Введение к работе
Актуальность темы
Несмотря на усилия, направленные в большинстве стран на снижение заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС), ее уровень на протяжении последних десятилетий остается высоким [Чазов Е И , 2001, 2003, Julian D S , 2002, Boersma Е et al, 2003] Весьма драматична ситуация в России, где за последние 5 лет заболеваемость болезнями системы кровообращения (БСК) возросла почти на 20% и достигает 15 млн чел (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2004 г ), что существенно превышает аналогичный показатель во многих развитых странах мира
Актуальность изучения различных форм ИБС определяется не только широкой распространенностью, но и характерной для нее высокой летальностью Несмотря на некоторое снижение общей смертности от БСК в течение последних лет, ИБС продолжает уверенно лидировать среди основных причин смерти в экономически развитых регионах мира [Оганов Р Г с соавт , 2003] По данным ВОЗ, в 2005 г во всем мире от БСК умерло около 17,5 млн чел , при этом почти половина из них пришлась на ИБС По уровню смертности от болезней системы кровообращения Российская Федерация находится в первой пятерке стран [Аронов Д М , 2000]
Инфаркт миокарда (ИМ) - наиболее тяжелая форма ИБС В структуре всех БСК он составляет около 5% (Демографический ежегодник России, 2004) При этом частота его возникновения обусловлена как увеличением психосоциального стресса, так и существенным возрастанием среди населения числа лиц пожилого и старческого возраста, наиболее склонных к развитию заболеваний системы кровообращения [Котельников Г П с соавт , 1995, Комисса-ренко И А , 2003, Лазебник Л Б с соавт, 2003] На протяжении последних десятилетий ИМ является одной из основных причин смертности от ИБС среди населения в большинстве стран мира и в России [Чазов ЕЙ, 2001, Furman MI et al , 2001] Особенно тревожен факт уменьшения среднего возраста умерших пациентов трудоспособного возраста, который в РФ стал меньше 50 лет (Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2004 г )
Несмотря на достижения тромболитической терапии и хирургической реваскуляризации миокарда, сохраняется достаточно
высокий процент госпитальной летальности от ИМ (от 7 до 27% по данным различных источников) С учетом летальных исходов на догоспитальном этапе общая смертность при ИМ достигает 35-40%> [Ипатов ПВ с соавт, 2005, Le Corvoisier Р et al, 2001] Такие высокие показатели заболеваемости и летальности сохраняют актуальность его дальнейшего всестороннего изучения
Среди многообразия клинических форм течения ИМ отдельно стоит вариант его возникновения в стационаре Он может развиваться у пациентов как терапевтических, так и хирургических отделений По некоторым данным заболеваемость этой разновидностью ИМ достигает 10% от общего числа больных ИМ, проходивших лечение в стационаре, а летальность - 40% от всех умерших от ИМ в течение госпитального периода [Шелагуров А А и Трушинский ЗК, 1968, Ипатов ПВ с соавт., 1999, L'Abbate A et al, 1986] Представляет интерес его возникновение при различных некардиологических заболеваниях, а также в отделениях кардиологии, в частности у лиц, поступивших в стационар в плановом порядке Внутригоспитальный ИМ, который нередко дебютирует и протекает атипично, достоен, на наш взгляд, всестороннего изучения в плане своевременного распознавания, раннего начала лечения, необходимости адекватной профилактики для снижения летальности от острого ИМ в целом, а также общей внутрибольничной летальности
Однако публикаций по этой проблеме за последние 30 лет крайне мало Неизвестны частота развития ИМ в многопрофильном стационаре, факторы, способствующие его возникновению, а также маскирующие дебют заболевания, особенности клинической картины ИМ, развивающегося при различной фоновой патологии, факторы, влияющие на его течение и исходы в госпитальных условиях, сроки диагностирования, оказания неотложной помощи, перевода больных в специализированные кардиологические отделения и т д
