Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературных данных. 11
1.1 Ишемическая болезнь сердца: эпидемиологическая ситуация. 11
1.2 Клинико-экономические аспекты лечения ИБС. 15
1.3 Немедикаментозные аспекты вторичной профилактики ИБС. 16
Распространенность факторов риска (ФР). Эффективность профилактических вмешательств.
1.3.1 Артериальная гипертония.
1.3.2 Психоциальные факторы . 20
1.3.3 Курение. 23
1.3.4 Гиперхолестеринемия. Дислипопротеидемия. 26
1.3.5 Сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе. 29
1.3.6 Низкая физическая активность. Физические тренировки. 30 1.4 Медикаментозные аспекты вторичной профилактики ИБС.
1.4.1 Роль препаратов ацетилсалициловой кислоты (АСК) и других 31 дезагрегантов во вторичной профилактике ИБС профилактике ИБС.
1.4.2 Применение р-адреноблокаторов.
1.4.3 Применение ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II.
1.4.4 Роль гиполипидемической терапии во вторичной профилактике ИБС.
1.5 Хирургические методы лечения больных, перенесших ИМ, и их 42
влияние на прогноз заболевания.
Глава II. Материалы и методы исследования. 47
Глава III. Результаты собственных исследований. 60
3.1 Клинико-демографические показатели обследованной когорты больных.
3.1.1 Пол, возраст, масса тела. 60
3.1.2 Образование . 62
3.1.3 Социальный статус. 62
3.1.4 Трудовой статус. 64
3.2 Частота распространения факторов риска и их динамика у пациентов 69
перенесших ИМ на момент поступления в стационар, выписки и на отдаленном этапе наблюдения.
3.2.1 Курение. 69
3.2.2 Физическая активность. 70
3.2.3 Индекс массы тела, окружность талии. 72
3.2.4 Артериальная гипертония. 73
3.2.5 Общий холестерин. 75
3.2.6 Холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). 77
3.2.7 Холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП). 78
3.2.8 Триглицериды. 79
3.2.9 Глюкоза крови.
3.3 Отдаленные результаты исследования. 85
3.4 Оценка психологического статуса больных ИМ на отдаленном этапе наблюдения . 89
3.5 Оценка качества жизни больных ИМ на отдаленном этапе Наблюдения. 92
3.6 Осведомленность больных, перенесших ИМ, об основных кардиоваскулярных факторах риска и их целевых уровнях. 99
3.7 Изменение образа жизни у больных, перенесших ИМ на отдаленном этапе наблюдения. 100
3.8 Медикаментозная терапия рекомендованная больным, перенесшим ИМ, при выписке и на отдаленном этапе наблюдения. 103
3.8.1 Медикаментозная терапия больных, перенесших ИМ, на момент выписки из стационара.
3.8.2 Медикаментозная терапия у больных, перенесших ИМ, на отдаленном этапе наблюдения.
3.9 Оценка эффективности проводимой медикаментозной терапии у больных, перенесших ИМ. 113
3.9.1 Оценка эффективности проводимой терапии у больных ИМ на момент выписки из стационара.
3.9.2 Оценка эффективности проводимой медикаментозной терапии у больных, перенесших ИМ, на отдаленном этапе наблюдения. 115
Глава IV. Сравнительный анализ распространенности факторов риска и эффективности проводимой вторичной реабилитации у пациентов перенесших ИМ в российской когорте пациентов и когортах пациентов стран Западной Европы . 125
4.1 Сравнительный анализ частоты распространения кардиоваскулярных факторов риска.
4.2 Оценка эффективности проводимой медикаментозной терапии . 136
Глава V. Обсуждение результатов исследования. 144
Выводы. 155
Практическая значимость. 156
Список литературы.
- Психоциальные факторы
- Образование
- Оценка психологического статуса больных ИМ на отдаленном этапе наблюдения
- Оценка эффективности проводимой медикаментозной терапии
Введение к работе
Актуальность проблемы. По оценкам ВОЗ ежегодно в мире от ССЗ погибают более 17 млн человек. Ожидается, что к 2020 г. смертность от ССЗ достигнет во всем мире ~ 25 млн. человек в год. Смертность от БСК в РФ составила в 2006 г. 56,5% смертности от всех причин. ИБС, как причина смерти среди ССЗ, занимает в РФ лидирующую позицию – 26,7%. (Оганов Р.Г. с соавт., 2006). Наиболее грозным осложнением ИБС является ИМ. В частности, в 2002г. 1,1 млн американцев перенесли ИМ, из них 650 тыс. перенесли его впервые, а более чем у 45% человек ИМ стал фатальным. С внедрением в практику современных методов лечения ИМ, включая эндоваскулярные и хирургические, госпитальная летальность от этого заболевания снизилась с 25 - 30% до 17 - 18%, а при неосложненном течении ИМ до 7 - 10% (Ford Earl S, et al., 2007).
