолы желудочков, увеличение продолжительности диастолы будет приводить к повышению коронарной перфузии. Урежение ЧСС уменьшает коронарное «обкрадывание» путем снижения потребности в кислороде прилежащих неишемизированных участков [Indolfi С. et al., 1989]. Снижение ЧСС уменьшает потребность в кислороде непосредственно ише-мизированного миокарда, устраняя дисбаланс между доставкой кислорода и потребностью в нем. Не менее значимой представляется проблема изучения влияния ЧСС на течение сердечной недостаточности, развившейся в результате ИБС. Снижение коронарного кровотока и увеличение продолжительности эпизодов ишемии способствует прогрессированию дисфункции левого желудочка. Клиническим выражением функции миокарда является показатель сердечного выброса, вариабельность которого определяется двумя основными функциональными детерминантами - ЧСС и ударным объемом. Как увеличение, так и поддержание адекватного сердечного выброса обеспечивается за счет модификации одного или обоих этих параметров.
Клинико-функциональная оценка антиишемической эффективности селективных р-адреноблокаторов (атенолола и небиволола) у больных ишемической болезнью сердца
Как известно, в норме между доставкой кислорода к кардиомиоцитам и потребностью в нем имеется четкое соответствие, обеспечивающее нормальный метаболизм и, следовательно, нормальные функции клеток сердца. Коронарный атеросклероз приводит к дисбалансу между доставкой кислорода к кардиомиоцитам и потребностью в нем, возникают нарушения перфузии миокарда и его ишемия. Все это приводит к электрофизиологическим нарушениям: изменению зубца Т и сегмента ST на ЭКГ и лишь потом к возникновению боли в грудной клетке [Singh B.N., 2004].
Однако далеко не каждый ишемический эпизод сопровождается приступом стенокардии. Бессимптомные, или безболевые, эпизоды ишемии миокарда выявляются с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ примерно у 80% больных стенокардией [Анчиполовская Н.Г. и соавт., 1994]. Наличие безболевой, как и болевой, ишемии миокарда неблагоприятно влияет на прогноз [Deedwania Р.С., Carbajal E.V., 1991].
Наряду с холтеровским мониторированием ЭКГ из объективных методов выявления преходящей ишемии миокарда наиболее известна проба с физической нагрузкой. Считается, что нагрузочный тест служит дополнительным методом обследования, направленным на выявление больных с повышенным риском внезапной сердечной смерти [Kleiger R.E. et al., 1990]. Согласно последним исследованиям [Шальнова С.А. и соав., 2005; Diaz
A. et al., 2005] отмечена высокая корреляция между частотой сердечных сокращений (ЧСС) и выраженностью ишемии миокарда, сердечно-сосудистой патологией, а также ожидаемой продолжительностью жизни. Так как ЧСС является важным фактором, определяющим потребность миокарда в кислороде, снижение этого показателя может предупредить возникновение ишемии или уменьшить ее проявления.
Антиишемический эффект Р-адреноблокаторов частично обусловлен снижением уровня ЧСС, так как урежение частоты ритма сердца при ишемии миокарда уменьшает его потребность в кислороде, пролонгирует период диастолы, увеличивает кровоснабжение поврежденных участков миокарда (в частности, субэндокарда), оказывает протекторное действие на ишемизирован-ный миокард.
Национальные Рекомендации по лечению стабильной стенокардии [2004] требуют при выборе терапии (3-адреноблокаторами отдавать предпочтение «селективным р-адреноблокаторам, без симпатомиметической активности и обладающим значительным периодом полувыведения». Такие препараты имеют все положительные свойства (3-адреноблокаторов; при их назначении снижается риск побочных эффектов по сравнению с неселективными Р-адреноблокаторами. Однако только высокой селективностью, отсутствием симпатомиметической активности и значительным периодом полувыведения порой бывает невозможно обеспечить уменьшение числа приступов стенокардии и улучшения прогноза пациентов. Это требует поиска новых возможностей в лечении пациентов с ИБС, особенно в условиях амбулаторно-поликлинического звена.
