Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 8
1.1. Мерцательная аритмия: понятие, распространенность, классификация, патогенез, прогноз, проблемы лечения и профилактики 8
1.2. Комплайнс: понятие, проблемы, влияние на прогноз 27
1.3. Комплайнс у пациентов с мерцательной аритмией 35
ГЛАВА 2. Характеристика обследованных больных и методы исследования 39
2.1. Дизайн исследования 39
2.2. Характеристика обследуемых больных 40
2.3. Методы исследования 42
ГЛАВА 3. Результаты динамического наблюдения за больными с фибрилляцией предсердий 49
3.1. Динамика клинического статуса у больных ишемической болезнью сердца с пароксизмами фибрилляции предсердий 49
3.2. Динамика эхокардиографических показателей у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий 52
3.3. Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий 55
3.4. Динамика лабораторных показателей у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий 57
3.5. Анализ тактики ведения у больных мерцательной аритмией 61
ГЛАВА 4. Приверженность к лечению у больных мерцательной аритмией 65
Глава 5. Прогноз у больных мерцательной аритмией в зависимости от тактики амбулаторного наблюдения 77
Заключение 82
Выводы 86
Практические рекомендации 87
- Комплайнс у пациентов с мерцательной аритмией
- Характеристика обследуемых больных
- Динамика эхокардиографических показателей у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий
- Анализ тактики ведения у больных мерцательной аритмией
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема нарушений сердечного ритма остается актуальной. Аритмии повседневно встречаются во врачебной практике. Нарушения сердечного ритма являются частыми и значимыми осложнениями различных заболеваний и, в свою очередь, могут вызывать тяжелые осложнения, зачастую определяющие прогноз для труда и жизни больных.
Пароксизмальная фибрилляция предсердий - наиболее распространенная тахиаритмия, требующая лечения и одна из основных причин обращения за медицинской помощью по поводу нарушений ритма сердца (Bialy D. et al., 1992. Capucci A. et al., 1996). В результате «постарения» населения мерцательная аритмия (МА) встречается все чаще и становится проблемой для здравоохранения в развитых странах (Gilligan D. М. et al., 1996). Так установлено, что мерцательная аритмия выявляется у 0,4% популяции в целом (М. С. Кушаковский, 1999) и более чем у 5% людей старше 69 лет (E.Braunwald, 1996). Высокая частота осложнений, таких как сердечная недостаточность, тромбоэмболии, аритмогенная кардиомиопатия, остановка сердца и связанный с ними высокий (17-21%) риск летального исхода (Regino М. R. et al., 1997; Кушаковский М. С, 1998) ставят проблему лечения МА в ряд наиболее актуальных задач медицины. По данным ряда авторов, смертность пациентов с хронической МА примерно в два раза выше, чем у лиц контрольной группы такого же возраста и пола, но с синусовым ритмом (СР) (Brand F. N. et al., 1985. Laupacis A. et al., 1996). Поэтому максимально продолжительное сохранение синусового ритма у лиц с МА представлялось предпочтительным (Antman Е. М. et al., 1996. Prystowsky Е. N. et al., 1996). В настоящее время в лечении МА достигнуты значительные успехи. Впечатляют результаты хирургических и электрических методов лечения аритмий, постоянно увеличивается арсенал антиаритмических препаратов. Однако эти достижения не уменьшают сложности проблемы, парадокс состоит в том, что до настоящего времени не только не удалось
4 доказать возможность улучшения прогноза больных с МА при поддержании синусового ритма антиаритмическими препаратами, но также накопились сведения об увеличении в этих случаях риска внезапной смерти вследствие желудочковых аритмий (Boriani G. et al., 1998; Prystowsky E. N., 1997; Skanes A.C. etal., 1996).
Проблема оптимизации терапии больных МА до конца не решена и представляет чрезвычайный интерес для практических врачей (Канорский С. Г. и соавт., 1998). Почти не разработаны вопросы амбулаторного наблюдения за данными пациентами, мало изучена приверженность больных МА к медикаментозной терапии, есть лишь единичные сообщения по данной проблеме (Mariscalco G, Cederlund В, Engstrom KG., 2007).
