Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние и проблемы диагностики транзиторной ишемии миокарда (обзор литературы) 13
1.1. Актуальность проблемы диагностики транзиторной ишемии миокарда.13
1.2. Патофизиологические основы возникновения ишемии миокарда, современные методы диагностики транзиторной ишемии миокарда .. 17
1.2.1. Классический ишемический каскад .17
1.2.2.Электрокардиографические методы выявления преходящей ишемии миокарда 20
1.2.3. Эхокардиографические методы выявления преходящей ишемии миокарда 22
1.2.4. Ядерные методы диагностики преходящей ишемии миокарда 29
1.2.5. Коронарография. 32
1.3. Современные алгоритмы диагностики ИБС. 35
Глава 2. Matepиaл и методы исследования 38
2.1. Клиника-лабораторная характеристика пациентов 38
2.2. Инструментальные методы обследования 43
2.2.1. Электрокардиографические методы исследования 43
2.2.1.1. Электрокардиография в покое 43
2.2.1.2. Холтеровское мониторирование 44
2.2.1.3. ЭКГ с физической нагрузкой (тредмил-тест) 45
2.2.2. Эхокардиографические методы исследования 46
2.2.2.1. Эхокардиографическое исследование в покое 46
2.2.2.2 Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой 47
2.2.3 Радиоизотопные методы исследования 49
2.2.3.1. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда в покое и с фармакологической нагрузкой АТФ 49
2.2.4.Коронароангиография 51
2.3. Дизайн исследования 54
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 55
Глава 3. Информативность различных методов неинвазивной диагностики транзиторной ишемии миокарда 59
3.1. Общая информативность различных методов выявления транзиторной ишемии миокарда 59
3.2. Возможности различных методов в зависимости от тяжести поражения коронарного русла 63
3.2.1. Чувствительность различных методов выявления транзиторной ишемии миокарда у пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий .. 64
3.2.2 Чувствительность различных методов транзиторной ишемии миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий .65
3.2.3 Связь результатов неинвазивной диагностики транзиторной ишемии миокарда с индексом SYNTAX score.. 65
3.3. Информативность различных методов диагностики транзиторной ишемии миокарда в зависимости от установленной ИБС в анамнезе 69
3.4. Информативность различных методов диагностики транзиторной ишемии миокарда в зависимости от претестовой вероятности коронарной болезни 78
3.5. Информативность различных методов диагностики транзиторной ишемии миокарда у пациентов с исходными нарушениями кинетики, реполяризации миокарда левого желудочка и без исходных изменений 93
3.5.1. Информативность различных методов диагностики транзиторной ишемии миокарда для пациентов с исходными нарушениями кинетики и реполяризации или без исходных изменений для пациентов с верифицированной ИБС в анамнезе 95
3.5.2. Информативность различных методов диагностики транзиторной ишемии миокарда для пациентов с исходными нарушениями кинетики и реполяризации или без исходных изменений для пациентов без верифицированной ИБС в анамнезе 96
3.6. Информативность стресс-эхокардиографии в зависимости от способа анализа данных 99
3.6.1. Оценка результатов стресс-эхокардиографии одним, двумя и тремя экспертами 99
3.6.2. Возможности повышения точности стресс-эхокардиографии при использования анализа 2d- strain 100
3.7. Оценка возможности построения комбинированного альтернативного метода выявления транзиторной ишемии миокарда 102
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 110
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список сокращений 121
Список литературы 122
- Патофизиологические основы возникновения ишемии миокарда, современные методы диагностики транзиторной ишемии миокарда
- Эхокардиографическое исследование в покое
- Чувствительность различных методов выявления транзиторной ишемии миокарда у пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий
- Информативность стресс-эхокардиографии в зависимости от способа анализа данных
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Среди причин смертности населения в России, как и в большинстве развитых стран, ведущее место занимают болезни системы кровоснабжения (БСК).
Начиная с 1975 года доля умерших от этой патологии прочно занимает первое место в структуре общей смертности населения. В 2009 году в России от БСК умерло 1136,7 тыс. человек, на их долю приходилось 56,5% всех смертей. Для сравнения, число умерших от БСК в 2008 году в США составило 811,9 тыс., или 32,3% в структуре общей смертности (Шальнова С.А. и соавт., 2012). Большую долю в структуре этих заболеваний занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая является ведущей причиной госпитализаций и летальности трудоспособного населения страны, являясь важной и нерешенной медико-социальной проблемой (Карпов Ю.А., 2007). На настоящее время смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в России составляет около 56% от всей смертности населения страны (Рыжман Н.Н. и соавт., 2014). Разработка программ ранней диагностики ИБС является одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии.