За последние 30 лет в России отмечается неблагоприятная тенденция роста показателей смертности от ИМ. В 1996 г. от ОИМ умерли 55,9 тыс. человек. Согласно официальной статистике в 2005 г. число больных ИМ составило 163,3 тысячи, из них умерло 64 тысячи. Общая смертность, таким образом, составила 39,2%, при госпитальной летальности ~ 25%. Особенность складывающейся ситуации в России заключается еще и в том, что основное увеличение смертности в стране за последние 15 лет произошло за счет лиц молодого, трудоспособного, репродуктивного возраста. (Беленков Ю.Н. с соавт., 2007).
Величина смертности и частота новых ССО является максимальной в течение первых 3 мес. после ИМ (Steg P G, et al, 2004). В течение 2 лет частота смертей, новых случаев ИМ и МИ достигает 7% в год (European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events, 2001). Значительную роль в снижении показателей инвалидизации и смертности в отдаленном периоде после ИМ играет адекватная вторичная профилактика в постинфакртном периоде (Marques-Vidal P, et al 2000, Bata I R,et al 2000). Однако, в настоящее время приходится констатировать, что эффективность вторичной профилактики ИМ далека от оптимальной.
В странах Европы в рамках исследования EUROASPIRE (European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events) были проведены три крупномасштабных исследования в 1995-1997гг, 1999-2000гг, 2006-2007гг, в рамках которых были сопоставлены результаты обследований пациентов с ИБС, перенесших ИМ и другие ОКС, а также вмешательства по реваскуляризации миокарда. Установлена высокая частота распространения модифицируемых ФР среди больных ИБС, включая курение, ожирение, СД, АГ, ГХС (De Bacquer D, et al 2004). Изучение эффективности вторичной профилактики в динамике показало, что частота курения среди больных практически не изменилась (19,4% vs 20,8%), распространенность ожирения увеличилась (25,3% vs 32,8%). Как следствие на 18-20% возросло число больных СД, количество больных с АГ практически не изменилось (55,4% и 53,9%) (European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events, 2001).
В исследовании EUROASPIRE III впервые участвовала Россия. Учитывая вышеизложенное, исследование по оценке распространенности ФР среди больных перенесших ИМ и соответствия проводимой медикаментозной терапии современным национальным клиническим рекомендациям по ведению этой категории больных, а также проведения сравнительной оценки эффективности вторичной профилактики в российской когорте пациентов и когортах пациентов стран Западной Европы является важной и актуальной.
Цель исследования - оценить эффективность вторичной профилактики на отдаленном этапе у больных, перенесших ИМ, а также провести сравнительный анализ эффективности вторичной профилактики в когортах пациентов РФ и некоторых стран Западной Европы (Франция, Германия, Великобритания, Ирландия, Бельгия, Нидерланды, Финляндия, Италия, Греция, Кипр, Испания).
Задачи исследования
1. Изучить отдаленные результаты стационарного лечения больных ИБС, перенесших ИМ: частоту повторных ОКС, перенесенные вмешательства по реваскуляризации миокарда, летальные исходы за период наблюдения.
2. Оценить соответствие рекомендаций, данных пациенту при выписке из стационара, современным стандартам ведения больных, перенесших ИМ.
3. Исследовать распространенность и уровни кардиоваскулярных ФР в российской когорте больных, перенесших ИМ.
4. Проанализировать соответствие терапии, рекомендованной больным перенесшим ИМ на отдаленном этапе, современным стандартам лечения.
5. Провести сравнительную оценку всех изученных показателей в РФ и некоторых странах Западной Европы.
Научная новизна исследования. Впервые в России проведено исследование в рамках EUROSPIRE III по комплексной оценке эффективности вторичной профилактики и соответствия рекомендаций, данных пациентам ИБС, находившихся на стационарном лечении по поводу ИМ, при выписке и на отдаленном этапе современным стандартам ведения этой категории больных, а также проведен сравнительный анализ всех изученных показателей в когортах пациентов РФ и из стран Западной Европы.
Впервые был представлен аналитический материал по оценке социального, трудового, психологического статусов пациентов, перенесших ИМ, а также их информированности о ФР и изменении образа жизни на отдаленном этапе наблюдения.
Впервые в рамках крупного международного исследования дан сравнительный анализ частоты ФР в российской когорте пациентов и когортах пациентов из стран Западной Европы. Показано, что в российской когорте и когортах из стран Западной Европы на отдаленном этапе наблюдения после ИМ выявлена высокая встречаемость кардиоваскулярных ФР (курение, избыточная МТ, ожирение, гиподинамия).
На отдаленном этапе наблюдения установлено, что по сравнению с когортами из стран Западной Европы, в российской когорте отмечено наибольшее число случаев дислипидемии и ранее недиагносцированного СД.