Какую тактику лечения следует избрать у конкретного больного, как часто его наблюдать, каков необходимый объем диагностических исследований и лечебных мероприятий? Мало изучен и вопрос о том, в какой мере приверженность пациентов к назначенной терапии оказывает влияние на исходы их лечения. Изучение данных вопросов и стало темой настоящего исследования.
Цель исследования: определить влияние активного амбулаторного наблюдения за больными ишемической болезнью сердца с мерцательной аритмией на приверженность к проводимой терапии и исходы лечения.
Задачи исследования:
Исследовать клинический статус больных ишемической болезнью сердца, обратившихся за медицинской помощью в связи с пароксизмами мерцательной аритмии, а также характер дальнейшего течения болезни и частоту кардиоваскулярных осложнений в течение года наблюдения;
Оценить степень приверженности к лечению у больных с мерцательной аритмией, а также факторы, ее определяющие;
5 3. Проанализировать влияние активного амбулаторного наблюдения на клинический статус, приверженность к лечению и частоту кардиоваскулярных осложнений в течение года наблюдения у больных ишемической болезнью сердца с мерцательной аритмией.
Новизна научных исследований.
Впервые показано, что активное и частое амбулаторное наблюдение за больными ИБС и мерцательной аритмией снижает краткосрочный кардиоваскулярный риск. Установлено также, что улучшение прогноза больных достигается не столько лечением мерцательной аритмии как таковой, сколько лучшим контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и симптомов сердечной недостаточности.
Обнаружено, что решающими факторами для успешной профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у активно наблюдаемых больных с мерцательной аритмией служат: повышение приверженности больных к назначенному врачом лечению, а также более тщательная коррекция лекарственных назначений.
Установлены основные факторы, определяющие комплайнс, у больных ИБС с пароксизмами мерцательной аритмии: это частота визитов к врачу, лекарственная «нагрузка», степень информированности о своем заболевании и характере проводимого лечения, а также индивидуальные личностные особенности пациентов. Подтверждены различия в приверженности больных к приему тех или иных лекарственных препаратов.
Практическая значимость.
Апробирован новый режим амбулаторного наблюдения за больными ИБС с мерцательной аритмией, предполагающий активные и частые вызовы больных на контрольные осмотры к врачу поликлиники. Доказана способность нового подхода к наблюдению улучшать краткосрочный прогноз больных с мерцательной аритмией.
Показана низкая эффективность медикаментозной
противоаритмической терапии и, одновременно, важность адекватного контроля частоты сердечных сокращений, артериального давления и симптомов хронической сердечной недостаточности у больных мерцательной аритмией.
Выявлены факты, свидетельствующие о редком и неэффективном назначении больным МА непрямых антикоагулянтов при наличии показаний к их применению на амбулаторном этапе лечения, что препятствует дальнейшему снижению риска тромбоэмболических осложнений, связанных с фибрилляцией предсердий.
Установлены факторы, определяющие комплайнс у больных мерцательной аритмией, доказана практическая польза применения опросника Мориски-Грина для оценки приверженности больных к назначенному лечению.
Реализация и внедрение полученных результатов:
Материалы настоящей работы и опробованные диагностические методики применяются в научной и лечебно-диагностической работе на кафедре и в клинике пропедевтики внутренних болезней, центральной консультативно-диагностической поликлинике Военно-медицинской академии.
Апробация и публикация материалов исследования:
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (23.04.2007), на XXXV Международном конгрессе по электрокардиологии (19.09.2008). По теме диссертации опубликовано 5 работ.
Объем и структура работы:
Материалы диссертации изложены на 108 страницах машинописи, иллюстрированы 14 таблицами и 2 рисунками.
Структура работы: диссертация состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, характеристики обследуемых и методов исследования, данных собственных исследований и заключения), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 69 отечественных и 100 зарубежных источников.
Положения, выносимые на защиту:
Активное ежемесячное амбулаторное наблюдение за больными ишемической болезнью сердца и мерцательной аритмией положительно влияет на краткосрочный кардиоваскулярный прогноз;
Важные факторы снижения кардиоваскулярного риска у активно наблюдаемых больных мерцательной аритмией, это: адекватный контроль артериальной гипертензии, частоты сердечных сокращений и проявлений хронической сердечной недостаточности, а не только предупреждение аритмии как таковой;
Частые активные врачебные осмотры оказывают положительное влияние на результаты лечения мерцательной аритмии у больных ИБС благодаря росту приверженности пациентов к проводимой терапии и гибкому реагированию врачей на изменения клинической ситуации.
