Введение к работе
Актуальность темы исследования
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в наше время является наиболее распространенной патологией сердечно-сосудистой системы в странах с развитой экономикой. По сравнению с любым другим заболеванием, инфаркт миокарда (ИМ) приводит к наибольшему количеству смертей, инвалидности и экономическим затратам [Чазов Е.И., 1992; Бабунашвили A.M. и соавт., 1996; Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1996; Topol E. 2008; Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2009].
В развитии инфаркта миокарда атеросклероз и атеротромбоз являются ведущими патогенетическими факторами [Карпов Ю.А., 2004; Munger M.A., 2004; Титов В.Н., 2001]. Атеросклероз – это распространенный процесс [Нагорнев В.А. и соавт., 2002; Павлова Е.В., 2004]. Наиболее неблагоприятное течение ИБС наблюдается при развитии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМсПST), при котором многососудистое стенозирующие поражение коронарного русла (МСП КР) встречается чаще однососудистого поражения венечной артерии, что определяет исходную тяжесть заболевания, затрудняющую выбор соответствующей тактики лечения, ставящий под сомнение оптимистичность прогноза [Gibbons R. et al., 1999; Бабунашвили A.M., Иванов В.А., 2000; Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., 2008; Topol E., 2008]. Пациентам с МСП КР выполняется, согласно статистике от 40% до 60% эндоваскулярных вмешательств [Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1996; Gersh B. et al., 1997; Abrams J., 2005; Topol E., 2008]. Чаще всего у пациентов данной группы при проведении коронароангиографии (КАГ) визуализируются сложные, протяженные морфологически неблагоприятные поражения коронарного русла. Нередко такие пациенты страдают и от тяжелой сопутствующей патологии, что может значительно влиять на тактику лечения пациентов этой категории.
Улучшить прогноз у больных ИМсПST c многососудистым стенозирующим поражением коронарного русла позволяет восстановление коронарного кровотока путем проведения первичного чрескожного коронарного вмешательства, после чего часть больных с МСП КР направляются на второй этап реваскуляризации (коронарное шунтирование или чрескожное коронарное вмешательство).
Имеются данные крупных рандомизированных исследований (GISSI – Prevenzione, GISSI-HF), в которых у пациентов с сердечной недостаточностью и после ИМ дополнительно к основной стандартной терапии использовали препарат омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (-3 ПНЖК). В результате добавления -3 ПНЖК к оптимальной медикаментозной терапии оказалось эффективным и сопровождалось снижением риска общей и внезапной смерти, частоты госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых заболеваний [Finzi A.A., 2011; Marchioli R., 2002; Tavvazzi L., 2008]. При этом у больных ИМсПST с верифицированным МСПКР оценка эффективности и безопасности длительного применения -3 ПНЖК, как метода вторичной медикаментозной терапии на раннем госпитальном и амбулаторно-поликлиническом этапах не проводилась, что и определяет актуальность исследования.
Степень разработанности темы исследования:
До настоящего времени отсутствуют данные о применении -3 ПНЖК, как метода вторичной профилактики на раннем госпитальном и амбулаторно-поликлиническом этапах у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, развившимся на фоне многососудистого поражения коронарных артерий с проведением первичной чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики со стентированием инфаркт – связанной коронарной артерии.
Цель исследования
Оценить влияние дополнительного назначения -3 ПНЖК к основной медикаментозной терапии на течение заболевания и 3-х летний прогноз у больных ИМсПST, развившимся на фоне многососудистого поражения коронарных артерий, с проведением первичной ЧТКА со стентированием инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА).
Задачи исследования
-
Определить безопасность и эффективность применения -3 ПНЖК, на фоне эндоваскулярного стентирования ИСКА у больных ИМсПST в течение госпитального периода лечения.
-
Изучить эффективность и безопасность применения -3 ПНЖК на клиническое состояние больных ИМсПST, развившимся на фоне многососудистого стенозирующего коронарного атеросклероза, подвергнутых ЧТКА со стентированием ИСКА при 3х-летнем наблюдении.
-
Оценить влияние на внутрисердечную гемодинамику и липидный спектр при дополнительном назначении -3 ПНЖК на фоне стандартной терапии, у больных ИМсПST, развившимся на фоне многососудистого стенозирующего коронарного атеросклероза, подвергнутых ЧТКА со стентированием ИСКА при 3х-летнем наблюдении.
-
Оценить качество жизни больных ИМсПST на фоне многососудистого стенозирующего коронарного атеросклероза подвергнутых ЧТКА со стентированием ИСКА при длительном применении комбинации стандартной терапии с -3 ПНЖК.
Научная новизна
Впервые представлены результаты наблюдения больных ИМсПST, развившегося на фоне МСП КР с использованием ЧТКА со стентированием ИСКА, стандартной терапии в комбинации с -3 ПНЖК. Доказана эффективность и безопасность применения -3 ПНЖК на госпитальном этапе в виде снижения частоты возникновения ранней постинфарктной стенокардии.
Впервые показано, что комбинированное лечение препаратом -3 ПНЖК в сочетании со стандартной терапией у больных ИМсПST с многососудистым стенозирующим атеросклерозом КА после проведения первичной ЧТКА со стентированием ИСКА, не только безопасно, но и статистически значимо снижает риск развития сердечно - сосудистых осложнений в течение 3х-летнего наблюдения.