Практическая значимость. Внедрение результатов исследования в практическую деятельность кардиологической и терапевтической служб позволит оптимизировать лечебно-профилактические мероприятия, проводимые у больных ИБС с ИМ, акцентируя и направляя медицинские ресурсы на наиболее значимые в медико-социальном отношении аспекты. Полученные данные позволят выработать стратегию в отношении мероприятий, направленных на повышение приверженности и эффективности лечения больных ИМ. Сравнительный анализ эффективности вторичной профилактики в когортах пациентов РФ и стран Западной Европы позволит выявить наиболее негативные тенденции в системе оказания медицинской помощи и оптимизировать медицинские ресурсы.
Внедрение. Результаты работы внедрены в клиническую практику Московского областного кардиологического центра на базе Городской клинической больницы г.Жуковского.
Данные предложения целесообразно использовать в практическом здравоохранении – поликлиниках, лечебно-профилактических учреждениях, диспансерах и консультативных центрах.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ, в т.ч. 2 статьи в рецензируемом журнале из Перечня ВАК.
Результаты исследования были представлены на Всероссийской конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009» 26 мая 2009 г. Москва.
Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции по апробации кандидатской диссертации ГНИЦ ПМ 30 мая 2010г.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 211 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 238 источника, в т.ч. 147 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами, 39 рисунками.
Психоциальные факторы
В 20 веке в индустриально развитых странах, в том числе и в России, на смену инфекционным заболеваниям как ведущей причины смертности населения, пришли неинфекционные заболевания [64, 25, 26, 75]. Высокий уровень смертности от хронических неинфекционных заболеваний является одной из самых важных медико-демографических проблем социального развития России. В XX веке изменения смертности в России были неравномерными, сопровождались возвратным движением, происходили по-разному в отдельных половозрелых группах. Наиболее благоприятным в плане стабилизации показателей смертности и некоторого возрастания продолжительности жизни был 1987г. Большинство исследователей связывают эти благоприятные тенденции с антиалкогольной компанией. Однако, начиная с 1992г., отмечается резкий рост показателей общей смертности [85, 86]. Обращает на себя внимание увеличение показателей смертности в первую половину 90-х за счет лиц трудоспособного, репродуктивного возраста. У мужчин 20-39 лет рост смертности составил 1,8 раза, в Центральном Федеральном Округе г. Москвы — 1,9 раза (на 80,0%-85,6% соответственно), у женщин - 1,6-1,7 раза (на 62,5%-67,1% соответственно) [75]. Также как и в других экономически развитых странах, в России среди общей структуры смертности превалирует смертность от сердечно-сосудистых причин, составляя около 55% от общей смертности [75, 57, 58, 20]. Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний имеет характерную траекторию с выраженным пиком в середине 1990-х г., частичным снижением смертности к 1998 г. и последующим возвратным ростом. На этапе 1989 - 1994 гг. рост смертности от ССЗ в России и Центральном федеральном округе составил у мужчин 35,2% и 32,8% соответственно, у женщин 17,1-18,2%. Увеличение показателей смертности за период 1998-2005гг. составил у мужчин 18,6%, у женщин — 8,1%. [26, 41, 75]. Однако анализ динамики смертности за несколько последних десятилетий показывает, что смертность от ССЗ и внешних причин в странах Западной Европы, Северной Америки и Австралии постепенно снижались. Так в США, за период с 70-х до середины 90-х годов, смертность от ИБС и ИМ снизилась соответственно на 51 и 60%, а от всех ССЗ - на 46% [109, 138, 172, 176]. Прогрессивный рост показателей сердечно-сосудистой смертности за этот период в России [26, 25] привел к значительному разрыву показателей смертности между странами. По сравнению со странами Европы (ЕС), российские показатели сердечно-сосудистой смертности выше в 3-4 раза [25, 20]. В России смертность от болезней системы кровообращения (БСК) (ИБС + заболевания сосудов головного мозга) составила в 2000г. - 84,4%, тогда как в западноевропейских странах — 46,7%. Россия опережает по показателям смертности от ИБС Японию (в 9,05 раз у мужчин и в 8,78 — у женщин), Канаду (в 8,1 раз у мужчин и в 7,8 раз у женщин). Смертность от ССЗ вносит наибольший «вклад» в уменьшение продолжительности жизни населения, сокращая ее продолжительность у мужчин на 5,61 года (из них ИБС — на 3,09 года, сосудистые поражения головного мозга - на 2,01 года) и у женщин - на 5,45 лет (из них ИБС - на 2,5 года, сосудистые поражения головного мозга - на 2,75 года) по сравнения с ЕС. Продолжительность жизни в России в 1998 году у мужчин была на 13,6, а у женщин — на 7,8 лет короче, чем в странах ЕС [75]. По данным 2006 года средняя продолжительность жизни в России составляет 66,7 лет (мужчины - 60,6 и женщины-73,1). При этом в странах Западной и Восточной Европы продолжительность жизни составляет 78 лет [1]. Факторами, предрасполагающими к повышению заболеваемости и смертности населения России в 90-е годы, следует считать, в первую очередь, экономический кризис, снижение уровня жизни населения, экологическое неблагополучие, прогрессирующее постарение населения, социальное расслоение общества, безработицу, несбалансированное питание и ухудшение его качества [80, 74, 57, 58, 59, 84, 85]. Значительная распространенность ССЗ, высокая смертность от них определяет огромные экономические потери, связанные с временной утратой трудоспособности и инвалидностью [74, 71].