Комплайнс у пациентов с мерцательной аритмией
Расчеты показывают, что если бы пациенты принимали антагонисты кальция и Р-блокаторы в 80-99% предписанных случаев, то риск развития сердечно-сосудистых осложнений при мерцательной аритмии, связанных с нерегулярным приемом препаратов, снизился бы примерно в два раза (Cramer J.A., 1998).
Чаще всего среди причин отказа от терапии бета-адреноблокаторами с центральным действием больные отмечают седатацию, нарушения поведения и мышления, сексуальную дисфункцию. Среди причин нерегулярного приема прочих 3-адреноблокаторов наиболее часто встречается эректильная дисфункция. При анализе данной нежелательной реакции следует иметь в виду, что частота встречаемости мерцательной аритмии и риск развития эректильной дисфункции увеличивается у пациентов среднего и пожилого возраста, т. е. у тех лиц, у которых и без мерцательной аритмии могут встречаться возрастные изменения эрекции. Обычно развитие эректильной дисфункции у мужчин приводит к отказу от терапии (З-адреноблокаторами или к крайне нерегулярному приему препаратов (менее 20% предписанных случаев).
Другой проблемой, приводящей к отказу пациентов от антиаритмической терапии или нерегулярному приему лекарств, является относительно высокая стоимость лечения. При этом препараты последних поколений, имеющие низкую частоту встречаемости нежелательных реакций, стоят существенно дороже препаратов старых генераций, которые характеризуются более высокой частотой побочных эффектов. Поэтому для увеличения комплайнса рекомендуется начинать антиаритмическую терапию недорогими препаратами с доказанной эффективностью и лишь при их плохой переносимости рекомендовать пациенту прием более современных (и более дорогих) лекарственных средств (Lynch J.C., 2000).
Необходимо учитывать ситуацию, когда ожидаемо эффективный антиаритмик отсутствует в аптечной сети (Метелица В.И., 2002) (для примера приведем положение с дизопирамидом, которое сложилось в последние несколько лет). При этом стремление нацелить больного на «добывание» редких, не закупаемых у нас лекарств, является деонтологически неверным, так как наличие нескольких десятков таблеток не решит проблему длительного лечения хронически текущей аритмии (Недоступ А.В. и соавт., 1998).
Многочисленными исследованиями доказано, что чем реже больному предписано принимать препарат, тем выше итоговый комплайнс. Так, при антиаритмической терапии предписанный режим соблюдают: при однократном приеме препарата — 78,2% пациентов; при двукратном — 76,6; трехкратном — 69,34; четырехкратном —59% пациентов (Christensen D.B. et al., 1997).
Комплайнс к антиаритмической терапии также определяется возрастом пациентов, их полом, социально-экономическим положением и другими демографическими факторами.
Так, в группе лиц старше 60 лет врачебные рекомендации выполняются более четко, чем среди пациентов младше 60 лет. Мужчины чаще забывают принимать препарат, чем женщины. Курильщики реже соблюдают предписанный режим приема, чем некурящие пациенты (Vaur L. et al., 1999).
Чем выше образовательный и интеллектуальный уровень пациентов, тем четче они выполняют предписания врача (Kim М.Т. et al., 1997).
Комбинированная терапия характеризуется более низким комплайнсом, чем монотерапия. Так, среди пациентов, получающих лечение по поводу ишемической болезни сердца и гипертонии, комплайнс гипотензивной терапии был существенно ниже среди лиц, получающих только антигипертензивные препараты (Monane М. et al., 1997).
Некоторые пациенты опасаются привыкания к препаратам, боятся того, что в дальнейшем не смогут обходиться без лечения.
В ряде случаев виноват в преждевременном прекращении приема лекарственного препарата врач, который не объяснил пациенту необходимость длительной непрерывной терапии. Примерно 60% больных склонны прекращать антиаритмическую терапию после того, как достигнут положительный эффект (Johnson MJ. et al., 1999).