Цель работы
Изучить частоту и структуру возникшего в стационаре инфаркта миокарда, факторы, способствующие его развитию, особенности клиники, диагностики, течения и исхода, оптимизировать организацию диагностики и оказания неотложной помощи при развитии инфаркта миокарда в многопрофильном госпитале
Задачи исследования
Установить частоту, структуру и летальность при инфаркте миокарда, развившемся в крупном многопрофильном лечебном учреждении
Определить основные факторы риска, способствующие возникновению или провоцирующие развитие инфаркта миокарда в госпитальных условиях
Изучить клиническую картину предынфарктного периода у пациентов с развившимся в стационаре инфарктом миокарда, выявить клинические признаки, маскирующие его дебют
Конкретизировать особенности клиники, диагностики, течения и исхода инфаркта миокарда, возникшего в многопрофильном стационаре в зависимости от основного провоцирующего фактора или сопутствующего заболевания, послужившего поводом для поступления в стационар
Выявить основные факторы, влияющие на течение инфаркта миокарда, развившегося в стационаре и изучить возможность прогнозирования его исходов с использованием математических методов анализа
Проанализировать причины поздней диагностики внутригос-питального инфаркта миокарда, задержки в оказании неотложной помощи и специализированного лечения
Оптимизировать комплекс мероприятий для своевременной диагностики и неотложной помощи больным инфарктом миокарда, развившемся в многопрофильном лечебном учреждении
Научная новизна
Впервые подробно изучена частота и структура инфаркта миокарда, развившегося в условиях крупного многопрофильного госпиталя на протяжении 10-летнего периода
На большом клиническом материале, включающем 429 больных, выявлены факторы, способствовавшие возникновению внутригоспитального инфаркта миокарда Проанализирована картина предынфарктного периода у больных разных отделений с развившимся в госпитале инфарктом миокарда Установлены клинические признаки, которые маскируют его течение и вызывают затруднения в диагностике
Изучены основные формы дебюта, особенности клинического течения и исходов инфаркта миокарда, возникшего в многопрофильном госпитале в зависимости от специализации отделения (кардиологическое, хирургическое, терапевтическое, неврологическое), в котором находился больной при развитии некроза миокарда
Выявлены основные признаки, влияющие на течение, а также на неблагоприятный исход инфаркта миокарда, развившегося в условиях госпиталя
Изучены временные показатели установления диагноза инфаркта миокарда, возникшего на фоне различной патологии, сроки оказания неотложной помощи после начала его клинических проявлений, а также сроки перевода больных в специализированные кардиологические отделения Определены причины поздней диагностики возникшего в стационаре инфаркта миокарда в блок интенсивной терапии
Впервые в отечественной практике разработаны основные подходы к профилактике, диагностике и неотложной помощи при инфаркте миокарда, который развился у больных, находившихся на лечении в крупном многопрофильном лечебном учреждении
Практическая значимость
Полученные в результате исследования данные позволяют оценить частоту инфаркта миокарда, возникшего в кардиологических, хирургических и терапевтических отделениях стационара на фоне клинической патологии, лечебных или диагностических вмешательств Определен профиль отделений, наиболее угрожаемых по риску его развития (кардиология, сосудистая и абдоминальная хирургия, пульмонология, неврология, урология).
