Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной инвалидизации и смертности населения экономически развитых стран. По данным европейского союза, сердечно-сосудистые заболевания оказываются причиной каждого второго летального исхода во взрослой популяции. В России сердечно-сосудистая заболеваемость составляет 39 %. При этом в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний 48 % случаев составляет ишемическая болезнь сердца.
Характерно, что в качестве проявления ишемической болезни сердца, наряду с болевыми формами ишемии, встречаются и безболевые формы (в среднем у 2/3 больных со стенокардией напряжения и у 1/3 больных с постинфарктным кардиосклерозом). В 1957 г. Р. Wооd впервые сообщил, что среди обследованных им 100 больных у 26 пациентов изменения на ЭКГ не сопровождались ангинозными болями. В дальнейшем это явление получило название безболевой, или «немой», ишемии миокарда (ББИМ). На сегодняшний день под термином безболевая («немая») ишемия миокарда понимают клиническую форму ишемической болезни сердца (ИБС), при которой преходящее нарушение кровоснабжения миокарда не сопровождается приступом стенокардии или ее эквивалентами и выявляется только
с помощью инструментальных методов исследования [Окороков А. Н.
и др., 2002; Cohn P. F. et al., 2003].
Наличие безболевой ишемии миокарда является прогностически неблагоприятным фактором и, по данным разных исследователей, повышает риск коронарогенных осложнений в 2–19 раз, риск внезапной смерти –
в 3–9 раз. Результаты современных исследований позволяют утверждать, что бессимптомная ишемия миокарда по клинической и прогностической значимости не уступает типичной болевой ишемии. Эпизоды безболевой ишемии миокарда выявляются у большинства больных ИБС, причем, как правило, их частота и продолжительность превышают частоту и длительность болевых ангинозных приступов (стенокардии). ББИМ является прогностически неблагоприятным фактором у больных со всеми клиническими формами ИБС, повышая риск внезапной сердечной смерти, аритмий и застойной сердечной недостаточности. При этом остаются неясными причины возникновения безболевой ишемии, сохраняются трудности в ее диагностике, связанные с отсутствием клинических симптомов.
В ходе научной работы предполагается исследовать взаимосвязь между выраженностью безболевой ишемии миокарда и наиболее значимыми факторами риска, повышающими вероятность ее возникновения. Предполагается, что полученные данные позволят уточнить патофизиологические механизмы возникновения безболевой ишемии и обоснованно подобрать лечебную тактику.
Поскольку эпизоды безболевой ишемии часто сохраняются на фоне стандартной терапии ИБС даже при исчезновении ангинозных болей, представляет интерес изучение эффективности различных видов
-адреноблокаторов. Именно эта группа лекарственных препаратов относится к «золотому» стандарту длительного лечения ИБС и, в частности, безболевой ишемии. Различия и сходства в патофизиологических механизмах действия различных препаратов данной группы, установленные в ходе научной работы, должны способствовать более четкому пониманию их места в лечении ишемической болезни сердца.
Цель исследования – определить взаимосвязь безболевой ишемии миокарда с факторами, усугубляющими течение ИБС, и возможности ее коррекции с помощью -адреноблокаторов и ивабрадина.
Для достижения поставленной цели исследования нами определены следующие задачи:
1. Провести сравнительную характеристику безболевой и болевой ишемии миокарда у больных со стенокардией напряжения II–III ФК по данным холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) и нагрузочного тредмил-теста.
2. Выявить характер взаимосвязи безболевой ишемии миокарда с показателями электрической нестабильности миокарда.
3. Проанализировать роль постинфарктного кардиосклероза в формировании безболевой ишемии.
4. Охарактеризовать патогенетическую взаимосвязь безболевой ишемии миокарда с суточной нагрузкой АД, гипертрофией миокарда, нарушениями липидного обмена, сахарным диабетом (СД) 2-го типа.
5. Оценить эффективность 6-месячной терапии безболевой ишемии миокарда -адреноблокаторами.