В ряде случаев пациенты преждевременно прекращают лечение из-за сложностей доступа к лекарству: необходимость посетить врача с тем, чтобы выписать рецепт, является причиной преждевременного прекращения лечения в 20-40%) случаев. Неудобство приема некоторых лекарственных форм также сказывается на уровне приверженности к лечению. Так, наиболее низкий уровень комплайнса отмечается при лечении порошками и препаратами, которые необходимо предварительно растворять в воде. Наиболее высокий уровень комплайнса выявлен при назначении лекарственных форм, которые не требуется запивать какой-либо жидкостью (Johnson M.J. etal., 1999).
Одной из основных стратегий повышения приверженности к антиаритмической терапии считается разработка фармакологических препаратов, которые можно принимать один раз в сутки. Оптимальным уровнем комплайнса обладают препараты с длительностью терапевтического эффекта 24 ч и более.
К препаратам, обладающими подобными свойствами, относятся: (3-блокаторы (атенолол, бисопролол, небиволол), некоторые антагонисты кальция (бепридил, ретардированные формы верапамила и дилтиазема), кордарон и др.
Снижение дозировки лекарственных препаратов также может повысить комплайнс пациента, т.к. при этом снижается стоимость лечения и уменьшается вероятность развития нежелательных реакций. Поэтому, для повышения приверженности к проводимой терапии рекомендуется начинать лечение с минимальных терапевтических доз препаратов, и лишь пр гг ц неэффективности подобной тактики возможно ступенчатое увеличение доз= (Cohen J.S., 2001). Снижение дозировки сопутствующих лекарственньг препаратов также способствует росту комплайнса (Keltai М. et al., 1993). ДЛЯ ПОВЫШеНИЯ ПрИВерЖеННОСТИ боЛЬНЫХ К ЛечеНИЮ НеобхОДИМ цртті - -хй, комплекс мер, которые могли бы привести к более четкому еоблюдениг ГСЕо пациентом врачебных рекомендаций. Это могло бы - способствовав "гхъ снижению риска сердечно-сосудистых осложнений при мерцательнсг== л аритмии. Очевидно, что достижение максимального комплайнса требу- - т первостепенного внимания, ибо от этого всецело зависит конечный результ= =1Т профессиональных усилий всей системы здравоохранения. Воистину: «Art serviunt vitae, sapientia imperat», — «знание служит жизни, мудрость е -хо правит», лат.).
Характеристика обследуемых больных
Исследуемую группу составили 73 пациента (60-мужчин, 13-женщин, средний возраст 71,1±1,2 г). Группу контроля составили 58 больных (46-мужчин, 12-женщин, средний возраст 71,1±1,1 г).
У всех пациентов при обращении электрокардиографически было зафиксировано нарушение ритма - пароксизм мерцательной аритмии (ПМА). У 51,1% пациентов фибрилляция предсердий была выявлена впервые, а у 48,9% ПМА была рецидивирующей.
При расспросе пациентов наиболее распространенными жалобами были: сердцебиение (84%), «дрожание» в грудной клетке (22,1%), «перебои в сердце» (85,5%), слабость (84,7%), головокружение (69,5%), утомляемость (87,8%), одышка (89,3%), боли в области сердца по типу стенокардии (64,9%). Средняя длительность нарушений ритма у пациентов обеих групп составила около 3 лет (3,3 года у больных исследуемой группы и 3,2 года у больных контрольной группы). На семейный анамнез ранних сердечно 41 сосудистых заболеваний указали 46% пациентов. Обращал внимание достаточно высокий процент лиц, употребляющих в значительном количестве (более 30 г/сутки) алкоголь (14,5%). Распространенность курения была относительно невысокой (11,5%). Между тем, более половины пациентов вели малоподвижный образ жизни (55,7%), а 37,4% больных имели избыточную массу тела. 13 пациентов (9,9%) наблюдались по поводу сахарного диабета II типа, у 85% пациентов в качестве сопутствующего заболевания имела место гипертоническая болезнь. В процессе физикального исследования у 84% пациентов выявлено смещение левой границы сердечной тупости кнаружи. Ослабление I тона отмечено у 86%о больных, у 17 больных (13%о) наблюдался акцент II тона над аортой. Систолический убывающий шум над верхушкой сердца обнаружен у 21,4% пациентов. Данные биохимического анализа крови выявили существенное повышение уровня общего холестерина (более 5,2 ммоль/л) или признаки дислипидемии у 58% обследуемых, 19,1% больных имели повышенный уровень фибриногена, у 9 пациентов (6,9%) отмечалась гипергликемия (от 6,5 до 12,9 ммоль/л).