На сегодняшний день золотым стандартом в диагностике патологии коронарных артерий (КА) является коронароангиография (КАГ). Однако, учитывая инвазивность, наличие ряда противопоказаний, осложнений, низкую пропускную способность, применение КАГ ограничено. В связи с этим особое внимание уделяется разработке неинвазивных методик диагностики коронарной патологии (Гайтукаева З.К., 2007). Известно, что у довольно значительного числа пациентов, страдающих ИБС, даже при углубленном опросе специфических клинически очерченных субъективных признаков (приступов стенокардии) выявить не удается или они носят атипичный характер. Выявление преходящей ишемии важно и у больных с документированной ИБС. Для выявления ишемии миокарда на начальном этапе используются, как правило, скрининговые методики, общий осмотр пациента, электрокардиография (ЭКГ) в покое, суточное ЭКГ-мониторирование, эхокардиография (ЭхоКГ) в покое и др. Но полученных данных по этим исследованиями не всегда достаточно, чтобы верифицировать
4 диагноз пациента. Выбор методики выявления ишемии миокарда должен определяться, прежде всего, клинической картиной и конкретными задачами, стоящими перед врачом. Кроме того, необходимо учитывать особенности каждого конкретного метода: показания и противопоказания к его применению, преимущества и недостатки, ограничения в использовании, зависящие как от характеристик самого метода, так и от состояния больного, возможности метода в оценке характера и тяжести поражения коронарного русла и миокарда, его прогностические возможности.
Очень важно учитывать стоимость и безопасность исследования, а также то, является ли в каждом конкретном случае более дорогое исследование более адекватным и информативным. Однако точно определить наиболее рациональную методику для определения преходящей ишемии миокарда на сегодня непросто. Изучение объективной ценности каждого исследования для диагностики преходящей ишемии в условиях военно-лечебных заведений МО РФ стало темой настоящего исследования.
Степень разработанности темы исследования
В настоящее время существует множество работ, посвященных мета-анализу результатов различных методов неинвазивной диагностики для выявления преходящей ишемии миокарда (Heijenbrok-Kal M.H. et al., 2007; Banerjee A. et al., 2012; de Jong M.C. et al., 2012). Поскольку в таких публикациях, как правило, сравниваются результаты различных методов исследования на разных выборках пациентов (разные возраст, пол, клинические характеристики пациентов и т.д.), получается довольно большой разброс полученных данных. В связи с этим сложно составить четкую картину информативности того или иного метода при диагностике преходящей ишемии миокарда. Практически не встречается публикаций по сравнению основных методов неинвазивной диагностики ИБС на одной группе исследуемых. Кроме того, в доступной литературе нами не было найдено работ на эту тему, выполненных в условиях военно-лечебных учреждений МО РФ или исходя из их технических возможностей.
5 В настоящее время используется 2 варианта алгоритма диагностики ИБС. Один из них изложен в Американских рекомендациях по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца в декабре 2012 года (Fihn S.D. et al., 2012), другой предложен европейской ассоциацией кардиологов в августе 2013 года (Montalescot G., et al., 2013). В существующих в настоящее время Российских национальных рекомендациях «Диагностика и лечение стабильной стенокардии» подобных схем неинвазивной диагностики ИБС не представлено. Таким образом, неясно на какие же рекомендации может опираться лечащий врач в своей клинической практике. К тому же существующие рекомендации описывают алгоритм выявления транзиторной ишемии миокарда для пациентов с неустановленной ИБС, тогда как остается неясным, какие методы наиболее информативны для пациентов с уже верифицированной ИБС в анамнезе.
Цель исследования
Установить сравнительную ценность различных методов неинвазивной диагностики ИБС у больных с подозрением на транзиторную ишемию миокарда в условиях военно-лечебных учреждений МО РФ.
Задачи исследования
-
Определить диагностическую ценность различных методов выявления преходящей ишемии миокарда, включающих: ЭКГ в покое и при физической нагрузке, суточное ЭКГ-мониторирование, эхокардиографию в покое, стресс-эхокардиографию с физической нагрузкой, ОФЭКТ миокарда в покое и при фармакологической нагрузке у больных с подозрением на ИБС и у пациентов с уже установленной ИБС.
-
Исследовать изменения точности перечисленных методов диагностики преходящей ишемии миокарда в зависимости от характера и тяжести поражения коронарного русла, претестовой вероятности ИБС, наличия или отсутствия исходных нарушений кинетики и/или реполяризации миокарда.
-
Уточнить место стресс-эхокардиографии в диагностике транзиторной ишемии миокарда у различных категорий пациентов, определить возможные пути повышения информативности стресс-эхокардиографии.
6
4. Оптимизировать алгоритм диагностики преходящей ишемии миокар-
да в условиях военно-лечебных учреждений МО РФ с учетом особенностей каждого из исследованных методов.