Снижение уровня смертности от ССЗ в западных странах произошло главным образом вследствие предупреждения возникновения новых случаев ССЗ [109, 176, 237]. Эти положительные изменения связаны со снижением распространенности так называемых основных факторов риска ССЗ среди населения, способствующих развитию и прогрессированию ССЗ (ИБС, инсульта, поражения периферических артерий) [61]. В ряду этих факторов поддающиеся изменению характеристики (повышение уровня в крови отдельных фракций липидов, глюкозы, повышенные, цифры АД), особенности образа жизни (курение, низкая физическая активность, чрезмерное употребление алкоголя). [27, 28, 29, 63, 80]. Пол, возраст и некоторые генетические особенности также относят к факторам риска ССЗ, эти характеристики не поддаются изменениям и используются при прогнозировании возникновения и прогрессирования заболевания. Службы здравоохранения, влияя на основные факторы риска ССЗ в России (психосоциальный стресс, гипертония, курение, гиперхолестеринемия, злоупотребление алкоголем) наибольший результат получают путем воздействия на АГ и курение: эти два фактора риска широко распространены среди населения (АГ - 40% взрослого населения, курение — 60% среди мужчин и 20-25% среди женщин), способы их выявления просты, хорошо разработаны методы их немедикаментозной и медикаментозной коррекции. Важное значение для профилактики основных факторов риска ССЗ имеет информированность населения о нормальных уровнях физиологических показателей: АД 140/90 мм рт.ст., общий холестерин крови 5,0 ммоль/л, глюкоза крови 6,1 ммоль/л, окружность талии у мужчин менее 102 см, у женщин - менее 88 см [57, 58] Снижение уровня факторов риска ИБС сопровождается снижением риска развития самого заболевания [215, 175, 237]. Это обстоятельство указывает на неоспоримую ценность и важность проведения вторичной профилактики больных ССЗ, подчеркивает необходимость многопланового подхода, связывающего в единое целое лечебные, реабилитационные и профилактические мероприятия [92, 98, 123, 143, 203, 237, 22].
Тем не менее, многие аспекты реабилитации и вторичной профилактики ИБС не только сохраняют свою научную актуальность, но и, как показывают результаты широкомасштабного исследования EUROASPIRE II, явно недостаточно используются в практическом здравоохранении [118,122,130].
Среди причин смерти от БСК в России главенствующее место занимает ИБС - 46,8% [20, 25]. За последние 30 лет в России отмечается неблагоприятная тенденция роста показателей смертности от ИМ. В 1996 году от острого ИМ умерло 55,9 тысяч человек [20 ,25, 41, 75]. Согласно официальной статистике в 2005 году число больных ИМ составило 163,3 тыс., из них умерли 64 тысячи. Смертность таким образом составила 39,2%, при госпитальной летальности около 25%. В США в 2003 году смертность от инфаркта миокарда составляла 25,5%, при госпитальной летальности около 10%, что существенно ниже, чем в нашей стране [57, 71]. По данным регистра ОКС (с подъемом сегмента ST) умерло за время госпитализации 16,7% больных ИМ (больные включались в регистр согласно критериям включения с 01 ноября 2007г по 10 февраля 2008 года) [91].
Образование
Всем пациентам при визите проводилось измерение уровня монооксида углерода (СО) в выдыхаемом воздухе с помощью прибора Smokerlyzer pi СО (Bedfont, Великобритания). Критерии оценки содержания СО (ррт) в выдыхаемом воздухе представлены на рисунке 2
Методы оценки психологического статуса:
Для оценки уровня тревоги и выраженности депрессии использовалась субъективная психометрическая шкала Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) - Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Zigmond A.S., Snaith R.P. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), 1983). Шкала обладает высокой дискриминантнои валидностью в отношении двух расстройств: тревоги и депрессии. При формировании шкалы авторами были исключены симптомы тревоги и депрессии, которые могут быть интерпретированы как проявление соматического заболевания (головокружение, головные боли). Бланк шкалы выдается для самостоятельного заполнения пациенту. Шкала состоит из 14 утверждений, обслуживающих две подшкалы: «тревога» (нечетные пункты -1,3,5,7,9,11,13) и «депрессия» (четные пункты -2,4,6,8,10,12,14). Каждому утверждению соответствует четыре варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность). При интерпретации результатов учитывался суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделялись три области его значений:
Для оценки качества жизни использована методика SF-12 (Social Function), которая отражает субъективные показатели восприятия состояния здоровья и оценку выраженности симптомов самим пациентом. Результаты опроса позволяют дать оценку степени, в которой физическое или эмоциональное состояние пациента ограничивает его социальную активность (общение).