Установлены основные факторы, способствующие возникновению инфаркта миокарда у пациентов в многопрофильном госпитале первичная дестабилизация течения ИБС, обширные, преимущественно неотложные хирургические вмешательства при патологии органов брюшной полости, мочевыделительнои системы, операциях на аорте и крупных сосудах, острые заболевания или обострения хронических заболеваний респираторной или нервной системы, сложные, в большинстве случаев инвазивные диагностические или лечебные воздействия Выявлены особенности предынфарктного периода и признаки, затрудняющие его своевременную диагностику
Определены основные клинические формы, характерные для дебюта инфаркта миокарда, возникшего у больных в условиях госпиталя типичная ангинозная, астматическая, стенокардиеподоб-ная и малосимптомная, проанализировано течение и исходы Выявлены основные факторы, определяющие летальность при инфаркте миокарда, развившемся в стационаре, на основании математического анализа разработано уравнение прогнозирования его фатального исхода
Проанализированы сроки диагностирования внутригоспиталь-ного инфаркта миокарда, оказания неотложной помощи и перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии после появления первых клинических признаков Оценена полнота оказания неотложной помощи и терапии начального периода
Определены основные объективные и субъективные причины поздней диагностики инфаркта миокарда в различных отделениях Установлены первые замеченные и пропущенные признаки его дебюта
Разработаны основные принципы профилактики и оказания специализированной медицинской помощи больным инфарктом миокарда, развившемся в многопрофильном стационаре с учетом выявленных особенностей его диагностики, течения и исходов
Положения диссертации, выносимые на защиту
Инфаркт миокарда, возникший в стационаре (ИМВС) развивается в среднем у 20-25 из 10 тыс больных, госпитализированных в крупное многопрофильное лечебное учреждение, составляя при этом около 9% от всех пациентов, лечившихся по поводу ИМ в госпитале Летальность при этой патологии составляет около 40% Наиболее часто ИМ в стационаре развивается у больных в отделениях кардиологии, сосудистой и абдоминальной хирургии, пульмонологии, неврологии и урологии
Основными факторами, способствующими развитию ИМ в стационаре, являются нестабильность коронарного кровотока, выполнение обширных, преимущественно неотложных хирургических операций, возникновение острых или обострение хронических заболеваний внутренних органов, проведение сложных, травматичных лечебных или диагностических вмешательств у больных с ИБС
Предынфарктный период наблюдается у 60% больных с развившимся впоследствии в стационаре ИМ, из них в 2/3 случаев он проявляется клинической картиной нестабильной стенокардии, в 1/3 случаев этот период протекает атипично
Более чем у половины пациентов с ИМВС имеются клинические признаки, которые маскируют начало «коронарной катастрофы» (рубцовые изменения ЭКГ, наличие блокады ножки пучка Гиса или работающего электрокардиостимулятора, явления застойной сердечной недостаточности, симптомы, связанные с перенесенной операцией или неврологическими расстройствами)
Особенностями течения инфаркта миокарда, возникшего в стационаре являются большая частота атипичных форм дебюта, большой процент осложнений и летальных исходов
Многофакторный математический анализ выявляет определенный набор клинических признаков, коррелирующих с исходом внутригоспитального ИМ Использование наиболее значимых из них (характеристики ангинозного синдрома в предынфарктном периоде и в дебюте заболевания, уровень АД, гликемии, наличие одышки, нарушений сердечной проводимости в острой стадии ИМ, а также нарушений ритма сердца в анамнезе) позволяет построить математическую модель, с помощью которой возможно достаточно точно прогнозировать развитие летального исхода у больных ИМВС
Своевременно (в первые 6 часов от начала заболевания) диагноз ИМ устанавливается в среднем у 40% пациентов Большой процент поздней диагностики и начала лечения обусловлен высокой частотой атипичных форм дебюта ИМВС, развивающегося на фоне тяжелой сопутствующей патологии, а также недостаточной «инфарктной» настороженностью врачей различных специальностей
В многопрофильном стационаре для адекватной профилактики развития и своевременной диагностики ИМ, снижения летальности и сроков пребывания больных в госпитале необходим специальный комплекс организационных, диагностических и лечебных мероприятий
Апробация диссертации
Основные положения диссертационного исследования
доложены и обсуждены на Всероссийской юбилейной научно-
практической конференции, посвященной 100-летию со дня