Научная новизна
При помощи комплексного обследования, включающего, помимо стандартного клинического обследования, определение претестовой вероятности ИБС, ЭКГ в покое, эхокардиографию в покое, суточное ЭКГ-мониторирование, ЭКГ с физической нагрузкой на тредмиле, стресс-эхокардиография с физической нагрузкой на тредмиле, ОФЭКТ миокарда в покое и на фоне фармакологической нагрузки аденозином определен наиболее оптимальный алгоритм обследования пациентов с подозрением на транзиторную ишемию миокарда для пациентов, способных выполнить физическую нагрузку. Показано место каждой из перечисленных методик в диагностике транзиторной ишемии миокарда. Впервые сравнение данных методов проведено на одной выборке пациентов, с учетом технических возможностей военно-лечебных учреждений МО РФ. В ходе проведенного исследования установлено, что стресс-эхокардиография с физической нагрузкой является наиболее информативной методикой для выявления преходящей ишемии миокарда в общей выборке пациентов, тем не менее, для пациентов с исходными нарушениями кинетики и/или реполяризации миокарда левого желудочка (ЛЖ) в покое без установленной ИБС в анамнезе более предпочтительной методикой является ОФЭКТ миокарда с фармакологической нагрузкой. Показано, что для обследования пациентов без установленной ИБС в анамнезе и низкой ее пре-тестовой вероятностью достаточно выполнение ЭКГ в покое. Также для каждой из групп пациентов, помимо метода выбора, в случае отсутствия технических возможностей, предложены альтернативные методики диагностики транзиторной ишемии миокарда.
Теоретическая и практическая значимость
Усовершенствован алгоритм обследования пациентов с подозрением на транзиторную ишемию миокарда. Показано, что выбор того или иного метода диагностики транзиторной ишемии миокарда определяется такими факторами
7 как клинические показания к исследованию (первичная диагностика ИБС или выявление транзиторной ишемии миокарда у пациентов с уже установленным коронарным атеросклерозом), претестовой вероятностью ИБС, наличием исходных изменений на ЭКГ и при ЭхоКГ.
Показано, что точность анализа 2d-strain не превосходит визуальный метод оценки результатов стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.
Установлено, что участие двух экспертов в интерпретации результатов стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой повышает информативность метода, тогда как участие трех экспертов в оценке результатов теста не имеет преимуществ перед двумя экспертами и нецелесообразно.
Методология и методы исследования
В работе использованы общенаучные методы: анализ данных, синтез (сравнительный – сопоставительный), частнонаучные методы (клинический, инструментальный, статистический).
Положения, выносимые на защиту
-
Выявление транзиторной ишемии миокарда является важной клинической проблемой не только в диагностике ИБС, но и у лиц с уже установленной ИБС, что существенно определяет дальнейшую тактику лечения таких пациентов. При этом информативность традиционных методов диагностики ИБС, таких как ЭКГ с нагрузкой, суточное ЭКГ-мониторирование и ОФЭКТ миокарда с нагрузкой, существенно различается.
-
Наиболее информативные и стабильные результаты среди всех включенных в исследование методов диагностики транзиторной ишемии миокарда для пациентов с отсутствием исходных нарушений кинетики и/или реполяризации миокарда ЛЖ, а также с верифицированной ранее ИБС показала стресс-ЭхоКГ. У лиц с исходными нарушениями кинетики и/или реполяризации миокарда ЛЖ предпочтительнее использовать ОФЭКТ миокарда с нагрузкой.
-
Полученные в ходе исследования данные могут существенно дополнить существующие алгоритмы диагностики ИБС, не учитывающие ряд особенностей, которые определяют эффективность диагностики транзиторной ишемии
8 миокарда различными методами, а именно, наличие или отсутствие у больного ранее установленной ИБС, исходные нарушения кинетики и/или реполяризации миокарда ЛЖ.
Личное участие автора
Конкретное личное участие автора в получении научных результатов исследования осуществлялось на всех этапах исследования. Произведены планирование диссертации, разработка формализованной карты и создание на е основе электронной базы данных. Автор принимал личное участие в получении результатов, представленных в диссертационном исследовании в ходе обследования 112 больных с подозрением на транзиторную ишемию миокарда. Автором лично выполнены тредмил-тест и стресс-эхокардиография всем обследуемым. По результатам исследования проведен анализ полученных данных и их статистическую обработку. На основании полученных данных разработал алгоритм диагностики транзиторной ишемии миокарда в условиях военно-лечебных учреждений МО РФ, а также диагностическую формулу, с помощью которой можно повысить точность диагностики ишемической болезни сердца. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлены слайды для апробации и защиты.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийском научно-образовательном форуме Кардиология (Москва, 2012), пленарном заседании общества терапевтов (Санкт-Петербург, 2013), III Евразийском конгрессе кардиологов (Москва, 2014).
Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр пропедевтики внутренних болезней и первой кафедры (терапии усовершенствования врачей) ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол № 268 от 15.04.2014).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 11 научных трудов, том числе 3 статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации
9 основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.
Достоверность и обоснованность результатов исследования
Достоверность полученных автором результатов определяется достаточным объемом и репрезентативностью выборок обследуемых, высокой информативностью использованных методик обследования. Методы математической обработки полученных данных адекватны поставленным задачам. Дизайн исследования и задачи, поставленные в работе, соответствуют намеченной автором цели. Выводы и практические рекомендации целиком вытекают из полученных в работе результатов.
