Введение к работе
Актуальность проблемы
Исследования, проведенные за последние годы, продемонстрировали широкую распространенность немой ишемии миокарда и ее неблагоприятное значение для больных ИБС Так по современным представлениям, НИМ обнаруживают у 2-5% здорового населения, у 15 - 20% инфаркт миокарда (ИМ) протекает бессимптомно, у 30% больных с постинфарктным кардиосклерозом и 40-100% пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией ишемические эпизоды не сопровождаются болями
Причина, по которой одни эпизоды протекают с выраженным болевым синдромом, с явной клинической симптоматикой, в то время как другие являются немыми, - не до конца ясна Известна роль некоторых биологически активных веществ, артериальной гипертонии, психологических особенностей личности, генетических факторов Считается, что немая ишемия миокарда наиболее характерна для больных сахарным диабетом, так как у них нарушено восприятие боли из-за периферической нейропатии Также исследуется зависимость наличия болевого синдрома от тяжести поражения коронарного русла
Некоторые авторы рассматривают НИМ как ступень к клиническому проявлению или обострению ИБС Персистирование немой ишемии миокарда у больных с нестабильной стенокардией, несмотря на медикаментозное купирование ангинозного синдрома, прогностически неблагоприятно
Разработка программ ранней диагностики и первичной профилактики ИБС -одна из наиболее актуальных проблем современной кардиологии
На сегодняшний день "золотым стандартом" в диагностике патологии КА является КАГ Однако, учитывая инвазивность, наличие ряда противопоказаний, осложнений, низкую пропускную способность, применение КАГ ограничено В связи с этим особое внимание уделяется разработке неинвазивных методик диагностики коронарной патологии
Раннее выявление атеросклероза коронарных артерий стало возможным после появления методик компьютерной томографии с очень коротким временем получения срезов на аппаратах электронно-лучевой томографии (ЭЛТ)
и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) В связи с этим в настоящее время существует большой интерес к новым диагностическим методам, способным определить тяжесть коронарного атеросклероза, "уязвимые" бляшки и выявить пациентов с высоким риском развития коронарных событий
Благодаря высокой скорости получения изображения, лучшим техническим параметрам по сравнению с томографами предыдущих поколений метод МСКТ стал успешно применяться в диагностике многих заболеваний, в том числе патологии сердца Все выше изложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования
Цель работы. Определить ценность мультиспиральной компьютерной томографии и стандартных неинвазивных инструментальных методов исследования для диагностики коронарного атеросклероза у больных с немой ишемией миокарда
Задачи работы
Определить частоту встречаемости различных факторов риска у больных немой ишемией миокарда,
Проанализировать связь эпизодов болевой и немой ишемии миокарда с особенностями стенозирующего поражения коронарного русла у больных немой ишемией миокарда
Установить сравнительную чувствительность и клинико-диагностическую ценность метода МСКТ в выявлении стенозов коронарных артерий у больных немой и болевой ишемией миокарда, в сопоставлении с данными ХМ ЭКГ, стресс-эхокардиографии и радионуклидной перфузии миокарда,
Определить ценность кальциевого индекса, в диагностике атеросклероза у больных немой ишемией миокарда
Научная новизна
Показано, что данные неинвазивного инструментального исследования сопоставимы у больных как с немой ишемией миокарда, так и с явными формами ИБС
Впервые в рамках одного исследования изучено значение мультиспиральной компьютерной томографии в комплексном обследовании больных с немой ишемией миокарда С этой целью определена специфичность, чувствительность и диагностическая точность МСКТ в сравнении с другими методами диагностики ИБС коронароангиография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, стресс-эхокардиография, нагрузочный тредмил-тест, суточное мониторирование ЭКГ по Hotter, ультразвуковое исследование сердца
Установлена высокая точность сочетанного использования МСКТ коронарографии и ОФЭКТ в выявлении ишемических изменений миокарда Оценены возможности метода МСКТ в раннем выявлении нарушений коронарного кровотока, роль степени выраженности коронарного кальциноза в диагностике атеросклероза коронарных артерий на раннем этапе с целью определения наиболее своевременного и эффективного лечения
Практическая значимость
Показана точность метода МСКТ в диагностике нарушений проходимости коронарных артерий у больных немой ишемией миокарда
Определена значимость показателя кальциевого индекса коронарных артерий при верификации диагноза у больных с этим вариантом ИБС
Сформулированы показания к применению метода МСКТ в рамках диагностики немой ишемии миокарда
Основные положения, выносимые на защиту:
1 Чувствительность и специфичность инструментальных методов
исследования - ХМ ЭКГ, Тредмил-теста и ОФЭКТ - не различаются у больных с немой ишемией миокарда и стенокардией напряжения Однако при проведении стресс-ЭХОКГ немая ишемия миокарда выявлялась у достоверно меньшего числа больных
2 МСКТ ангиография позволяет оценить нарушения проходимости
магистральных коронарных артерий с высокой диагностической точностью По
результатам нашего исследования чувствительность МСКТ с контрастированием
для диагностики атеросклеротического поражения КА при немой ишемии
миокарда составила 91%, специфичность метода - 69%
Показатель суммарного кальциевого индекса магистральных коронарных артерий, по данным МСКТ, достоверно выше в группе пациентов страдающих ИБС по сравнению с контрольной группой (пациенты без ИБС) и является значимым диагностическим критерием ИБС
У больных немой ишемией миокарда наблюдается менее тяжелое - по данным КАГ - поражение сосудистого русла
Внедрение результатов работы в практику
Разработанный алгоритм и показания к применению МСКТ коронарных артерий и других инструментальных методов учитывается при выборе диагностической тактики у больных Клиники кардиологии и Отдела лучевой диагностики ММА им И М Сеченова
Публикации.
Материалы исследования отражены в 3 печатных работах
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Работа изложена на 121 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц, 5 рисунков, 1 схему Указатель литературы включает 56 отечественных и 132 зарубежных источника
Апробация диссертации проведена 29 декабря 2005 года на совместном заседании Кафедры неотложной и профилактической кардиологии ФППО, Кафедры лучевой диагностики, Клиники кардиологии, Отдела кардиологии НИЦ ММА им И М Сеченова