Пациенты исследуемой и контрольной групп были сопоставимы по основным клиническим характеристикам: возрасту, половому составу, массе тела, тяжести и длительности течения ИБС и нарушений ритма, наличию сопутствующих заболеваний, степени выраженности ХСН и т.д. (см. табл. 2.1).
Большинство больных были госпитализированы по неотложным показаниям в день обращения. Всем пациентам исследуемой и контрольной групп при первичном обращении проводили опрос и осмотр с заполнением формализованной истории болезни (см. приложение) после стабилизации состояния.
Оценивали жалобы больного на момент обращения с фиксацией на проявлениях, связанных с нарушениями ритма. Со слов больного отмечали дату и время начала пароксизма МА, число дней ухудшения самочувствия, число пароксизмов мерцательной аритмии до обращения, среднюю продолжительность пароксизмов, факторы, провоцирующие возникновение ПМА. Выясняли клинические проявления ИБС: наличие и функциональный класс стенокардии напряжения, указание в анамнезе на перенесенный инфаркт миокарда, наличие симптомов хронической сердечной недостаточности и степень их выраженности в соответствии с современной классификацией ХСН, оценивали итоги теста с 6 минутной ходьбой.
В процессе дальнейшего обследования у больных исключали заболевания и состояния, которые, помимо ИБС могли выступать причиной возникновения и провокации мерцательной аритмии: тиреотоксикоз, воспалительные заболевания миокарда, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения электролитного обмена (преимущественно гипокалиемия, гипомагниемия). Оценивали коморбидный фон: наличие и тяжесть сопутствующей артериальной гпертензии, сахарного диабета, ожирения. С помощью опросника SF-36 оценивали качество жизни пациентов. Регистрировали проводимое до обращения больного лечение, в т.ч. антиаритмические препараты; отмечали дозу и кратность приема всех принимаемых лекарств.
Для дальнейшего наблюдения за пациентами были разработаны:
- Формализованная история болезни. В ней фиксировали состояние больного при первичном обращении, через 6 и 12 месяцев.
- Индивидуальная карта больного для оптимизации подбора лекарственных препаратов и их дозировок, которую заполняли ежемесячно больным исследуемой группы (см. приложение).
- Опросник качества жизни MOS SF-36 (см. приложение), который пациенты заполняли при каждом контрольном визите: при первичном обращении, через 6 и 12 месяцев.
Включали клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи.
Биохимическое исследование крови предусматривало: определение уровня глюкозы, холестерина, фракций липопротеидов, общего белка, креатинина, калия, натрия, кальция и магния, концентрации фибриногена и активности факторов протромбинового комплекса с расчетом MHO.
Рентгеновское исследование грудной клетки проводили на аппарате «ФЦ-01 Электрон». Фиксировали признаки застойных явлений в легких, увеличение размеров сердца, атеросклеротические изменения дуги аорты. ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях выполняли с помощью 15-канального электрокардиографа МАС-5000 со скоростью записи 50 мм/с. При анализе ЭКГ регистрировали: наличие нарушений ритма и проводимости, частоту импульсов желудочков и предсердий, расположение электрической оси сердца во фронтальной плоскости, длительность интервалов PQ, QT, наличие патологических зубцов Q, характер изменений сегмента ST и зубца Т, признаки гипертрофии различных камер сердца. 24-часовое мониторирование ЭКГ проводили с использованием системы КТ-4000 (Инкарт, Россия) с использованием системы модифицированных отведений: Y, V4, V6m. Фиксировали наличие и характер нарушений ритма, проводимости, ишемические изменения. Сопоставляли данные ЭКГ с дневниковыми записями пациентов.
Динамика эхокардиографических показателей у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий
У пациентов исследуемой группы через 6 месяцев наблюдения достоверно уменьшился вертикальный размер левого предсердия (ЛПв). Положительная достоверная динамика ЛПв в этой группе зафиксирована и через 12 месяцев наблюдения по сравнению с предыдущей точкой (табл. 3.2). В контрольной группе достоверных изменений ЛПв не наблюдалось в течение всего периода наблюдения. Между тем, при межгрупповом сравнении достоверных различий по этому показателю выявлено не было. Следовательно, у пациентов, наблюдаемых активно в течение года, отмечается постепенное уменьшение среднего вертикального размера левого предсердия, в то время как у пациентов, наблюдаемых обычным способом, подобных изменений не происходит.