Внедрение результатов работы
Научные положения, практические рекомендации внедрены в практическую работу клиники пропедевтики внутренних болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.
Основные результаты работы реализованы в учебном процессе кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ и активно используются для преподавания на цикле по функциональной диагностике слушателям факультетов постдипломного образования.
Структура и объем диссертации
Патофизиологические основы возникновения ишемии миокарда, современные методы диагностики транзиторной ишемии миокарда
При ИБС патогенетически значимы лишь те расстройства коронарного кровообращения, которые приводят к ишемическим, некротическим или фиброзным изменениям миокарда. Еще в 1935 году R. Tennant и C. Wiggers (1935) экспериментально отмечали появление нарушений локальной сократимости стенок левого желудочка при пережатии коронарной артерии.
При острой или хронической ишемии последовательно возникает ряд взаимосвязанных событий: нарушение перфузии, метаболические нарушения, нарушение диастолической функции сердца, нарушение систолической функции в виде изменения глобальной и регионарной сократимости миокарда, электрокардиографические проявления ишемии и, наконец, такой клинический симптом ишемии, как стенокардия. Большинством исследователей подобный ряд последовательно возникающих нарушений принято называть «классическим» ишемическим каскадом (Nesto R.W., Kowalchuk G.J., 1987) (рисунок 1). Рисунок 1. Классический ишемический каскад.
В настоящее время считается, что подобная последовательность функционально-морфологических нарушений возникает при условии поражения крупных эпикардиальных артерий и наличии в них стеноза не менее 50-70% (Корнеев Н.В., 1998.). Для диагностики ишемии миокарда могут быть использованы различные методики: регистрация ЭКГ в покое, холтеровское ЭКГ мониторирование, различные нагрузочные тесты (тредмил-тест и велоэргометрия – ВЭМ), фармакологические пробы, стресс-ЭхоКГ, радиоизотопные методы (Шестакова Н.В., Шестаков В.А., 1998). Выбор методики выявления ишемии миокарда должен определяться, прежде всего, клинической картиной и конкретными задачами, стоящими перед врачом (Geleijnse M.L. et al., 1997). Кроме того, необходимо учитывать особенности каждого конкретного метода: показания и противопоказания к его применению, преимущества и недостатки, ограничения в использовании, зависящие как от характеристик самого метода, так и от состояния больного, возможности метода в оценке характера и тяжести поражения коронарного русла и миокарда, его прогностические возможности (Gottlieb S.O., 1996; Geleijnse M.L. et al., 1997). В современной клинической практике имеются методики, позволяющие оценить каждый или несколько компонентов ишемического каскада. Это ЭКГ, оценивающая электрические свойства сердца, эхокардиография, оценивающая механические свойства миокарда, ОФЭКТ, способная оценивать перфузию, и позитронно-эмиссионная компьютерная томография, способная оценивать не только кровоснабжение, но метаболизм миокарда. Особую ценность данным методам исследования придает возможность их применения не только в покое, но и в условиях дозированного физического, реже – фармакологического или электрического (с помощью электрической стимуляции) стресса. Также в последнее время активно начинает внедряться использование КТ-коронарографии, МРТ сердца с нагрузкой. Правда, в настоящее время использование перечисленных методик ограничено их стоимостью, малой распространенностью на территории Российской Федерации при их сопоставимой точности со стресс-эхокардиографией. Несколько «особняком» стоит коронарография, которая оценивает анатомию коронарного русла, и которую принято считать «золотым стандартом» диагностики ИБС (Дидигова Р.Т. и соавт., 2011). Между тем, уже сегодня очевидно, что тяжесть морфологических изменений крупных коронарных артерий далеко не всегда коррелирует с выраженностью клинической картины болезни, что чревато как гиподиагностикой ИБС у больных с вазоспастической стенокардией, так и гипердиагностикой ишемии миокарда у больных с «пограничными» стенозами, с развитым коллатеральным кровообращением.
Следовательно, функциональные методы исследования, в том числе, с использованием визуализации, не только не потеряли своей актуальности на фоне широкого распространения коронароангиографии, но и приобрели особую ценность при принятии клинических решений о реваскуляризации миокарда, в т.ч. у больных с уже имеющимся атеросклерозом коронарных артерий.
Уже многие годы и по настоящее время для диагностики преходящей ишемии миокарда используется метод ЭКГ в покое, хотя давно известно, что более 50% больных с ИБС не имеют ишемических изменений при обычной регистрации ЭКГ в состоянии покоя (Connolly D.C. et. al., 1984) и до 30% больных со стенозом двух и 16% больных со стенозом трех магистральных артерий также имеют неизмененную ЭКГ в состоянии покоя (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002). Изменения сегмента ST и зубца Т часто не являются однозначным маркером ишемии, потому что существует ряд факторов (электрические, метаболические, фармакологические, нейрогуморальные, гемодинамические) которые могут вызывать подобные изменения (Surawicz B., 1986). Также хорошо известно, что возможности выявления транзиторной ишемии миокарда, вне приступа стенокардии, путем регистрации ЭКГ в покое весьма ограничены (Козлов К.Л., Шанин В.Ю., 2002; Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2003).