6. Сравнить выраженность безболевой ишемии миокарда у больных, принимавших в течение 6 месяцев корвитол, карведилол, небиволол, бисопролол, ивабрадин.
Научная новизна:
1. Приоритетным направлением работы являются изучение болевой и безболевой ишемии миокарда у больных с ишемической болезнью сердца, оценка взаимосвязи безболевой ишемии миокарда с нарушениями липидного обмена, показателями электрической нестабильности миокарда, суточным профилем АД.
2. Проводилась оценка влияния -адреноблокаторов, рекомендованных Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) для лечения ИБС, на болевую и безболевую ишемию миокарда.
3. Изучалось влияние ивабрадина на болевую и безболевую ишемию миокарда у больных ИБС с непереносимостью и недостаточной эффективностью терапии -адреноблокаторами.
4. Оценивалась необходимость динамического инструментального обследования больных ИБС с целью выявления безболевой ишемии миокарда и контроля эффективности медикаментозной терапии в устранении эпизодов безболевой ишемии.
Практическая ценность работы. В ходе научной работы выявляются наиболее значимые факторы риска, повышающие частоту возникновения безболевой ишемии миокарда, а также оценивается вклад в развитие безболевой ишемии таких факторов, как нарушение углеводного обмена. Это позволяет уточнить патофизиологические механизмы возникновения безболевой ишемии и обоснованно подобрать лечебную тактику. Одновременно отрабатывается порядок наблюдения за больными с безболевой ишемией миокарда, позволяющий наиболее точно диагностировать данное состояние и оценивать эффективность терапии. В целях поиска более эффективных схем лекарственной терапии целесообразно провести сравнительную оценку лечения безболевой ишемии антиишемическими препаратами длительного действия: различными -адреноблокаторами и при невозможности их применения ивабрадином. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделения кардиологии
№ 1 МУЗ ГКБ СМП им. Г. А. Захарьина, где используются алгоритмы
диагностики безболевой ишемии миокарда и дифференцированные подходы к ее терапии. Указанные аспекты успешно апробированы на базе МУЗ ГКБ СМП им. Г. А. Захарьина. Это способствовало улучшению выявления безболевой ишемии миокарда и адекватному подбору лекарственной терапии для больных с данной патологией, что привело к улучшению качества жизни и прогноза обследованных пациентов. Кроме этого, материалы диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики ГОУ ДПО «ПИУВ Рос-здрава». Материалы исследования используются при чтении лекций и проведении семинаров со слушателями курсов повышения квалификации, клиническими ординаторами, интернами.
Положения, выносимые на защиту:
1. Оценка безболевых эпизодов ишемии миокарда при II–III функциональных классах (ФК) стенокардии требует использования холтеровского мониторирования ЭКГ и нагрузочного теста (тредмил-теста).
2. Постинфарктный кардиосклероз, нагрузка артериальным давлением и гипертрофия миокарда, нарушение липидного обмена, сахарный диабет 2-го типа участвуют в патофизиологических механизмах формирования безболевой ишемии миокарда и повышают вероятность ее возникновения.
3. -адреноблокаторы являются препаратами первой линии в терапии безболевой ишемии миокарда, их назначение должно проводиться с учетом факторов риска, предпочтительно использование селективных препараратов, препарартов с функцией вазодилатации.
Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены
на XIV межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2009), XVI межрегиональной научно-практической конференции памяти академика
Н. Н. Бурденко (Пенза, 2010).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 211 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 36 рисунками. Список литературы включает 159 отечественных и 261 зарубежныqх источник.
Публикации. По представленным данным имеется 29 печатных работ, в том числе в рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ научных журналах: «Терапевтический архив», «Врач», «Клиническая медицина», соавторство в монографии кафедры терапии, кардиологии, функциональной диагностики ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» «Диастолическая дисфункция левого желудочка при ишемической болезни сердца (патофизиологические, клинические и инструментальные аспекты оптимизации терапии)».
