Введение к работе
Актуальность темы
Желудочковая экстрасистолия при Холтеровском мониторировании электрокардиограммы выявляется у больных ишемической болезнью сердца более чем в 90% случаев (Ардашев В.Н., Ардашев А.В., 2009). Доказана взаимосвязь желудочковых экстрасистол (ЖЭ) высоких градаций с возникновением жизнеопасных аритмий, что позволяет считать их одним из маркеров риска внезапной смерти у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) (Голицин С.П., 2000; Bikkina M. et al., 1992).
Классическим механизмом развития нарушений сердечного ритма при ИБС является повторный ход волны возбуждения (re-entery), но имеют значение и другие механизмы их формирования, в том числе электрическая нестабильность миокарда. Взаимодействие биоэлектрических функций (возбуждения, проведения и автоматизма) определяет сократимость миокарда и понятие его электрической стабильности. Степень вегетативных влияний на сердце проявляется вариабельностью ритма сердца (ВРС), причем снижение её свидетельствует о преобладании симпатического влияния на миокард (Stein P.K. et al., 1994; Stein P.K., Kleiger R.E., 1999).
Считается, что все антиаритмические препараты могут обладать проаритмогенным эффектом (Шубин Ю.В., 2002; Новикова Н.А., 2008; Ардашев В.Н., Ардашев А.В., 2009). Однако существует мнение, что 1-адреноблокаторы не имеют проаритмогенного действия, характерного для большинства специфических антиаритмических средств (Ивлева А.Я., 2003). Поэтому их считают препаратами выбора для лечения наджелудочковых и желудочковых аритмий (Ардашев В.Н., Ардашев А.В., 2009). Однако в настоящее время нет однозначного подхода для выбора селективного -адреноблокатора, отсутствуют сравнительные исследования бисопролола и метопролола, как наиболее рекомендуемых препаратов данной группы, в отношении воздействия на желудочковую и наджелудочковую экстрасистолию, гемодинамические показатели.
Проаритмогенный эффект антиаритмических средств и не всегда достаточная эффективность -адреноблокаторов требует поиска новых путей лечения и профилактики сердечных аритмий. Одним из возможных методов лечения может быть применение -3 полиненасыщенных жирных кислот (-3 ПНЖК), поскольку в нескольких исследованиях было выявлено положительное их влияние на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, а самое крупное из них – GISSI-Prevenzione (1999), показало, что снижение сердечной смерти (на 30%) происходит преимущественно за счет снижения внезапной смерти (на 45%).
Противоречивость сведений об антиаритмическом эффекте -3 ПНЖК, необходимость его дальнейшего изучения, отсутствие данных об эффективности комбинации селективных -адреноблокаторов и -3 ПНЖК в зависимости, в том числе, от клинических форм ишемической болезни сердца (ИБС) послужили причиной данного исследования.
Цель исследования – оценить у больных хронической ишемической болезнью сердца с экстрасистолической аритмией клиническую эффективность селективных 1-адреноблокаторов и их сочетания с -3 полиненасыщенными жирными кислотами.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить количественные и качественные характеристики экстрасистолической аритмии и вариабельности сердечного ритма в динамике лечения селективными 1-адреноблокаторами и в комбинации их с -3 полиненасыщенными жирными кислотами (Омакор) у больных хронической ишемической болезнью сердца;
2. Оценить кардиопротективный эффект 1-адреноблокаторов и комбинаций Омакора с метопрололом и бисопрололом;
3. Проанализировать состояние и динамику изучаемых показателей на фоне различных вариантов лечения в зависимости от наличия или отсутствия у больных постинфарктного кардиосклероза.
Новизна исследования
Впервые проведена сравнительная оценка эффективности 1-адреноблокаторов у больных ИБС с экстрасистолической аритмией. Выявлен значимо бльший антиаритмический эффект бисопролола по сравнению с метопрололом в отношении уменьшения как количества желудочковых экстрасистол, так и степени их тяжести.
Получены новые данные об эффективности сочетанного использования 1-адреноблокаторов (метопролола и бисопролола) и препарата -3 ПНЖК Омакора у больных хронической ИБС с экстрасистолической аритмией. Отмечено антиаритмическое действие этой комбинации, которое проявляется значительным уменьшением количества желудочковых экстрасистол, их тяжести и продолжительности в течение суток.
Позитивное действие указанных 1-адреноблокаторов и Омакора на электрическую нестабильность миокарда проявляется также увеличением ВРС, антиишемическим эффектом, а на показатели центральной гемодинамики – уменьшением конечного систолического и диастолического объемов и увеличением фракции выброса левого желудочка.
Впервые установлено, что у больных хронической ИБС с желудочковой экстрасистолией, наличие постинфарктного кардиосклероза не влияет на антиаритмический эффект 1-адреноблокаторов, но способствует ослаблению противоаритмического действия подключаемого Омакора.
Практическая значимость
Результаты исследования позволяют научно обосновать и рекомендовать врачам практического здравоохранения проведение дифференцированной терапии селективными 1-адреноблокаторами в комбинации с Омакором больных хронической ИБС с экстрасистолической аритмией с целью повышения эффективности лечения.
Апробация
Основные материалы диссертации были представлены и обсуждены на IV Конгрессе (X конференции) Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009: От защиты органов мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит», Москва, декабрь 2009 г.; X Всероссийской научно-практической конференции врачей ПУрВО в Оренбурге: Актуальные вопросы военной и практической медицины, Оренбург, ноябрь 2009 г.; Ежегодной региональной конференции молодых ученых и специалистов, Оренбург, апрель 2010 г.; 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology, Москва, апрель 2011 г.; Отборном этапе выставки НТТМ-2011 ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России, Оренбург, апрель 2011 г.; Региональной научно-практической конференции по медицине, Оренбург, апрель 2011 г.
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе в двух изданиях, рецензируемых ВАК.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных ИБС с экстрасистолической аритмией выраженность антиаритмического действие 1-адреноблокаторов зависит от действующего вещества.
-
Включение Омакора в комплексную терапию больных экстрасистолической аритмией сопровождается усилением антиаритмического и кардиопротективного эффектов.
-
Постинфарктный кардиосклероз является значимым фактором, влияющим на эффективность антиаритмического и кардиопротективного действия 1-адреноблокаторов и, особенно, подключение Омакора.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиоаритмологического и кардиологического отделений ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница». Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре терапии Оренбургской государственной медицинской академии.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, трех глав с описанием результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы, включающего 56 работ отечественных и 133 работы зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 34 рисунками.
Работа выполнена на кафедре терапии ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития России.