В связи с этим используются провоцирующие пробы с физической нагрузкой, способной вызывать преходящую ишемию миокарда и, тем самым, повысить точность метода (запись ЭКГ на фоне велоэргометрии или тредмил-теста). В 1908 году впервые была выполнена запись ЭКГ на фоне физической нагрузки. Прошло более 100 лет, но, даже на сегодняшний день скрининговыми методами диагностики ишемии миокарда, по-прежнему, остаются рутинные нагрузочные тесты на тредмиле или велоэргометре с регистрацией признаков ишемии на ЭКГ (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002; Narita H., Takeda Y., 2013). К их достоинствам, несомненно, относится простота выполнения и низкая стоимость (Nasir K. et al., 2004). В то же время, при довольно высокой специфичности (около 77 %), чувствительность ЭКГ с нагрузкой представляется недостаточной (68%). (Gianrossi R. et al., 1989; Lee T.H, Boucher C.A., 2001; Greulich S. et al., 2012; Jian-Ling S. et al., 2013). Это объясняется точкой приложения методики в рамках классического ишемического каскада, согласно которому изменения на ЭКГ появляются при стенозе коронарной артерии более 75 % (Picano E., 2009). К тому же, нагрузочные пробы невозможно проводить у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и сосудов нижних конечностей. Часть больных, чаще женщины, не могут достичь субмаксимального уровня нагрузки из-за детренированности, отсутствия навыков езды на велосипеде. Таким образом, у ряда больных проба с физической нагрузкой не может быть выполнена или оценена из-за преждевременного прекращения нагрузки (Лупанов В. П., 2011).
Эхокардиографическое исследование в покое
Исследования проводили по стандартным методикам в режиме одномерного (М-ЭхоКГ) сканирования на приборе ACUSON (США) с использованием механического датчика с углом сканирования 86 градусов (частота ультразвука 3,5 мГц, максимальная глубина локации 21 см, 256 ультразвуковых линий в кадре). Исследование проводили в положении больного на спине и/или на левом боку при свободном дыхании. Локация велась из, так называемого, "стандартного межреберья" (2–5 межреберье слева от грудины) таким образом, чтобы датчик находился на одинаковом расстоянии от аорты и межжелудочковой перегородки.
Запись эхокардиограмм производили в первой стандартной позиции на уровне хорд митрального клапана, тотчас ниже свободных концов его створок. Измерение эхокардиографических показателей осуществляли в пяти сердечных циклах, учитывая средние значения. В фазу систолы измерения производили в момент, соответствующий концу зубца Т одновременно регистрируемой ЭКГ, в диастоле — в период появления зубца Q ЭКГ.
С помощью эхокардиографических параметров и специальных формул рассчитывали также ряд показателей гемодинамики: фракцию выброса, фракцию укорочения. ФВ = УО/КДО100 %, где: ФВ — фракция выброса (%).
С помощью компьютера-графоанализатора Micro Sonics Imago Analisis Computer (MSIAC) автоматически определяли фракцию укорочения длинной оси левого желудочка (ФУ, %) в систоле. Нормальную амплитуду движения сегмента стенки ЛЖ в систолу оценивали в 1 балл, умеренную гипокинезию (незначительное снижение амплитуды систолического движения и утолщения в исследуемой области) — в 2 балла, выраженную гипокинезию — в 3 балла, акинезию (отсутствие движения и утолщения миокарда) — в 4 балла, дискинезию (систолическое движение миокарда исследуемого сегмента происходит в направлении, противоположном нормальному) — 5 баллов.
Оценку диастолической функции левого желудочка осуществляли в режиме импульсной допплерэхокардиографии с частотой излучателя 2,5 Мгц. Диастолический трансмитральный кровоток (ТМК) изучали при локации из апикального доступа в четырехкамерной проекции. Контрольный объем в полости ЛЖ устанавливали непосредственно над местом смыкания створок митрального клапана для получения максимальной амплитуды пиковой скорости раннего наполнения ЛЖ. При этом косинус угла между направлением ТМК и ультразвуковым импульсом был близок к 1.
По кривой диастолического ТМК определяли следующие показатели: максимальную скорость потока раннего диастолического наполнения (Ve, см/с), максимальную скорость потока позднего наполнения (Va, см/с), отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения к максимальной скорости позднего наполнения (Ve/Va).
Всем пациентам была проведена стресс-ЭхоКГ со ступенчато возрастающей физической нагрузкой на тредмиле. В зависимости от предполагаемой толерантности к физической нагрузке использовался протокол Bruce или его облегченная модификация. Во время пробы производилась запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях. В конце первой минуты каждой ступени регистрировался уровень АД. Пробы проводились с использованием программ для нагрузочных тестов «Альтоника».
Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате «MyLab 70» (Esaote) с использованием датчика с частотой 2,5 MHz. До пробы с физической нагрузкой у больного в положении на левом боку регистрировались изображения сердца в трех стандартных эхокардиографических позициях: в четырех- и двухкамерных верхушечных позициях, поперечной парастернальных позициях в режиме клипа для дальнейшей оценки показателей продольной и локальной деформации миокарда (long strain, radial strain) и последующего сравнения с аналогичными показателями после нагрузки. В дальнейшем записывались четыре стандартных эхокардиографических позиции: продольная и поперечная парастернальные позиции, а также в четырех- и двухкамерная верхушечная позиция. Все изображения сохранялись в режиме «кинопетли» в цифровом формате.
Основными причинами прекращения нагрузки были стандартные критерии для нагрузочных проб:
— достижение субмаксимальной возрастной ЧСС, рассчитанной по формуле: (220 – возраст пациента) х 0,85;
— значительное повышение АД (более 240/120 мм рт.ст.);
— снижение АД на 20-30% от исходного уровня или отсутствие прироста систолического АД в течение двух ступеней нагрузки, сопровождающееся клинической симптоматикой;
— возникновение типичного ангинозного приступа интенсивностью не менее 3 баллов по модифицированной шкале О.Борга;
— снижение ЧСС на 10 ударов в минуту или отсутствие прироста ЧСС в течение двух ступеней нагрузки;
— выраженная одышка;
— усталость;
— отказ больного от проведения пробы;
— горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST не менее 1мм в точке + 80 мс, отстоящей от точки j;
— подъем сегмента ST на 1 мм и более; частая желудочковая экстрасистолия и пароксизмальные нарушения ритма; — нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости и др. (Fletcher F. et al., 2001; Аронов Д.М, Лупанов В.П, 2002).
Сразу же после остановки, в течение 60–120 секунд, производилась запись четырех стандартных эхокардиографические позиций сердца, аналогичных исходным изображениям и сразу же после этого в течение 30-60 секунд запись клипов в четырех- и двухкамерных верхушечных позициях, поперечной парастернальных позициях для сопоставления с данными показателями продольной и локальной деформации миокарда (long strain, radial strain) перед выполнением физической нагрузки. Оценка нарушений регионарной сократимости миокарда проводилась качественным методом (визуально) в 16 стандартных сегментах левого желудочка при сравнении изображений до и после нагрузки. Анализ нарушений регионарной сократимости миокарда ЛЖ проводился также полуколичественным методом, когда каждому типу асинергии отдельных сегментов в зависимости от тяжести нарушения кинетики присваивался свой индекс. Для расчета индекса локальной сократимости применялась пятибалльная шкала Shiller N.
При интерпретации результатов, полученных при проведении стресс эхокардиографии тест считался положительным при ухудшении сократимости миокарда, как минимум, в двух сегментах. При анализе 2d strain тест считался положительным при снижении или отсутствии нарастания показателей продольного и радиального укорочения миокарда левого желудочка при нагрузке. Для оценки состояния кровотока сердечной мышцы больным проводилась однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда в покое и после выполнения фармакологической нагрузки с аденозинтрифосфатом. Исследование выполнялась с помощью однофотонного эмиссионного томографа «E. Cam. Vav» (Siemens), Германия, регистрационный номер 99/54 и перфузионных радиофармакологических препаратов, меченных 99m-Тс («Технетрил», Россия, регистрационный № 94/158/10, «Myoview», Англия, регистрационный № 008792). Исследование выполнялось натощак или после приема легкого завтрака в положении больного на спине. Для проведения медикаментозной пробы мы использовали аденозин, вызывающий быстрое усиление коронарного кровотока, легкое учащение ЧСС и умеренное падение систолического и диастолического АД, продолжающееся в течение 2-х минут. При оценке результатов исследования нарушения перфузии определяли путем сравнения изображений, полученных при нагрузке и в покое.
Чувствительность различных методов выявления транзиторной ишемии миокарда у пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий
Как видно из таблицы 8, для данной выборки пациентов чувствительность всех методов ниже общей чувствительности. Наибольшей чувствительность для выявления однососудистого поражения коронарного русла обладает стресс-ЭхоКГ – 67,9%. ОФЭКТ в покое и с фармакологической нагрузкой обладают одинаковой чувствительностью, которая составляет 54,5%. Остальные методы оказываются практически неприемлемыми, поскольку их чувствительность оказывается менее 50%. Таким образом, только стресс-ЭхоКГ обладает достаточно высокими показателями чувствительностью для выявления больных с однососудистым поражением коронарного русла. Также обращает внимание ОФЭКТ в покое и с фармакологической нагрузкой, которые продемонстрировали чувствительность более 50%. Результаты остальных методов являются малоинформативными. В группе пациентов с многососудистым поражением коронарного русла лучше всего результат продемонстрировала ОФЭКТ миокарда с фармакологической нагрузкой, показав стопроцентную чувствительность метода. Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой также продемонстрировала очень высокий результат – 96,2%. Также довольно высокую чувствительность имеет ОФЭКТ миокард в покое – 85,7%. Результаты чувствительности эхокардиографии в покое и ЭКГ с физической нагрузкой составили 61,5%. Для суточного ЭКГ-мониторирования его чувствительность составила 50,0%, что говорит о его практической нечувствительности. Наименее чувствительным методов, как и для пациентов с однососудистым поражением коронарного русла, является ЭКГ в покое с результатом 34,62%; этот метод фактически дает ложные результаты.