Небиволол, вазодилатирующие свойства которого не связаны с его р-блокирующей активностью, является представителем этого нового поколения Р-адреноблокаторов.
Эффект оксида азота, биологического агента, усиление синтеза которого происходит под влиянием небиволола, приводит к комплексу положи 64 тельных изменений, которые имеют принципиальное значение для течения заболевания у пациентов с ИБС и стабильной стенокардией. Поэтому применение этого препарата в лечении стабильной стенокардии сулит определенное клиническое преимущество в сравнении с препаратами, которые не обладают таким прямым влиянием на состояние сосудистого русла.
Целью нашего исследования явилась оценка антиишемической эффективности селективных рі-адреноблокаторов: без вазодилатирующих свойств — атенолола и с вазодилатирующими свойствами — небиволола у больных стабильной стенокардией.
Перед включением в исследование всех больных расспрашивали на предмет клинической оценки приступа стенокардии. При этом выясняли локализацию болей в грудной клетке, их продолжительность, связь с физической нагрузкой, реакцию боли на прием нитроглицерина, количество приступов стенокардии за 1 неделю.
После периода рандомизации пациенты распределены по группам. Группы достоверно не отличались по возрасту пациентов, длительности заболевания, степени физической подготовленности, наличию основных факторов риска и сопутствующих заболеваний.
В первой группе у 32 пациентов проводилась терапия: антиагреганты, статины, нитраты пролонгированного действия, при необходимости ингибиторы АПФ. Во второй группе пациентам (п=30) добавлен атенолол (фирма ОАО «Усолье-Сибирский химфармзавод», Россия), средняя доза - 75 мг/сут. В третьей группе (п=29) - небиволол (препарат «Небилет», фирма «Berlin-Chemie», Германия), средняя доза которого составила 5 мг/сут.
Клинико-функциональная характеристика больных представлена в главе 2.1.
Дополнительное включение атенолола и небиволола позволило снизить ЧСС в состоянии покоя к концу 4-недельного периода терапии (первое контрольное посещение): в группе пациентов, принимавших атенолол, - на 18%, в группе больных, лечившихся небивололом, - на 14% (рис. 3.1).
Оценка гемодинамических показателей у больных 4 ишемической болезнью сердца на фоне терапии If-ингибитором ивабрадином
На сегодняшний день успешно прошел проверку временем подход, состоящий в подавлении ключевых для ХСН нейрогуморальных систем путем назначения ингибиторов АПФ, Р-адреноблокаторов и антагонистов альдосте-рона.
При этом одним из составляющих кардиопротекторного эффекта Р-адреноблокаторов у больных ХСН является способность данного класса препаратов урежать частоту ритма сердца. Исследование CIBIS II показало, что смертность среди пациентов с ХСН четко коррелирует с уровнем ЧСС. Более высокая частота ритма сердца исходно была связана с большей летальностью. Лучший прогноз отмечался при низких исходных уровнях ЧСС и большей степени снижения частоты сердечного ритма.
Однако, как показывают проведенные исследования, самые большие трудности встают перед практикующими врачами именно при назначении р-адреноблокаторов пациентам с ХСН: если ингибиторы АПФ и диуретики получают подавляющее большинство пациентов, то Р-адреноблокаторы - лишь чуть больше половины. При этом целевых доз р-адреноблокаторов достигает не более трети пациентов.
Поэтому изучение новых возможностей влияния на патофизиологические механизмы прогрессирования ХСН остается актуальной задачей. Продолжается поиск оптимальных препаратов для лечения больных ХСН, развившейся в результате ИБС. Именно поэтому в клинической практике особый интерес представляет возможность применения ивабрадина для лечения больных ХСН.