Этот опросник представляет собой компактную версию многопланового опросника SF-36 (Medical Outcomes Trust, Boston, MA). Опросник SF-36 состоит из 36 вопросов, разделенных на 8 категорий, однако ее недостатком является сложность при заполнении, особенно для пожилых больных. Опросник SF-12 (Health Assessment Lab, Medical Outcomes Trust and Quality Metric Incorporated. 1994,2004) состоит из 12 вопросов, отражающих два аспекта качества жизни: физический и психологический. Большинство пациентов заполняют анкету SF-12 в течение 3 минут без посторонней помощи. Составные показатели физического и психического здоровья (PCS и МКН) вычисляются с помощью 12 вопросов в диапазоне от 0-до100, где более высокий показатель соответствует более высокому уровню физического или психического здоровья. Нормальные показатели-50 баллов (стандартное отклонение 10 баллов). Оценивались следующие показатели по шкалам: 1 .Физическое функционирование, Physical Functioning (PF) — отражает степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей). 2.Влияние физического состояния на ролевое функционирование, Role Physical (RP) — влияние физического состояния на работу, выполнение будничной деятельности. 3.Bodily Pain (ВР) — интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне её. 4.0бщее состояние здоровья, General Health (GH) — оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспективы лечения. 5.Жизнеспособность, Vitality (VT) - подразумевает ощущение себя полным сил, энергии, или, напротив, обессиленным. 6. Социальное функционирование, Social Functioning (SF) — определятся степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение) 7. Влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, Role Emotional (RE). - предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.). 8.Психическое здоровье, Mental Health (МН) - оценка, характеризующая настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель, положительных эмоций).
По каждой из 8 шкал оценивались средние показатели. Расчет значений шкал SF-12 производился с использованием SF-12 Health Survey Manual and Interpretation Guide и специального лицензионного авторского пакета статистических программ.
Методы статистического анализа результатов исследования Компьютерный анализ результатов настоящего исследования проведён с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США) с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики, включая корреляционный анализ и анализ таблиц сопряженности, а также различные типы межгрупповых сравнений параметров распределения изучаемых показателей.
Для «количественных» показателей, измеренных по интервальной шкале (возраст, длительность заболевания в месяцах, индекс массы тела, уровни АД, уровни биохимических показателей и т.п.) рассчитывали среднее значение, среднеквадратическое отклонение и ошибку среднего. Также оценивали значения отрезных точек распределения (1%, 5%, 10%, 25%, 50%, 75%, 90%, 95% и 99%) для определения медианы, моды, размаха и интерквартильного расстояния.
Для «качественных» показателей, измеряемых по номинальной шкале (наличие/отсутствие) и для «порядковых показателей», измеряемых по ранговой шкале, определяли частоту выявления показателя в процентах или частоту регистрации разных ранговых оценок показателя соответственно. К «качественным» показателям относили наличие того или иного сопутствующего заболевания, наличие фактора риска и т.п. К «порядковым» показателям относили, например, коды образовательного уровня и семейного статуса, выраженность алиментарных нарушений в баллах.
При анализе межгрупповых различий показателей, измеренных по интервальной шкале, рассчитывали значения t-критерия Стьюдента для независимых выборок по соответствующим формулам. При оценке достоверности динамики «количественного показателя» от визита к визиту у одних и тех же больных использовали формулы критерия Стьюдента для парных измерений. Достоверность связи между показателями, измеренными по номинальной или ранговой шкале, оценивали с помощью таблиц сопряженности с расчетом нескольких модификаций критерия %-квадрат Пирсона, коэффициентов сопряженности Крамера и др
Оценка психологического статуса больных ИМ на отдаленном этапе наблюдения
На отдаленном этапе наблюдения в результате опроса больных ИМ выяснялась осведомленность пациентов о наличии у них таких ФР как избыточный масса тела, повышенное АД, гиперхолестеринемия, использование в питании продуктов с избыточным содержанием животных жиров. Результаты проводимого исследования свидетельствуют о достаточно высокой осведомленности пациентов о таких факторах риска, как повышенное АД, гиперхолестеринемия, избыточный вес, диета с большим содержанием животных жиров. По мнению пациентов, осведомленными о наличии повышенного АД считают себя — 82,05%, наличии избыточного веса — 58,97%, наличии повышенного холестерина - 10,9%. Большее число женщин осведомлено о наличии у них ФР, чем мужчины. Считают себя осведомленными о наличии повышенного АД 95,6% женщин и 73,4% мужчин (р 0,001), о наличии