Введение к работе
Актуальность проблемы.
Хроническая ишемическая болезнь сердца (коронарная болезнь сердца) является распространенным сердечно-сосудистым заболеванием, с которым сталкивается практический врач в своей повседневной деятельности. Хотя стабильная стенокардію у большинства больных имеет относительно благоприятный прогноз (поскольку ежегодная смертность при хроническом течении ИБС не превышает 2%), больные ИБС со стенокардией напряжения представляют группу высокого риска в отношении развития ИМ и внезапной смерти (Метелица В.И. 1982 г., Гасилин B.C., Сидоренко Б.А. 1987 г., Cohn Р. 1990 г., Sans S. 1997 г.). У этих больных при холтеровском мониторировании ЭКГ часто встречаются эпизоды снижения сегмента ST по ишемнческому типу и нередко эти эпизоды - безболевые. Было также установлено, что пациенты со стабильной стенокардией напряжения в различные периоды времени имеют от 25 до 75% эпизодов бессимптомной ишемии миокарда. (P. Cohn 1993 г.). Столь высокая частота выявления безболевых эпизодов ишемии миокарда у данного контингента больных позволила P. Cohn сравнить снижение сегмента ST, сопровождающиеся ангинальной болью, с вершиной айсберга, невидимую часть которого составляют безболевые эпизоды. В последнее десятилетие наблюдается повышенный интерес в изучении безболевой ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией. Доказано, что сочетание частых безболевых эпизодов ишемии миокарда при суточном мониторировании ЭКГ с выраженными ишемическими изменениями на ЭКГ при низкой толерантности к физической нагрузке во время проведения нагрузочного теста обладает большой предсказуїощей ценностью в отношении выявления трехсосуднстого или поражения основного ствола левой коронарной артерии (BonowR. 1987, DeedwaniaP. 1990).
4 Хотя признаки преходящей ишемии миокарда и методы ее выявления хорошо известны и широко используются на практике, до сего времени не сложилось определенное мнение, каким методам исследования следует отдавать предпочтение в амбулаторных условиях. В связи с этим нередко имеет место неправильная трактовка полученных результатов и неверная диагностика тяжести ИБС. При оценке прогноза и выборе тактики лечения больных ИБС в картине заболевания необходимо учитывать как болевые, так и безболевые эпизоды ишемии миокарда. В настоящее время такой подход представляется наиболее обоснованным, поскольку по природе болевые и безболевые эпизоды ишемии миокарда идентичны (Lopaschuc G. 1997 г.). Однако до настоящего времени не разработаны методические вопросы, позволяющие осуществлять контроль за проводимой терапией с помощью ЭКГ-нагрузочных тестов и метода суточного мониторирования ЭКГ в амбулаторных условиях, не изучена воспроизводимость полученных результатов, нет критериев оценки эффективности антианганальной терапии, не изучены вопросы влияния длительного применения антиангинальных препаратов на эпизоды болевой и безболевой ишемии миокарда у больных со стабильной стенокардией.
Цель работы - сравнить информативность клинических и электрокардиографических признаков болевой и безболевой ишемии миокарда и различных методов ее выявления у больных ИБС со стенокардией напряжения в амбулаторных условиях; отработать и обосновать методические подходы к оценке эффективности антиангинальных препаратов с помощью нагрузочного теста и метода суточного мониторирования ЭКГ. Задачи исследования:
1.Сопоставить информативность клинических и электрокардиографических признаков преходящей ишемии миокарда у больных ИБС. 2.0тработать методический подход, позволяющий с помощью ВЭМ выявлять больных с высоким риском развития безболевой ишемии миокарда.
5 3.Изучить структуру эпизодов ишемии миокарда (болевых и безболевых) у больных стабильной стенокардией напряжения с помощью метода суточного мониторирования ЭКГ.
4.Изучить антиангинальный эффект метопролола с помощью ВЭМ и метода суточного мониторирования ЭКГ в амбулаторных условиях. 5.Изучить эффективность комбинации метопролола с триметазидином и изосорбида динитратом, используя разработанные критерии эффективности по данным ВЭМ и метода суточного мониторирования ЭКГ. б.Сравнить эффективность комбинации метопролола с триметазидином и изосорбида динитратом у больных стабильной стенокардией с эпизодами безболевой ишемии миокарда.
Научная новизна.
Отработан методический подход, позволяющий с помощью ВЭМ в амбулаторных условиях выявлять больных с высоким риском развития безболевой ишемии миокарда. Изучена структура эпизодов ишемии миокарда (болевых и безболевых) с помощью метода суточного мониторирования ЭКГ у больных стабильной стенокардией в амбулаторных условиях. Отработаны специальные методические подходы, позволяющие использовать ВЭМ и метод суточного мониторирования ЭКГ для оценки эффективности курсового применения антиангинальных препаратов у больных стабильной стенокардией Н-Ш ФК, имеющих безболевые эпизоды ишемии миокарда.
Изучены особенности антиангинального и антиишемического эффектов комбинации метопролола с триметазидином и изосорбида динитратом.
Проведено сравнение двух препаратов с различными механизмами действия в лечении стенокардии с двумя препаратами с гемодинамическим механизмом действия.
Практическая значимость.
Полученные результаты могут быть использованы в диагностике эпизодов преходящей ишемии миокарда и выборе наиболее эффективной антиангинальной терапии у больных стабильной стенокардией ІІ-Ш ФК, а также для контроля за эффективностью лечения.
Внедрение.
Методические подходы выявления эпизодов преходящей ишемии миокарда у больных стабильной стенокардией П-Ш ФК и объективная оценка эффективности подобранной антиангинальной терапии с помощью ВЭМ-пробы и метода суточного мониторирования ЭКГ внедрены в практику городской поликлиники N 229 СЗАО г. Москвы.
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась 14.06.01 г. на заседании кафедры внутренних болезней N1 лечебного факультета ММ А им. И.М. Сеченова. Публикации.
По теме диссертации опубликованы 2 печатные работы.
Структура работы.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Всего в работе 115 страниц машинописного текста, 19 таблиц, 29 рисунков. Указатель литературы содержит 95 отечественных и 107 зарубежных авторов.