Ивабрадин является альтернативой Р-адреноблокаторам у больных ИБС в сочетании с ХСН. Благодаря специфическому и избирательному действию на синусовый узел этот препарат дозозависимо снижает ЧСС, не оказывая при этом отрицательного инотропного действия.
Целью нашего исследования явилось изучение влияния 1гингибитора ивабрадина на гемодинамические показатели у больных стабильной стенокардией, осложненной диастолической дисфункцией левого желудочка.
Из 29 пациентов четвертой группы, получавших дополнительно к стандартной терапии (ингибиторы АПФ, антагонисты альдостерона, антиагреган-ты, статины, нитраты пролонгированного действия и по показаниям - петлевые диуретики) ивабрадин (препарат «Кораксан», фирма «Servier», Франция, средняя доза которого составила 10 мг в день), у 20 больных отмечены симптомы ХСН. При этом для более точной оценки тяжести клинических прояв 98 лений использовали Миннесотский опросник качества жизни, тест шестиминутной ходьбы (табл. 4.6).
ЧСС, уд/мин 81,5 + 3,2 62,1 ±2,9 Количество приступов стенокардии (за неделю) 16,6±2,5 4,2 ±1,9 Количество таблеток нитроглицерина (за неделю) 9,4 ±2,1 2,6 ±0,6 MLHFQ, баллы 24,6 + 3,0 12,5 ±2,0 Количество БЭИМ 2,7 ±0,4 1,3 + 0,2 Количество БИМ 2,1 ±0,3 0,5±0,1 СИМ, мин 45,3 ±2,5 16,1 + 2,1 Примечание: ЧСС - частота сердечных сокращений; MLHFQ - Миннесотский опросник качества жизни; БЭИМ - болевой эпизод ишемии миокарда; БИМ — безболевая ишемия миокарда; СИМ - суточная ишемия миокарда; р 0,05 - различия достоверны между числовыми значениями исходных данных и через 6 месяцев лечения
Средняя длительность заболевания у пациентов с ИБС, осложненной ХСН,-7,4 ±2,6 лет.
Электрокардиографические и анамнестические данные у 17 из 20 больных указывали на перенесенный инфаркт миокарда давностью более 3 лет. У 14 из 20 пациентов ИБС сопутствовала артериальная гипертония. У 17 больных (85%) выявлены признаки дислипидемии.
Исходно I функциональный класс (ФК) ХСН отмечен у 5 пациентов, II ФК - у 11, III ФК - у 3 больных.
Всем больным проводилась эхокардиография исходно и через 1, 3 и 6 месяцев лечения с обязательной оценкой основных показателей насосной функции сердца: конечный систолический и диастолический размеры (КСР, КДР, мм), конечный систолический и диастолический объемы (КСО, КДО, мл), фракция выброса (ФВ, %), фракционное укорочение диаметра левого желудочка (AS, %), а также показателей трансмитрального диастолического потока: максимальная скорость трансмитрального потока в ранней фазе диа 99 столы (Ve), максимальная скорость трансмитрального потока в конце диастолы (Va), время изоволюмического расслабления левого желудочка (IVRT).
К концу курсового 6-месячного лечения с включением ивабрадина клиническое состояние больных ИБС в сочетании с ХСН существенно улучшилось. Согласно Миннесотскому опроснику качества жизни количество баллов снизилось с 24,6±3,0 до 12,5 + 2,0 баллов (табл. 4.6). Дистанция шестиминутной ходьбы при лечении ивабрадином увеличилась на 38% (с 315 20 м до435±20 м), р 0,05.
Улучшение клинического состояния больных на фоне терапии ивабрадином сопровождалось достоверным снижением функционального класса ХСН (рис. 4.3). К концу 6-месячного периода лечения признаки ХСН III ФК - у 1 пациента (5%), I ФК диагностировали у 12 пациентов (60%), II ФК - у 7 (35%) (рис. 4.3).