избыточного веса 70,97% женщин и 51,06% мужчин (р 0,05), о наличии СД 19,35% женщин и 5,3% мужчин (р 0.01). Женщины в возрасте старше 60 лет в сравнении с женщинами младше 60 лет реже считали себя осведомленными о таких ФР как использование продуктов с избыточным содержание животных жиров 85,19% vs 100% (р 0,05), о наличии у них повышенного холестерина - 87,04% vs 100% (р 0,1). Среди мужчин также большее число осведомленных пациентов о вредности превалирования в диете продуктов с избыточным содержанием животных жиров было в возрастной группе младше 60 лет: 94,74%) vs 75,1% (р 0,01). В возрастной группе старше 60 лет чаще считали себя осведомленными о наличии ФР женщины, чем мужчины: о наличии повышенного АД - 96,3% vs 71,41% (р 0,001), о наличии избыточного веса- 68,52% vs 44,64% (р 0,05), о наличии СД - 22,22% vs 5,36% (р 0,01). Осведомленность больных ИМ на отдаленном этапе наблюдения о факторах риска ССЗ представлена в таблице
Так же в ходе беседы с пациентом на отдаленном этапе проводился анализ их осведомленности о целевых уровнях основных факторов риска и соответствие их действительным. По мнению пациентов осведомлены по целевым уровням САД И ДАД 83,33%(130). Гораздо меньше считают себя осведомленными по целевым уровням ОХС - 44,87%(70). Только 17,31% (27) больных по их мнению осведомлены по целевому уровню глюкозы, 1,9% - по целевому уровню HbAlc. Мужчины чаще считали себя осведомленными по целевым уровням АД, чем женщины - 88,3 vs 75,81% (р 0,05). Достоверных различий в осведомленности мужчин и женщин по целевым уровням ОХС, ИМТ, глюкозы не отмечено. Среди мужчин чаще считают себя осведомленными о целевых значениях массы тела мужчины в возрасте младше 60 лет: 92,1 vs 78,5 (р 0,01). В возрастной группе младше 60 лет достоверно большее число мужчин считают себя осведомленными о целевом уровне массы тела, чем женщины - 73,11% vs 64,37 (р 0,001). В возрастной группе старше 60 лет так же большее число мужчин, чем женщин считают себя осведомленными о целевом уровне массы тела — 70,7% vs 60,6% (р 0,001) и по целевым уровням АД - 87,5 vs 74,07% (р 0,01).
После выписки из стационара 79,49% пациентов самостоятельно контролировали уровень АД, 35,29% самостоятельно измеряли уровень сахара крови, 98,39 % пациентов измеряли уровень ОХС. Женщины чаще самостоятельно контролировали уровень АД, чем мужчины: 87,1% vs 74,47% (р 0,05), чаще сдавали кровь для определения уровня ОХС - 98,39% vs 91,49. Среди женщин, женщины в возрасте старше 60 лет реже самостоятельно измеряли уровень АД, чем женщины моложе 60 лет: 85,19% vs 100% (р 0,05). Среди мужчин достоверных различий в возрастных группах по способности самостоятельно контролировать уровень АД, измерять уровень глюкозы крови , контролю ОХС не отмечено. В возрастной группе старше 60 лет чаще самостоятельно измеряли АД женщины, чем мужчины — 85,19% vs 69,64% (р 0,01), женщины чаще контролировали уровень ОХС — 98,15 vs 91,07% (р 0,01). В возрастной группе младше 60 лет женщины также чаще самостоятельно измеряли АД, чем мужчины - 100% vs 81,58% (р 0,05).
После выписки из стационара в течение ближайших 3 месяцев до включения в исследование 97,44% пациентов наблюдалось кардиологом, терапевтом 90,38%. Находилось под наблюдением врача общей практики-5,13%, эндокринолога — 6,41, производственны терапевтом - 44,23%) больных. В ходе опроса у пациентов выяснялось кто из врачей консультировал их по изменению образа жизни для снижения риска ССЗ (отказ от курения, снижение количества выкуриваемых сигарет, соблюдение диетических рекомендаций, снижение потребления соли, регулярная физическая активность). Вклад врачей разных специальностей в консультации по изменению образа жизни пациентов после перенесенного ИМ неравнозначен. В таблице 17 представлена частота встречаемости полученных больными после перенесенного ИМ консультаций по изменению образа жизни врачами разных специальностей.
Достоверных различий между мужчинами и женщинами по получению консультаций для снижения риска ССЗ не получено. Некоторые различия отмечены между мужчинами и женщинами по получению консультаций от эндокринолога: женщины чаще получали консультации от врача эндокринолога, чем мужчины - 12,9 vs 4,26% (р 0,01). Среди женщин чаще получали консультации по изменению образа жизни женщины в возрасте старше 60 лет, чем женщины моложе 60 лет: консультированы врачом стационара 98,15% vs 75,1% (р 0,05), консультированы кардиологом - 100% vs 87,5%) (р 0,1), эндокринологом - 14,8%) vs 0 (р 0,05). Мужчины в возрасте старше 60 лет чаще чем мужчины младше 60 лет получали консультации по изменению образа жизни от врача ЛФК - 82,4%) vs 52,63% (р 0,01), врача стационара - 98,21% vs 86,84% (р 0,05), кардиолога - 98,21%) vs 86,84% (р 0,05). В возрастной группе старше 60 лет достоверно большее число женщин получило консультации по изменению образа жизни от эндокринолога, чем мужчины - 14,81%) vs 3,57%(р 0,05). Достоверных различий по получению консультации с целью снижения риска ССЗ в возрастной группе младше 60 лет не получено.