Впервые показано, что дополнительное длительное назначение -3 ПНЖК обладает выраженным положительным эффектом, в виде улучшения качества жизни, клинического состояния пациентов и уменьшения частоты прогрессирования ХСН, нарушения ритма и случаев повторной госпитализации, связанных с обострением сердечно-сосудистых заболеваний.
Теоретическая значимость работы
Доказана эффективность и безопасность применения -3 ПНЖК на фоне стандартной терапии у больных с МСП КР, с первичным стентированием ИСКА.
Практическая значимость
Длительное применение препарата -3 ПНЖК на фоне стандартной терапии, в амбулаторно-поликлинической практике, позволяет снизить частоту развития повторного ИМ, смертность, частоту повторных госпитализаций, связанных с прогрессированием ХСН и ИБС, улучшить сократительную способность миокарда левого желудочка, снизить частоту развития нарушения ритма у больных с МСП КР, с первичным стентированием ИСКА.
Методология и методы исследования
Для решения поставленных задач проведено клиническое, лабораторное, инструментальное обследование 207 больных ИМсПST с МСП КА. Объект исследования – больные поступившие в первые 12 часов от начала заболевания в приемное отделение Кемеровского кардиологического диспансера, у которых был подтвержден диагноз ИМсПST и выявлено МСП КА при проведении первичной ЧКВ по экстренным показаниям. Предмет исследования – влияние дополнительного раннего назначения -3 ПНЖК к основной медикаментозной терапии больным ИМсПST развившимся на фоне МСП КА с проведением первичной ЧТКА со стентированием на течение ИМ и постинфарктного периода.
Положения, выносимые на защиту
-
У больных ИМсПST и многососудистым стенозирующим атеросклерозом КА, подвергнутых чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике со стентированием инфаркт - связанной коронарной артерии, применение -3 ПНЖК, в дополнение к стандартной терапии в течение госпитального периода лечения безопасно и приводит к уменьшению частоты встречаемости РПИС.
-
Применение -3 ПНЖК, в дополнение к стандартной терапии у больных инфарктом миокарда с многососудистым стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, подвергнутых первичной ЧТКА со стентированием ИСКА, способствует оптимизации ближайшего и отдаленного прогноза в виде снижения смертельных исходов, повторных коронарных событий, регрессу СН, снижению частоты повторных госпитализаций, связанных с прогрессированием коронарной и сердечной недостаточности в течение 3х-летнего периода.
-
Назначение -3 ПНЖК, в дополнение к стандартной терапии больным инфарктом миокарда с многососудистым стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, подвергнутых первичной ЧТКА со стентированием ИСКА сопровождается повышением толерантности к физическим нагрузкам и способствует улучшению качества жизни.
-
Использование -3 ПНЖК в дополнение к стандартной терапии у больных инфарктом миокарда с многососудистым стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, подвергнутых первичной ЧТКА со стентированием ИСКА способствует более адекватному снижению уровня общего холестерина и триглицеридов.
Степень достоверности результатов
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ STATISTICA 8.0.360.0 for Windows фирмы StatSoft, Inc. (США). Проводился анализ нормальности распределения. С учетом отсутствия нормального распределения в группах использовались методы непараметрической статистики. Рассчитывали медиану, верхний и нижний квартили (Med(25;75pers)) .Для оценки показателей до и после лечения применялись непараметрические критерии (Уилкоксона, Манна-Уитни). Анализ различия частот в двух независимых группах велся при помощи точного критерия Фишера с двусторонней доверительной вероятностью, критерия Хи-квадрат с поправкой Йетса. Уровень статистической значимости (р) принимался < 0,05.
Апробация результатов исследования
Материалы диссертации докладывались на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово 2009, 2011г); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий 2010г); Международном научном конгрессе и 64-й сессия Генеральной Асамблеи Всемирной Федерации Водолечения и Климатолечения (ФЕМТЕК) – Bled-Radenci ( SLOVENIA 2011г); на объединенном кафедральном заседании сотрудников ГБОУ ВПО Кемеровской Государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации: кафедр подготовки врачей первичного звена здравоохранения ФППС, поликлинической терапии (Кемерово, 2013).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук - 7.
Внедрение результатов исследования
Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику терапевтического и поликлинического отделений ФКУЗ МСЧ МВД России по Кемеровской области, инфарктного отделения, поликлинику МБУЗ «Кемеровский диагностический центр». Полученные данные используются при обучении врачей и студентов на кафедре подготовки врачей первичного звена здравоохранения ФППС ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России.
Личный вклад автора
Автор лично участвовала в наборе пациентов (осмотр, оценка критериев включения и невключения, подписание информированного согласия, рандомизация), систематизировала данные из историй болезни и результаты коронарограмм пациентов, проводила визиты, телефонные звонки, а также самостоятельно выполняла статистическую обработку материала и клиническую оценку полученных данных, написание всех глав диссертации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 таблицами и 13 рисунками. Диссертация состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключения, содержит выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 73 отечественных и 126 зарубежных источников.