Отмечалось достоверное увеличение фракции выброса левого желудочка (ФВ) у больных исследуемой группы через 12 месяцев наблюдения. В контрольной группе также отмечена достоверная положительная динамика ФВ к 12-му месяцу наблюдения. При межгрупповом сравнении значимых различий по данному показателю выявлено не было ни в одной из контрольных точек. Таким образом, в течение года после обращения за медицинской помощью по поводу пароксизмальной мерцательной аритмии у пациентов обеих групп постепенно восстанавливается сократимость миокарда ЛЖ.
Размер межжелудочковой перегородки (Тмжп) у пациентов исследуемой группы в течение всего периода наблюдения достоверно не изменялся. Тогда как у пациентов контрольной группы, выявлено значимое увеличение Тмжп к 12-му месяцу наблюдения. При сравнении Тмжп у пациентов обеих наблюдаемых групп достоверных отличий выявлено не было. Тем не менее, отсутствие прогрессирующего утолщения межжелудочковой перегородки у пациентов, наблюдаемых активно, свидетельствует в пользу данного подхода к ведению больных МА.
Не наблюдалось достоверных изменений диастолического размера правого желудочка (ПЖ) в исследуемой группе ни к 6-му, ни к 12-му месяцу наблюдения. В то же время в контрольной группе к 12-му месяцу наблюдения размер ПЖ достоверно увеличился по сравнению с предыдущей точкой. При межгрупповом сравнении значимых отличий по данному параметру ни в одной точке наблюдения выявлено не было.
Масса миокарда (ММлж) и индекс массы миокарда ЛЖ (ИММлж) не претерпели достоверной динамики и не различались значимо в каждой точке сравнения у пациентов обеих групп. Между тем, у больных исследуемой группы имела место стойкая тенденция к снижению ММлж и ИММлж на протяжении всего периода наблюдения, в то время как у пациентов контрольной группы подобных изменений не отмечено.
Другие эхокардиографические показатели (ЛПг, КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, Тзс, ГШв) на протяжении всего периода наблюдения значимо не изменялись и не обнаруживали достоверных различий при сравнении пациентов обеих групп между собой.
Таким образом, у больных исследуемой группы отмечалась положительная динамика таких эхокардиографических показателей, как вертикальный размер левого предсердия и фракция выброса ЛЖ, свидетельствующие о благоприятных сдвигах во внутрисердечной гемодинамике. Отсутствие прироста толщины стенок миокарда ЛЖ (в отличие от изменений в группе контроля) также косвенно свидетельствует о положительном влиянии активного наблюдения за больными на показатели ремоделирования ЛЖ. Между тем, не найдено значимых различий по перечисленным эхокардиографическим параметрам между пациентами обеих групп, что, возможно, обусловлено недостаточным сроком наблюдения.
Анализ тактики ведения у больных мерцательной аритмией
В момент обращения за медицинской помощью у всех пациентов зарегистрирован пароксизм МА. У 51 (70%) пациента исследуемой группы и у 31 (53,4%) пациента контрольной группы длительность пароксизма не превышала 48 часов, у остальных пациентов пароксизм продолжался более 2-х суток либо давность его была неизвестной. 82,2% пациентов исследуемой группы и 88% пациентов контрольной группы были госпитализированы в стационар в неотложном порядке. Остальным были выполнены попытки восстановления ритма в условиях поликлиники. В итоге у 51 пациента исследуемой группы (70%) и у 41 пациента контрольной группы (70,7%) был восстановлен синусовый ритм, в течение последующих 6-ти месяцев на фоне медикаментозной терапии кардиоверсия достигнута еще у 3-х пациентов исследуемой группы и ни у одного из больных контрольной группы. К истечению года наблюдения хроническая форма МА диагностирована у 24 больных в исследуемой группе (32,9 %), и у 24 больных в контрольной группе (41,4%).