По мнению пациентов, 19,87% из них не получили совета по снижению потребления соли, 16,67% - по снижению потребления сахара, 88,46% - по увеличению регулярной физической активности.
Со слов больных 97,44% снизили потребление животных жиров, 89,1% стали употреблять большее количество жиров растительного происхождения, 94,44% стали включать в рацион большее количество фруктов и овощей, 94,23 стали употреблять большее количество рыбы, 79,49% снизили количество потребляемого сахара. Женщины в большей степени, чем мужчины изменили тип потребляемого жира, чем мужчины: 98,39% vs 84,04% (р 0,01). Других достоверных различий между мужчинами и женщинами по изменению образа жизни не отмечено.
Оценка эффективности проводимой медикаментозной терапии
Для популяции России доминирующим фактором риска ССЗ была и остается АГ. 39% мужчин и 41% женщин в возрасте от 18 лет и старше страдают АГ. Распространенность АГ больше среди женщин, чем у мужчин. Частота распространения АГ выше в старших возрастных группах. В возрастной группе 60 -69 лет АГ встречается у 70% женщин и 60 % мужчин, в возрастной группе 70-79 лет - у 80% женщин и 70% мужчин. [24,80]. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 66,51 лет, преобладали больные в возрастной группе старше 60 лет - 75,53%. Обнаруженная в настоящем исследовании частота распространения АГ была несколько большей и составила 79,46%. Это отчасти связано с превалированием больных в возраст старше 60 лет и соответственно с большей частотой распространения АГ в старших возрастных группах, так и с недостаточной эффективностью лечения, результатом чего является недостижение целевых уровней. [16] Согласно данным представленным в независимом регистре острых коронарных синдромов распространенность АГ была несколько выше — 85,3%. Так же как и в популяционных исследованиях частота распространения АГ у женщин была выше чем у мужчин: 89,25% vs 75,52% (р 0,01).[88,91]
Распространенность гиперхолестеринемии в России среди лиц старше 30 лет составила 55% у женщин и 56,9% у мужчин. [16.] По результатам проведенного исследования, на момент поступления в стационар у 87,78% больных ИМ уровень ОХС 5,0 ммоль/л .Чаще показатели ОХС 5,0 ммоль/л встречались среди женщин, чем у мужчин: 87,1 vs 78,03% соответсвенно. В исследованиях РЕЛИФ и АТР гиперхолестреинемия (ОХС 5,0 ммоль/л) отмечалась приблизительно у 60% пациентов. Согласно данным независимого регистра больных ОКС доля больных с гиперхолестерниемией составила 26,5%, однако такая значительная разница по частоте распространения гиперхолестеринемии отчасти может быть объяснена тем, что группу больных с гиперхолестеринемией составили пациенты с показателями 0X06,0 ммоль/л.
По данным исследования РЕЛИФ, в группе пациентов с АГ и ИБС у 61,9% больных уровень ХС ЛПНП был 3,0 ммоль/л. Среди пациентов с ИМ в российской части исследования EUROASPIRE III частота распространения показателей ХС ЛПНП 3,0 ммоль/л была больше. На момент поступления в стационар у 90,22% пациентов уровень ХС ЛПНП был 3,0 ммоль/л, к моменту выписки из стационара уровень ХСЛПНП 3,0 ммоль/л отмечался у 80,44%. На отдаленном этапе наблюдения у 74,36% пациентов, перенесших ИМ, уровень ХС ЛПНП превысил уровень 3,0 ммоль/л.[66]
Частота распространения гипертриглицеридемии ( 1,7 ммоль/л) среди больных ИМ по данным проведенного исследования на момент поступления составила 72,44%, на момент выписки - 65,78%, на отдаленном этапе - 41,03%. По данным проведенного исследования РЕЛИФ среди больных АГ с ИБС уровень ТГ 1,7 ммоль/л был у 57,1% пациентов. [66]
Уровень ХС ЛПВП менее 1,0 ммоль/л у мужчин и менее 1,2 ммоль/л у женщин отмечался у 44,4% пациентов на момент поступления в стационар и у 43,59% пациентов на момент выписки. В исследовании РЕЛИФ в группе больных АГ с ИБС получены близкие данные: приблизительно 42,7%.