рождения А А Мясникова (Санкт-Петербург, 1999), 1-й ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2000), Всероссийском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2001), научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы кардиологии» (Санкт-Петербург, 2005) ежегодных научно-практических конференциях ГВКГ имени академика НН Бурденко (Москва, 1999-2006 гг), юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины, военно-морской медицины» (Североморск, 2006), международной научно-практической конференции «Ведущий многопрофильный госпиталь страны основные функции, достижения и направления развития» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современная кардиология наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007)
Диссертационная работа прошла первичную экспертизу на заседании ученого совета Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко 20 февраля 2007 года По материалам диссертации опубликовано 39 печатных работ, из них 11 - в центральной печати
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность кардиологического центра, хирургических и терапевтических отделений Главного военного клинического госпиталя имени академика Н Н Бурденко, 2-го Центрального военного клинического госпиталя имени П В Мандрыки, ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н И Пирогова» Росздрава Положения диссертации используются в учебном процессе, учебной и научной работе на кафедрах терапии, военно-полевой терапии и кардиологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации, кафедре госпитальной терапии Российской военно-медицинской академии, кафедре терапии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии имени И И Мечникова
Структура н объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, шести глав, характеризующих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Работа изложена на 268 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 таблицами, 26 рисунками и 3 клиническими примерами Библиографический указатель представлен 348 источниками литературы, из которых 160 отечественных и 188 иностранных авторов
Клиническая характеристика больных
Для решения поставленных задач проведен анализ историй болезни и протоколов патологоанатомических вскрытий 429 больных, с 1991 по 2001 г проходивших лечение в различных отделениях ГВКГ имени Н Н Бурденко У всех этих пациентов в период лечения в госпитале развился ИМ
Инфарктом миокарда, возникшим в стационаре, считали ИМ, развившийся спустя 24 часа и более после поступления больного в госпиталь Диагноз его устанавливался согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (1981) на основании трех групп диагностических критериев 1) клинической картины, 2) характерных изменений ЭКГ в динамике и 3) активности ферментов в плазме крови
Среди исследуемых больных (табл 1) подавляющее большинство (413 чел - 96,3%) составили мужчины, что объясняется спецификой
Таблица 1
Распределение больных ИМВС по возрасту и полу
контингента, поступающего на лечение в военные учреждения. Средний возраст пациентов был 71,4 ± 9,7 года (от 38 до 94 лет). Наибольшую часть (87,4%) составили лица пожилого и старческого возраста. Лишь 12,6% пациентов находились в возрасте до 60 лет.
Почти половина всех больных (46,2%) при развитии у них очаговых изменений миокарда (рис.1) находилась на лечении в отделениях кардиологического центра ГВКГ, около 1/3 пациентов (32,9%) - в хирургических отделениях, 20,9% - в отделениях терапевтического профиля (терапевтических и неврологических).
20,9%
46,2%
32,9%
D кар дм о л, от д.
і хирург.отд.
I терапевт.и неврол.отд.
Рис.1. Структура ИМВС в зависимости от профиля отделения
В исследование не включались больные ИБС, находившиеся на лечении в центре сердечно-сосудистой хирургии ГВКГ, у которых ИМ развился после операций коронарного шунтирования.
ИБС определялась у подавляющего большинства больных, в среднем в 96,3% случаев. Стенокардия напряжения разных функциональных классов (ФК) присутствовала у 84,4%, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - у 93,9%, а постинфарктный кардиосклероз - у 55% пациентов. Артериальная гипертензия (АГ) наблюдалась в 67% случаев. Продолжительность ИБС составила 14,2 і 9,2 года, стенокардии - 12,7 ± 8,1 года, АГ - 16,9 ± 7,4 года. Признаки атеросклероза других артериальных бассейнов (головы, ног, аорты, почек) у исследуемых больных присутствовали в среднем в 71,6% случаев. Прочие факторы риска ИБС (курение, ожирение, сахарный диабет) среди больных всех отделений встречались 12
соответственно в 30, 22 и 19% случаев У 21,4% всех пациентов с ИМВС (92 чел ) в анамнезе имелись указания на онкопатологию либо онкологическое заболевание явилось непосредственной причиной госпитализации больного
Для правильной оценки полученных результатов особое внимание обращалось на сопоставимость проявлений и осложнений ИБС, факторов риска коронарного атеросклероза и сопутствующих заболеваний у пациентов с ИМВС в различных отделениях В наших наблюдениях эти показатели у больных кардиологических, хирургических, терапевтических и неврологических отделений значимых различий не имели (р>0,05)