Основным методом купирования МА при включении в исследование у больных обеих групп была фармакологическая кардиоверсия (46,6% больных исследуемой группы и 43% больных группы контроля), электрическая кардиоверсия (преимущественно в поздние сроки) была выполнена у 2 больных в исследуемой (3,8%) и у 2 больных контрольной группы (4,9%). Спонтанное восстановление ритма отмечено у 19,2% больных первой группы и у 22,4% пациентов второй группы. При сопоставлении частостей врачебных интервенций различного типа не выявлено достоверных различий в тактике лечения МА у больных обеих изучаемых групп.
Среднее время от начала пароксизма МА до восстановления ритма у пациентов исследуемой группы составило 4,0±20 сут (от менее чем 1 суток, до 168 суток), у больных контрольной группы — 3,3±27 сут (р 0,05).
Антикоагулянтную терапию проводили всем пациентам в обеих обследуемых группах. В качестве основного лекарственного препарата использовали ацетилсалициловую кислоту (86,3% больных исследуемой группы и 86,2% больных контрольной группы); у остальных пациентов применяли непрямые антикоагулянты - варфарин, фениндион (фенилин). При индивидуализированном анализе показаний к использованию непрямых антикоагулянтов выяснилось, что они были назначены в стационаре только 14% больных из числа нуждающихся в исследуемой группе и 10% из числа нуждающихся пациентов контрольной группы. В период амбулаторного наблюдения непрямые антикоагулянты не назначали ни одному из пациентов обследуемых групп.
Таким образом, противосвертывающее лечение получали все пациенты с МА, однако лишь у малой доли больных обеих групп оно было адекватным, как в смысле назначения непрямых антикоагулянтов, так и в отношении достижения необходимого уровня антикоагулянтного эффекта, судя по итогам определения MHO. Частота коррекции антиаритмической, антиангинальной и антигипертензивной терапии в течение года наблюдения отражена в таблице 3.6.
В исследуемой группе антиаритмическую терапию корректировали у 33 (45,2%), причем 1 раз корректировали у 16 человек (21,9%), дважды -у 12 человек (16,4%) и трижды - у 5 человек (6,9%). У 40 человек (54,8%) антиаритмическую терапию не изменяли. У больных контрольной группы частота коррекции антиаритмического лечения составила только 13,8%) (8 пациентов), что достоверно меньше, чем в исследуемой группе (р 0,05). Однократная смена режима приема, величины дозы или антиаритмического препарата была выполнена у 7 больных (12,1%), а двукратная коррекция терапии только у 1 больного (1,7%). В итоге характер приема антиаритмических средств оставался неизменным у 50 больных контрольной группы (86,2%)). Таким образом, при интенсивном режиме наблюдения за больными с МА коррекцию антиаритмического лечения выполняли достоверно чаще, чем при традиционном подходе к таким пациентам.
В отношении антиангинальной терапии ситуация выглядит следующим образом: в исследуемой группе лечение изменяли у 28 пациентов (38,4%), причем 1 раз - у 19 человек (26%), дважды - у 7 человек (9,7%) и трижды - у 2 человек (2,7%). Не меняли лечение у 45 пациентов (61,6%). В контрольной группе антиангинальную терапию однократно корректировали только у 4 человек (6,9%), а у остальных 54 человек (93,1%) объем и характер терапии оставались неизменными, что достоверно выше, чем в исследуемой группе (р 0,05).
Антигипертензивную терапию в исследуемой группе корректировали у 45 пациентов (61,6%), причем однократно - у 24 человек (32,9%), двукратно -у 14 человек (19,2%о), трехкратно и чаще - у 7 человек (9,6%). Не изменяли лечение у 28 человек (38,4%). В контрольной группе антигипертензивную терапию корректировали только у И пациентов (19%): однократно - у 9 человек (15,5%) и двукратно - у 2 больных (3,5%). У 47 пациентов группы контроля (81%о) гипотензивное лечение оставалось неизменным на протяжении всего времени наблюдения, что значимо чаще, чем в исследуемой группе (р 0,05).
Полученные данные свидетельствуют о том, что при ежемесячных активных визитах к врачу коррекция лекарственной терапии МА, ИБС и АГ выполнялась чаще, чем при обычном режиме наблюдения. При предположительно одинаковой потребности пациентов обеих групп в изменениях лечения активное наблюдение предполагает более гибкий подход к медикаментозной терапии.