Таким образом, в группе пациентов с более тяжелым поражением коронарного русла общая чувствительность методов неинвазивной диагностики преходящей ишемии миокарда оказалась гораздо выше, чем в группе с однососудистым поражением. Обращает внимание меньшая чувствительность ЭКГ тестов по сравнению с лучевыми методами диагностики.
Для всех пациентов с наличием гемодинамически значимых стенозов проведен количественный анализ тяжести поражения коронарных артерий с помощью шкалы SYNTAX. Данный индекс предложен для определения тактики лечения в зависимости от степени поражения коронарного русла, но в данном исследовании он использовался в качестве оценки поражения коронарных артерий. Считается, что если индекс SYNTAX больше 22, то это соответствует тяжелому поражению коронарных артерий и рекомендуемой тактикой лечения является аорто-коронарное шунтирование (Вийнс В. и соавт., 2011). В соответствии с этим все пациенты разделены на 3 группы. В первую вошли 58 пациентов без гемодинамически значимых стенозов (индекс SYNTAX равен 0 и у этих пациентов коронарография дала отрицательный результат), во вторую — 49 пациентов с индексом SYNTAX от 1 до 22, и в третью — 5 пациентов с индексом более 22.
Проанализированы результаты для второй и третьей групп в зависимости от индекса SYNTAX. Поскольку в эти группы входят пациенты, у которых коронарография выявила патологию, для них возможно из пяти характеристик связи между диагностическими методами вычислить только чувствительность. Также для них не имеет смысла применять «каппа»-статистику. В основном имеет смысл определение чувствительности различных методов выявления транзиторной ишемии миокарда для группы пациентов с индексом SYNTAX от 1 до 22. Результаты представлены в таблице 9.
Таблица 9
Результаты чувствительности различных методов неинвазивной диагностики преходящей ишемии миокарда для пациентов с индексом SYNTAX от 1 до Как видно из таблицы 9, наиболее чувствительным методом для данной выборки пациентов является стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой с результатом 79,6%. ОФЭКТ с фармакологической нагрузкой и в покое также демонстрируют удовлетворительные показатели чувствительности с результатом 68,8% и 62,5% соответственно. ЭКГ с физической нагрузкой оказалась чувствительной в 51,0% случаев. ЭхоКГ в покое и суточное ЭКГ-мониторирование продемонстрировали одинаковую чувствительность в 46,9%. Наименьшая чувствительность оказалась у ЭКГ в покое — 30,6%. Последние три метода оказались не информативны для выявления транзиторной ишемии миокарда для данной выборки пациентов.
Таким образом, наибольшей чувствительностью результатов в данной группе пациентов обладают стресс-ЭхоКГ с нагрузкой и методы оценки перфузии миокарда. Остальные методы довольно существенно им уступают. Тем не менее, обращает внимание довольно большой разброс степени поражения коронарного русла в данной группе исследуемых.
В группу пациентов с индексом SYNTAX больше 22 вошли всего 5 обследуемых, причем радиоизотопные методы выполнялись всего двум из них, что недостаточно для того, чтобы провести адекватный статистических анализ полученных результатов. Тем не менее, обращает внимание, что ОФЭКТ миокарда в покое, так и с фармакологической нагрузкой и стресс-ЭхоКГ продемонстрировали стопроцентную чувствительность. ЭКГ и ЭхоКГ в покое имеют чувствительность в этой группе 80%. ЭКГ с нагрузкой 60%, а суточное ЭКГ-мониторирование 40%.
Для более детальной характеристики чувствительности тестов в зависимости от результатов индекса SYNTAX было проведено сравнение положительных и отрицательных ответов различных методов неинвазивной диагностики транзиторной ишемии миокарда с помощью непараметрического дисперсионного анализа для значений индекса SYNTAX, больших нуля. Были применены критерии Вальда-Вольфовица и Манна-Уитни. В следующей таблице приведены «пятичленные характеристики» по Дж. Тьюки (минимум, нижний квартиль, медиана, верхний квартиль и максимум) для ответов «да» и «нет» каждого метода и р-значения для двух непараметрических критериев.