Из 429 больных у 315 (73,4%) ИМВС диагностирован по критериям ВОЗ, у 114 (26,6%) клинические данные подтверждены результатами патологоанатомического вскрытия Примерно у 1/4 (23,7%) вскрытых больных в зоне ИМ диагностировалась тромботическая окклюзия инфарктзависимой коронарной артерии (КА) на фоне стенозируюшего атеросклероза венечных артерий сердца В среднем в 72,8% наблюдений имелись стенозы КА, из этого числа у половины больных имелось атеросклеротическое поражение венечной артерии со стенозированием более чем 70% ее просвета При этом данные, полученные при сравнении групп больных по профилю отделений возникновения ИМ, достоверно не отличались (р>0,05) Зависимости выявленных патологоанатомических данных от глубины поражения миокарда также не выявлено
У 4 (3,5%) чел возникновение ИМ определялось эмболией КА, обусловленной инфекционным эндокардитом Случаев другой патологии КА, а также неизмененного венечного русла сердца не было Таким образом, в подавляющем большинстве случаев (96,5%) у больных с ИМВС, подвергнутых аутопсии, было выявлено атеросклеротическое поражение венечного русла сердца
Подводя итог клинической характеристике анализируемого контингента, следует сказать, что «средний» больной внутригоспи-тальным ИМ - это пациент пожилого возраста (около 70 лет) с длительным анамнезом коронарной болезни сердца (в среднем около 15 лет), хронической СИ и АГ, имеющий распространенный атеросклероз с вовлечением двух или более артериальных сосудистых бассейнов, более чем в половине случаев перенесший в прошлом один или более ИМ
Организация исследования и методы обследования больных
Среди 429 пациентов с ИМВС проведен комплексный анализ особенностей его развития, течения, диагностики, начала лечения и исходов в зависимости от профиля отделения, в котором находился больной У большинства исследуемых больных уточнялся «коронарный» анамнез, учитывалась эффективность проводившейся медикаментозной терапии ИБС до возникновения ИМ, временные параметры развития и течения ИМВС Выявлялись возможные факторы, способствовавшие развитию некроза миокарда В период первых суток после возникновения ИМ изучены данные общего анализа периферической крови, основных биохимических показателей крови (глюкоза, общий холестерин, фибриноген, протромбиновый индекс, активность АЛТ, ACT, КФК и ее МВ-фракции), а также ЭКГ, которая выполнялась в 12 общепринятых отведениях всем больным при поступлении и в дальнейшем при развитии ИМ
Клинические варианты дебюта ИМВС определены по рекомендациям П В Ипатова (1997) 1) типичный болевой (ангинозный), 2) астматический, 3) абдоминальный, 4) аритмический, 5) неврологический, 6) стенокардиеподобный, 7) малосимптомный, 8) бессимптомный Отдельно выделялась смешанная форма (при невозможности отнести начало ИМ ни к одному из вышеуказанных вариантов)
Острую СН у больных ИМВС классифицировали по Т Kilhp (1967) Критериями диагноза ИБС были данные классификации ВКНЦ Академии медицинских наук РФ (1984) Стабильная стенокардия напряжения определялась по ФК в соответствии с Канадской классификации тяжести стенокардии (1974) Нестабильная стенокардия (НСК) диагностировалась на основании критериев Е Braunwald (1989) Тяжесть ХСН разделяли по ФК (классификация NYHA, 1991)
Как известно, ИМ не всегда развивается внезапно, во многих случаях ему предшествует так называемый «предынфарктный период» или «предынфарктное состояние» (ПС) В нашем исследовании к ПС относили 1) типичные проявления НСК в виде болевого ангинозного синдрома и признаков ишемии на ЭКГ, 2) атипичные проявления дестабилизации коронарного кровотока в виде нарастающей СН без болевого синдрома, появления или
усугубления ЭКГ-признаков коронарной недостаточности при отсутствии болевого синдрома, появления или усугубления нарушений ритма и/или проводимости сердца без болевого синдрома, дестабилизации цифр АД на протяжении не менее 5 дней до развития ИМ в стационаре без болевого синдрома
Полученные при изучении историй болезни данные заносились в формализованную историю болезни, состоящую из 105 признаков, которые были сгруппированы по блокам с целью последующего математического анализа течения ИМВС и прогнозирования его исходов.
Для статистической обработки данных использовали стандартные статистические методы сравнения групп с помощью критериев Стьюдента, Уэлча, непараметрического критерия Крускалла, а также методов множественной линейной многомерной регрессии, дискриминантного анализа и таблиц сопряженности Достоверными считали различия при р<0,05 Все статистические расчеты выполнены с помощью пакета прикладных статистических программ STATISTICA (версия 6,0 для Windows)