В недавних многонациональных регистрах GRACE, OASIS, EHS-ACS частота встречаемости пациентов с СД составляла 19-23%. Согласно полученным нами данными частота случаев СД среди пациентов ИМ в российской части исследования EUROASHIRE III на момент поступления в стационар составила 12,8%), на момент выписки - 15,56%. Частота распространения СД по данным исследования АТР была близкой к полученным нами данным - 15,1%. В исследовании РЕЛИФ среди больных АГ с ИБС частота распространения СД была несколько большей - 17,3%. Однако, согласно полученным нами данным, на отдаленном этапе наблюдения группа больных, у которых уровень глюкозы превысил 6,1 ммоль/л составила 34,62%. Частота распространения ранее установленного и впервые выявленного диабета в популяции EUROASPIRE II была несколько меньшей и достигала 28%. По данным исследования РЕЛИФ среди больных АГ с ИБС уровень глюкозы был более 6,1 ммоль/л лишь у 18,8%.[66, 131,168]
По данным независимого регистра ОКС частота табакокурения составила 27,5%. Согласно полученным нами данным, курило 18,22% пациентов. Частота распространения табакокурения таким образом была несколько меньше, чем по данным независимого регистра ОКС, в исследовании АТР (21,2%), но несколько больше чем в исследовании РЕЛИФ (15%). Как и в исследовании РЕЛИФ, среди больных ИМ в российской части исследования EUROASPIRE III курили чаще мужчины, чем женщины: 27,7%vs5,38% (р 0,001). Более 10 сигарет в сутки выкуривало 40,95% пациентов, по данным исследования РЕЛИФ более 10 сигарет в сутки выкуривало более 80% курящих [66,91,131,168].
Подавляющее большинство пациентов ИМ (93%) на отдаленном этапе наблюдения оценили свой уровень физической активности как низкий. В исследовании АТР % гиподинамии был ниже (54,8%). Полученные нами данные отчасти можно объяснить превалированием пациентов старшей возрастной группы, имеющих инвалидность различных групп; с другой стороны практическим отсутствием воздействия мед. персонала (врач, мед сестра) на этот фактор риска.
Усредненные значения ИМТ у больных ИМ составили 28,15±4,18 кг/м2. У 35,11% пациентов ИМТ 25 кг/м2, а у 34,67% 30 кг/м2. Группа больных с избыточной массой тела в целом составила 69,78%. В исследовании АТР данные по частоте выявления у больных избыточной массы тела были близкими - 67,2%, в исследовании РЕЛИФ частота встречаемости больных с избыточной массой тела была выше — около 80%. Как и в исследовании РЕЛИФ частота встречаемости пациентов с избыточной массой тела была выше среди женщин. У 37,6% женщин и 33,3% мужчин ИМТ был 25 кг/м2, а у 43,82% женщин и у 28,03% мужчин был 30 кг/м2 (р 0,05).
Согласно полученным нами данным, при экспертной оценке данных Госпитальной шкалы тревоги и депрессии, преимущественно тревожные нарушения присутствовали у 66,03% пациентов, преимущественно депрессивные — у 47,44% . При этом, клинически значимой тревога была у 23,72%, депрессия - у 19,23% .
По данным многоцентрового исследования «КОМПАС» доля пациентов с депрессивными состояниями среди больных ИБС составила 55,7%, с психопатологически завершенным состоянием - 33,1%.[60] По данным исследования РЕЛИФ в группе больных с АГ и ИБС симптомы тревоги имели место у 59,9% пациентов, у 27,2% они носили субклинический характер. Симптомы депрессии имели 60,6% больных АГ с ИБС, у 27,9% они были клинически значимыми [66]. Как и в исследовании РЕЛИФ, достоверно чаще симптомы депрессии встречались среди женщин чем у мужчин: субклинически значимые симптомы депрессии были у 29,03% женщин и 20,21% мужчин, клинически значимые симптомы депрессии были у 27,42% женщин и 13,38% мужчин (р 0,01). По частоте распространения субклинически выраженных и клинически выраженных симптомов тревоги тендерных различий не отмечено, хотя отмечена тенденция к большей частоте встречаемости субклинически и клинически выраженных тревожных состояний среди женщин. (р 0,01).
По результатам проведенного исследования среди больных ИМ на момент поступления в стационар стенокардия напряжения отмечалась у 51,92% пациентов, на отдаленном этапе наблюдения — 77,56%. Частота распространения стенокардии напряжения была выше среди женщин, чем у мужчин: 66,13% vs 42,55% (р 0,01). Данные по частоте распространения стенокардии напряжения среди пациентов АГс ИБС в исследовании РЕЛИФ были близкими и составили 74,8%., однако достоверных тендерных особенностей выявлено не было (р 0,05). По данным независимого регистра ОКС (с подъемом сегмента ST), частота распространения стенокардии на момент поступления в стационар была несколько меньшей и составила 52%. [66,88,91]
Согласно полученным нами данным 18,59% пациентов указали на перенесенный в прошлом ИМ, 1,28% перенесли ИМ на отдаленном этапе наблюдения. По данным исследования РЕЛИФ, указали на перенесенный в прошлом ИМ 12,1% больных АГ с ИБС. По данным независимого регистра ОКС (с подъемом сегмента ST) указало на перенесенный в прошлом ИМ большее количество больных — 30% [66,88].
Похожие диссертации на Эффективность вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда, на отдаленном этапе наблюдения.