Информативность стресс-эхокардиографии в зависимости от способа анализа данных
С учетом полученных данных, можно сделать вывод о том, не существует идеальной методики для выявления преходящей ишемии миокарда, так как ни один метод не демонстрирует показатели информативности методов для каждой из выборок близких к ста процентам. Тем не менее, стресс-ЭхоКГ является наиболее универсальной методикой выявления преходящей ишемии миокарда, так как во всех выборках пациентов она является либо методикой выбора, либо ее альтернативной заменой. В настоящее время существуют способы повышения информативности стресс-эхокардиографии. Их можно разделить на 2 группы в зависимости от способа анализа данных:
1. Оценка результатов исследования двумя и более экспертами.
2. Применение методик, позволяющих выполнить количественный анализа теста.
Исходно за мнение одного эксперта взяты результаты стресс-эхокардиографии, оцениваемые автором. В дальнейшем результаты стресс-эхокардиографии оценивались совместно со вторым экспертом. После формирования согласованного мнения, к ним присоединялся еще один эксперт, и формировалось итоговое мнение. Все эксперты выполняли более 100 исследований в год (Sicari R. et al, 2008).
Результаты информативности стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой одним, двумя, тремя экспертами приведены в таблице 28. При этом «каппа» при оценке одним экспертом равны 0,713, а при оценке двумя или тремя — 0,857. Как видно из таблицы 28, при оценке результатов стресс эхокардиографии двумя экспертами повышается чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность, а также точность метода. При этом в случае оценки тремя экспертами информативность стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой не отличаются от оценки двумя экспертами. Таким образом, можно предположить, что при технической возможности, целесообразна оценка результатов стресс-эхокардиографии двумя экспертами с формированием единого мнения. Дальнейшее увеличение количества экспертов не приводит к повышению информативности исследования.
С целью повышения точности стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой до и после основного протокола стресс-эхокардиографического исследования производилась запись видеоклипов для дальнейшей оценки результатов теста с помощью анализа 2d- strain. Результаты анализа 2d-strain анализа оценивались независимо от результатов визуальной оценки стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.
Сравнение информативности визуальной оценки интерпретации стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и анализа 2d-strain для выявления преходящей ишемии миокарда представлены в таблице 29.
Как видно из таблицы 29, чувствительность визуальной оценки результатов стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой превосходит результаты анализа 2d-strain. Специфичность визуальной оценки результатов стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой составила 89,7%, что также превосходит результаты анализа 2d-strain – 84,5%. Положительная
предсказательная ценность результатов визуальной оценки стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой также превосходит данный показатель при интерпретации результатов исследования по результатам анализа 2d-strain. Отрицательная предсказательная ценность теста также оказалась выше при визуальной оценке исследования. Точность стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой при оценке результатов теста визуальным методом составила 85,7%, что также превосходит показатели анализа 2d-strain.
Таким образом, в настоящее время результаты интерпретации стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой с помощью анализа 2d-strain уступают показателям визуальной оценки теста. Возможно, это связано с новизной методики, отсутствием четких критериев оценки теста. В связи с этим результаты анализа 2d-strain можно использовать лишь как дополнение визуальной оценке теста.
3.7. Оценка возможности построения комбинированного альтернативного метода выявления транзиторной ишемии миокарда.
Проведенная оценка информативности различных методов выявления преходящей ишемии миокарда показала, что учет априорной информации (данных анамнеза, лабораторных исследований и т.п.) могут повысить информативность исследуемых методов. Поэтому была предпринята попытка оценить совместную информативность разных методов с учетом дополнительной информации. Был использован дискриминантный анализ с дополнительной процедурой пошагового включения и исключения показателей, а также комбинаторный анализ оценки информативности (Алексеева Н.П., 2012). Все комбинации рассматривались по отношению к методу коронарографии.
Первоначально была рассмотрена комбинация семи исследуемых методов (ЭКГ в покое и с нагрузкой, суточного ЭКГ-мониторирования, ЭХОКГ в покое, стресс-ЭхоКГ, ОФЭКТ миокарда в покое и при фармакологической нагрузке аденозином) без дополнительной информации. Дискриминантный анализ показал, что сочетание информативности 7 методов (см. таблицу 30) дает процедуру, фактически эквивалентную применению одного метода стресс-ЭхоКГ с характеристиками, представленными в таблице 5. Видно, что ни один из методов, кроме ХМ-ЭКГ, не добавляет практически никакой информации к стресс-ЭхоКГ. Пошаговая процедура с последовательным включением показателей подтверждает это, оставив только два метода — стресс-ЭхоКГ и суточное ЭКГ-мониторирование — но не меняет характеристик итоговой процедуры. Пошаговая процедура с последовательным исключением показателей вообще оставляет только один метод — стресс-ЭхоКГ.
Похожие диссертации на Транзиторная ишемия миокарда: особенности неинвазивной диагностики преходящих нарушений кровоснабжения миокарда в военно-лечебных учреждениях МО РФ
![Частота и особенности диагностики тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4294/191481.png "Частота и особенности диагностики тромбоэмболии легочной артерии при остром инфаркте миокарда [Электронный ресурс] Прохорова Ирина Викторовна")
